3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

выделение 0,7 г гиппуровой кислоты. Снижение синтеза гиппуровой кислоты наблюдается при разнообразных острых и хронических поражениях печени. При механической желтухе проба Квика– Пытеля нормальная.

Синдром гепатоцеребральной недостаточности

Синдром гепатоцеребральной недостаточности возникает в результате нарушений антитоксической функции печени и проявляется комплексом психических и невротических расстройств вплоть до потери сознания и развития коматозного состояния.

Взависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром может проявляться:

эмоционально-психическими расстройствами: эмоциональной неустойчивостью (чередование эйфории и депрессии), бессонницей по ночам и сонливостью днем, головной болью, головокружениями;

выраженными нарушениями сознания – развитием ступора (сонливость, спутанность сознания);

печеночной комой.

Воснове развития синдрома гепатоцеребральной недостаточности лежит накопление в крови так называемых церебротоксических веществ. К ним относятся:

1.Аммиак. В организме существует два источника поступления аммиака в кровь:

все периферические ткани, где происходят процессы дезаминирования аминокислот;

кишки, где образование аммиака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной микрофлорой.

2.Продукты окисления аминокислот в кишках. К ним относятся фенол, индол, скатол, амины

(путресцин, кадаверин); соединения серы, образующиеся при окислении метионина (диметилсульфид, метилмеркаптан). С последними, в частности, связано появление специфического симптома печеночной комы – печеночного запаха.

3.Производные молочной и пировиноградной кислот – ацетоин, 2,3-бутиленгликоль. Причиной появления этих веществ является нарушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их повреждении.

4.Низкомолекулярные жирные кислоты: масляная, валериановая, капроновая. Они появляются вследствие нарушений окисления жирных кислот в поврежденных гепатоцитах.

Печеночная кома

Печеночная кома – это патологическое состояние, возникающее в результате тяжелых нарушений антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, выпадением рефлексов на внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в крови церебротоксических ве-

ществ.

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два патогенетических варианта печеночной комы.

I.Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадная) печеночная кома. В этом случае появление церебротоксических веществ в крови связано с нарушениями антитоксической функции печени при повреждении и гибели гепатоцитов.

II.Экзогенная (портокавальная, или шунтовая) печеночная кома. Ее развитие обусловлено тем, что церебротоксические вещества попадают в системный кровоток из кишок через воротную вену и портокавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая функция печени может существенно не страдать.

Центральное место в патогенезе печеночной комы занимает поступление в кровь церебротоксических веществ. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что у больных в состоянии печеночной комы во много раз увеличивается содержание указанных соединений в крови. Кроме того, в эксперименте показано, что введение животным церебротоксических веществ сопровождается развитием признаков печеночной комы.

41

Механизм действия рассматриваемых соединений на центральную нервную систему довольно сложный. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь следующие обстоятельства.

1.Нарушения синаптической передачи. Целый ряд церебротоксических веществ (низкомолекулярные жирные кислоты, тирамин и др.) являются ложными нейромедиаторами, т.е. могут накапливаться в тканях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной системы либо нарушать их образование из предшественников. Такие изменения приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следствие, к нарушениям межнейронных взаимодействий и расстройствам интегративных функций центральной нервной системы. Кроме того, в тканях головного мозга возрастает содержание ГАМК – тормозного медиатора центральной нервной системы. Увеличение концентрации этого вещества обусловлено его образованием в кишках под действием микрофлоры и нарушениями процессов инактивации в печени.

2.Нарушения энергетического обмена, приводящие к дефициту АТФ. Ведущая роль в раз-

витии таких нарушений принадлежит аммиаку. Накапливаясь в больших количествах, аммиак связывается с глутаминовой и α-кетоглутаровой кислотами, превращая их в конечном итоге в глутамин. Поскольку α-кетоглутаровая кислота является одним из центральных метаболитов цикла Кребса, связывание ее с аммиаком ведет к нарушению функционирования этого метаболического пути и, как следствие, к нарушению реакций ресинтеза АТФ.

Уменьшение содержания АТФ в нервных клетках приводит к расстройствам процессов активного транспорта катионов, нарушению генерации нервных импульсов, изменениям величины мембранного потенциала.

3.Нарушения функции клеточных мембран в результате прямого действия цереброток-

сических веществ. Такое их влияние проявляется, прежде всего, расстройствами работы Na-K- насосов, вследствие чего падает мембранный потенциал и становятся невозможными генерация и проведение нервных импульсов.

4.Развитие метаболического ацидоза и связанных с ним нарушений обмена электроли-

тов. Ацидоз при печеночной коме обусловлен церебротоксическими веществами – кислотами (пировиноградной и молочной кислотой, аминокислотами и их производными, низкомолекулярными жирными кислотами).

Сущность экскреторной функции печени состоит в образовании и выделении желчи. Этим достигается:

выведение из организма продуктов метаболизма (билирубина) и избытка некоторых веществ (холестерина);

участие печени в процессах пищеварения (эмульгирование, переваривание и всасывание жиров).

Нарушение экскреторной функции печени может проявляться такими синдромами: желтуха, холемический синдром, ахолический синдром.

НАРУШЕНИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, фосфолипиды, незначительное количество белка. В сутки у человека образуется 500-700 мл желчи.

Обмен билирубина

Печень участвует в образовании, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рисунок 4). В клетках ретикуло-эндотелиальной системы (селезёнка, купферовские клетки печени,

костный мозг) происходит разрушение эритроцитов. За сутки у человека распадается около 1% циркулирующих эритроцитов с образованием 100-250 мг билирубина. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железо гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и вновь идёт на построение белков.

Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин попадает в плазму крови и соединяется с альбумином, образуя нерастворимый в воде билирубин-альбумин, но этот билирубин называется несвязанным или свободным, ибо связанным считается только билирубин, соединённый с глюкуроновой кислотой. Несвязанный или свободный билирубин не проходит через мембраны клубочков почек, так как он нерастворим в воде

42

и следовательно не выделяется с мочой. При реакции Ван-ден-Берга он даёт непрямую реакцию, ибо сначала следует добавить спирт, чтобы отщепить белок, а затем появляется розовое окрашивание, в связи с чем ранее и использовался термин непрямой билирубин.

Рис. 4. Схема образования и выделения жёлчных пигментов

Несвязанный билирубин с током крови поступает в печень, которая выполняет важные функции в плане дальнейшего превращения билирубина, а именно захват билирубина из крови печёночной клеткой, связывание билирубина глюкуроновой кислотой (глюкуронидизация или конъюгирование) и экскреция связанного билирубина в желчные капилляры.

Перенос свободного билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печёночных синусоидах, и внутрь гепатоцита билирубин идёт уже освободившись в цитоплазматической мембране от связи с альбумином. Превращение свободного билирубина в связанный, то есть соединённый с глюкуроновой кислотой – билирубин-глюкуронид происходит преимущественно в микросомах клеток печени под влиянием ферментов гепатоцитов – глюкуронилтрансфераз. Этот

43

процесс называется глюкуронидизацией или конъюгированием. Билирубин-глюкуронид или связанный билирубин растворим в воде, поэтому легко проходит через почечный фильтр, выделяется с мочой и даёт прямую реакцию по Ван-ден-Бергу.

Затем происходит выделение (экскреция) билирубин-глюкуронида через цитоплазматические мембраны билиарного полюса гепатоцита в желчные капилляры, затем через жёлчные пути он с жёлчью попадает в тонкий кишечник.

Экскретируемый с желчью билирубин в тонкой кишке под действием ферментов микрофлоры (дегидрогеназ) превращается в уробилиноген. Основная масса уробилиногена в толстой кишке преобразуется в стеркобилиноген и стеркобилин, который выводится с калом и частично с мочой, всасываясь в кровь в области нижнего и среднего геморроидальных сплетений прямой кишки.

Вторая, намного меньшая часть уробилиногена принимает участие в так называемом печеночно-кишечном кругообороте – всасывается в тонкой кишке, попадает в печень, частично подвергается окислению, а частично вновь поступает в желчевыводящие пути и в кишки.

Следовательно, в норме в сыворотке крови содержится свободный (несвязанный) билирубин (8-20 мкмоль/л), причём свободный (непрямой) билирубин составляет 75%, в моче он не определяется, уробилин в моче отсутствует или встречаются его следы, стеркобилин в каловых массах присутствует.

Для определения билирубина в сыворотке крови служит реакция Ван ден Берга (А.А.Н. Van den Bergh, датский врач). Принцип реакции основан на свойстве спирта осаждать белки сыворотки крови, извлекая в то же время из нее желчные пигменты. Билирубин человеческой сыворотки имеется в двух видах. Незначительное количество билирубина содержится в нормальной сыворотке, но от прибавления к ней диазореактива Эрлиха билирубин не окрашивается. Один вид билирубина при некоторых заболеваниях, например в случае застойной желтухи, при прибавлении к сыворотке диазореактива получает розово-красное окрашивание. Иногда это окрашивание происходит сразу (в течение 30 секунд) и интенсивно – это прямая быстрая реакция; окрашивание может появиться спустя 3-4 минуты, тогда это прямая замедленная реакция. При другом виде билирубина получается красное окрашивание от прибавления диазореактива только тогда, когда в сыворотке осаждают белок спиртом. Получается так называемая непрямая реакция.

Нарушение желчеобразования

Проявляется в виде увеличения или уменьшения секреции желчи, обычно с изменением её состава. Причинами этого могут быть:

изменение нейрогуморальной регуляции (увеличение секреции при усилении тонуса блуждающего нерва или повышении инкреции секретина и гастрина);

алиментарные факторы, некоторые лекарственные растения и препараты (жиры, яичный желток, настой кукурузных рылец, сорбит, белковое голодание);

экзо- и эндогенные факторы, нарушающие энергетический обмен в организме и в печени (гипоксия, перегревание, гипотермия, отравление цианидами, 2,4-динитрофенолом);

поражение печени и желчевыводящих путей (гепатит, гепатоз, холангит, холецистит), приводящее к нарушению секреторной функции гепатоцитов вследствие их дистрофии и деструкции и изменению реабсорбции компонентов желчи;

снижение активности кишечной микрофлоры, уменьшающее печеночно-кишечный круговорот компонентов желчи и их концентрацию в желчи (поражение тонкого кишечника, применение антибиотиков);

нарушение образования и обмена билирубина и жёлчных кислот и изменение их содержания в жёлчи.

Механизмы нарушения желчеобразования могут быть связаны с нарушением секреторной активности гепатоцитов, реабсорбции компонентов желчи в желчевыводящих путях и кишечнике, фильтрации некоторых веществ из крови в печеночные капилляры. Поскольку секреция желчи и реабсорбция ее компонентов являются энергозависимыми процессами, в основе их нарушения могут лежать энергетические сдвиги в тканях (нарушение интенсивности распада АТФ, активности ферментов окисления, сопряженности тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования).

44

Нарушение желчевыделения

Задержка отделения желчи может возникнуть от функциональных, моторных расстройств в виде нарушений сокращений мышц желчного пузыря, шейки его или сфинктера Одди (дискинезии) и от органических поражений слизистой оболочки желчевыводящих путей вследствие закупорки протоков продуктами воспаления, камнем, глистами или сдавлении их (опухоль, рубец). Дискинезии, развивающиеся на функциональной основе, имеют 3 формы:

гипертоническую (гиперкинетическую) – вследствие раздражения парасимпатических волокон, иннервирующих желчевыводящие пути. Получается сильное сокращение сфинктера и меньшее – желчного пузыря, который не может преодолеть препятствия со стороны сфинктера. Это бывает при эмоциональном возбуждении, нарушениях функции вегетативной н.с., при беременности.

гипотоническую (гипокинетическую) – раздражение симпатической н.с. и торможение блуждающего нерва. Ее механизм заключается в расслаблении желчного пузыря; давление в нем падает и выход желчи задерживается.

смешанный вариант. Проявляется разнонаправленными изменениями тонуса желчного пузыря и пузырного протока, с одной стороны, и сфинктера Одди – с другой. При этом возможны два типа изменений:

спазм сфинктера Одди и уменьшение тонуса желчного пузыря и пузырного протока;

расслабление сфинктера Одди и повышение тонуса желчного пузыря и пузырного протока.

Ускорение отделения жёлчи происходит при действии ряда так называемых холекинетических веществ (яичный желток, жиры, сернокислая магнезия, пептон, экстракты гипофиза). Они влияют на образование желчи, но в основном действуют рефлекторно на усиление сократительной способности желчного пузыря, давление в желчных ходах, расслабление сфинктера Одди. Механизм их действия не только нервно-рефлекторный, но и гуморальный. Так, при действии жира на слизистую оболочку 12-перстной кишки активируется холецистокинин, усиливающий сократительную способность желчного пузыря. Жёлчевыделение ускоряется при гиперсекреции секретина и мотилина.

Расстройства жёлчеотделения могут быть связаны с изменением функционального состояния коры мозга. Установлена возможность условно-рефлекторного желчеотделения.

Нарушения сократительной функции желчного пузыря и желчных протоков приводят к развитию болевого синдрома, расстройствам желчеотделения, а, следовательно, и пищеварения.

ЖЕЛТУХА

Желтуха (лат. icterus – желтый) – это синдром, обусловленный увеличением уровня билирубина в крови и проявляющийся желтым окрашиванием кожи и слизистых оболочек.

Выделяют три вида желтухи:

1.Гемолитическая (надпечёночная) желтуха. Возникает в результате гемолиза эритроцитов и повышенного образования билирубина в клетках системы мононуклеарных фагоцитов.

2.Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Ее развитие связано с поражением печени.

3.Механическая (обтурационная, или подпечёночная) желтуха. Возникает в результате наруше-

ния оттока желчи по желчевыводящим путям.

Желтуха появляется при билирубинемии свыше 35 мкмоль/л. Наиболее сильно окрашиваются кожа (пигменты откладываются в мальпигиевом слое), слизистые оболочки, внутренняя стенка кровеносных сосудов (билирубинофильные ткани), меньше – паренхиматозные органы, слабо

– роговица, хрящи, мышцы, брюшина. Ткань мозга и спинномозговая жидкость почти не окрашиваются, так как гематоэнцефалический барьер непроходим для желчных пигментов. Желтуха может сопровождаться накоплением в крови желчных кислот наряду с другими составными частями желчи (холемия, см. ниже).

1. Гемолитическая (надпечёночная) желтуха

К ней относят:

 гемолитическую желтуху;

45

шунтовую гипербилирубинемию (увеличение образования шунтового билирубина из гемоглобина незрелых эритроцитов или из гема миоглобина, цитохромов, каталазы, при обширных гематомах, инфарктах);

желтуху при нарушении плазменного транспорта билирубина (разрыв связи в комплексе билирубин-альбумин, нарушение образования этого комплекса из-за недостатка альбуминов в крови).

Причины этой желтухи – факторы, приводящие к гемолизу эритроцитов.

Высвобождающийся при гемолизе гемоглобин превращается в свободный билирубин, который образуется в столь большом количестве, что гепатоциты не в состоянии полностью извлечь его из крови и связать с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой (относительная печёночная недостаточность). Кроме того, гемолитические яды обладают токсическим действием на гепатоциты, что также ухудшает в них метаболизм и транспорт билирубина. В крови возрастает содержание свободного билирубина (непрямая гипербилирубинемия), который переходит в ткани (желтуха) и не выводится с мочой из-за своей связи с альбумином. В печени и кишечнике образуется больше чем обычно глюкуронидов билирубина, уробилиногена, стеркобилиногена (гиперхолия – увеличенная экскреция желчи в кишечник), что приводит к повышенному выделению стеркобилина с калом и мочой (темная окраска кала и мочи). При этой желтухе отсутствует холемический синдром (см. ниже).

К гемолитической желтухе относят желтуху новорожденных (icterus neonatorum), в которой различают:

простую (физиологическую), проходящую в течение первых дней жизни. Характерны увеличение количества эритроцитов, гипербилирубинемия, желтушная окраска кожи и слизистых оболочек. Кал и моча имеют обычную окраску.

гемолитическую болезнь (анемию) новорожденных (постфетальный эритробластоз) при резус-

несовместимости эритроцитов матери и плода. Во время беременности эритроциты плода, содержащие резус-положительный фактор (Rh+), иммунизируя резус-отрицательную мать, вызывают у нее накопление резус-антител против резус-фактора, которые проникают через плаценту в организм плода, вызывая агглютинацию и гемолиз эритроцитов и как следствие – анемию и желтуху.

При высокой непрямой гипербилирубинемии (260-550 мкмоль/л), когда не весь свободный билирубин соединяется с альбумином, развивается ядерная желтуха с поражением ядер ЦНС и неврологической симптоматикой (энцефалопатия), что характерно для гемолитической болезни новорожденных.

Следовательно, основными признаками нарушения пигментного обмена при гемолитической желтухе являются:

увеличение содержания непрямого билирубина в крови;

увеличение содержания стеркобилиногена в кале (гиперхоличный кал);

увеличение содержания стеркобилиногена в моче;

появление в моче уробилиногена (в связи с тем, что печень не в состоянии окислить большие количества этого вещества, поступающего из кишок).

2.Паренхиматозная (печёночная) желтуха

Воснове ее развития лежат факторы, вызывающие повреждение гепатоцитов, а также изолированные или комбинированные нарушения захвата, конъюгации и экскреции билирубина клетками печени.

Выделяют следующие разновидности паренхиматозной желтухи:

Печёночно-клеточная желтуха.

Характеризуется нарушениями всех трех процессов, происходящих в гепатоцитах: захвата, конъюгации и экскреции билирубина. Возникает при повреждении гепатоцитов (например, вирусный гепатит), при дефиците АТФ. При этом вследствие гибели печеночных клеток образуются сообщения между желчными и кровеносными капиллярами. В результате желчь попадает в кровь (холемия), а вместе с ней и прямой билирубин. В клетках, которые не погибли, но повреждены, нарушается захват

46

непрямого билирубина и экскреция желчи. Она начинает выделяться не только в желчные капилляры, но и в кровь. При этом уменьшается поступление желчи в кишки (гипохолия).

В связи с указанными нарушениями появляются следующие изменения показателей пигментного обмена:

увеличение содержания в крови непрямого билирубина (нарушается его захват гепатоцитами);

увеличение содержания в крови прямого билирубина (результат поступления желчи в кровь);

уменьшение содержания стеркобилиногена в кале (гипохоличный кал);

появление в моче билирубина;

уменьшение или полное отсутствие стеркобилиногена в моче. Кроме того, в крови и моче обнаруживаются желчные кислоты (холалемия и холалурия).

Печёночные желтухи с изолированными нарушениями процессов, обеспечивающих выведение билирубина из организма.

Могут быть обусловлены:

нарушениями захвата непрямого билирубина (синдром Жильбера – наследственно обусловленный дефицит рецепторов к белок-билирубиновому комплексу). Проявляется увеличением содержания непрямого билирубина в крови и отсутствием стеркобилиногена в кале и моче;

расстройствами конъюгации билирубина (физиологическая желтуха новорожденных, синдром Криглера-Наджара). Они чаще всего связаны с приобретенным или наследственным дефицитом фермента глюкуронилтрансферазы. Проявляются увеличением содержания непрямого билирубина в крови и уменьшением содержания стеркобилиногена в кале и моче;

нарушениями экскреции билирубина (синдром Дабина-Джонсона, синдром Ротора). Их причиной являются дефекты (чаще всего наследственные) систем транспорта билирубина и желчи из гепатоцитов в желчные капилляры. Проявляются увеличением содержания прямого билирубина в крови, появлением в крови и моче желчных кислот, билирубинурией, уменьшением содержания или полным отсутствием стеркобилиногена в кале и моче.

Синдром Жильбера (простая семейная холемия, конституциональная гипербилирубинемия, идиопатическая неконъюгированная гипербилирубинемия, негемолитическая семейная желтуха)

Это пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания несвязанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомнодоминантным типом наследования.

Патогенез:

В патогенезе синдрома лежит нарушение захвата билирубина микросомами васкулярного полюса гепатоцита, нарушение его транспорта глутатион-8-трансферазой, доставляющей неконъюгированный билирубин к микросомам гепатоцитов, а также неполноценность фермента микросом уридиндифосфатглюкуронилтрансферазы, при помощи которого осуществляется конъюгация билирубина с глюкуроновой и другими кислотами. Особенностью является увеличение содержания неконъюгированного билирубина, который не растворим в воде, но хорошо растворим в жирах, поэтому может взаимодействовать с фосфолипидами клеточных мембран, в особенности головного мозга, чем объясняется его нейротоксичность.

Симптомы:

Как правило, болезнь Жильбера выявляется в юношеском возрасте и продолжается в течение многих лет, обычно всю жизнь. Мужчины страдают чаще женщин, это соотношение описывается различными авторами как 10 к 1.

Основным симптомом болезни является легкая желтушность или как говорят врачи иктеричность склер, в то время как желтушное окрашивание кожи имеется только у отдельных

47

больных. При этом характерна матово-желтушная кожа, особенно лица. В некоторых случаях наблюдается частичное окрашивание ладоней, стоп, подмышечных областей, носогубного треугольника. Осмотр следует проводить при естественном дневном освещении, так как в иных случаях нормальный цвет кожи может быть неправильно воспринят.

Желтушность склер и кожи обычно впервые выявляется в детском или юношеском возрасте, редко бывает постоянной и обычно имеет перемежающийся характер. Возникновению или усилению иктеричности могут способствовать нервное переутомление (например, во время экзаменационной сессии) или сильное физическое напряжение (кросс, занятия со штангой). В числе прочих факторов, усиливающих желтушность, следует назвать простудные заболевания, различные операции, повторную рвоту, голодание, погрешности в диете, прием алкоголя и некоторых лекарств.

Диспепсические жалобы отмечаются в половине случаев, они выражаются в тошноте, отсутствии аппетита, отрыжке, нарушении стула (запор или понос), метеоризме. Хотя вполне вероятно, что эти симптомы встречаются не чаще и не более выражены, чем у здоровых людей. Подчас появление желтухи сопровождается слабостью, появлением неприятных ощущений в области печени.

Синдром Криглера-Наджара (Найяра) (врожденная негемолитическая неконъюгированная билирубинемия)

Заболевание является тяжелой формой нарушения обмена билирубина за счёт нарушения процесса глюкуронирования вследствие врожденного дефицита фермента глюкуронилтрансферазы.

Синдром Криглера-Наджара возникает у лиц с врожденной недостаточностью били-рубин- гликозилтрансферазы. Вследствие этого нарушается соединение билирубина с глюкуроновой кислотой и в крови накапливается большое количество неконъюгированного (свободного) билирубина. Дефицит этого фермента приводит к тому, что нарушается преобразование в гепатоците таких субстратов, как салицилаты, кортикостероиды, ментол и др. В крови накапливается большое количество свободного билирубина, являющегося токсичным для организма человека. Новорожденные с таким дефектом не жизнеспособны и вскоре погибают от интоксикации, обусловленной нарушением обмена билирубина. Этот вид гипербилирубинемии следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных и врожденной гемолитической желтухой – нормобластозом плода. Общим для них является повышение в сыворотке крови свободного билирубина. При физиологической желтухе причина гипербилирубинемии кроется в незрелости конъюгационной системы печени. К 7-10-му дню жизни ребенка эта желтуха проходит. Диагноз нормобластоза плода основывается на выраженной анемии и высоком титре антирезусных антител у матери.

Особенности клинических проявлений:

Синдром имеет две генетически гетерогенные формы.

Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу (I тип). Характерна интенсивная желтуха с повышением уровня непрямого билирубина. Фенобарбитал концентрацию билирубина не снижает, появляются симптомы поражения ЦНС. Энцефалопатия при этом является ведущей в клиническом течении заболевания и часто приводит к летальному исходу в течение нескольких недель или месяцев Поражение ядер головного мозга чрезвычайно редко. Гепатоциты, по-видимому, не способны присоединять вторую молекулу глюкуроновой кислоты к моноглюкурониду билирубина. Голодание и интеркуррентные инфекции час-то ведут к новому подъему уровня билирубина сыворотки крови.

Заболевание передается по аутосомно-доминантному типу и сопровождается более слабой желтухой (II тип). В кале выявляют значительное количество стеркобилина Уменьшение концентрации билирубина сыворотки достигается применением фенобарбитала. Могут наблюдаться неврологические нарушения.

Особенности диагностики:

Лабораторная диагностика: выраженное повышение билирубина в сыворотке, преимущественно неконъюгированного; снижено содержание билирубина в желчи; активность глюкуронилтрансферазы в печеночной ткани. При биопсии печени желчные тромбы, перипортальный фиброз.

Прогноз:

При I типе синдрома причиной смерти у детей на первом году жизни чаще всего является ядерная желтуха. При II типе больные могут жить многие десятилетия.

48

Синдром Дабина-Джонсона

Гипербилирубинемия Дабина-Джонсона относится к редким аутосомно-рецессивным доброкачественным пигментным гепатозам, при которых повышается преимущественно прямой билирубин.

Встречается редко. Страдают лица молодого возраста. Заболевание чаще встречается у мужчин, носит семейный характер и наследуется по аутосомно-доминантному типу. При этом состоянии нарушается процесс экскреции билирубинглюкуронида, а также других органических анионов в желчные ходы.

Особенности клинических проявлений:

Общее состояние таких лиц не страдает. Наиболее частый симптом – желтуха. Реже бывают боли в животе, тошнота, рвота. Печень увеличена более чем у половины больных, может быть уплотнена.

Особенности диагностики:

Увеличивается концентрация билирубина (преимущественно конъюгированного) в сыворотке крови; определяются билирубин, копропорфирин 1а и уробилиноген в моче; стеркобилин в кале. Функциональные пробы печени чаще в норме. По неизвестной причине синдром сопровождается характерным нарушением процесса выделения с мочой копропорфиринов с реверсией нормального соотношения изомеров I и III. При пункции печени обнаруживается накопление коричневого липохромного пигмента в гепатоцитах, обусловливающего их окраску в зеленовато-коричневый цвет за счет меланина или липофусцина. Структура печени при этом не нарушена. Причина отложения пигмента неизвестна.

Синдром Ротора

Синдром Ротора (Rotor syndrome) – наследственный пигментный гепатоз – напоминает легкую форму синдрома Дабина-Джонсона – дефект экскреции билирубина менее выражен. Отличия: отсутствие 2-го пика на кривой выделения бромсульфалеина, обнаруживается желчный пузырь при холецистографии, не происходит образования тёмного пигмента в печёночных клетках.

Для наследственного синдрома Ротора характерна прямая гипербилирубинемия без нарушения активности печеночных ферментов. Синдром Ротора, как правило, возникает в детском возрасте, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. В гепатоцитах находят признаки жировой дистрофии.

Симптомы:

Проявляется интермиттирующей желтухой. Заболевание выявляется с детства, нарастает билирубин, повышается содержание копропорфирина в моче, задерживается бромсульфалеин, желчный пузырь в данном случае контрастируется. У большинства болезнь протекает бессимптомно.

Диагностика:

При синдроме Ротора желчный пузырь при холецистографии контрастируется, а при бромсульфалеиновой пробе вторичного повышения концентрации красителя не происходит. Причиной задержки бромсульфалеина при этом оказывается скорее не нарушение экскреции, свойственное синдрому Дабина-Джонсона, а нарушение поглощения препарата печенью.

49

3. Механическая (подпечёночная, обтурационная, застойная)

Развивается в результате механического препятствия оттоку желчи. Это может быть:

сдавление желчевыводящих путей извне (опухоль головки поджелудочной железы, действие рубца);

их закупорка камнем, гельминтами, густой желчью.

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути.

Всвязи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипербилирубинемия);

в крови появляются желчные кислоты (холалемия);

увеличивается содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия). Появляются модифицированные липопротеиды (липопротеид X), обладающие атерогенными свойствами;

в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску («цвет пива»), а также желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал). Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух важных клинических синдромов, характерных для механи-

ческой желтухи: холемического и ахолического.

Холемический синдром (синдром холестаза) обусловлен поступлением компонентов желчи (желчных кислот, прямого билирубина, холестерина) в кровь в связи с нарушением формирования и оттока желчи.

Он закономерно возникает при механической желтухе, а также некоторых формах печеночной желтухи (печеночно-клеточной, печеночной желтухе, обусловленной нарушениями экскреции желчи).

Основные проявления синдрома обусловлены:

 Появлением в крови желчных кислот – холалемией.

50