3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

Показатели изменения диуреза, состава мочи и ритма мочеиспускания

Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Проявления расстройств мочеобразования и мочевыведения

Синдром нарушения выделения и образования мочи

Причины: большинство заболеваний почек и мочевыводящих путей. Суть синдрома в его названии.

Признаки:

анурия – выделение за сутки менее 300 мл мочи;

олигурия – выделение за сутки менее 500 мл;

полиурия – выделение за сутки более 2 л;

никтурия – преобладание ночного диуреза над дневным;

поллакиурия – учащенное мочеиспускание свыше 6 раз в сутки;

дизурия – учащенное, затрудненное, болезненное мочеиспускание (менее 200 мл);

странгурия – болезненное мочеиспускание небольшими порциями, каплями;

ишурия – задержка мочи в мочевом пузыре.

Изменения диуреза (количества выделяемой мочи)

Объем мочи, образующейся за сутки (суточный диурез), составляет в норме у взрослого человека в среднем 1500 мл.

Величина диуреза определяется соотношением между процессами клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции воды. В зависимости от состояния водного баланса организма диурез и концентрация конечной мочи могут меняться в широких пределах (преимущественно за счёт изменений реабсорбции воды). При дегидратации (повышенное потоотделение, рвота, понос, нарастание отеков, реже – скопление жидкости в серозных полостях) развивается состояние антидиуреза: выделяется небольшое количество сильно концентрированной мочи. Наоборот, при гипергидратации (обильный прием жидкости) возникает состояние водного диуреза, когда в сутки образуется до 2-2,5 л слабоконцентрированной мочи.

Нарушения образования мочи наиболее ярко проявляются в изменениях величины диуреза.

Полиурия – выделение за сутки более 2000 мл мочи низкого удельного веса (1,002-1,012) и пониженного процентного содержания составных частей.

Вследствие ослабления концентрационной способности почек в крови задерживается мочевина и другие азотистые вещества или хлористый натрий, которые могут быть выведены из организма только при усиленном мочеотделении.

Такая полиурия называется компенсаторной (восполняется недостаточная способность почек выделять плотные вещества) и характеризуется выделением мочи низкого удельного веса (гипостенурия).

61

Полиурия часто сочетается с полидипсией – повышенным потреблением жидкости, вызванным патологической жаждой, составляя полиэтиологичный синдром полиурии-полидипсии. В основе возникновения полиурии лежит резкое снижение канальцевой реабсорбции воды.

Причины полиурии внепочечного происхождения

Изменение общего кровообращения (повышение АД, усиление общего и почечного кровотока).

Пароксизмальная тахикардия, СН (период схождения отёков).

Нарушение обмена веществ и накопление в крови соединений, способствующих усиленному мочеотделению (полиурия осмотического характера – относительная плотность мочи до 1,030): глюкозы (при сахарном диабете), остаточного азота (при нарушениях белкового обмена), хлора, двууглекислого натрия.

Нейроэндокринные нарушения – несахарный диабет (нарушение процессов реабсорбции воды в почечных канальцах вследствие снижения продукции АДГ или понижения чувствительности канальцевого эпителия к АДГ).

Обильное поступление в организм жидкости, ведущее к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы.

Раздражение некоторых участков мозга (кора, гипоталамус, продолговатый мозг).

Выработка условного рефлекса на усиление мочеотделения.

Причина полиурии почечного происхождения

Наблюдается при разнообразных тубулопатиях как врожденных, так и приобретенных.

Может возникать в начальных стадиях хронической почечной недостаточности.

Характерна для стадии выздоровления при острой почечной недостаточности.

Может наблюдаться при урологических заболеваниях, осложненных почечной недостаточностью:

поликистозе почек,

хроническом пиелонефрите,

гидронефрозе,

доброкачественной гиперплазии предстательной железы и др.

Олигурия – выделение в течение суток менее 500 мл мочи (от 300 до 500 мл/сут). Обычно является следствием уменьшения фильтрации и/или увеличения реабсорбции.

Причины внепочечной олигурии

Общее расстройство кровообращения (уменьшение минутного объема сердца → падение АД → застойные явления и замедление кровообращения в самих почках).

Обезвоживание организма (усиленное потоотделение, учащение дыхания, диарея, неукротимая рвота).

Задержка воды в организме (на высоте лихорадки, при отеках).

Поражение ЦНС (область гипоталамуса и продолговатого мозга), психические травмы.

Рефлекторные воздействия с кожи и различных отделов ЖКТ (болевое раздражение).

Причины почечной олигурии

Воспалительные и дистрофические поражения почек, приводящие к замедлению выведения мочи или усилению ее реабсорбции.

Закупорка просвета канальцев цилиндрами или продуктами воспалительной инфильтрации

Сдавливание канальцев вследствие отечности интерстициальной ткани.

Тромбоз или сосудистый спазм.

Анурия – прекращение поступления мочи в мочевой пузырь (диурез менее 500 мл/сут). Как правило, это результат значительного снижения фильтрации, что может сочетаться с увеличением реабсорбции.

Внепочечная анурия и её причины

62

Преренальная – возникает при исходно интактных почках вследствие их гипоперфузии (снижении почечного кровотока) и/или расстройств водно-электролитного баланса организма:

шок различной этиологии,

артериальная гипотензия,

тромбоз или сдавление почечных артерий и вен.

Постренальная – результат нарушения оттока мочи по мочевым путям при их обструкции сгустками крови, камнями, сдавливании опухолью и т.д.

Рефлекторная – травма, ушиб, операции на мочевых путях.

Причины ренальной анурии

Ренальная анурия – следствие поражения собственно почек при различных болезнях и патологических состояниях:

Отравление веществами нефротоксического действия, такими как этиленгликоль, хлорированные углеводы, соли тяжелых металлов.

Обтурация почечных канальцев кристаллами сульфаниламидов или мочевой кислоты.

Острый канальцевый некроз при ишемии почки.

Острый и хронический нефрит.

Нефролитиаз и др.

Изменения ритма мочеиспускания

Поллакиурия – частое мочеиспускание.

Причины: полиурия и/или раздражение мочевыводящих путей (при воспалении, прохождении мелких конкрементов – «песка» и др.).

Никтурия – выделение большей части суточной мочи не днём как в норме, а ночью. Возникновение никтурии часто связано с наличием явных или скрытых отёков (в частности,

при почечной или сердечной недостаточности). Днем при вертикальном положении тела создается повышенное гидростатическое давление в сосудах нижних конечностей, и часть жидкости переходит в ткани, создавая отёки. Объём циркулирующей плазмы при этом уменьшается, и диурез компенсаторно снижается; ночью происходят обратные сдвиги.

Никтурия центрального происхождения наблюдается при неврозах, диэнцефальных расстрой-

ствах.

Опсоурия – нарушение диуреза, проявляющееся в позднем отделении большого количества мочи (через 24 ч и более) после предшествовавшего обильного приема жидкости.

Это нарушение характерно для СН, бывает при гормональных нарушениях (гипофункции щитовидной железы, заболеваниях гипофиза, надпочечников), почечной или печёночной недостаточности и др.

Изменения относительной плотности и состава мочи

Гиперстенурия – увеличение плотности мочи выше нормы (более 1,029- 1,030). Как правило, является следствием увеличения реабсорбции.

при нарастании отеков: острый гломерулонефрит, недостаточность кровообращения;

большие экстраренальные потери жидкости: понос, рвота, кровопотеря, обширные ожоги, образование отеков, травмы живота, кишечная непроходимость;

появление в моче большого количества глюкозы, белка, лекарств и их метаболитов: 3,3‰ белка в моче повышает ее относительную плотность на 0,001;

при введении маннитола или декстрана, рентгеноконтрастных веществ;

токсикоз беременных.

Гипостенурия – снижение плотности мочи ниже нормы (менее 1,009). Наблюдается при нарушении концентрационной функции почек (повреждение канальцев при относительно достаточной функции клубочков – ранняя стадия хронического нефрита).

63

Гипостенурия в сочетании с олигурией свидетельствует о поражении и клубочков (поздняя стадия хронического нефрита).

Изостенурия – мало меняющаяся в течение суток относительная плотность мочи. Её удельный вес остается при всех условиях водной нагрузки или сухоядения на одном и том же низком уровне (1,010) – монотонный диурез.

Свидетельствует об уменьшении эффективности канальцевой реабсорбции и снижении концентрационной способности почек. Отражает неспособность почечных канальцев приспосабливаться к изменениям обмена веществ и состава крови (преимущественно в отношении белков и солей) при тяжёлых поражениях почек

Изменения состава мочи

Значительные изменения (выходящие за пределы нормы) содержания нормальных компонентов мочи

Могут наблюдаться колебания (за пределы нормы) содержания нормальных её компонентов: глюкозы, ионов, воды, азотистых соединений.

Нарушение выделения солей является следствием либо расстройств минерального обмена, либо первичного изменения функции почек:

понижение содержания в моче хлоридов, повышение выделения фосфатов и сульфатов при лихорадке;

снижение содержания фосфатов и сульфатов при уремии;

повышение выделения фосфатов и кальция при нефрозах;

появление уратов, оксалатов (соли щавелевой кислоты), фосфатов при почечнокаменной болезни.

Появление в моче отсутствующих в норме компонентов: эритроцитов (гематурия), лей-

коцитов (пиурия), белка (протеинурия), аминокислот (аминоацидурия), осадка солей, цилиндров (канальцевых слепков, состоящих из белка, клеток крови, эпителия канальцев, клеточного детрита).

Протеинурия (альбуминурия)

Протеинурия (альбуминурия) – выделение с мочой плазменных белков свыше физиологического количества (30-100 мг/сут). Её причина – повышение проницаемости клубочковой мембраны.

Функциональная протеинурия (при функциональных нарушениях почечной гемодинамики):

Физиологическая протеинурия (сильное мышечное напряжение – маршевая протеинурия, переохлаждение, последние месяцы беременности).

Протеинурия при нарушениях функции нервной системы (эпилепсия, психозы и др.).

Ортостатическая или юношеская протеинурия (у детей и подростков, особенно после длительного пребывания на ногах).

Дегидратационная протеинурия (потеря жидкости у грудных детей).

Алиментарная протеинурия (прием пищи с большим содержанием белка, особенно у детей).

Протеинурия при введении адреналина и норадреналина.

При функциональной протеинурии потеря белка незначительна (до 1 г/л); она исчезает после устранения соответствующей причины.

Органическая протеинурия (при поражения почек – остром и хроническом гломерулонефрите, нефротическом синдроме).

Отличается стойким характером и выраженной интенсивностью, наличием в моче белков с высокой молекулярной массой.

Внепочечная (ложная) протеинурия

Внепочечной (ложной) протеинурией называют протеинурию, не связанную с поражением почек, а обусловленную воспалением мочевых путей. Уровень белка в моче, как правило, не более 1 г/л.

Гематурия – выход эритроцитов в мочу. При макрогематурии цвет мочи изменён.

64

Почечная гематурия

Возникает вследствие поражения стенки капиллярных сосудов). Характерно наличие преимущественно изменённых эритроцитов (выщелоченных) в виде «теней».

Причины:

Диффузный, особенно острый, и очаговый гломерулонефрит.

Эмболия и инфаркт почек.

Застой крови.

Внепочечная гематурия

Возникает при воспалительных, язвенных процессах, травмах мочевыводящих путей. Её особенность – наличие неизменённых эритроцитов и «белково-эритроцитарная диссоциация» (отсутствие значительного количества белка в моче).

Гемоглобинурия – выход в мочу гемоглобина при гемолизе эритроцитов. Наблюдается при:

гемолитических анемиях (с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов),

переливании несовместимой крови,

действии ядов (мышьяк, анилин, сероводород, сульфонал),

тяжёлых инфекциях (сифилис, малярия, скарлатина),

ожогах,

эклампсии.

Пиурия – выделение мутной мочи с примесью гноя и лейкоцитов (в норме – не более 1-3 лейкоцитов в поле зрения).

Характерна для гнойного воспалительного процесса в лоханках (пиелонефрит) и мочевыводящих путях.

Цилиндрурия – выделение с мочой особых образований белковой природы – цилиндров.

Гиалиновые цилиндры – имеют гомогенную стекловидную структуру и форму слепка почечных канальцев. Наблюдаются при заболеваниях почек, застое, лихорадках, иногда физиологической протеинурии. Они бывают покрыты мельчайшей пылью, состоящей из уратов, белковых зерен и продуктов клеточного распада.

Эпителиальные цилиндры – зернистые цилиндры, покрытые дегенерированными клетками эпителия. Встречаются при поражениях паренхимы почек.

Зернистые цилиндры – в результате зернистого перерождения эпителия почечных канальцев, когда в протоплазме клеток появляются белковые зернышки, которые, скапливаясь в обращенной в просвет канальца части эпителия, заполняют весь просвет и выделяются в виде цилиндра.

Зернистые цилиндры возникают, видимо, из эпителиальных, клетки которых подверглись дегенеративным изменениям. Имеют более грубый зернистый вид (зернистость увеличивается от примеси лейкоцитов, нагруженных жиром). Покрыты зернами, являющимися продуктами клеточного распада, а также жировыми каплями. Могут иметь гиалиновый стержень.

Гемоглобиновые цилиндры (при гемоглобинурии).

Восковидные цилиндры – имеют больший диаметр, чем описанные выше. Их блестящая поверхность, более очерченные контуры и поперечные трещины указывают на давность образования из уплотнившихся гиалиновых цилиндров. Встречаются обычно при хронических нефритах.

Большинство цилиндров, в частности гиалиновые, являются продуктом свертывания в канальцах белка, преимущественно глобулина и клеточного детрита. В свертывании белка имеют значение:

кислая реакция мочи (при щёлочной – цилиндры обычно не образуются, не происходит и выпадения белка),

65

соотношение концентраций осаждаемого и осаждающего коллоида (цилиндры чаще встречаются в моче, содержащей жёлчные кислоты, так как они осаждают коллоиды),

изменение внутренней поверхности канальцев.

Цилиндроиды – прозрачные образования длиннее цилиндров, нередко имеющие разветв-ленную форму.

Появляются при затихающих острых воспалительных процессах, когда процесс свертывания вещества не доходит до образования цилиндров.

Проявления расстройств экскреторной функции почек

Расстройства экскреторной функции почек проявляются изменением показателей объёма и состава крови.

Гиперволемия (почечного генеза). Причины: снижение клубочковой фильтрации и/или увеличение канальцевой реабсорбции.

Гиповолемия (почечного происхождения). Причины: как правило, это результат увеличения фильтрации и/или уменьшения реабсорбции.

Азотемия (повышение уровня небелкового азота в крови). Причина: нарушение экскреторной функции почек (при гломерулонефрите, пиелонефрите, амилоидозе). Более половины составляет азот мочевины, около 25% - аминокислоты, остальное – азот мочевой кислоты (4%), креатин (5%), креатинин (2,5%) и другие небелковые соединения.

Гипопротеинемия (снижение уровня белка в крови). Причина: повышенное выделение альбуминов с мочой, нарушение канальцевой реабсорбции альбуминов.

Диспротеинемия – нарушение нормального соотношения отдельных фракций белка в крови – глобулинов, альбуминов (в норме соотношение альбуминов и глобулинов (А/Г) более 1,0) Причина: повышенное выделение альбуминов с мочой.

Гиперлипопротеинемия. Одна из наиболее частых причин – нефротический синдром.

Ацидоз. Причины: снижение эффективности ацидогенеза, аммониогенеза, ионообменного механизма Na+/K+, а также экскреция почками соединений с «кислыми» свойствами.

При различных заболеваниях почек могут развиваться также гипер- и гипофосфатемия, гипер- и гипокалиемия, гипер- и гипонатриемия, гипер- и гипокальциемия, гипер- и гипомагниемия, а также другие изменения содержания компонентов крови.

Характер отклонений определяется конкретным заболеванием почек и нарушением процессов фильтрации, реабсорбции, и секреции.

Виды патологии почек

В настоящее время нет классификаций заболеваний почек, основанных на едином подходе. Различными специалистами разработаны и используются классификации, учитывающие преимущественно морфологические, этиологические, патогенетические, клинические и другие критерии разграничения нефропатий.

Тем не менее, во всех классификациях делают акцент на одном или нескольких признаках:

на преимущественном поражении каких-либо структур (с выделением, например, гломерулопатий или тубулопатий),

на причинах, вызывающих нефропатии,

на механизмах развития нефропатий

на характере лечебных воздействий («хирургические», «терапевтические» заболевания почек) и т.д.

Учитывая эти обстоятельства, ниже рассматриваются нефропатий и характеризуются отдельные группы типовых форм патологии почек с обязательным указанием их происхождения и механизмов развития.

66

Виды патологии почек по происхождению

Первичные (наследственные, врождённые, генетически обусловленные) формы нефропатий

Аномалии развития почек (числа, формы, макро- и микроструктуры).

Тубулопатии (с преимущественным поражением канальцев почек: почечный несахарный диабет, почечный псевдогипоальдостеронизм и др.).

Энзимопатии эпителия канальцев (например, цистинурия, аминоацидурия).

Нефропатии (генерализованные поражения почек: семейная нефропатия с глухотой или без глухоты, семейная почечная дистрофия и др.).

Рис. 2. Виды патологии почек по происхождению

Вторичные (приобретённые, симптоматические) формы нефропатий

Нефропатии инфекционного происхождения: микробного, паразитарного, грибкового, протозойного (например, нефриты, пиелонефриты, эхинококкоз, актиномикоз почек, нефротический синдром, почечная недостаточность).

Нефропатии иммуноаллергического генеза (нефриты, иммуноаллергические нефропатий и др.).

Нефропатии, обусловленные прямым повреждением почек факторами физической, химической, биологической природы (например, травмы, радиационные поражения; токсогенные, лекарственные нефропатии).

Сопутствующие (сателлитные) нефропатии: при амилоидозе, эндокринопатиях (например, при сахарном диабете), нефролитиазе, миграции почки, сердечно-сосудистых заболеваниях (например, при атеросклерозе, гипертонической болезни), иммуноагрессивных болезнях (например, при СКВ).

Нефропатии опухолевого генеза.

Общие синдромы, развивающиеся при поражении почек

Артериальная гипертензия.

Тромбогеморрагический синдром.

Отёчный синдром.

Анемический синдром.

67

Характеристика отдельных форм патологии почек

Пиелонефриты

Почечная недостаточность (острая, хроническая)

Нефротический синдром

Уремия

Нефропатии (системные поражения почек)

Почечная кома

Рис. 3. Типовые формы патологии почек

Нефриты

Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почечной ткани воспалительного и/или иммунопатологического генеза, с вовлечением в патологический процесс всех отделов нефронов, интерстициальной ткани и сосудов.

Одной из наиболее распространённых форм патологического процесса этой категории является гломерулонефрит (ГН).

Классификация гломерулонефрита

Острый гломерулонефрит

Острый гломерулонефрит – заболевание, как правило, инфекционно-аллергического или иммуноаутоагрессивного генеза.

68

Наиболее частые причины острого гломерулонефрита

Инфекционные агенты:

стрептококки (чаще гемолитический стрептококк группы А),

пневмококки,

менингококки,

сальмонеллы,

бледная трепонема,

вирусы (вызывающие гепатит, инфекционный мононуклеоз, оспу и др.),

малярийные плазмодии,

токсоплазмы.

Неинфекционные факторы:

аутоагрессивные и/или перекрестные AT,

циркулирующие в крови иммунные комплексы,

чужеродные белки (например, вакцины, сыворотки или цельной крови, белки опухолевых клеток или повреждённых тканей).

Патогенез острого гломерулонефрита

Одна из наиболее частых форм гломерулонефрита – острый диффузный гломерулонефрит. Причиной его является гемолитический стрептококк группы А (штамм 12) (рис. 4)

Инфицирование организма гемолитическим стрептококком

(группа А, штамм 12)

Образование Ат к антигенам стрептококка и взаимодействие их с антигенами

Рис. 4. Основные звенья патогенеза острого диффузного гломерулонефрита

69

Образование антител (Ат) к антигенам (Аг) стрептококка.

Воздействие антистрептококковых Aт на стрептококки (их деструкция) и на структуры почечных телец (особенно на их мембраны, имеющие антигены, сходные с Аг гемолитического стрептококка).

Денатурация белков, расцениваемых иммунной как чужеродные для организма.

Прямое повреждение структур нефрона токсинами стрептококка, приводящее к дополнительному образованию аутоантигенов.

Выработка в ответ на появление в крови аутоантигенов нефроцитотоксических аутоантител и лимфоцитов. Это потенцирует повреждение почек в связи с развитием реакций иммунной аутоагрессии, аллергии, воспаления (в ответ на повреждение почечной ткани). Об этом свидетельствуют инфильтрация почек лейкоцитами (включая лимфоциты) и макрофагами, наличие IgG, факторов комплемента СЗ, Clq, C4 (выявляемых иммунофлюоресцентным методом) в петлях капилляров и в мезангии почечных телец.

Периодическая активация иммуноагрессивного процесса под влиянием неспецифических повреждающих – «разрешающих» (аллергические реакции) – факторов (например, охлаждение организма, интоксикации, инфекции, попадание в кровь белоксодержащих препаратов, облучение).

Образующиеся при этом иммунные комплексы фиксируются на базальной мембране клубочков и сосудов микроциркуляторного русла, потенцируя и расширяя масштаб повреждения почечной ткани, делая его диффузным (отсюда и название – «диффузный гломерулонефрит»).

Доказательства инфекционного генеза острого диффузного гломерулонефрита

Возникновение болезни после какой-либо стрептококковой инфекции (ангины, тонзиллита, фарингита, скарлатины).

Обнаружение в организме очагов инфекции (в миндалинах, аденоидах, слизистой оболочке гортани и глотки).

Выявление в крови противострептококковых AT (в частности, антигиалуронидазы, антистрептолизина О).

Воспроизведение модели острого диффузного гломерулонефрита в эксперименте на животных путём введения им смеси, содержащей убитую культуру гемолитического стрептококка и гомогенизированную почечную ткань.

Аргументы наличия иммуноаллергического и/или иммуноаутоагрессивного компонента патогенеза острого диффузного гломерулонефрита

Развитие заболевания через 14-18 дней после перенесённой стрептококковой инфекции (время, необходимое для образования Aт, их комплексов с Аг, а также медиаторов аллергии и воздействия их на мембраны клубочков).

Обнаружение в крови нефроцитотоксических аутоантител.

Выявление неспецифического «разрешающего» фактора (охлаждения, интоксикации, инфекции).

Обнаружение в стенках клубочковых капилляров комплексов «Аг+Ат+ комплемент» (например, с помощью иммунофлюоресцентной реакции).

Экспериментальное воспроизведение признаков заболевания после инъекций животным нефроцитотоксической сыворотки.

Хронический диффузный гломерулонефрит

Хронический диффузный гломерулонефрит – одно из наиболее частых заболеваний почек. У 10-20% пациентов он является исходом острого диффузного гломерулонефрита, а у 80-90% – результатом медленнотекущего, клинически слабо манифестированного (скрытого) течения.

Причины хронического диффузного гломерулонефрита

Инфекционные агенты (бактерии, вирусы, плазмодии и др.).

Неинфекционные факторы.

70