3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина в крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды.

Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

Генетические факторы язвенной болезни

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) – вероятность развития язвенной болезни ДПК выше на 30-40%.

Наблюдается ассоциация заболевания с некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35).

Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития ЯБ желудка.

Семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей.

Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.

Хронические обструктивные заболевания лёгких (в том числе генетически обусловленные).

Инфекция

Бесспорна этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и ДПК. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью ДПК или антральным гастритом типа В и у 60-70% пациентов, страдающих ЯБ желудка.

Инфицирование H. pylori разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий. Это развивается в результате продукции Н. pylori гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например, мембранотропного или вакуолизирующего), активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов (например, фактора некроза опухолей, ИЛ, гидролаз лизосом).

Лекарственные факторы язвенной болезни

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг (ингибируя активность циклооксигеназ). Кортикостероиды подавляют образование слизи и угнетают регенерацию слизистой оболочки желудка.

Патологическая импульсация из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, ЖКБ и др.

Патогенез ЯБ

В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка: преимущественную роль играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии пептических язв ДПК – активация факторов агрессии (рис. 6). В результате наблюдается протеолитическая деструкция ткани желудочным соком и формирование язвенного дефекта.

Выделяют три фазы формирования язвы: 1) нейроваскуляторной дистрофии; 2) некробиоза в подслизистой основе и 3) язвенной деструкции слизистой оболочки в результате протеолиза.

21

Неопределённые диспептические жалобы – отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи – в 40-70%, частые запоры.

При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса.

Осложнения язвенной болезни

Пенетрация

Пенетрация – проникновение язвы в прилежащие соседние органы. То есть язва становиться все глубже и глубже и пронизывает всю толщу кишки, встречает на своем пути соседний орган, на который продолжает воздействовать соляная кислота и пищеварительные ферменты. Развивается местное воспаление органа с соответствующими симптомами.

Пенетрация характерна для язв ДПК. Чаще всего пенетрация возникает в поджелудочную железу, реже в жёлчевыводящие пути.

Наиболее характерные симптомы пенетрации:

Изменение характера ранее имеющейся боли, она утрачивает свою связь с приёмом пищи, суточную цикличность.

Боль при пенетрации начинает иррадиировать (отдавать) чаще всего в поясницу или имеет опоясывающий характер. Иррадиация может быть в правое подреберье и даже низ живота.

При осмотре пациента обнаруживаются участки местной ограниченной болезненности, если область пенетрации доступна пальпации.

Появляются симптомы поражения тех органов, в которых развилась пенетрация.

Часто отмечается подъём температуры до 37-38ºС.

Пенетрация не всегда бывает стойкой, вследствие подвижности органов она может иметь перемежающийся характер. Диагностировать пенетрацию порой не просто, ведь подобные жалобы могут наблюдаться и при поражении других органов пищеварения.

Если язва разъевшая стенку не встречает на своем пути органа и открывается прямо в брюшную полость, то такое состояние уже будет называться не пенетрация, а перфорация.

Перфорация язвы

Перфорация язвы – это прободение стенки того органа, в котором расположена язва. Перфорация чаще всего происходит в брюшную полость, при этом содержимое желудка и соляная кислота попавшие в брюшную полость и не являясь стерильными, вызывают массивный инфекционный процесс – перитонит.

Для перфорации язвы характерна этапность. В момент прободения язвы возникает чрезвычайно сильная, кинжальная боль в животе, которая может даже привести к потере сознания.

В дальнейшем боль несколько стихает, но сохраняется на достаточно выраженном уровне. Чаще она перемещается по правым и левым отделам живота, а затем становиться разлитой, охватывая весь живот. Изменение положения тела, кашель резко усиливают эту боль, что заставляет пациента занимать вынужденное положение. Облегчение наступает при положении на спине или на боку с прижатыми к груди коленями.

Возникает рефлекторное напряжение мышц брюшного пресса, живот становиться доскообразным твердым, малейшая пальпация приводит к усилению боли, возникает «острый живот». Врачи используют много различных симптомов для выявления этого состояния.

Через несколько часов от начала перфорации наступает период «мнимого благополучия». Это происходит вследствие блокады нервных окончаний, они как бы отключаются и боль может полностью исчезать, возникает эйфория, но сохраняется напряжение мышц живота, появляется учащенное сердцебиение, снижается артериальное давление, то есть начинает страдать кровообращение.

Через 8-12 часов развивается перитонит – воспаление брюшины. Состояние пациента резко ухудшается, возникает слабость, тошнота, рвота, резко падает давление, возрастает пульс, что ведет к шоку и гибели пациента, если вовремя не оказаны реанимационные мероприятия и не проведено хирургическое лечение.

23

Стеноз привратника

Привратник – это своего рода клапан, который расположен в месте перехода желудка в ДПК, соответственно стеноз привратника – это его сужение, возникающее вследствие близкого расположения к нему язвы.

То обостряясь, то рубцуясь язва деформирует стенки кишки и со временем втягивает в процесс привратник, развивается стойкое сужение просвета. Кроме того, стеноз привратника может носить временный характер и возникать в фазу обострения ЯБ в результате отёка слизистой, такой стеноз часто исчезает после заживления язвы и стихания воспаления.

Клиническая картина стеноза привратника зависти от степени сужения. При стенозе привратника на первый план всегда выходят симптомы кишечной непроходимости: чувство переполнения после еды, тошнота, рвота съеденной накануне пищей, которая приносит облегчение.

Если стеноз привратника более выражен, то рвота становиться более упорной, в рвотных массах содержится пища, съеденная несколько дней назад. Вследствие длительного застоя пищи развивается гнилостный процесс, рвотные массы приобретают неприятный тухлый запах.

При дальнейшем прогрессировании стеноза рвота перестает приносить облегчение, пациенты резко теряют вес, нарушается обмен веществ.

СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ

Синдром мальабсорбции («мальабсорбция» буквально – «плохое всасывание) – комплекс расстройств, развивающихся в результате нарушений процессов переваривания пищи и всасывания её компонентов.

Причины синдрома мальабсорбции представлены на рисунке 7.

Нарушение пищеварения и всасывания компонентов пищи

Рис. 7. Основные причины синдрома мальабсорбции

Синдром нарушенного кишечного всасывания неспецифичен; он развивается при множестве как наследственных, так и приобретенных заболеваний не только кишечника, но и других органов и систем организма. В настоящее время термин «синдром мальабсорбции» объединяет свыше 70 заболеваний и синдромов.

Проявления синдрома мальабсорбции:

Таблица 1. Проявления синдрома мальабсорбции

24

Целиакия

Целиакия (другое название глютеновая энтеропатия) – это наследственное аутоиммунное заболевание тонкой кишки, которое встречается у людей разного возраста, даже у детей.

Симптомы целиакии:

хронический понос,

задержка физического развития (у детей),

усталость,

могут присутствовать другие признаки, влияющие на деятельность других органов и систем.

Целиакия возникает в связи с негативной реакцией организма на глиадин – это проламин (белок клейковины – глютен), содержащийся в пшенице. Подобные белки обнаружены также в растениях, относящихся к пшеничным (Triticeae tribe). К ним относятся также другие зерновые культуры, такие как ячмень и рожь.

Под влиянием глиадина, а именно трех пептидов которые были обнаружены в проламине, фермент тканевой трансглутаминазы меняет белок, а иммунная система вступает в перекрестную реакцию с тканями тонкой кишки, вызывая воспалительные реакции, следствием которых является повреждение ворсинок тонкой кишки (так называемая атрофия ворсинок). Это препятствует усвоению питательных веществ организмом, ведь кишечные ворсинки ответственны за поглощение необходимых веществ. Единственным известным способом лечения есть соблюдение постоянной без-

глютеновой диеты.

Рис. 8. Атрофия ворсинок тонкой кишки

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ (НЯК)

Неспецифический язвенный колит – это заболевание толстого кишечника, возникающее без чётко установленной причины (неясной этиологии), при котором в стенке толстой кишки развивается выраженное воспаление приводящее к гибели клеток кишки (некроз) с развитием глубоких язв и кровоизлияний (геморрагий).

Рис. 9. Распространённость воспаления в толстой кишке

Тотальный Левосторонний Дистальный

Неспецифическим язвенным колитом чаще болеют люди молодого возраста от 20 до 40 лет, при этом не существует половых различий, мужчины и женщины болеют одинаково часто. НЯК наиболее распространен в развитых странах северной Америки и западной Европы, там заболеваемость достигает 120-150 больных на 100 000 населения.

25

НЯК обычно поражает нижние отделы толстой кишки – прямая, сигмовидная и нисходящая ободочная кишка.

Все описанные изменения в кишечнике и близость процесса к окончанию пищеварительного тракта обуславливают достаточно выраженные симптомы заболевания.

Проявления НЯК

Диарея со слизью, кровью и гноем - самый достоверный признак НЯК.

В тот момент, когда идет активный воспалительный процесс с участием гноеродной микрофлоры, возникает частый стул с примесью крови, слизи и гноя. При этом частота дефекаций достигает 20-40 раз в сутки, чаще в ночные и утренние часы.

Порой, при значительном количестве язв, развивается настолько сильное кровотечение из эрозированных (разъеденных) сосудов, что дефекация происходит вообще почти чистой кровью. Общая кровопотеря в течение суток у таких пациентов может достигать 200-300 мл. У каждого пациента возможны различные варианты комбинации крови, гноя и слизи.

Боль в животе

Боль в животе носит схваткообразный характер и нарастает перед дефекацией. После опорожнения кишечника она обычно утихает, но болезненность при пальпации живота полностью не уходит. Кроме этого боль в животе при НЯК может быть обусловлена и воспалением брюшины – перитонитом, который нередко развивается вследствие осложнения НЯК – прободения язв кишечника. Боль, как правило, локализируется в левой части живота, чаще в нижней части (подвздошной области) или внизу живота.

Интоксикация

Интоксикация характерна для любого гнойного процесса, и колит не исключение. Может повышаться температура тела, наблюдается слабость, снижение АД, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

Кроме этого для тяжелых форм болезни имеются еще и внекишечные проявления.

Изменения в кишечнике

На первый план при НЯК выступает мощный воспалительный процесс, который идёт гораздо более активно, чем при обычном колите. Такая повышенная активность объясняется вовлечением в воспаление иммунной системы.

Гибель клеточных элементов при этом виде колита происходит быстрее, чем идёт их восстановление (регенерация), поэтому в тех местах, где нормальные клетки слизистой погибли, а новые ещё не появились, образуются язвы. Отличительной особенностью НЯК является образование т.н. абсцессов крипт, которые не встречаются при других заболеваниях кишечника.

Крипты – это выросты толстой кишки богатые рецепторами, которые участвуют в пищеварении. В случае проникновения инфекции в толщу крипты образуется полость заполненная гноем (абсцесс). Гной расплавляет крипту и прилежащие участки, после чего остаются язвы. Участки здоровой ткани чередуются с погибшими (мозаичность поражения) – отличительная черта заболевания.

26

ЗАНЯТИЕ №2

Тема: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ. ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Актуальность темы. Нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени, сопровождающееся возникновением желтухи, является патологическим синдромом, который может наблюдаться при заболеваниях печени и желчевыводящих путей терапевтического, инфекционного и хирургического профиля, ряде гемолитических ситуаций наследственного, иммунного и токсического характера. Знание вопросов этиологии и патогенеза разных видов желтух, основ их клинической и лабораторной дифференциальной диагностики является необходимым в общетеоретической подготовке врача широкого профиля.

Кроме того, в основе многих клинических проявлений заболеваний печени и желчевыводящих путей разной этиологии лежит развитие холемии. Понимание механизмов развития явлений, которые наблюдаются при холемии необходимо врачу в процессе диагностики и патогенетической терапии этих заболеваний.

Общая цель – уметь охарактеризовать сущность желтух как патологических синдромов, являющихся следствием нарушения желчеобразования и желчевыделения, интерпретировать основные клинико-лабораторные показатели, используемые для дифференциальной диагностики разных видов желтух. Интерпретировать холемический синдром как совокупность морфофункциональных изменений в организме при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся механической или паренхиматозной желтухой, объяснить механизмы наблюдаемых явлений и воспроизвести некоторые из них в эксперименте.

Для этого необходимо уметь (конкретные цели):

1.Определить понятие желтухи как патологического синдрома.

2.Классифицировать желтухи с учетом их этиологии и патогенеза.

3.Обосновать применение используемых клинико-лабораторных показателей, исследование которых необходимо для дифференциальной диагностики желтух.

4.Провести качественное определение прямого и непрямого билирубина сыворотки крови.

5.Провести дифференциальную диагностику разных видов желтух, используя знание механизмов возникновения биохимических нарушений при этом.

6.Перечислить основные симптомы холемического синдрома.

7.Объяснить механизм возникновения и развития основных проявлений холемического синдрома.

8.Изучить в эксперименте на животном общетоксическое действие желчи, а также влияние ее на сердечную деятельность.

Необходимые для реализации целей обучения базисные знания-навыки. Уметь:

1.Представлять анатомическое и гистологическое строение печени и желчевыводящих путей (каф.нормальной анатомии и гистологии).

2.Знать основные этапы обмена желчных пигментов в организме человека (каф. биохимии).

3.Объяснять основные физиологические механизмы желчевыделительной функции печени (каф. нормальной физиологии).

4.Охарактеризовать процессы желчеобразования и желчевыделения и химический состав желчи (каф. нормальной физиологии).

5.Объяснять значение желчи в процессе пищеварения (каф. нормальной физиологии).

ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ

1.Основные патологические синдромы поражения печени, их биохимические маркёры.

2.Функциональная недостаточность печени. Нарушение метаболической и защитной функции. Причины. Патогенез. Проявления. Синдром гепатоцеребральной недостаточности.

27

3.Нарушение экскреторной функции печени. Расстройства жёлчеобразования и жёлчевыделения. Причины. Проявления.

4.Желтуха. Определение понятия. Виды желтухи. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха. Причины. Патогенез. Проявления.

5.Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Причины. Патогенез. Проявления.

6.Механическая (подпечёночная) желтуха. Причины. Холемический и ахолический синдромы. Патогенез. Проявления.

7.Нарушение гемодинамической функции печени. Синдром портальной гипертензии. Этиология. Патогенез. Проявления.

8.Печёночная кома. Этиология. Патогенез.

28

няясь, они образуют 2-3 печеночные вены, которые впадают в нижнюю полую вену, несущую кровь к правому предсердию.

В эмбриогенезе к печени подходит т.н. аранциев проток, несущий кровь к печени для эффективного пренатального гемопоэза.

Желчь, которую синтезируют гепатоциты, оттекает по специальной системе протоков. Начинается она желчными капиллярами, расположенными между рядами печеночных клеток. Сливаясь, капилляры образуют желчные ходы, укрупняющиеся и соединяющиеся затем в общий печеночный проток. Выйдя из ворот печени, этот проток сливается с пузырными формирует общий желчный проток, по которому желчь поступает в 12-перстную кишку.

Регенерация печени

Печень является одним из немногих органов, способных восстанавливать первоначальный размер даже при сохранении всего лишь 25% нормальной ткани. Фактически регенерация происходит, но очень медленно, а быстрый возврат печени к своим первоначальным размерам происходит скорее из-за увеличения объёма оставшихся клеток. В зрелой печени человека и других млекопитающих обнаружены четыре разновидности стволовых клеток/клеток-предшественников печени – так называемые овальные клетки, малые гепатоциты, эпителиальные клетки печени и мезенхимоподобные клетки.

Функции печени:

1.Желчеобразовательная и желчевыделительная функции. Печеночные клетки секретируют желчь, в состав которой входят вода, электролиты, органические вещества (желчные кислоты и соли, холестерин, конъюгированный билирубин, цитокины и др.) и тяжелые металлы, в частности медь. Общее количество продуцируемой печенью желчи составляет в среднем 600 мл/сут. Биологические функции желчи включают удаление из организма липофильных компонентов, которые не могут быть утилизированы и экскретированы с мочой; а также секрецию желчных кислот, которые участвуют в переваривании пищевого жира и абсорбции продуктов его гидролиза.

2.Метаболическая функция. В печени синтезируются вещества, необходимые для функционирования других органов желудочно-кишечного тракта (желудка, поджелудочной железы и тонкого кишечника). Продукты расщепления питательных веществ поступают в печень из пищеварительного тракта через воротную вену. В печени происходит обмен белков и аминокислот, липидов, углеводов, биологически активных веществ (гормонов, биогенных аминов и витаминов), микроэлементов, а также регуляция водного обмена. Печень обеспечивает синтез белков, в том числе протеинов плазмы крови, их депонирование; переаминирование и дезаминирование аминокислот; образование мочевины и синтез креатинина; синтез гликогена из моносахаридов и неуглеводных продуктов; окисление жирных кислот; образование кетоновых тел и синтез холестерина. Основной путь катаболизма холестерина в печени – образование желчных кислот; также на основе холестерина образуются все стероидные гормоны: глюкокортикоиды, минералокортикоиды и половые гормоны (эстрогены, андрогены и прогесте-

рон); витамин D3, липиды плазмы крови. На все стероидные гормоны расходуется лишь 3% холестерина.

3.Депонирующая функция. В печени происходит накопление углеводов в виде гликогена; бел-

ков, жиров, гормонов, витаминов (A, D, К, С, РР, B12) и минеральных веществ (железо, медь, марганец, кобальт, молибден).

4.Барьерная функция. В печени осуществляется обезвреживание (биохимическая трансформация) чужеродных и токсичных соединений, поступивших с пищей или образовавшихся в кишечнике, а также токсических веществ экзогенного происхождения. Микроорганизмы обезвреживаются макрофагами (купферовскими клетками) путем фагоцитоза и лизиса. Химические вещества обезвреживаются в две фазы:

1-я фаза – опосредованное микросомальными ферментами, монооксигеназами, цитохром-

С-редуктазой и цитохромами Р450 ферментативное окисление и восстановление, метилирование, ацетилирование и гидролиз, которые приводят к образованию активных промежуточных метаболитов. Отдельные метаболиты обладают гепатотоксическими свойствами;

30