3 курс / Патологическая физиология / ПАТОФИЗИОЛОГИЯ_СИСТЕМЫ_ПИЩЕВАРЕНИЯ,_ПЕЧЕНИ,_ПОЧЕК

2-я фаза – последующая конъюгация с глюкуроновой, серной и уксусной кислотами, глутатионом, таурином и другими веществами. Некоторые вещества, особенно растворимые конъюгаты, обезвреживаются в одну фазу или без изменений выводятся в составе желчи и мочи. Печень принимает участие в инактивации:

гормонов, в том числе глюкокортикоидов, альдостерона, андрогенов, эстрогенов, инсулина, глюкагона, гастроинтестинальных гормонов и др.;

биогенных аминов – гистамина, серотонина, катехоламинов;

лекарственных веществ и этанола.

Рост загрязненности окружающей среды, повышение потребления разных консервантов, алкоголя, бесконтрольное применение лекарств значительно повышают метаболическую нагрузку на печень.

5.Экскреторная функция. Из печени различные вещества эндогенного и экзогенного происхождения (более 40 соединений) поступают в желчные протоки и выводятся с желчью или попадают в кровь, откуда выводятся почками. Одна из особенностей выделительной функции желчи заключается в том, что она способна выводить из организма такие вещества, которые никаким другим образом из организма выведены быть не могут. Вещества, выделяемые практически только с жёлчью, подразделяются на две группы:

вещества, связанные в плазме крови с транспортными белками, которые не могут преодолеть почечный барьер (например, гормоны);

вещества, нерастворимые в воде (холестерин, стероидные соединения).

В печени жирорастворимые вещества соединяются с глюкуроновой кислотой и переходят в водорастворимое состояние, после чего они свободно выделяются через почки.

6.Гомеостатическая функция. Печень поддерживает постоянный состав крови (гомеостаз), обеспечивая синтез, накопление и выделение в кровь различных метаболитов, а также поглощение, трансформацию и экскрецию компонентов плазмы крови. Печень участвует:

в пигментном обмене и эритрокинетике, в том числе в разрушении эритроцитов, деградации гема с последующим образованием билирубина;

в иммунопоэзе и иммунологических реакциях: в формировании иммуноглобулинов, а также в расщеплении до 95% веществ с антигенными свойствами в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах печени;

в регуляции равновесия между свертывающей и антисвертывающей системами крови – в печени синтезируются фибриноген, факторы свертывания крови и фибринолиза (I, II, V, VII, IX, X, XII, XIII, антитромбин III, антиплазмин, протеины C и S), гепарин и др.;

в депонировании плазмы крови, форменных элементов и лимфы.

Таким образом, печень обеспечивает три основных направления жизнедеятельности: пищеварение, обмен веществ (энергообеспечение, метаболизм белков, жиров, углеводов, гормонов, витаминов, ферментов, воды, электролитов, микроэлементов, пигментов) и детоксикацию, а также кровообращение.

ОБЩАЯ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Патология печени может проявляться как в виде самостоятельных заболеваний, так и печеночных синдромов (желтуха, холестаз, холемия, портальная гипертензия и др.), определяющих клинику сопутствующих заболеваний других органов и систем, в связи с чем различают первичные и вторичные поражения печени.

Этиология. Все поражения печени делятся на наследственные и приобретенные.

Поражения печени могут вызывать:

физические факторы – ионизирующее излучение, механическая травма;

химические агенты, обладающие токсическим (гепатотропным) действием. Они могут быть как экзогенного происхождения (алкоголь, промышленные яды – четыреххлористый углерод, фосфорорганические соединения, хлороформ, мышьяк; лекарственные препараты – ПАСКнатрий, сульфаниламиды, цитостатики, некоторые антибиотики; растительные яды – афлатоксин, мускарин, алкалоиды гелиотропа), так и эндогенного (продукты распада тканей при ожогах, некрозах; токсикоз беременных);

31

инфекционные агенты – вирусы (вирусного гепатита, инфекционного мононуклеоза), возбудители туберкулеза, сифилиса, простейшие (лямблии, амебы), грибы (актиномицеты), гельминты (эхинококк, аскариды);

алиментарные факторы – белковое, витаминное голодание, очень жирная пища;

аллергические реакции на введение вакцин, сывороток, пищевых продуктов и лекарственных препаратов;

нарушение кровообращения в печени местного (ишемия, венозная гиперемия, тромбоз, эмболия) и общего (при недостаточности кровообращения) характера;

эндокринные и обменные нарушения в организме (сахарный диабет, гипертиреоз, ожирение);

опухоли (гепатоцеллюлярный рак) и их метастазы в печень (рак желудка, легких, молочной железы, лейкозные пролифераты);

генетические дефекты обмена веществ (наследственные ферментопатии), врожденные пороки развития печени.

Патогенез. В нем отмечают две разновидности патологических реакций:

1.прямое повреждение печени этиологическим фактором;

2.аутоиммунное повреждение вследствие появления аутоантигенов (патологически измененные компоненты гепатоцитов) и развития аутоаллергических реакций гуморального и клеточного типа, углубляющих повреждение печени в результате микроциркуляторных нарушений (действие биологически активных веществ) и иммунного цитолиза при участии Т-киллеров.

Поражение печени часто сочетается с нарушением органов пищеварительной системы, селезенки, почек, что обусловлено их анатомическими и функциональными связями и проявляется развитием ряда синдромов (гепатолиенального, гепаторенального).

В основе различных заболеваний печени чаще всего лежат такие патологические процессы, как воспаление, нарушения периферического кровообращения, обмена веществ, опухоли. Воспалительные поражения называются гепатитами, первичное изменение обмена веществ гепатоцитов с развитием дистрофии – гепатозами и обменными заболеваниями печени (жировой гепатоз или жировая дистрофия печени; гликогеноз), а диффузное разрастание соединительной ткани на фоне дистрофии, некроза паренхимы и перестройки структуры печени – циррозом.

Следует отметить определенную взаимосвязь патологических процессов в печени: гепатиты и гепатозы обычно завершаются развитием цирроза.

Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием соединительной ткани, патологической регенерацией ткани печени и перестройкой структуры органа, проявляющееся признаками печеночной недостаточности. Цирроз является следствием необратимого повреждения большого количества печеночных клеток.

В зависимости от причин, вызвавших такое повреждение, выделяют три патогенетических варианта цирроза печени:

постнекротический. Проявляется признаками печеночно-клеточной недостаточности печени;

билиарный. Сопровождается холестатической недостаточностью печени;

портальный. Является структурной основой печеночно-сосудистой недостаточности печени.

Циррозы печени могут быть первичными и вторичными.

1)Первичные циррозы:

Атрофический. Характеризуется междольковым разрастанием соединительной ткани с деформацией органа – сморщиванием и уменьшением объема печени с последующей атрофией гепатоцитов. Следствие – застой крови в воротной вене и выход жидкости в брюшную полость (асцит). Этот цирроз чаще всего развивается в результате начального повреждения паренхимы печени.

Гипертрофический. Характеризуется разрастанием соединительной ткани преимущественно внутри долек, но без последующего сморщивания органа. Печень увеличена, развивается желтуха и увеличение селезенки, асцит отсутствует. Этот цирроз, по-видимому, развивается на почве воспалительных изменений стромы.

2)Вторичные циррозы:

32

инфекционные – исход воспалительных и дистрофических изменений печени при острых или хронических (туберкулез, сифилис, малярия) инфекциях;

паразитарные (многокамерный эхинококк);

токсические (гемолитическая желтуха, болезни обмена);

кардиальные и васкулярные (пороки сердца, облитерация печеночных вен, склероз артерий печени);

билиарные (закупорка желчных путей и воспаление их – ангиохолит).

Особая форма цирроза развивается вследствие поражения основных ганглиев промежуточного мозга (при энцефалитах).

Экспериментально у крыс удается вызвать развитие цирроза (через стадию жировой инфильтрации) посредством длительного кормления бедной белками пищей, лишенной липотропных веществ – холина и метионина, а также при отсутствии цистина. Хроническое введение собакам и крысам четыреххлористого углерода, двуокиси силиция или дубильной кислоты вызывает некротические явления с последующим разрастанием соединительной ткани. Получавшиеся циррозы обычно имели атрофический характер.

Последствием цирроза может быть развитие асцита.

Асцитом называют значительное скопление свободной жидкости (как правило, транссудата) в брюшной полости.

Причинами асцита могут быть:

портальная гипертензия разного происхождения;

отеки при хронической недостаточности сердца, заболеваниях почек, алиментарной дистрофии;

нарушения оттока лимфы по грудному протоку (его ранение, сдавление);

поражение брюшины опухолевым или туберкулезным процессом (асцит-перитонит).

Асцитическая жидкость по характеру бывает обычно серозной, значительно реже – геморрагической.

Впатогенезе асцита имеют значение следующие механизмы:

гидростатический. Связан с повышением давления крови в капиллярах сосудов воротной системы;

онкотический. Обусловлен уменьшением белоксинтетической функции печени, вследствие чего развивается гипопротеинемия и падает онкотическое давление крови;

задержка натрия в организме. Связана с увеличением содержания альдостерона в крови. Это, в свою очередь, обусловлено активацией ренин-ангиотензинной системы (застой крови в сосудах воротной системы → уменьшение венозного возврата → падение минутного объема сердца → гипоксия почек → выделение ренина). Кроме того, в связи с нарушением функций печени может нарушаться инактивация альдостерона, что равнозначно его гиперпродукции;

лимфогенный. В связи с нарушением лимфооттока происходит переход богатой белками лимфы в брюшную полость. Это вызывает повышение онкотического давления жидкости брюшной полости с последующим выходом в нее воды из кровеносных сосудов и интерстициального пространства.

Общей закономерностью для заболеваний и синдромов поражения печени является развитие печеночной недостаточности.

Печёночная недостаточность

Термин «печеночная недостаточность» является собирательным понятием, включающим не только нарушение одной или нескольких функций печени, но и нарушение функционального состояния других жизненно важных органов и, прежде всего, головного мозга.

Этиология и патогенез. Наиболее частыми причинами, ведущими к развитию печеночной недостаточности, являются острый и хронический гепатиты, цирроз печени, заболевания, сопро-

33

вождающиеся развитием механической желтухи (желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, внепеченочных желчных путей). Печеночная недостаточность может быть также вызвана тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы и системы мочевыделения, коллагенозами, тяжелой сочетанной травмой, обширными ожогами, отравлениями гепатотоксическими веществами (четыреххлористым углеродом, дихлорэтаном, некоторыми видами инсектицидов). Она наблюдается также при циррозе печени, в терминальной стадии развития общего гнойного перитонита, после операций на «открытом» сердце с применением искусственного кровообращения, при неадекватной перфузии органов и др.

По течению различают острую и хроническую, а по количеству нарушенных функций – парциальную и тотальную печеночную недостаточности.

В зависимости от причины различают эндо- и экзогенную формы. В развитии печеночной недостаточности важная роль принадлежит не только характеру повреждения гепатоцитов (дистрофия, некроз), но и поражению головного мозга, что во многом определяет тяжесть течения болезни. Поражение головного мозга связывают с накоплением в крови различных церебротоксичных веществ: аммиака, ароматических и серосодержащих аминокислот, пировиноградной, молочной кислот и т. п.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления печеночной недостаточности разнообразны и определяются вызвавшей ее причиной. Они также зависят от того, какие функции печени пострадали более всего (белково-синтетическая, пигментообразования, дезинтоксикационная и т. д.). Симптомами печеночной недостаточности являются иктеричность кожных покровов и слизистых оболочек, «сосудистые звездочки» на коже туловища (при хронической форме недостаточности), подкожные или подслизистые кровоизлияния, кровотечения в просвет пищеварительного тракта. При физикальном исследовании выявляют увеличение или, наоборот, уменьшение размеров печени, болезненность ее при пальпации, асцит, спленомегалию.

В анализах крови отмечают гипопротеинемию, нарушение соотношения белковых фракций с преобладанием грубодисперсных компонентов (глобулины), гипербилирубинемию, снижение уровня фибриногена, протромбина, холестерина. Содержание трансаминаз повышено. Тимоловая проба, как правило, повышена, сулемовая значительно снижена. Довольно рано выявляют нарушения водноэлектролитного обмена (снижение уровня калия и натрия в плазме крови).

Тяжесть печеночной недостаточности тесно взаимосвязана с интенсивностью желтухи, гипераммониемии. Источниками последней являются пищевые белки, кровь, изливающаяся в просвет пищеварительного тракта (чаще при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода).

Под влиянием пищеварительных соков и ферментов из белков образуется аммиак. В условиях нарушения дезинтоксикационной функции печени аммиак не подвергается разрушению и попадает в общий кровоток, оказывая токсическое действие на головной мозг. Степень тяжести печеночной недостаточности определяет выраженность нервно-психических расстройств. На ранних стадиях выявляют психическую депрессию или, наоборот, эйфорию, которые часто сменяют друг друга. Позднее происходят изменения неврологического статуса: нарушение координации движения, речи, заторможенность сознания. В финальной стадии болезни развивается коматозное состояние, тяжесть которого целесообразно определять по шкале Глазго.

Диагноз печеночной недостаточности ставят на основании данных анамнеза, клинического обследования, лабораторных анализов, отражающих состояние различных функций печени, а также электроэнцефалографии.

По патогенезу выделяют следующие виды печеночной недостаточности:

1.печеночно-клеточную (дистрофические и некротические повреждения гепатоцитов);

2.экскреторную или холестатическую (нарушение желчеобразовательной и желчевыделительной функции);

3.сосудистую (нарушение кровообращения в печени).

По степени выключения функций недостаточность печени может быть тотальной (нарушены все функции) и парциальной или частичной (нарушены одна или несколько функций).

34

Экспериментальное изучение нарушений функций печени

I)Печеночно-клеточной недостаточности:

1)Полное удаление печени (Манн и Магат) производят в 2 этапа: 1-й – накладывают фистулу Экка-Павлова (см. ниже). При этом вся кровь из нижней части тела и кишечника направляется в воротную вену и печень. Спустя 4 недели после того, как развились коллатерали, обеспечивающие отток части венозной крови, минуя печень, в верхнюю полую вену (через v. thoracica и v. mammaria interna), делают 2-й этап – перевязывают воротную вену выше соустья и удаляют печень. Через 4-8 часов у животных развивается нарастающая мышечная слабость, адинамия и судороги. Вслед за судорогами быстро развиваются гипотермия, коматозное состояние и смерть при остановке дыхания. Содержание сахара в крови падает. После вливания глюкозы животные могут жить 16-18-34 часа, погибая при симптомах недостаточности кровообращения и дыхания. В крови понижается содержание мочевины, повышается уровень аммиака, аминокислот, мочевой кислоты, а выделение её с мочой уменьшается. Процесс дезаминирования аминокислот резко понижен. В крови также уменьшается содержание альбумина, протромбина и фибриногена и увеличивается концентрация непрямого билирубина. Перед смертью наблюдается дыхание Чейн-Стокса, тахикардия, снижение АД. Таким образом, установлено участие печени в углеводном, белковом и пигмент-ном обменах, в свертывании крови, дезинтоксикации, регуляции кислотно-основного равновесия, терморегуляции.

2)Частичное удаление печени позволяет изучить особенности регенерации её. Удаление даже 3/4 массы печени не вызывает функциональной недостаточности, а в течение 4-8 недель она полностью восстанавливает свою массу за счет регенерации. В ранние сроки после операции в печени уменьшается количество гликогена, снижается утилизация глюкозы, активность некоторых ферментов и усиливается синтез нуклеиновых кислот и белков.

3)Токсическое повреждение печени гепатотропными ядами (четыреххлористый углерод, хлороформ, фосфор, тринитротолуол), вызывающими центрилобулярный некроз. Жировой гепатит воспроизводится введением сернокислого гидразина и алкоголя.

II) Экскреторной (холестатической) недостаточности

Повреждение гепатоцитов в условиях длительного холестаза (нарушение выведения желчи) обусловлено по крайней мере двумя причинами:

механическим действием желчи на печеночные клетки (сдавление, разрыв мембран);

разобщением окисления и фосфорилирования (действие билирубина и желчных кислот на ми-

тохондрии), в результате чего возникает дефицит АТФ, а затем и дегенеративные изменения в гепатоцитах.

Вэксперименте холестатическую недостаточность моделируют путем перевязки желчевыводящих протоков.

III)Сосудистой недостаточности:

1)Прямая фистула Экка (1877 г.) – создание соустья между воротной и нижней полой венами и перевязка выше него воротной вены. Вещества, поступающие в воротную вену из кишечника, переходят, минуя печень, в нижнюю полую вену и далее в общий кровоток, откуда лишь постепенно через печеночную артерию могут поступать в печень.

В первые дни после операции состояние животных при условии их кормления молочнорастительной пищей нормальное. Через 10-12 дней после операции наблюдаются периодически повторяющиеся и нарастающие расстройства движения, ригидность задних конечностей, тонические и клонические судороги. При кормлении собак мясом, описанные явления наступают уже через 3-4 дня после операции. При этом в крови повышается содержание аммиака и его солей, которые в норме обезвреживаются печенью (аммиак не переводится в мочевину) (И.П. Павлов и М.В. Ненцкий). Следовательно, при наложении фистулы Экка нарушаются обезвреживающая, мочевинообразующая функции печени, ее участие в процессах пищеварения и межуточного обмена.

2)Обратная фистула Экка (фистула Экка-Павлова, 1893 г.), при помощи которой кровь нижней полой вены отводится в воротную вену, что достигается наложением соустья между этими сосудами и последующей перевязкой нижней полой вены выше соустья. Цель операции – исследование функции печени в разных условиях пищевой нагрузки.

35

3)Ангиостомия по Е.С. Лондону (1919 г.) заключается в том, что к стенкам крупных вен печени (воротной и печеночной) пришивают металлические канюли, свободные концы которых выводятся через покровы брюшной стенки наружу, что дает возможность в хроническом опыте получать кровь, притекающую к печени и оттекающую от нее, а также вводить различные вещества.

Спомощью этого метода исследуют обезвреживающую функцию печени и её участие в различных нарушениях межуточного, белкового, жирового, углеводного и электролитного обмена, билирубинообразования.

4)Перевязка воротной вены уже через 1-2 часа вызывает смерть животного при явлениях обширных кровоизлияний в органы брюшной полости. Селезенка и весь ЖКТ резко гиперемированы. Смерть следует объяснить не столько выпадением функции печени, сколько резким расстройством кровообращения.

5)Перевязка печеночных вен также вызывает резкое нарушение кровообращения, сопровождающееся быстрой смертью животных.

6)Перевязка печеночной артерии также ведет к явлениям интоксикации. Наступление

смерти через 11/2-2 суток после перевязки связано с прекращением снабжения ткани кислородом и развитием инфекции. В случае предупреждения ее антибиотиками перевязка не сопровождается быстрой гибелью животного и кровообращение в печени постепенно восстанавливается. Количество выделяемой с мочой мочевины несколько падает. На вскрытии обнаруживаются явления паренхиматозной дистрофии и некроза. Перевязка печеночной артерии у собак после наложения фистулы Экка вскоре вызывает гибель, перед которой развивается коматозное состояние, в сыворотке сильно повышается содержание аммиака и понижается – сывороточного альбумина.

Для моделирования портальной гипертензии производят частичное сужение печеночных, воротной или нижней полой вены выше впадения в нее печеночных вен. Следствием этих сосудистых нарушений является повышение давления в воротной вене, развитие порто-кавальных анастомозов, асцита, гипоксического повреждения гепатоцитов и цирроза печени.

Метод перфузии изолированной печени позволяет исследовать ее роль в процессах метаболизма, решать вопросы трансплантации органа.

Функциональная недостаточность печени

При недостаточности печени могут нарушаться следующие ее функции.

Метаболические – участие печени в углеводном, жировом, белковом обмене, обмене витаминов, гормонов и биологически активных веществ.

Защитные – фагоцитарная и антитоксическая функции печени.

Экскреторные – образование и выделение желчи. Секреция желчи обусловливает выделительную и пищеварительную функции печени.

Гемодинамические – участие печени в поддержании системного кровообращения.

36

Нарушение обмена веществ

Углеводный обмен

Участие печени в углеводном обмене состоит, главным образом, в поддержании постоянства концентрации глюкозы в плазме крови. Это достигается благодаря тому, что в печени происходит депонирование глюкозы в виде гликогена (на гликоген приходится около 20% массы печени).

Возможны два принципиально разные состояния, при которых нарушается функция печени по поддержанию постоянства концентрации глюкозы крови.

Уменьшение содержания гликогена в печени.

Кэтому могут приводить:

непоступление глюкозы из кишок в печень (голодание);

нарушение превращения пищевых моносахаридов (фруктозы, галактозы) в глюкозу, что характерно для наследственно обусловленных заболеваний – фруктоземии и галактоземии;

нарушение глюконеогенеза (например, при гипофункции коры надпочечников);

нарушение синтеза гликогена из глюкозы, обусловленное уменьшением активности ферментов гликогенеза (например, наследственно обусловленное заболевание – агликогеноз);

дефицит АТФ, необходимого для транспорта глюкозы в гепатоциты и реакций биосинтеза гликогена.

Нарушения процессов высвобождения глюкозы из гликогена и поступления её в кровь. Эти нарушения лежат в основе наследственных заболеваний, получивших название гликогенозов.

Поскольку образование глюкозы из гликогена в гепатоцитах может происходить двумя путя-

ми (фосфоролитическим и гидролитическим), то возможны две группы гликогенозов.

1.Гликогенозы, при которых нарушается фосфоролитическое расщепление гликогена. К ним, в частности, относятся дефицит киназы фосфорилазы, фосфорилазы (болезнь Герша), глюкозо- 6-фосфатазы (болезнь Гирке).

2.Гликогенозы с расстройствами гидролитического расщепления гликогена в лизосомах гепатоцитов. В эту группу, в частности, входят болезнь Помпе, болезнь Форбса-Кори, болезнь Андерсена.

Морфологически гликогенозы проявляются значительным увеличением содержания гликогена в гепатоцитах. Однако этот гликоген не может быть источником глюкозы крови.

Основным проявлением нарушений углеводной функции печени является развитие печеночной гипогликемии, которая в тяжелых случаях может приводить к гипогликемической коме.

Исследование углеводного обмена производят обычно при помощи нагрузочных проб с галактозой. Вводят per os 40 г галактозы в 250 мл воды и собирают мочу каждый час в течение 6 час, седьмую порцию – за оставшуюся часть суток. Во всех порциях определяют количество сахара и пересчитывают на галактозу. В норме выделяется не более 3 г галактозы.

Жировой обмен

Его нарушения выражаются в:

изменении расщепления и всасывания жиров пищи в кишечнике, связанном с дефицитом желчных кислот (нарушение желчеобразования и желчевыделения);

нарушении синтеза и окисления триглицеридов, фосфолипидов, липопротеидов;

прекращении выделения триглицеридов и жирных кислот из печени в составе липопротеидов;

развитии жирового гепатоза (жировая инфильтрация, жировая дистрофия);

увеличении образования кетоновых тел;

изменении обмена холестерина, что проявляется в снижении количества эстерифицированного холестерина (увеличен коэффициент холестерин/холестериновые эстеры) и общего количества его в крови, нарушении его синтеза и окисления, превращения в желчные кислоты и выведения с желчью. Длительная алиментарная гиперхолестеринемия также может быть связана с нарушением способности печени извлекать из крови холестерин и откладывать его в звездчатых клетках.

37

Жировая дистрофия печени – это увеличение в несколько раз по сравнению с нормой содержания триглицеридов в печеночных клетках, в результате чего развивается диффузное или очаговое ожирение печени.

Наиболее частыми причинами жировой дистрофии печени являются ожирение, сахарный диабет, алкоголь, хронические инфекции и интоксикации, гепатотропные яды, алиментарные факторы (белковое голодание, дефицит в пище так называемых липотропных веществ – холина, метионина).

В патогенезе жировой дистрофии печени выделяют два механизма.

Избыточное образование триглицеридов из жирных кислот. Это может быть обусловлено:

увеличенным поступлением жирных кислот в печень (гиперлипацидемия);

нарушением окисления жирных кислот в гепатоцитах (гипоксия, дефицит коферментов, преимущественное использование для энергетических потребностей других соединений, в частности алкоголя).

Недостаточное выведение триглицеридов из печени в кровь в составе ЛПОНП (липопротеидов

очень низкой плотности). Причинами этого могут быть:

нарушения синтеза основных компонентов липопротеидных частиц (белковой части – апопротеина, фосфолипидов);

нарушение формирования мицелл липопротеидов;

расстройства процесса секреции липопротеидов.

Белковый обмен

Его нарушения связаны с изменением синтеза и расщепления белков; дезаминирования, трансаминирования и декарбоксилирования аминокислот; образования продуктов конечных этапов белкового обмена (мочевина, мочевая кислота, аммиак, глютамин, креатин).

Следствием этих нарушений является:

нарушения биосинтеза белков, в том числе и белков плазмы крови (расстройства белоксинтетической функции печени);

геморрагический синдром из-за нарушения свертывания крови вследствие снижения синтеза протромбина, фибриногена, проконвертина, проакцелерина;

гипергаммаглобулинемия;

диспротеинемия с накоплением парапротеинов – макроглобулинов, криоглобулинов;

накопление свободных аминокислот в крови и увеличенное выведение их с мочой;

уменьшение образования мочевины, обезвреживающей аммиак, что ведет к его накоплению и развитию токсических явлений, особенно со стороны ЦНС;

повышение остаточного азота в крови и моче (азотемия и азотурия);

повышение в крови уровня некоторых ферментов (γ-глютамилтранспептидазы, аминотрансфераз и др.).

Белоксинтетическая функция печени нарушается при:

нарушениях структуры генов, несущих информацию о строении соответствующих белков (например, афибриногенемия);

нарушениях процессов транскрипции, т.е. синтеза информационной РНК на матрице ДНК (например, действие токсинов бледной поганки, антибиотика актиномицина D);

расстройствах процессов транскрипции, т.е. считывания информации с информационной РНК в рибосомах (например, действие антибиотика пуромицина);

уменьшении количества аминокислот, необходимых для биосинтеза белков (например, белко- во-энергетическая недостаточность, дефицит в пище незаменимых аминокислот);

дефиците АТФ, энергия которого используется в биосинтетических процессах (гипоксия, го-

лодание, гиповитаминозы В1, В2, РР, действие ингибиторов ферментов, разобщение окисления и фосфорилирования).

38

В печени синтезируется подавляющее большинство белков плазмы крови: все альбумины, 7590% α-глобулинов, около 50% β-глобулинов. Поэтому наиболее яркие проявления нарушений белоксинтетической функции печени связаны с расстройствами образования именно белков плазмы крови. К таким проявлениям относятся гипопротеинемический и геморрагический синдромы.

Гипопротеинемический синдром возникает в результате уменьшения концентрации альбуминов в плазме крови. Это приводит к снижению онкотического давления плазмы, следствием чего может быть развитие отеков.

Геморрагический синдром (повышенная кровоточивость) является следствием нарушений синтеза белков–факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина).

Обмен витаминов

Нарушения проявляются в:

уменьшении всасывания жирорастворимых витаминов (А, D, Е, К) в результате нарушения желчевыделительной функции печени;

нарушении синтеза витаминов и образования их активных форм (ретинола, пиридоксальфосфата);

нарушении депонирования витаминов (В12, фолиевой и никотиновой кислот) и выведения из организма.

Пигментный обмен

Его нарушения проявляются гипербилирубинемией, которая характеризует паренхиматозные поражения печени и застойные явления в ней.

Кислотно-основное состояние

Нарушения функции печени характеризуются ацидозом. Помимо кетокислот накапливаются кислые продукты обмена (летучие жирные кислоты, молочная кислота), которые вызывают сдвиг щелочных резервов крови.

Водный обмен

Сокращение печеночных вен вызывает повышение кровяного давления в капиллярах, в результате чего усиливается лимфообразование и происходит задержка воды. При тяжелых заболеваниях печени нередко понижается диурез, развивается гидремия.

Обмен гормонов и биологически активных веществ (БАВ).

Его изменения проявляются в нарушении:

синтеза гормонов (тирозина из фенилаланина), их транспортных белков (транскортина, связывающего глюкокортикоиды);

инактивации гормонов (конъюгации стероидов с глюкуроновой и серной кислотой; окисления катехоламинов аминооксидазами; расщепления инсулина инсулиназой; альдостерона, что способствует задержке натрия и воды и развитию печеночного отека) и БАВ (окислительное дезаминирование серотонина и гистамина).

Обмен микроэлементов

Его нарушения связаны с изменением:

депонирования железа (в форме гемосидерина и ферритина – увеличение в крови содержания железа); кобальта (в виде цианкобаламина), меди, цинка, молибдена, марганца и др.;

синтеза транспортных белков микроэлементов (трансферрина, церулоплазмина);

экскреции их с желчью.

Нарушение защитной (барьерной) функции

Защитная функция печени включает фагоцитарную и антитоксическую.

Фагоцитарную функцию выполняют особые звездчатые эндотелиальные клетки (клетки Купфера), относящиеся к системе мононуклеарных фагоцитов.

39

Снижение фагоцитарной активности купферовских клеток уменьшает их способность элиминировать из крови капли жира, эритроциты, эндотоксины кишечной микрофлоры, что может привести к развитию токсемического синдрома. Ослабление фагоцитоза также снижает устойчивость организма к инфекциям. Повышается частота развития аутоаллергических процессов, обусловленных нарушением захвата и разрушения макрофагами печени антигенов и иммунных комплексов.

Антитоксическая функция присуща гепатоцитам. Она состоит в инактивации конечных продуктов обмена веществ (мочевинообразование) и экзогенных веществ, поступающих из кишок (фенол, крезол, индол, скатол, амины), а также из окружающей среды.

Детоксикация разных веществ осуществляется с помощью разных химических реакций (синтеза, окисления, восстановления, гидролиза, метилирования, конъюгации), происходящих в эндоплазматическом ретикулуме, митохондриях, пероксисомах и цитоплазме печеночных клеток.

Нарушение обезвреживающей (антитоксической) функции связано со снижением метаболической функции – синтеза мочевины (обезвреживание аммиака), окисления (ароматических углеводородов), восстановления (нитробензола в парааминофенол), ацетилирования (сульфаниламидов), гидролиза (алкалоидов, сердечных гликозидов), конъюгации (образования парных соединений с глюкуроновой кислотой, гликоколом, цистеином, таурином для связывания непрямого билирубина, скатола, фенола, индола и др.). Образование парных соединений усиливается под влиянием веществ, содержащих органическую серу (метионин, цистин). Кроме того, нарушается превращение водонерастворимых (аполярных) веществ в растворимые (полярные) соединения, выводящиеся из организма с желчью и мочой; образование малотоксичных соединений при связывании тяжелых металлов (медь, ртуть, мышьяк) с нуклеопротеидами.

Накопление ядов в значительной степени предотвращается экскреторной функцией печени, а ее нарушение приводит к их накоплению в организме. Желчью выделяются продукты обмена и чужеродные вещества, попавшие в печень через кровь: бактерии, органические и неорганические яды, соли металлов (медь, железо, марганец, ртуть, алюминий), лекарственные (салициловая кислота) и красящие вещества (метиленовая синь, конгорот и др.).

Нарушения антитоксической функции печени проявляются признаками интоксикации, затрагивающими прежде всего центральную нервную систему. Поэтому комплекс возникающих измене-

ний получил название синдрома гепатоцеребральной недостаточности.

К нарушениям антитоксической функции печени могут приводить:

уменьшение количества функционирующих гепатоцитов (например, при массивных некрозах печени). Так, установлено, что синтез мочевины из аммиака нарушается при поражении 80% и более паренхимы печени;

уменьшение активности ферментов, участвующих в реакциях детоксикации. Оно может быть обусловлено генетическими дефектами соответствующих ферментов (например, наследственное нарушение ферментов синтеза мочевины) или приобретенными нарушениями их образования (расстройства белоксинтетической функции печени);

уменьшение концентрации веществ, принимающих участие в инактивации токсических продуктов (кислорода, глюкуроновой и серной кислот, глицина, таурина, цистеина и др.);

дефицит АТФ. При этом могут нарушаться процессы поступления и выведения из гепатоцитов токсических веществ, а также реакции синтеза и конъюгации, требующие затрат энергии.

В1940 г. А. Квик и А.Я. Пытель (A.J. Quick, амер. врач; А.Я. Пытель, сов. уролог) ввели в

клиническую практику гиппуровую пробу (проба Квика–Пытеля).

Гиппуровая кислота в небольшом количестве всегда определяется в моче человека (около 0,7 г в суточном объеме). Она представляет собой соединение глицина (гликокола) и бензойной кислоты. Повышенное выделение гиппуровой кислоты отмечается при употреблении преимущественно растительной пищи, богатой ароматическими соединениями, из которых образуется бензойная кислота.

Проба Квика-Пытеля основана на оценке количества выделенной с мочой гиппуровой кислоты в ответ на введение в организм бензойнокислого натрия. Проба отражает интенсивность протекающих в организме реакций синтеза белков (необходимое для синтеза гиппуровой кислоты количество гликокола образуется в печени), а также способность печени образовывать парные соединения, то есть ее обезвреживающую функцию. При введении 6 г бензойнокислого натрия per os за норму принимают выделение с мочой в течение 4 час. 65-85% бензойнокислого натрия (не менее 3 г гиппуровой кислоты). При введении внутривенно 1,77 г бензойнокислого натрия нормой считается

40