3 курс / Патологическая физиология / Атеросклероз_сосудов_сердца_и_головного_мозга

угрозу тяжелых периоперационных осложнений со стороны другого, в связи с чем в данной ситуации рекомендуется применение сочетанных операций [339, 341].

Несмотря на то, что в последние годы проблема хирургического лечения мультифокального атеросклероза получила широкое распространение, вопросы показаний к одномоментным операциям на коронарных и брахиоцефальных артериях, методики выполнения одномоментных реконструкций остаются нерешенными.

По мнению Ю.В. Белова и соавт. [335], показанием к одномоментным операциям следует считать множественное поражение (стенозы более 60%) коронарных артерий со стенокардией III–IV ФК в сочетании с гемодинамически значимым (стенозы более 60%) поражением экстракраниальных артерий и клиническими признаками цереброваскулярной недостаточности II–IV стадии.

Методики выполнения одномоментных операций в разных клиниках различаются. Большинство специалистов считает, что в первую очередь следует производить операцию на брахиоцефальных артериях [334, 335], хотя некоторые ангиохирурги выполняют реваскуляризацию мозга после операции коронарного шунтирования [339].

Тактика лечения сочетанного поражения коронарных

èкаротидных артерий окончательно не определена, и абсолютизация одномоментного подхода к хирургическому лечению данной патологии в настоящее время не совсем убедительна в связи с сохраняющейся высокой летальностью после одномоментных операций (6–8% против 2–4% при изолированных реконструкциях), остается достаточно большим количество периоперационных инсультов [335, 340].

Практический вывод из большого количества проведенных исследований однозначен: необходимо изучение состояние брахиоцефальных артерий у больных с выявленным поражением коронарного русла и, наоборот, исключение скрытой коронарной недостаточности у пациентов с цереброваскулярной болезнью с дальнейшей обязательной разработкой индивидуальной хирургической

èанестезиологической тактики, направленной на сведение к минимуму угрозы развития послеоперационных дисциркуляторных расстройств мозгового и венечного кровообращения.

Уместно напомнить, что хирургическая тактика при мультифокальных сосудистых поражениях определяется состоянием кровообращения органов, вовлеченных в патологический процесс. Поскольку при этом вступает в силу общепатологический закон взаимного отягощения, в реальной ситуации приходится иметь место с более сложным и непредсказуемым заболеванием, чем при отдельных поражениях различных сосудистых бассейнов. В подобных случаях решение вопросов, связанных с техникой восстановления кровоснабжения сердца и головного мозга для каждого конкретного больного, приобретает первостепенное значение. Необходимость проведения активной хирургической тактики у этих больных обусловлена развитием периоперационных и отда-

ленных осложнений при изолированных реконструкциях того или иного сосудистого региона [342]. Следовательно, главным принципом хирургического лечения распространенного атеросклероза является более полная реваскуляризация всех пораженных сосудистых бассейнов. Однако, несмотря на достигнутые значительные успехи, по настоящее время многие вопросы этой проблемы остаются открытыми.

7.5. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА И МОЗГА

Термин “реабилитация” происходит от латинского “habilis” – способность, “rehabilis” – восстановление способности. В современном понимании, реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического, социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания [343, 344]. Эта цель достигается путем выявления резервных возможностей организма и стимуляции его физических, психологических и профессиональных возможностей. Другими словами, одной из особенностей реабилитации является ее многоплановость, необходимость привлечения для ее реализации специалистов разных отраслей знания. Здесь же важно подчеркнуть, что медикаментозное лечение больного и его реабилитация не являются идентичными, это – части общего целого, направленные в конечном счете на возможно более полное восстановление личности для эффективного существования ее в обществе [345].

Исходя из многоплановости задач реабилитации, выделяют отдельные аспекты, такие как медицинский, физический, психологический, социально-экономичес- кий и профессиональный [343–346].

Медицинский аспект реабилитации представляет собой комплекс лечебных мероприятий, направленных на восстановление и развитие физиологических функций больного, на выявление его компенсаторных возможностей с тем, чтобы обеспечить в дальнейшем условия для возвращения его к активной независимой жизни. Этот аспект реабилитации связан с лечением больного на протяжении всего периода наблюдения и включает в себя вопросы ранней госпитализации, назначения адекватной терапии, предупреждения осложнений, а также вопросы организации активного диспансерного контроля и систематического лечения с использованием, в том числе, мер вторичной профилактики.

Говоря о сегодняшних реалиях, следует учесть, что в настоящее время значительно расширились возможности прямой реваскуляризации сердца и головного моз-

га у больных с коронарной и церебрососудистой патологией. Опыт показывает, что использование хирурги- ческих и интраваскулярных методов лечения повышает эффективность реабилитации больных атеросклерозом.

Физический аспект реабилитации занимает особое положение, поскольку восстановление способности больных удовлетворительно справляться с физическими нагрузками, встречающимися в повседневной жизни и на производстве, составляют основу всей системы реабилитации. Этому аспекту в данном разделе будет уделено особое внимание.

Психологический аспект реабилитации заключа- ется в изучении характера и выраженности психологи- ческих реакций, нередко развивающихся при серьезных кардиологических заболеваниях и особенно после инфаркта миокарда, и своевременной коррекции имеющихся отклонений у больного с помощью различных психотерапевтических и нейропсихотропных средств. Вполне закономерен тот факт, что особенности личности больного и его установки на выздоровление во многом определяют эффективность реабилитационных мероприятий и уровень социальной активности пациента в дальнейшем.

Профессиональный аспект реабилитации представляет трудоустройство или профессиональное обу- чение и переобучение больных, поэтому точное определение трудоспособности больных имеет важное значе- ние, поскольку в большинстве случаев при профессиональном труде, даже не связанном с физическим напряжением, требуется определенный уровень физической работоспособности. При этом больные, работающие в коммерческой сфере и работающие в бюджетной сфере общественного производства, имеют различия по степени выраженности мотивации возвращения к труду, что следует учитывать при выборе стратегии лечения и реабилитации в постгоспитальном периоде.

Трудотерапия представляет собой специальный раздел физической и профессиональной реабилитации. Трудотерапия имеет важное значение при целом ряде кардиальных и цереброваскулярных заболеваний; она, в первую очередь, позволяет восстановить элементарные трудовые навыки больного, обучить его новым элементам производственных действий.

Социально-экономический аспект реабилитации

включает вопросы взаимоотношений больного и общества, больного и семьи, больного и пенсионного обеспе- чения и т.д. Профессиональная и социально-экономичес- кая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную достаточность настолько полно, насколько это возможно в каждом конкретном случае.

Нередко речь может идти лишь о частичной профессиональной и социально-экономической реабилитации больных, но и это является важным достижением, как для самого больного, так и для его семьи и общества в целом. Эти задачи должны решаться не только медицин-

скими работниками, но и учреждениями социального обеспечения и страхования.

Переходя к практической части настоящего раздела, следует прежде всего определить круг нозологий, в которых реабилитация является не только возможной, но

èдостаточно эффективной. К ним относятся практически все формы ИБС, в том числе осложненного течения и с сопутствующими заболеваниями. Подлежат реабилитации больные с пороками сердца, кардиомиопатиями, нейроциркуляторной дистонией. Одной из наиболее распространенных нозологических групп, в которой крайне обоснованно применение реабилитации подходов, является цереброваскулярная патология, причем, как у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, так и с последствиями мозгового инсульта. Наконец, не подлежит сомнению тот факт, что комплексные реабилитационные мероприятия повышают эффективность реконструктивных сосудистых операций и способствуют увеличению числа лиц, вернувшихся к полноценной трудовой деятельности после хирургической реваскуляризации миокарда и головного мозга.

7.5.1.Кардиологическая реабилитация

Âпервые годы своего становления кардиологическая реабилитация была направлена в основном на оказание помощи больным, перенесшим неосложненный инфаркт миокарда. Сегодня достижения в лечении ИБС

èповышение эффективности кардиологической реабилитации привели к тому, что в восстановительные мероприятия вовлекается все большее число больных, в том числе пожилого возраста, многие из которых страдают тяжелыми и осложненными формами поражения коронарных артерий. Реабилитационное лечение полу- чают также больные, перенесшие операцию АКШ или коронарную ангиопластику [211, 245, 246].

Исходя из общих положений, кардиологическая реабилитация включает в себя просвещение, воздействие на имеющиеся у больного факторы риска, физические упражнения и направлена на то, чтобы вернуть больных к жизни, которая удовлетворяла бы их физически, эмо-

ционально, и экономически [211].

• Ближайшая цель реабилитации:

–Помочь больным восстановить физическое здоровье в такой степени, чтобы вернуться к своему обычному образу жизни.

–Рассказать больным и их близким о заболевании (приложение 32).

–Предложить эмоциональную поддержку.

• Отдаленная цель реабилитации:

–Выявить и модифицировать факторы риска, которые влияют на течение болезни.

–Обучить больных здоровому образу жизни.

–Улучшить их физическое состояние.

– Помочь больным вернуться к работе и социальным обязанностям.

Хотя организация программ кардиологической реабилитации может быть различной, они обычно состоят из 4 фаз (госпитальной, пост-стационарной, амбулаторной, диспансерной) и рассчитаны по меньшей мере на 6 месяцев. Длительность этих фаз зависит от возраста больного, его состояния до болезни, тяжести и особенностей течения патологического процесса. Другие факторы, которые могут повлиять на продолжительность реабилитации, включают стоимость лечения, компенсируемую средствами страхования, и возможность проведения определенных восстановительных программ по месту жительства больного [211].

Стационарная реабилитация (I фаза) начинается после стабилизации состояния больного, перенесшего острое нарушение коронарного кровообращения или операцию на сердце. Существенной особенностью этой фазы кардиологической реабилитации является ранняя мобилизация, помогающая больному восстановить физическую активность, так как длительный постельный режим может вызвать множество проблем, включая уменьшение массы скелетных мышц и физической силы, ортопедические нарушения, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушения вентиляционной функции легких. Ранняя мобилизация побуждает больного к восстановлению нормальной ежедневной активности, уменьшает тревогу и депрессию. У больных инфарктом миокарда расширение двигательного режима и увели- чение интенсивности применяемых физических упражнений проводят строго индивидуально, с учетом возраста, пола больного, обширности инфаркта, динамики заболевания, двигательной активности в прошлом. Занятие лечебной физкультурой при инфаркте миокарда средней тяжести можно начинать на 2–3-é день, при более тяжелом течении – на 3–7-é день или позже. Как показывает опыт, у больных с неосложненным течением болезни может применяться программа быстрой активизации [152, 159].

На постстационарном этапе основу физической реабилитации составляют физические тренировки, обеспечивающие улучшение функционального и психологи- ческого статуса больных, перенесших инфаркт миокарда или операцию на сердце (табл. 109). Безопасность и эффективность доказали различные методы физических тренировок:

1)контролируемые групповые или индивидуальные, проводимые в условиях лечебного учреждения;

2)неконтролируемые или частично контролируемые, проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану; независимо от характера тренировок, их цели, задачи, показания и противопоказания к ним едины [345].

Показания к длительным физическим тренировкам:

– перенесенный инфаркт миокарда или нестабильная

стенокардия давностью не менее 1 мес к моменту включения в программу;

–ИБС со стенокардией напряжения I, II, III ФК;

–состояния после операции АКШ или баллонной ангиопластики через 2–4 нед после вмешательства.

Успех тренировок в большой степени зависит от правильного отбора больных с учетом противопоказаний (табл. 110).

Курс тренировок делят на два периода: подготовительный и основной. Последний делят на 3 этапа, что позволяет осуществлять плавный переход от более легких физических тренировок к более тяжелым, предотвращая возможность перегрузки. Схема построения занятий на разных этапах тренировок приведена в приложении 33.

Кроме физических тренировок, в реабилитации кардиологических больных важное значение имеет соблюдение режима бытовой активности, адекватного функциональному состоянию больного.

Здесь следует учитывать, что при одном и том же виде и объеме бытовых физических нагрузок энерготраты и потребность в кислороде у больных ИБС гораздо выше, чем у здоровых лиц, а у больных тяжелых функциональных классов выше, чем у больных более легких функциональных классов. Кроме того, при выполнении од-

Таблица 109

Основные цели длительных физических тренировок

вреабилитации кардиологических больных

•Восстановление функции сердечно сосудистой системы

спомощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера

•Повышение толерантности к физической нагрузке

•Вторичная профилактика ИБС

•Восстановление трудоспособности

•Возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения

•Улучшение качества жизни больного

Таблица 110

Противопоказания к проведению длительных физических тренировок

•Аневризма левого желудочка с неорганизованным или подвижным пристеночным тромбом

•Аневризма аорты

•Стенокардия малых усилий и покоя (IV ФК)

•Нестабильная стенокардия

•Пароксизмальные или стойкие нарушения сердечного ритма

•Артериальная гипертония со стойким повышением диастолического АД выше 110 мм рт. ст.

•Сопутствующие заболевания опорно двигательного аппарата, мешающие проведению тренировок

ной и той же работы одним и тем же человеком, но в удобном и неудобном положении, наблюдается различ- ное потребление кислорода, прирост ЧСС, АД, “двойного произведения”, и неудобное положение увеличи- вает эти показатели примерно на 20–30%. С учетом этих данных Д.М. Ароновым [345] предложены градации бытовой двигательной активности у больных стенокардией различных ФК (приложение 34).

Внимательная оценка функционального состояния больного, перенесшего инфаркт миокарда, разъяснение врачом необходимости соблюдения предложенных видов и объемов бытовой активности способны не только предотвратить серьезные осложнения болезни, но и повысить функциональные возможности сердечно-сосуди- стой системы. Так, успехи восстановительной терапии позволяют в нашей стране почти 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, приступить к прежней работе [152].

Успехи реабилитации больных ИБС после операции АКШ не столь значительны. Высокий процент инвалидизации подвергшихся хирургическому лечению пациентов после коронарной реваскуляризации значительно снижает социальную значимость операции и нивелирует высокий клинический эффект этого метода лечения.

Следует констатировать, что в настоящее время операция АКШ является фактором социальной дезадаптации, вследствие чего общество несет как прямые затраты, связанные со стоимостью обследования, хирургического лечения, выплатой пособий, так и непрямые экономические потери, обусловленные выключением из трудового процесса квалифицированных кадров.

Низкий уровень возобновления трудовой деятельности и высокий уровень инвалидизации в основном не связан с качеством хирургического лечения, он обусловлен преимущественно социальными, психологическими факторами и наличием устаревших нормативов определения групп инвалидности [347]. Для исправления существующего положения необходимо создание реабилитационных программ, цель которых заключается не столько в повышении клинического эффекта операции АКШ, сколько в усилении его социальной значимости.

7.5.2. Реабилитация при цереброваскулярной патологии

Широкое развитие, которое получило реабилитационное направление в медицине, и успехи восстановительного лечения при сердечно-сосудистых заболеваниях делают обоснованным применение реабилитационных подходов к лечению больных с мозговой сосудистой патологией – одной из наиболее распространенных нозологических групп. Следует подчеркнуть и социальное значение проблемы: цереброваскулярные заболевания являются частой причиной временной утраты трудоспособности, инвалидности и смертности. Напомним, что от 30 до 50% всех болезней системы кровообраще-

ния приходится на сосудистые заболевания головного мозга [7, 180, 196].

Своевременное выявление и лечение больных с на- чальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения, восстановительное лечение и социаль- но-трудовая реадаптация больных с последствиями инсульта являются звеньями единой системы реабилитации.

Реабилитация больных с начальными формами цереброваскулярных заболеваний представляется актуальной и наиболее перспективной проблемой с точки зрения первичной профилактики мозгового инсульта в системе комплексных социальных и медицинских мероприятий, направленных на борьбу с сосудистыми заболеваниями головного мозга. Данная система включает в себя диспансерный, стационарный, поликлинический, санаторно-курортный этапы реабилитации [348].

На этапе диспансеризации решаются вопросы своевременного выявления и диагностики патологии сосудов, снабжающих мозг кровью; назначается патогенетическая терапия, формы и методы которой определяются характером и клиническими проявлениями сосудистого заболевания с учетом результатов дополнительного исследования.

Большинство больных с начальными проявлениями нарушений церебральной гемодинамики в стационарном лечении обычно не нуждаются. Эпизоды преходящей церебральной ишемии, или транзиторные ишемические атаки, тем более при наклонности к их повторению с нарастанием неврологического дефицита, служат прямым показанием для госпитализации больного.

На стационарном этапе медицинской реабилитации цереброваскулярной болезни назначается вазоактивная терапия, направленная на улучшение кровоснабжения мозга, нормализацию уровня АД и сердечной деятельности, улучшение системной гемодинамики. Принципиально важным моментом на этом этапе является определение показаний с последующей хирургической или эндоваскулярной реваскуляризацией головного мозга у больных со стенозирующим поражением брахиоцефальных артерий.

Учитывая роль психогений в развитии и декомпенсации сосудистых заболеваний, а также обилие невротических проявлений в клинической картине их ранних форм, эффективным и необходимым компонентом лечебного процесса на всех этапах следует считать психотерапию. Задачи психотерапии – снятие психоэмоционального напряжения, обеспечение психотерапевтической среды, обучение приемом саморегуляции [348].

Накоплен значительный опыт санаторного лечения больных указанного профиля. Рекомендуются санатории кардиологического или неврологического профиля, где имеется возможность обеспечения комплексного лечебного воздействия на основной сосудистый процесс. Направление больных с начальными и преходящими нарушениями мозгового кровообращения в санатории дру-

–острый – 1–4 äíÿ,

–ранний восстановительный – 14–60 äíåé,

–восстановительный – от 2 мес до 1 года,

–резидуальный – более 1 года после инсульта.

Интенсивная терапия острого периода болезни вклю- чает комплекс лечебных воздействий, направленных на нормализацию деятельности жизненно важных систем, ликвидацию отека мозга, коррекцию метаболических расстройств и дифференцированное лечение ишемического или геморрагического инсульта.

Наряду с интенсивной терапией, уже на 2–4-й день назначается лечебная гимнастика, задачами которой являются: борьба с гипоксией, улучшение функции дыхания, сердечно-сосудистой системы, трофических функций, профилактика порочных положений паретичных конечностей. Занятия включают: пассивные движения дистальных отделов конечностей, лечение положением, массаж грудной клетки в сочетании с дыхательными упражнениями. На 4–5-й день присоединяется легкий массаж паретичных конечностей совместно с пассивными движениями во всех конечностях. В дальнейшем последовательно добавляются: активные движения здоровых конечностей, пассивные движения паретичных конечностей, активные движения паретичных конечностей с помощью упражнения с посылкой импульсов при отсутствии активных движений, движения головы в разных плоскостях [179, 348].

Наиболее важным и весьма спорным является вопрос о сроках активизации больных при острых нарушениях мозгового кровообращения. По данным разных авторов, после нетяжелых инсультов без выраженного неврологического дефицита больных можно присаживать в постели на 5–7-й день болезни, вставать разрешается еще через 4–5 дней [198, 349]. Но каким бы легким ни было нарушение мозгового кровообращения, переход из горизонтального положения в вертикальное всегда должен осуществляться постепенно. Некоторые исследователи [179, 199] предлагают активизировать больных, перенесших мозговой инсульт, через 24–48 ч, если отсутствуют какие-либо осложнения. Различия в сроках активизации свидетельствуют о том, что нет достаточ- но объективного критерия, опираясь на который, врачи смогли бы без риска для больных начинать активизацию.

Вполне очевидно, что сроки активизации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения зависят, главным образом, от величины очага поражения, его локализации, состояния системы кровообращения и других факторов. Для суждения о размерах очага поражения в головном мозге среди методов может использоваться определение активности ферментов в церебральной жидкости. В связи с этим в литературе имеются указания, что при невысокой ферментативной активности церебральной жидкости активизацию больных с церебральными сосудистыми нарушениями можно начинать в ранние сроки (3–5-й день) инсульта [349].

Тактика ранней активизации при церебральном инсульте способствует более полному и быстрому восстановлению витальных функций и улучшает прогноз в отдаленном периоде, определяя экономический эффект реабилитации. Однако сложность данной проблемы связана с тем, что присущие инсульту нейропсихологические нарушения очень затрудняют реабилитацию пациентов.

Глубина трагедии заключается в том, что инсульт головного мозга приводит к полному изменению мироощущения больного, не оставляя ему ни малейшего времени для привыкания и приспособления к этому новому миру. Вследствие церебральной сосудистой катастрофы, головной мозг получает от обеих сторон тела совершенно различную, а подчас и взаимоисключающую информацию, которая к тому же будет по-разному обработана высшими нервными центрами. В связи с этим, пациент не в состоянии распознать свою болезнь и оценить ситуацию, в которой оказался [350]. Согласно концепции специализации участков головного мозга, оба полушария более или менее ответственны за выполнение тех или иных функций мозга. У правшей левое полушарие головного мозга отвечает за анализ, синтез и конкретизацию поступающей информации. Это означа- ет, что левое полушарие планирует определенный акт или действие посредством составления его из отдельных частей. Например, составление слов и предложений из отдельных звуков. Поражение левого полушария приводит к апраксии и афазии. При поражении правого полушария головного мозга нарушаются совокупные операции и абстрагирование, то есть зрительное узнавание предметов, ситуаций, лиц и музыки. Кроме того, схема положения тела в пространстве представлена также в правом полушарии и его повреждение приводит к агнозии, нарушениями пространственной ориентировки и феномену неглекта (от англ. neglect – пренебрегать), когда пациент не принимает во внимание пораженную сторону тела [199, 350].

Совершенно ясно, что больной, который не понимает, что с ним произошло, не начнет упражнений для улуч- шения своего состояния. Без активных реабилитационных мероприятий он совершенно точно останется лежать в кровати и ни на шаг не продвинется к выздоровлению без посторонней помощи. Для такого больного важно, чтобы с ним проводились последовательные занятия, основной целью которых должна быть выработка вновь чувства схемы собственного тела. Ощущение собственного тела позволит больному получать информацию через пораженную сторону и тренироваться путем воспроизведения чувства восприятия правильной срединной линии тела.

Еще один аспект, затрудняющий реабилитацию, – феномен депрессии, встречающийся у 30–70% больных всех пациентов после мозгового инсульта при поражениях как правого, так и левого полушария головного мозга [349, 350]. Несмотря на то, что при поражениях

левого полушария у пациента чаще развивается чувство катастрофы и безысходности, а при поражениях правого полушария – чувство полного безразличия и равнодушия, депрессия, и в том, и в другом случае наблюдается примерно с одинаковой частотой. Между тем, известно, что депрессия негативно влияет на успех реабилитации, так как пациент менее мотивирован и не так активно участвует в упражнениях. Прицельные упражнения с учетом когнитивных (познавательных) нарушений позволяет добиться высоких результатов реабилитации, значительно превосходящих итоги спонтанного улучшения самочувствия.

В связи с изложенным, рациональная психотерапия является неотъемлемым элементом восстановительного лечения и занимает первое место в реабилитационных программах на всех этапах наблюдения за больными, перенесшими мозговой инсульт (приложение 35).

Другим важным методом восстановления двигательных функций является лечебная физкультура, методике которой для больных с нарушениями мозгового кровообращения посвящено большое количество специальных руководств. Мы только отметим, что активное, волевое и целенаправленное участие больного в восстановлении движений является обязательным условием реабилитационного процесса.

При этом важно, что физические упражнения, вклю- чая использование механотерапевтических аппаратов, тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и все вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя тем самым регенерации поврежденных тканей. При рациональном применении комплекса физических, механических, физиотерапевтических методов восстановление функций всех систем организма происходит значи- тельно лучше и быстрее [349, 351].

Особенность поликлинического этапа реабилитации состоит в том, что, получая амбулаторное лечение, больной находится в привычном для него окружении дома и семьи. После перенесенного инсульта в связи с изменившимися функциональными возможностями перед многими больными возникает ряд сложных проблем, таких как изменение ролевого поведения в семье, на работе или задача адаптации к прежнему образу жизни, решение которых требует направленной поддержки. Такая поддержка включает не только упорный труд представителей разных медицинских специальностей, но и большое участие со стороны близких и родственников пациента.

Высокий уровень и устойчивость достигнутого на конечном этапе системы реабилитационного потенциала позволило в экспертной оценке снизить количество больных со стойкой утратой трудоспособности. Это обусловливает необходимость создания рабочих мест и особых условий, облегчающих труд лиц с последствиями инсульта. Новой формой сохранения трудоспособности и трудоустройства таких пациентов могла бы стать

Рис. 241. Графическая модель системы комплексной ре$ абилитации больных с цереброваскулярной патологией [348]

промышленная реабилитация [348] в виде комплекса мероприятий, направленных на адаптацию больного к новым условиям трудовой деятельности на привычном рабочем месте.

Идеальная модель, отражающая все этапы системы реабилитации больных с цереброваскулярной патологией, представлена на рис. 241.

Мы, конечно, отдаем себе отчет в том, что приведенные выше рекомендации по системному подходу к реализации программ обследования, лечения и реабилитации больных с коронарной и церебрососудистой патологией в нынешней России могут представляться наивной утопией. Однако следует иметь в виду ряд крайне важных моментов, в частности устойчивую тенденцию к “омоложению” коронарного и церебрального атеросклероза, а также тот неоспоримый факт, что определенную предрасположенность к инфаркту миокарда и инсульту имеют наиболее трудоспособные и деятельные представители общества. Безусловно, эти тенденции, рано или поздно, привлекут к себе внимание и поставят задачу широкого практического внедрения профилакти- ческих и реабилитационных программ. Хотелось бы надеяться, что отношение к медицине и здравоохранению со стороны правительства изменится раньше, чем ситуация приобретет угрожающий для государства характер.

Приложение 1

Геометрические характеристики сосудистого русла человека (Б.И. Ткаченко,1984)

Приложение 2

Сегментарное сопротивление сосудистого русла в процентах к общему периферическому сосудистому сопротивлению (Б.И. Ткаченко, 1984)