66.Папилломатоз гортани у детей. Клиника, диагностика, лечение.

Папилломатоз гортани является тяжелым заболеванием, вызывающим расстройство важнейших функций организма — дыхательной и голосообразовательной. Рецидивы папиллом, их бурный рост, поражение значительных участков гортани и трахеи создают угрозу жизни больного.

Предрасполагающим фактором в возникновении папилломатоза гортани является перенесенное острое инфекционное заболевание, характеризующееся избирательным поражением слизистой оболочки гортани и снижением иммунобиологической активности организма.

Среди доброкачественных новообразований гортани папилломы составляют чуть больше 20%. Они чаще встречаются у детей от 1,5 до 5 лет; одинаково часто у мальчиков и девочек.

Первый признак папилломатоза гортани — охриплость голоса, переходящая с течением времени в афонию и нарушение дыхания. Хрипота является главным и постоянным симптомом, так как папилломы в основном располагаются на голосовых и желудочковых складках.

Расстройство дыхания наступает при сужении голосовой щели растущими папилломами, причем у детей до 3 лет этот процесс протекает быстрее, чем у детей более старших.

При папилломах гортани могут наблюдаться и другие, непостоянные симптомы: кашель, утомляемость голоса, ощущение инородного тела, неловкость при глотании.

Папилломы гортани могут быть как одиночными, так и множественными. Поверхность их неровная, мелкозернистая, мелкодольчатая, напоминает цветную капусту. Цвет папиллом зависит от их васкуляризации и варьирует от белого до темно-красного. Папилломы чаще располагаются на широком основании, иногда на ножке; величиной они бывают с конопляное зерно или с горошину, но могут занимать и всю полость гортани.

Располагаются папилломы чаще всего в области передних 2/3 голосовых складок, но могут захватывать и желудочковые складки, желудочки гортани, черпалонадгортанные складки, подскладочное пространство, черпаловидные хрящи, надгортанник. Значительно реже встречается изолированное поражение трахеи.

Течение папилломатоза гортани хроническое. Прогноз серьезный в связи с бурным ростом и обширностью поражения слизистой оболочки гортани, частыми рецидивами, возможностью распространения процесса на трахею и бронхи. Не исключена внезапная смерть от асфиксии в результате выпадения баллотирующейся папилломы в просвет голосовой щели.

При диагностике обращают внимание на прогрессирующее изменение голоса от хрипоты до афонии, затруднение дыхания. При изолированном поражении трахеи охриплости нет, но выражены затруднение дыхания, одышка, кашель, кровохарканье. Окончательный диагноз ставится при непрямой, а у детей дошкольного возраста — прямой ларингоскопии.

Дифференцировать папилломатоз гортани следует с острыми и хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей, с инородными телами. Дифференциальную диагностику проводят с дифтерийным крупом, подскладочным ларингитом, инородным телом, хроническими специфическими заболеваниями, опухолями.

При дифтерии отмечается повышение температуры тела, прогрессирующее ухудшение общего состояния, лающий кашель. Подскладочный ларингит наблюдается у детей 2—7 лет. Он характеризуется ночными приступами затрудненного дыхания, отсутствием изменений голоса, нормальной температурой тела. Утром состояние ребенка удовлетворительное.

Для инородного тела типично внезапное развитие стеноза на фоне полного здоровья.

Туберкулезу гортани свойственны боль при глотании и жевании, обильная саливация, наличие бледно-розовых или красных инфильтратов, язв с неровными, изъеденными краями.

Основной метод лечения папилломатоза гортани — хирургический. Но папилломы склонны рецидивировать и поражать соседние участки слизистой оболочки. На месте удаленных папиллом могут образоваться рубцы, деформации, приводящие к сужению просвета гортани или трахеи.

Хирургические вмешательства, выполняемые при папилломатозе гортани, могут быть как внутригортанными, так и внегортанными.

Наиболее эффективно комплексное лечение — сочетание хирургического вмешательства с химио или ультразвуковой терапией.

При внегортанном вмешательстве выполняют трахеотомию для предупреждения асфиксии, ларинготомию и удаление папиллом с последующей пластикой обнаженных участков кожным лоскутом, венозной стенкой или слизистой оболочкой полости рта. Подобные операции не предотвращают рецидива, нарушают голосовую функцию, вызывают грубые анатомические изменения.

В последние годы получило распространение внутригортанное удаление папиллом гортани у детей под наркозом. Этот способ является наиболее щадящим и способствует сохранению голосовой функции.

При криотерапевтическом методе осуществляют местное воздействие холодом в виде жидкого азота. В последнее время все шире используют ультразвуковой метод.

С успехом применяют инъекции в папилломы и смазывания их различными препаратами: гормональными, цитостатическими, антибиотиками, 30 % проспидиновой мазью и т.д.

Курс лечения длится 1,5—2 мес. Применяют антибиотики, гормоны, цитостатические препараты, иммунологические средства. Применяют также препараты кальция и магния. Из общеукрепляющих средств применяют поливитамины, витамины А, инъекции алоэ, ФиБС.

Профилактика папилломатоза гортани включает мероприятия по предупреждению состояний, способствующих его возникновению. Это прежде всего профилактика острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей. Необходимы нормализация носового дыхания, своевременное лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух, хронического тонзиллита и ларингита; санация полости носа. Важны также профилактика ряда инфекционных заболеваний: кори, коклюша, гриппа и т.д., закаливание организма, занятия физкультурой.

Своевременная диагностика обеспечивается обследованием у оториноларинголога всех детей с затянувшимися острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Это тем более важно, что недавно возникшие папилломы лучше поддаются лечению. Затянувшаяся осиплость голоса в сочетании с одышкой должна вызывать настороженность в отношении заболевания папилломатозом гортани.

Дети, больные папилломатозом, подлежат диспансерному наблюдению у оториноларинголога (осмотр не менее 4 раз в год).