3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

В отличие от острой почечной недостаточности, ХПН развивается постепенно вследствие прогрессирующей необратимой утраты паренхимы почек (снижения количества функционирующих нефронов).

Как правило, ХПН приводит к гибели пациентов. Клиническая манифестация ХПН начинается при снижении количества нефронов до 30% от нормального. Уменьшение их количества до 1510% сопровождается развитием уремии.

До недавнего времени общепринятая классификация ХПН отсутствовала. Например, в России и Украине использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП, CKD – chronic kidney disease), предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от д иагноза.

Современные критерии ХБП (K/DOQI, 2006) (один из двух)

Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения (по данным лабораторно-инструментальным методам исследования) с наличием или без снижения СКФ.

Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек.

Классификация ХБП (K/DOQI, 2006)

Хроническая болезнь почек делится на 5 стадий по величине СКФ.

Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы.

Значение СКФ < 60 мл/мин. (для диагностики ХБП) выбрано ввиду соответствия гибели более 50% нефронов.

Таким образом, термин «почечная недостаточность» употребляется, когда речь идёт о терминальной стадии хронического заболевания почек.

Если признаков повреждения почек нет, а СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин, то стадия ХБП не устанавливается. Данное состояние оценивается как снижение СКФ, что обязательно отражается в диагнозе.

У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели СКФ в пределах 60–89 мл/мин без инициирующих факторов риска ХБП расцениваются как возрастная норма.

Понятие «Хроническая почечная недостаточность» подразумевало, что вначале у пациента было хроническое почечное заболевание, а потом развивалась хроническая почечная недостаточность. Причём, начальные стадии ХПН чаще всего (в силу их бессимптомности) пропускались, пока не наступала терминальная стадия, когда уже требовался гемодиализ или трансплантация почки.

Диагноз «Хроническая болезнь почек» (даже при отсутствии снижения СКФ) подразумевает неизбежное дальнейшее прогрессирование процесса и призван привлечь внимание врача. Именно

81

потенциальная возможность утраты функции почек является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек».

Таким образом, концепция ХБП расширяет старое понятие ХПН за счёт оценки начальных стадий заболеваний почек, что позволяет раньше начать превентивные мероприятия и затормозить ухудшение почечных функций.

«Хроническая болезнь почек» (как следует из названия) может быть и обобщающим термином и самостоятельным диагнозом. Несмотря на многообразие этиологических факторов, большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования, а морфологические изменения в почках при почечной недостаточности однотипны и сводятся к преобладанию фибропластических процессов с замещением функционирующих нефронов соединительной тканью и

сморщиванию почек.

Наличие единого комплекса характерных симптомов и патофизиологических нарушений, связанных общей причиной (гибель нефронов) даёт формальные основания обозначить ХБП не только как синдром, осложняющий течение того и ли иного заболевания почек, но и как самостоятельную нозологическую форму (по аналогии с современным взглядами на хроническую сердечную недостаточность).

В 2007 году ВОЗ существенно уточнила рубрику N18 (ранее этим под кодом значилась «Хроническая почечная недостаточность»). В целях сохранения общепринятой структуры диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая болезнь почек» указывать после основного заболевания и тогда кодировка болезни устанавливается в соответствии с МКБ по основному заболеванию. Если этиология нарушения функции почек неизвестна, то основным диагнозом может выставляться «Хроническая болезнь почек», которая кодируется рубрикой N18 (где N18.1 – Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 – Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.).

Причины ХПН

Как и при острой почечной недостаточности, различают преренальные, ренальные и постренальные причины ХПН.

Преренальные причины ХПН

Хроническая артериальная гипертензия.

Медленно прогрессирующий стеноз почечных артерий.

Двусторонняя эмболия артерий почек.

Ренальные причины ХПН

Хронические патологические процессы в почках:

гломерулонефрит,

пиелонефрит,

тубулоинтерстициальный нефрит,

поликистоз,

тубулопатии.

Хроническая патология других органов, обусловливающая вторичные поражения почек (например, СД, СКВ, диспротеинозы).

Постренальные причины ХПН

Факторы, вызывающие длительное нарушение оттока мочи (закрывающие изнутри или сдавливающие снаружи мочевыводящие пути).

Наиболее распространёнными причинами ХПН являются диабетическая нефропатия, артериальная гипертензия и гломерулонефрит. На эти три причины приходится приблизительно 75% от всех случаев заболеваний у взрослых.

Патогенез ХПН

Патогенез ХПН состоит в прогрессирующем снижении (вплоть до прекращения) клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции.

Воснове этих процессов находится:

прогрессирующая гибель нефронов,

82

 замещение нефронов соединительной тканью (т.е. развитие нефросклероза).

Это и приводит к нарастающей недостаточности всех функций почек. Финальным этапом хронической почечной недостаточности является уремия.

Стадии заболевания

1.Полиурическая (стадия компенсации) – нет никаких клинических проявлений, кроме полиурии.

2.Субкомпенсация – появление интоксикации: анорексия, неврологические нарушения (головная боль, апатия, снижение зрения, бессонница), боли в костях и суставах, зуд. Появляются диспептические нарушения – диарея, рвота. Со стороны сердечно-сосудистой системы – тахикардия, аритмия.

3.Стадия декомпенсации – присоединяются стоматиты, гингивиты, плевриты, перикардиты, отёк лёгких.

4.Терминальная (уремическая) стадия.

Выделяют ранние и поздние признаки почечной недостаточности.

Ранние признаки почечной недостаточности

Начальный период ХБП бледен яркими клиническими симптомами. Раньше других отмечаются жалобы на снижение аппетита, сухость и неприятный вкус во рту, утомляемость. Особенно часто наблюдаются полиурия с никтурией. При осмотре: кожа бледная за счёт анемии, АД, как правило, повышено.

Лабораторно: анемия, уменьшение удельного веса мочи, повышение уровня креатинина, дислипидемия, снижение СКФ.

Инструментально: те или иные структурные аномалии почек.

Подозрения на ХБП у врача должны возникать при наличии четырёх признаков:

1.анемия неясного происхождения,

2.низкий удельный вес мочи,

3.полиурия и никтурия,

4.артериальная гипертензия.

При гибели менее 50% нефронов ХПН можно выявить только при функциональной нагрузке.

Поздние признаки почечной недостаточности

Кожа бледная с желтоватым оттенком (задержка урохромов), сухая (больные не потеют). Иллюзия «припудренности кожи» за счёт чешуек (так называемый «мочевинный пот») обусловлена выделением и кристаллизацией мочевины. Мочевина, распадаясь на поверхности кожи до аммиака, вызывает раздражение (зуд). Наблюдаются геморрагические высыпания (петехии, экхимозы).

На поздних стадиях ХБП присоединяются инверсия сна, кожный зуд (обусловлен гиперпаратиреозом, нарушением азотистого баланса), тонические судороги икроножных мышц, тяжёлая АГ с интенсивными головными болями и осложнениями со стороны сердца, сосудов мозга и глазного дна (вплоть до потери зрения).

Уремия

Уремия – синдром, заключающийся в аутоинтоксикации организма продуктами метаболизма (нормального и нарушенного), «уремическими токсинами» и экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

При уремии поражаются все органы и системы организма. В связи с полиморфизмом поражения внутренних органов при далеко зашедшей уремии на первый план могут выходить её неспецифические маски: анемическая, гипертоническая, остеопатическая.

Причины уремии

Непосредственной причиной развития уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая).

83

Основные факторы повреждения тканей и органов при уремии и почечной коме:

Интоксикация организма избытком аммонийных соединений (аммиаком, производными аммония), образующихся в процессе трансформации мочевины в кишечнике.

Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот: фенолов, индолов, скатолов.

Повреждение указанными и другими агентами мембран и ферментов клеток. Это сопровождается нарушением энергетического обеспечения клеток.

Нарастающий ацидоз. Является результатом потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониогенеза, экскреции «кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в лёгких (респираторный ацидоз).

Дисбаланс ионов и жидкости в клетках.

Расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца. Это лежит в основе потери сознания при коме, усугубления расстройств функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других физиологических систем.

«Уремические токсины»

Мочевина и продукты её метаболизма, гуанидин, алифатические амины (например, диметиламин).

Паратиреоидный гормон. При ХПН наблюдается избыток ПТГ, что приводит к накоплению ионов Са2+ в клетках. А это, в свою очередь, ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов.

Неадекватная концентрация в крови, интерстициальной жидкости и клетках микроэлементов

(Mg2+, Zn2+, Cu2+, Cr2+ и др.).

Пациенты с нарушением функции почек значительно чаще умирают от сердечно-сосудистых катастроф (инфаркт миокарда, инсульт), чем от терминальной ПН. Могут наблюдаться уремические перикардиты, нарушения сердечного ритма вплоть до асистолии (при гиперкалиемии более 7 ммоль/л), застойная СН.

Поражение нервной системы может протекать в виде уремической энцефалопатии и уремической полиневропатии. Расстройства органов пищеварения проявляются анорексией, тошнотой и рвотой (вероятно, из-за выделения азотистых шлаков в верхних отделах пищеварительного тракта), развитием эрозий и язв.

Для терминальной ПН характерны повторные носовые кровотечения, запах аммиака изо рта (уринозный запах), тяжёлая гипергидратация (анасарка, уремический интерстициальный отёк лёгких, отёк мозга), критическая гиперкалиемия, уремическая кома. Полиурия и никтурия сменяются олигурией с последующей анурией.

Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почечная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляется потерей сознания, гипоили арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.

Критерии диагностики

Опрос и физикальное исследование на ранних стадиях ХБП малоинформативны – диагностика в этот период целиком основана на инструментальных исследованиях и лабораторных тестах.

Маркёры повреждения почек

Лабораторные маркёры повреждения почек

К лабораторным маркёрам относят: снижение относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Снижение относительной плотности мочи отражает концентрационную функцию почек (канальцы). Данный метод вообще можно использовать в качестве скрининга для определения заболеваний почек при массовых осмотрах населения. Для поражения канальцев почек характерны изостенурия и гипостенурия, в то время как значения относительной плотности мочи 1,018 и выше исключают его.

84

Протеинурия также является ранним и чувствительным маркёром почечного повреждения. При этом основным белком мочи, как правило, является альбумин. Учитывая, что протеинурия наряду со снижением относительной плотности мочи является самым неблагоприятным прогностическим компонентом нефротического синдрома, её выявлению уделяется огромное значение.

Визуальные маркёры повреждения почек

Визуальные маркёры повреждения почек определяются при инструментальном исследовании: УЗИ, компьютерная томография, изотопная сцинтиграфия, контрастная урография.

Существенное значение придают уменьшению размеров почек (в отличие от ОПН, при которой размеры почек увеличены).

Оценка функции почек

Суммарную функцию почек оценивают по СКФ, показывающей, какой объём крови в миллилитрах может быть полностью очищен от креатинина за 1 минуту.

Снижение СКФ в динамике чётко отражает уменьшение числа действующих нефронов. Причём скорость снижения СКФ у каждого больного практически постоянна (при отсутствии дополнительных факторов прогрессирования). Рассчитав эту скорость по нескольким измерениям, можно заранее определить время начала гемодиализа.

СКФ является гораздо более чувствительным показателем функционального состояния почек, чем сывороточный креатинин или мочевина. Уровень мочевины не соответствует степени тяжести ХБП, поэтому от этого параметра отказались. Диагностическую ценность креатинина существенно снижает его зависимость от многих параметров: мышечной массы (у женщин креатинин на 15% ниже), диеты (у вегетарианцев уровень креатинина ниже), приёма некоторых лекарств и пр.

Оценить скорость клубочковой фильтрации можно при помощи расчётных формул или путём определения клиренса креатинина.

Клиренс креатинина

Клиренс креатинина – это способность почек выводить его из плазмы. Для исследования собирают мочу за определённый промежуток времени (2, 6, 12 или 24 часа) и, по меньшей мере, однократно берут кровь из вены. Оценка СКФ по клиренсу креатинина является более точной, чем расчётная формула, в начальных стадиях ХБП.

Впервые определять СКФ по клиренсу креатинина предложил Реберг (Reberg) в 1926 году. Проба получила название пробы Реберга. Для анализа использовалась нагрузка экзогенным креатинином. Спустя 10 лет Е.М. Тареев и Н.А. Ратнер модифицировали пробу Реберга, предложив определять в крови и мочи концентрацию эндогенного креатинина, отменив нагрузку экзогенным креатинином.

Расчётные формулы оценки СКФ

На сегодняшний день широкое распространение получили простые расчётные методы оценки СКФ (формула Кокрофта-Голта, формула MDRD и др.), которым отдают преимущество перед пробой Реберга-Тареева.

85

Считается, что формула MDRD точнее и надёжней оценивает скорость клубочковой фильтрации (особенно на 3-4 стадиях ХБП), чем формула Кокрофта-Голта.

Нефролитиаз. Мочекаменная болезнь

Нефролитиаз – состояние, характеризующееся образованием в ткани почек плотных конкрементов (камней) из неорганических и органических компонентов мочи.

Уролитиаз – образование конкрементов в лоханках, чашечках и мочеточниках.

Причины нефролитиаза

Экзогенные

«Жёсткая» питьевая вода.

Однообразная гиповитаминизированная пища (важное значение имеет дефицит витамина А).

Эндогенные

Инфекции (микрофлора мочевых путей, ЖКТ, половой системы и др.).

Нарушения обмена веществ:

подагра,

миеломная болезнь и др.,

эндокринопатии, преимущественно гиперпаратиреоз.

Важные условия развития нефролитиаза и уролитиаза

Уменьшение содержания в моче:

солюбилизаторов (агентов, поддерживающих соли мочи в растворённом состоянии: мочевины, креатинина, ксантина, цитратов и др.),

ингибиторов кристаллизации солей (неорганического пирофосфата),

комплексобразователей (Mg2+, цитратов).

Повышение в моче уровня агентов, запускающих процесс кристаллизации солей в моче:

мукопротеинов,

солей пировиноградной кислоты,

коллагена,

эластина,

сульфаниламидов.

Изменение рН мочи (при рН 5,0 осаждаются соли мочевой кислоты, при рН выше 7,0 – фосфат кальция, фосфорнокислый аммиак).

Повышение в моче содержания камнеобразующих солей (в основном кальция).

Нарушения оттока мочи.

Механизмы нефролитиаза

Вконкрементах всегда (или почти всегда) обнаруживаются два компонента: органический и минеральный.

Всвязи с этим имеются две точки зрения на механизм камнеобразования. Они сформулированы в виде кристаллизационной и коллоидной теорий.

86

Кристаллизационная теория

Согласно кристаллизационной теории, начало образованию камня даёт процесс кристаллизации солей. При этом в состав камня включаются (случайно) и органические компоненты (фибрин, коллаген, клеточный детрит и др.).

Коллоидная теория

Авторы коллоидной теории считают, что вначале формируется органическая матрица, на которой кристаллизуются соли.

Наиболее значимые последствия нефролитиаза

Гидронефроз с атрофией почки (почек).

Пиелонефрит.

Нефросклероз.

Абсцессы почек.

Почечная колика.

Принципы лечения расстройств функций почек

Лечение расстройств функций почек базируется на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропный принцип лечения расстройств функций почек

Этиотропная терапия направлена на устранение (или снижение степени патогенного действия) причинного фактора. С этой целью используются:

антибиотики,

сульфаниламиды,

проводится лечение других болезней, вызвавших почечные заболевания.

Патогенетический принцип лечения расстройств функций почек

Имеет целью разрыв звеньев патогенеза болезней почек. Для этого применяют:

иммунодепрессанты,

иммуномодуляторы,

антиаллергические препараты,

мероприятия по «разгрузке» почек (гемодиализ, перитонеальный, гастроинтестинальный диализ).

Наиболее эффективным способом ликвидации токсичных веществ, накапливающихся при почечной недостаточности, является гемодиализ с использованием специального прибора – «искусственной почки» (гемодиализатора).

87

Первый такой прибор, использовавшийся в эксперименте на животном, был разработан в 1913 г. В 1960 г. гемодиализ впервые использован для лечения пациентов с хронической почечной недостаточностью.

Работа аппарата «искусственная почка» основана на принципе диффузии из крови в специальный диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану небелковых соединений.

Применение «искусственной почки» позволяет нормализовать на небольшое время ряд параметров организма и облегчить состояние пациента. Однако гемодиализ не заменяет всех почечных функций.

С целью радикального устранения патологии почки (почек) используют пересадку донорского органа (трансплантация почки).

Симптоматический принцип лечения расстройств функций почек

Заключается в облегчении страданий и устранении вторичных последствий патологии почек (анемии, отёков, гастроинтестинальных расстройств, тромбогеморрагических нарушений, артериальной гипертензии и др.).

88