53.Острое воспаление третьей миндалины. Клиника, диагностика, лечение.

первая и вторая — нёбные;

третья — глоточная (носоглоточная);

четвертая — язычная;

пятая и шестая — трубные миндалины.

Аденоидит (ретроназальная ангина) - острое воспаление глоточной миндалины, встречается в основном у детей, что связано с разрастанием в этом возрасте аденоидной ткани. В относительно редких случаях ангина глоточной миндалины появляется и у взрослых, когда эта миндалина не претерпела возрастной инволюции. Воспалительный процесс обычно распространяется с миндалины на слизистую оболочку верхнего и среднего отделов глотки.

Этиология. Причиной возникновения острого аденоидита является активизация сапрофитной флоры носоглотки под влиянием переохлаждения, вирусной инфекции, а также других общих инфекционных заболеваний.

Клиника. Острый аденоидит у детей раннего возраста начинается с повышения температуры тела до 40 °С и нередко с появления общих симптомов интоксикации - рвоты, жидкого стула. Носовое дыхание затруднено, появляются слизисто-гнойные выделения из носа, увеличиваются регионарные лимфатические узлы, голос с носовым оттенком. Появление кашля указывает на раздражение гортани и трахеи слизисто-гнойным отделяемым из носоглотки, что может стать причиной трахеобронхита. Нередко к острому аденоидиту присоединяется ангина тубарных миндалин, боковых валиков, лимфоидных гранул (фолликулов) глотки.

В ряде случаев могут присоединиться евстахиит, катаральный отит, ретрофарингеальный абсцесс.

При объективном исследовании на резко гиперемированной задней стенке ротоглотки видна характерная для этого заболевания полоска слизисто-гнойного секрета, стекающего из носоглотки. Нередко одновременно наблюдается гиперемия задних нёбных дужек. При передней риноскопии после анемизации слизистой оболочки носа можно увидеть гиперемированную и отечную аденоидную ткань, покрытую слизисто-гнойной пленкой. При задней риноскопии глоточная миндалина резко набухшая, гиперемирована, на ее поверхности могут быть точечные или сливные гнойные налеты. Общий вид соответствует картине при катаральной, фолликулярной или лакунарной ангине.

Лечение. Необходима общая и местная противовоспалительная терапия. Назначаются антибиотики (ампициллин, аугментин, эритромицин и др.), антигистаминные средства (гисманал, кларитин, кестин, зиртек и др.), анальгетики, препараты, содержащие парацетомол (парацетомол, солпадеин и др.). При местной терапии необходимо восстановить носовое дыхание, для чего назначают сосудосуживающие и антисептические средства в виде капель в нос на 6-7 дней (галазолин, нафтизин, 2% р-р протаргола, хлорофиллипт и др.), секретолитики в виде аэрозолей (ринофлуимуцил и др.). При наличии аденоидов II-III степени через 3-4 нед после обострения рекомендована операция - удаление аденоидов (аденотомия).

54.Острые вульгарные ангины (катаральная, фолликулярная, лакунарная).

Этиология. Клиника, диагностика, лечение.

По частоте острые вульгарные ангины занимают второе место среди всех заболеваний взрослых и детей (после гриппа и острых катаров дыхательных путей). Однако точный учет заболеваемости острыми тонзиллитами встречает немалые трудности, так как нередко это заболевание не разграничивается от обострений хронических тонзиллитов (см. соответствующий раздел). Кроме того, заболеваемость острым тонзиллитом меняется в разное время и в разных местах в зависимости от возраста, плотности населения, климата, бытовых, производственных и прочих условий. Способствуют заболеваемости повышенная влажность, резкие колебания температуры и движения воздуха (ветер, сквозняк). В связи с этим в условиях СССР заболеваемость острыми тонзиллитами выше в I и IV кварталах. Однако и эти условия могут нивелироваться благодаря акклиматизации, чем, в частности, объясняется крайняя редкость ангин среди жителей Крайнего Севера — ненцев (И. В. Филатов). Известно, что при одних и тех же климатических условиях острый тонзиллит возникает чаще у детей и молодых людей (до 30 лет), а также среди городского населения (по сравнению с сельским). Значительно разнятся цифровые показатели заболеваемости острыми ангинами и на различных производствах, что свидетельствует о существенной роли производственных вредных факторов, а также санитарно-гигиенических условий на различных предприятиях.

Возбудителем острых банальных тонзиллитов чаще всего является стрептококк, преимущественно бета-гемолитический. Частота его высевания колеблется от 50 до 95% всех случаев в зависимости от бытовых, производственных, климатических условий, а также реактивности организма и предшествующего антибактериального лечения. Высеваются при острых ангинах из миндаликов и альфа-гемолитический стрептококк, стафилококк, пневмококк и др. В последнее время высказывается мнение об участии аденовирусов в возникновении острых ангин, по фарингоскопической картине сходных с банальными, но более контагиозных.

Катаральная ангина бактериальной или вирусной этиологии характеризуется лишь гиперемией и некоторым набуханием миндалин и нёбных дужек, в отличие от фарингитов, затрагивающих лишь слизистую оболочку глотки. При ней не возникает выпота или некроза участков миндаликов, что имеет место при других формах ангин в виде налетов белого или серовато-белого цвета. Общее состояние при катаральной ангине у взрослых страдает незначительно. Температура обычно субфебрильная. Более высокая температура и общая интоксикация указывают на какое-то иное заболевание, одним из проявлений которого и служит катаральная ангина. Боль при глотании бывает, но выражена она незначительно и ощущается больше при пустом глотке, чем во время приема пищи.

Лишь у детей общее состояние при катаральной ангине нарушается в большей мере, а температура может подниматься до лихорадочных цифр. Продолжительность заболевания обычно колеблется от 3 до 5 дней. Течение болезни в значительной степени зависит от режима и лечения. При постельном или просто домашнем режиме в условиях отдыха и покоя, нераздражающей диеты и исключения простудных моментов, даже без медикаментозного лечения, уже по истечении 3—5 дней гиперемия в зеве и боли горле проходят. Если, однако, субфебрильная температура держится даже и после исчезновения патологических изменений в зеве, это, вместе с признаками общего недомогания, свидетельствует о затяжном характере процесса, что должно служить показанием для дальнейшего наблюдения.

Фолликулярная ангина характеризуется появлением на поверхности миндалин белых точек величиной с маковое или просяное зерно. Количество их зависит от величины миндалины и обычно колеблется от 5 до 15. Как уже упоминалось, появление этих точек отражает связанные с воспалением некробиотические процессы в лимфаденоидных фолликулах, расположенных под эпителием. Некротизированные конгломераты лейкоцитов в фолликулах приобретают белый цвет, что и делает их заметными на поверхности миндалины. С прогрессированием нагноительного процесса возникает и гиперемия всей поверхности миндалин и нёбных дужек. Размеры каждой из белых точек увеличиваются, и они могут даже сливаться вместе, образуя белые налеты на поверхности миндалин за счет некротизации лейкоцитов и эпителия. В более тяжелых случаях на всей поверхности миндалины образуется сплошной налет, слизистая оболочка вокруг которого оказывается гиперемированной. В этой стадии ангина приобретает вид фибринозно-пленчатой.

Фолликулярной ангине обычно сопутствует интоксикация. Температура повышается до 38—39°, а в молодом возрасте, особенно у детей,— до 40°. Глотание резко болезненно. Шейные лимфатические узлы припухают. Общая реакция индивидуально различна, но чаще всего характеризуется головной болью, ломотой в мышцах и суставах. Пульс учащен в соответствии с температурой. Аппетит ослаблен. Язык обложен. Изо рта появляется неприятный запах.

В дифференциально-диагностическом отношении важно, что ни одна из специфических форм поражений зева при инфекциях, в том числе и дифтерия, не начинается с поражения фолликулов, и, следовательно, при них не может быть характерных для фолликулярной ангины многочисленных белых точек, просвечивающих через эпителий. Это позволяет по одному виду зева ставить диагноз фолликулярной ангины без риска не распознать дифтерию. В совершенно иное положение попадает врач, впервые видящий больного фолликулярной ангиной не с начала заболевания, а в середине его, когда нагноившиеся фолликулы уже слились вместе и на поверхности миндалин появился налет, иногда очень похожий на дифтерийный. Классическим отличием такого налета от дифтерийного служит то, что он некрепко спаян с миндалиной, а по удалении его нет дефекта ткани. Этот признак, однако, становится не особенно надежным, если до этого производились антидифтерийные прививки, применялись антибиотики и сульфаниламиды, под влиянием которых иногда и дифтерийные налеты снимаются без обнажения под ними дефекта тканей.

Лакунарная ангина сходна с фолликулярной как по общей реакции организма, так и по возможным осложнениям. Картина зева при лакунарной ангине отличается тем, что воспаление начинается не с фолликулов, а с лакун. Поэтому лакунарная ангина характеризуется в начальной ее стадии появлением на поверхности миндалин белых налетов против каждой из лакун, откуда они как бы выдвигаются в результате нагноения. Таких лакунарных налетов бывает вначале от 2 до 5 (по числу лакун). В дальнейшем, в результате распространения воспаления с лакун на всю миндалину, происходит распространение налетов на всю поверхность миндалины: налеты сливаются, но, однако, не переходят за пределы миндалины, например на дужки, язычок. Такие сплошные налеты бывают белыми или сероватыми, что дает основание называть заболевание фибринозно-пленчатой ангиной. Нёбные дужки представляются гиперемированными. В этой стадии картина зева уже не носит типичных черт лакунарной ангины, и врачу, наблюдающему больного, начиная с этой стадии, нелегко отличить ее от дифтерии, тем более, что полное снятие ватной кисточкой налетов затрудняется их связью с лакунами, поэтому под налетом ровной розовой эпителиальной поверхности не бывает, так как в лакунах налет может задерживаться. Лишь наблюдая в самом начале заболевания одновременное появление в нескольких отдельных пунктах на миндалинах налетов, исходящих только из лакун (в чем убеждает их зондирование), врач может рассматривать их слияние как дальнейшее развитие лакунарной ангины. Для отличия такой картины от дифтерии важно, что при активном лечении пенициллином и сульфаниламидами указанного слияния отдельных лакунарных налетов в общий налет, покрывающий миндалину, не бывает, так как под влиянием больших доз пенициллина и сульфаниламидов они в зеве уменьшаются, начиная со 2-го дня; этому предшествует снижение температуры. Если же при инъекциях достаточных доз пенициллина и приемах внутрь норсульфазола или сульфадимезина (по 1 г 3—4 раза в день) снижения температуры и уменьшения налетов не происходит, то даже при снимаемых налетах следует поставить под сомнение диагноз ангины. Исключать в таких случаях дифтерию нельзя, в особенности у получавших ранее противодифтерийные прививки. Вопрос решают сдвиги в течении болезни в ближайшие сутки или в крайнем случае 2 суток, во время которых больной нуждается в бдительном наблюдении врача, который должен иметь под руками антидифтерийную сыворотку (см. о диагнозе и лечении дифтерии).

Если при уменьшении налетов подозрения в отношении дифтерии отпадают, то следует иметь в виду, что ангина полностью еще не прошла. И при исчезнувших налетах на миндалинах интоксикация, проявляющаяся субфебрильной температурой и общим недомоганием, может держаться еще в течение нескольких дней. Это должно служить показанием для мер предупреждения возможных тонзиллогенных осложнений, поскольку заболевание еще не может считаться излеченным.

Лечение банальных ангин должно предусматривать не только борьбу с самой ангиной, но и предупреждение часто возникающих в течение ее и после нее местных и общих осложнений. Поэтому план лечения должен включать следующие мероприятия.

1. Создание домашнего постельного режима на все время повышенной температуры с освобождением от работы в среднем на 3—5 дней с момента нормализации температуры. Госпитализация показана, если без нее не может быть осуществлен постельный и домашний режим.

2. Как в начале обследования для уточнения диагноза, так и по ходу лечения для своевременного выявления возможных осложнений важно учитывать результаты анализов крови и мочи. Обычно острым ангинам свойствен умеренный лейкоцитоз (до 10 000) с увеличением количества палочкоядерных и сегментоядерных форм за счет лимфоцитов и умеренное ускорение РОЭ. При нарастании лейкоцитоза до 15 000—20 000, а РОЭ — до 20—30 мм в час следует думать о незаконченности процесса или присоединении осложнений, которые могут возникать вначале при отсутствии явных субъективных симптомов со стороны сердца или почек. Поэтому появление в моче форменных элементов и белка, тахикардия служат важным показателем осложнения, требующего соответствующего распознавания и лечения.

55.Острый абсцедирующий перитонзиллит. Клиника, диагностика, лечение.

Данная форма поражения лимфатического узла связана, в первую очередь, с нерациональным лечением при остром серозном лимфадените, затем - с неблагоприятным преморбидным фоном (переохлаждение, стрессы, предшествующие перенесенные тяжелые заболевания, иммунная несостоятельность и т.д.).

В области лимфатического узла появляются сильные, иногда пульсирующие боли, температура повышается до 38 °С и выше, возникают вялость, апатия, нарушаются сон, аппетит. Общее состояние больных чаще удовлетворительное, но нередко и средней тяжести. Симптомы интоксикации более выражены у детей младшей и средней возрастных групп.

Местно заболевание характеризуется выраженным отеком, часто - гиперемией и напряжением кожи. Два последних симптома связаны с локализацией пораженного узла и при глубоком его расположении не выявляются. То же касается флюктуации: она достаточно легко определяется у поверхностно расположенных узлов и не выявляется при глубоком расположении узлов в тканях (позадичелюстная, шейная, околоушная области и т.д.). В этих случаях дополнительными методами диагностики служит пункция пораженного узла, которую производят иглой с широким диаметром. Достаточно достоверная информация может быть получена при тепловизионном исследовании, ультразвуковом сканировании.

Показатели крови примерно у половины больных не претерпевают существенных изменений, у остальных отмечают незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Лечение больных с абсцедирующими лимфаденитами начинают с вскрытия гнойного очага с дренированием и устранением первичного очага инфекции. Операцию проводят под общим обезболиванием. Больным данной группы необходимо антибактериальное лечение антибиотики, сульфаниламидные и нитрофурановые препараты, метронидазол.

Для обработки и длительного воздействия на рану используют 0,02 % раствор хлоргексидина, эктерицид, 1 % раствор диоксидина, димексид, протеолитические ферменты, после прекращения отделяемого из раны - мазь Вишневского, винилин, полимерол. Ряд авторов предлагают наложение первичных и первичноотсроченных швов. По их мнению, это сокращает сроки заживления, обеспечивает лучший функциональный и косметический эффект, значительно снижает опасность внутригоспитального инфицирования. Показания к наложению первичных и первичноотсроченных швов расширяются с использованием лазерного излучения.

Средние сроки пребывания больных с гнойными лимфаденитами в стационаре - 6-8 сут.