4 курс / Оториноларингология / Лекции по Оториноларингологии

4. Продувание по Политцеру. Баллон Политцера представляет собой резиновую грушу (емкостью 300-500 мл) с трубкой, имеющей съемный наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Пациент произносит некоторые слова (пароход, ку-ку, также-также) (проба Люце-Грубера). При артикуляции мягкое небо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы. Успех продувания зависит от герметичности закрытия полости носа и от нажатия на баллон в момент подъема небной занавески.

При врожденной или приобретенной слабости мышц мягкого неба произнесение слов не приводит к ожидаемому результату. В таком случае продувание по Политцеру проводится во время глотания пациентом воды. При акте глотания полному разобщению носоглотки с ротоглоткой способствует сокращение верхнего констриктора глотки, образующего валик Пассавана, контактирующего с мягким небом (2).

При продувании с лечебной целью пациента просят держать голову в наклоненном положении, лицом вниз около 30 секунд, рассчитывая на опускание жидкости в среднем ухе к слуховой трубе, а в момент продувания пациент должен наклоненную вперед голову держать слегка повернутой лицом вверх, в сторону больного уха. При таком положении головы ось слуховой трубы пациента будет обращена вниз, и при продувании жидкость из среднего уха легче стекает в носоглотку.

Продувание слуховых труб по Политцеру может в редких случаях вызывать у пациента головокружение, ощущение тяжести во лбу, сильную боль в ухе в момент продувания, а при рубцовых изменениях барабанной перепонки может наступить ее разрыв. Как крайне редкое осложнение продувания по Политцеру описана подслизистая эмфизема стенок полости рта и подкожная эмфизема лица и шеи (6).

Проходимость слуховых труб при выполнении проб с пустым глотком, Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру определяется на основании ощущений пациента. Врач может использовать резиновую или пластиковую трубку с двумя оливообразными наконечниками. Одну из олив вводят в наружный слуховой проход пациента, другую - врача (отоскоп Люце). Стеклянная олива предназначается для пациента (так как ее необходимо обрабатывать спиртом), а олива из слоновой кости предназначается для врача. При хорошей проходимости врач слышит нежный дующий шум, а пациент ощущает толчок в ухо. При воспалительной процессе в слуховой трубе врач слышит треск, а отсутствие каких-либо звуков говорит о непроходимости слуховой трубы.

Модификацией пробы Политцера является проба Леви - при плотном сжатии губ обследуемый надувает щеки, и в это время врач сжимает баллон и выслушивает с помощью отоскопа характерный шум (1).

А.А. Пухальский (1939) предложил использовать выслушивание при последовательном выполнении пробы с глотанием, Тойнби и Вальсальвы. Если слуховая труба проходима, то при выполнении этих проб аускультация выявляет шум от дуновения или треск от разлипания трубных стенок. В случае если шум выслушивается уже в первой пробе, проходимость трубы оценивается первой степенью, если во второй и третьей пробах, то, соответственно - второй и третьей степенью. Если даже в третьей пробе шум не выслушивается, то - четвертой степенью (7). 5. Катетеризация слуховой трубы. Применяется в тех случаях, когда необходимо одностороннее обследование или невозможно продуть слуховые трубы каким-либо из вышеописанных способов. Показания к продуванию слуховой трубы через катетер:

- безуспешность продувания по Политцеру (например, вследствие клапанообра-зующей формы глоточного устья трубы)

- недостаточность небной занавески

- наличие одностороннего заболевания (чтобы не травмировать здоровое ухо).

Катетер представляет собой металлическую трубку (разных размеров), на одном конце она загнута в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.

После местной аппликационной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят вращение катетера кнаружи (клюв катетера описывает дугу книзу) и его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. Указательное кольцо катетера должно быть обращено к наружному углу глаза. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание (легко и прерывисто сжимают грушу). Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.

Катетеризация может сочетаться с введением через катетер в барабанную полость растворов лекарственных препаратов. Среди осложнений катетеризации слуховой трубы встречаются носовые кровотечения, головокружения, обмороки, судороги, разрывы барабанной перепонки, подслизистая и подкожная эмфизема (вследствие образования ложного хода в подслизистой ткани носоглотки) (6).

В литературе описаны следующие способы катетеризации слуховой трубы: Франка-Левенберга (ориентир - задний край носовой перегородки), Ку-Политцера (ориентир - задний валик фарингеального устья трубы), Крамера (ориентир - мягкое небо), Байера (по нижнему носовому ходу). Умение пользоваться всеми способами необходимо, потому что не всегда каждый из них бывает успешным (7).

В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее развитие получают объективные методы исследования слуховой функции для диагностики различной ушной патологии. Применительно к исследованию слуховой трубы, наиболее распространенными объективными методами являются следующие:

1.Отоскопия с использованием видеоотоскопа. Отоскопию можно перевести в разряд объективных методов исследования, если использовать видеоотоскоп. Получаемое изображение можно рассматривать на мониторе, записывать на присоединенный видеомагнитофон, распечатать на цветном принтере, а также обрабатывать и хранить в базе данных компьютера. Видеоотоскоп превращает отоскопию в объективный, неинвазивный, быстрый и информативный метод, являющийся важным дополнением протокола обследования.

2. Ушная манометрия (с помощью ушного манометра Воячека) - объективная регистрация проходимости слуховых труб. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачок-пробку, в центре которой помещается тонкая стеклянная трубка с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при движении барабанной перепонки. По величине сдвига капли спирта в трубочке можно судить о степени проходимости слуховой трубы и подвижности (эластичности) барабанной перепонки (капля спирта в манометре отскакивает на 10-15 мм в сторону свободного конца стеклянной трубочки). При самой высокой проходимости (1 степень) капля передвигается при пробе с обычным глотанием. При второй степени проходимости это движение происходит при пробе Тойнби. Еще худшая степень проходимости (III степень) наблюдается при перемещении капли только при опыте Вальсальвы, и, если слуховая труба вообще непроходима, то движение капли отсутствует даже при продувании (IV степень) (2).

Помимо манометра Воячека, существуют и другие модификации манометров, например, манометр М.И. Светлакова, анемометр.

3. Определение дренажной функции слуховой трубы путем измерения времени прохождения 5% раствора сахарина из барабанной полости в носоглотку. Опыт проводится при наличии перфорации в барабанной перепонке.

4. Эндоскопическое исследование состояния глоточного устья слуховой трубы, полости носа и носоглотки.

Наличие современной эндоскопической техники позволяет выявить патологический рефлюкс в глоточное устье слуховой трубы, "зияющие" слуховые трубы и патологию, вызвавшую обструктивную дисфункцию (гипертрофию глоточной миндалины, трубной миндалины на стороне пораженного уха, задних концов нижних носовых раковин; грануляции, кисты, рубцы и др.) (3).

5. Акустическая импедансометрия. В основе этого метода лежит регистрация количественных и качественных изменений, происходящих с зондирующим тоном при его подаче в герметично обтурированный наружный слуховой проход. Из всех методик акустической импедансометрии оценить состояние слуховой трубы можно с помощью тимпанометрии и с помощью метода "исследование функции слуховой трубы при целой и перфорированной барабанной перепонке".

- Тимпанометрия наглядно демонстрирует зависимость акустической проводимости от давления воздуха в наружном слуховом проходе (рис.1).

При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы происходит снижение давления в барабанной полости. В этом случае равновесие давлений по обе стороны барабанной перепонки может быть достигнуто лишь при разрежении воздуха в наружном слуховом проходе. Барабанная перепонка получает возможность колебаться с максимальной амплитудой, когда давление в наружном слуховом проходе становиться равно давлению воздуха в среднем ухе. В результате пик тимпанограммы оказывается смещенным в сторону отрицательного давления, причем величина смещения соответствует значению отрицательного давления в барабанной полости (рис. 2) (8).

Рисунок 2. Тимпанограмма при нарушении проходимости слуховой трубы (тип С по Jerger). Сниженное давление в среднем ухе, нарушение функции слуховой трубы, нормальная подвижность барабанной перепонки.

При повышенном давлении в барабанной полости, что также может быть при нарушенной вентиляционной функции слуховой трубы (например, в начальной стадии острого среднего отита), пик тимпанометрической кривой будет смещен в сторону положительного давления (рис.3). На этом принципе основан метод исследования функции слуховой трубы при целой (неповрежденной) барабанной перепонке.

Рисунок З. Тимпанограмма при нарушении проходимости слуховой трубы. Повышенное давление в среднем ухе, нарушение функции слуховой трубы, нормальная подвижность барабанной перепонки.

При зияющей слуховой трубе при правильной установке зонда в ухо, создать положительное и отрицательное давление в слуховом проходе не удается.

Если тимпанометрическое исследование можно провести с помощью обычных импедансометров, то для исследования функции слуховой трубы при интактной (целой) и перфорированной барабанной перепонке (или при наличии в ней шунта) необходим импедансометр с расширенным набором функций - клинический анализатор среднего уха (например, Ml 34, MI 34H и MI 44 фирмы MAICO Diagnostic GmbH, Германия) (рис. 4).

Рисунок 4. Клинический анализатор среднего уха Ml 44 (MAICO, Германия).

сследование функции слуховой трубы при интактной барабанной перепонке (тест Вильямса). Наконечник диагностического зонда прибора с ушной насадкой подходящего размера устанавливается в наружный слуховой проход пациента. Тестирование состоит из трех последовательных тестов, результат каждого из которых демонстрируется на экране прибора.

Первый тест - обычное состояние пациента - регистрируется значение давления при максимальной эластичности (податливости) барабанной перепонки (рис. 5).

Второй тест (Swallowing) - пациент делает глотательные движения при зажатых ноздрях (проба Тойнби) для снижения давления в среднем ухе. После проведения теста, на экране прибора к первой кривой добавляется еще одна, показывающая значение давления при максимальной эластичности при сниженном давлении в среднем ухе (рис.6).

Третий тест (Valsalvation) - пациент делает пробу Вальсальвы (натуживание при зажатых ноздрях) для повышения давления в среднем ухе. Значение давления при максимальной эластичности при повышении давления в среднем ухе также демонстрируется на экране прибора (рис.7) (5).

- Исследование функции слуховой трубы при перфорированной барабанной перепонке (тест Тойнби) определяет возможность открытия слуховой трубы пациента при подаче через зонд воздуха под положительным давлением в наружный слуховой проход. Желаемая величина максимального положительного давления устанавливается врачом заранее (в меню прибора) (обычно +200 даПа, но величина может достигать и +400 даПа). Наконечник зонда устанавливается в наружный слуховой проход уха пациента. Во время подачи воздуха под давлением, как только давление достигнет максимального (заданного) уровня, пациента просят начать сглатывать слюну. Когда слуховая труба открывается, наблюдается падение давления. Положительные результаты исследования показывают эффект "лестницы" или полное падение давления до 0 даПа при открытии слуховой трубы. При низком давлении открывания трубы ставится диагноз "зияющая слуховая труба". На графике вертикальная ось определяет давление, горизонтальная – время

Результаты тимпанометрии и исследования слуховой трубы можно распечатать на встроенном принтере или перенести в базу данных пациентов, находящуюся в присоединенном персональном компьютере

Объективные методы исследования слуховой трубы должны шире использоваться в клинической практике, так как они необходимы для топической диагностики слуховых нарушений и для объективного контроля за процессом лечения. Также они удобны для демонстрации пациенту патологии и результатов лечения, что бывает особенно важно в некоторых ситуациях.

Острый и хронический гнойный средний отит

ХРОНИЧЕСКИЙ ГНОЙНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Хронический гнойный средний отит - форма воспаления среднего уха, имеющая 3 признака: стойкую перфорацию, постоянное или периодическое гноетечение и прогрессирующую тугоухость.

Распространенность. Весьма распространенное заболевание, особенно у детей. Оно встречается приблизительно у 1% школьников. Более точные данные получены при осмотре допризывников в возрасте 14-15 лет, среди них этот показатель достигает 3-4%. Более половины взрослых людей болели отитом в детские годы.

В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, хронический гнойный средний отит занимает около 60-70%: примерно у 80% детей начало заболевания связывается с ОРВИ. у 5-7% - с другими детскими инфекциями.

Этиология. В большинстве случаев хронический гнойный средний отит становится следствием острого воспаления среднего уха. Существуют общие и местные причины, способствующие такому развитию процесса.

К общим причинам относятся:

- высокая вирулентность микрофлоры, представленной гемолитическим

стрептококком, протеем, синегнойной палочкой, анаэробами (тяжелые общие

инфекции), стафилококковым или атипичными бактериями (хламидии, микоплазмы);

нарушение питания, тяжелые авитаминозы;

генетическая предрасположенность (фактор наследственности);

- аллергия, снижение иммунореактивности организма;

хронические заболевания дыхательных путей и желудочно-кишечного

тракта;

нерациональное лечение острого среднего отита;

- частые острые воспаления среднего уха.

К местным причинам относятся:

- нарушение функции слуховой трубы;

- аденоидные вегетации в носоглотке;

- хронические воспалительные заболевания носа и околоносовых najy.v

полипоз носа;

гипертрофия задних и передних концов нижних носовых раковин, при­

водящая к тубоотиту и ухудшению функции слуховой трубы;

анатомические особенности строения среднего уха у детей: плохое сооб­

щение между аттиком (эпитимпанум) и клетками сосцевидного отростка вслед­

ствие блока сосцевидной пещеры, легко наступающий отек слизистой оболоч­

ки, множество складок, карманов слизистой оболочки, ухудшающих дренаж и

отток гноя из среднего уха при остром отите;

- плохая пневматизация сосцевидного отростка, его спонгиозный или скле­

ротический тип;

- тесная сосудистая связь в ухе ребенка между слизистой оболочкой и кос­

тномозговыми полостями, что ведет к развитию остеомиелита.

Клиническая характеристика. Хронический гнойный средний отит может протекать в двух формах: в относительно благоприятной - мезотимпанит (окола половины случаев) и в более тяжелой - эпитимпанит (примерно 20% заболеваний), остальные 30% приходятся на смешанную форму - эпимезотимпанит.

При мезотимпанте патологический процесс поражает только слизистую оболочку среднего уха, при эпитимпанте в него вовлекается костная ткань. В связи с этим очень важно дифференцировать эти две формы хронического воспаления среднего уха.

Заболевание протекает в двух вариантах. В первом симптомами хронического процесса являются только постоянная сухая перфорация барабанной перепонки и стойкое снижение слуха.

Периодически, обычно после перенесенного инфекционного заболевания или инфицирования барабанной полости через перфорационное отверстие (главным образом при попадании воды), возникает обострение с повышением температуры, болью в ухе, симптомами общей интоксикации, появлением выделений, гиперемией остатков барабанной перепонки, иногда с неврологическими симптомами.

Во втором варианте у детей при хорошем общем состоянии постоянно имеются гнойные или слизистые выделения из уха. Обострения у этих детей сопровождаются общими симптомами (повышение температуры, головная боль, признаки интоксикации) и усилением выделений из уха, сопровождающимися болью.

Диагностика. Анамнез. При первой встрече с больным ребенком не всегда можно установить хронизацию процесса. Для дифференциальной диагностики с рецидивирующим или затяжным острым средним отитом анамнез должен быть собран особенно тщательно. Выясняют сведения о предшествующих инфекционных заболеваниях. Эпитимпанит чаще возникает после скарлатины, дифтерии или кори, а также после гриппа. В некоторой степени о тяжести болезни свидетельству и частота рецидивов отита, длительность и упорство гноетечения. Важно выяснить, как часто возникают обострения, сопровождаются ли они повышением температуры, признаками интоксикации, сильными болями в ухе, неврологическими симптомами (головная боль, головокружение, нарушение статики и т.д.).

Выясняют, как лечили ребенка в периоды обострения и ремиссии, в условиях поликлиники или в стационаре, не предлагали ли ранее хирургическое вмешательство. Большое значение имеют результаты предыдущих исследований слуха (аудиограммы), рентгенограммы височных костей и данные о составе микрофлоры.

Отоскопия. Перфорационное отверстие при хроническом гнойном среднем отите может быть различной формы (круглое, почкообразное и т.д.) и ^ичины. Главным для дифференциальной диагностики мезо- и эпитимпа-кита считают сохранение краев барабанной перепонки. Если край имеется, перфорация называется центральной и характерна для мезотимпанита Если этого края нет и перфорация достигает барабанного кольца, она носит название краевой и типична для эпитимпанита .

При эпитимпаните перфорация расположена в ненатянутой части барабанной перепонки, непосредственно ведущей в аттик (эпитимпанум), хотя это и не обязательно.

Характер выделений. Мезотимпанит обусловливает слизистые выявления, чаше довольно обильные, но не имеющие запаха. Если в процессвовлекается костная ткань, выделения становятся более скудными, густыми, с ихорозным запахом вследствие начинающегося остемиелита. Количество вы­делений из уха не имеет большого значения для диагностики, хотя при мезотимпаните с расположением перфорации в нижних отделах вблизи устья слуховой трубы они становятся очень обильными. Такую форму мезотимпанита даже выделяют как хронический тубоотит. ;

Патологические изменения тканей. Остеомиелитический процесс при эпитимпаните часто сопровождается развитием грануляций. В это случае они иногда даже видны через перфорационное отверстие, а в выделениях из уха появляется примесь крови. Грануляции могут выпячиваться чер^ это отверстие в наружный слуховой проход и приобретать вид полипа.

. Перфорация в нерация в задних отделах барабанной пере- натянутой части барабанной перепонки,понки. видна головка молоточка.

Полипы уха, хотя и реже, могут вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки барабанной полости гноем образовываться и при мезотимпаните.

Особо следует остановиться на формировании при энитимпаните своеобразного опухолевидного образования, которое называется холестеатамой . Среди всех лечившихся по поводу хронического отита детей она встречается в 20-30% случаев, причем у мальчиков в 2 раза чаше. Патогенез до конца не выяснен.

Многочисленные теории (опухолевая, эпибластическая, деваскулярная, миграционная, воспалительная и др.) не объясняют полностью механизма ее развития. Некоторые авторы придают основное значение наследственности и считают, что холестеатома возникает вследствие метаплазии эпителия среднего уха при определенных анатомичес­ких особенностях. Другие полагают, что холестеатома является результатом про-Растания эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при краевой перфорации и отсутствии механического барьера в виде остатков ба-Рабанной перепонки.

Холестеатомные массы пропитываются холестерином, продуктами жиз-чедеятельности микроорганизмов. сгущенным эпителием и вследствие Постоянного роста оболочки холестеомы (матрикса) происходят атрофия и разрушение (лизис) отдельных участков височной кости (ее даже называли «костоедой»), В этом и заключается главная опасность холестеатомы. При мезо-тимпанитах холестеатомы встречаются редко (примерно в 3-5% наблюдений).

Диагностировать холестеатому не всегда легко. У старших детей можно попытаться зондировать аттик через перфорационное отверстие, при этом ошу-щается мягкая и шероховатая кость (вследствие кариеса). Иногда с помощью специальной канюли можно промыть аттик через перфорационное отверстие и обнаружить в жидкости чешуйки холестеатомы. У маленьких детей это сделать, как правило, невозможно, в связи с чем указание на холестеатому может дать лишь рентгенологическое исследование височной кости, при котором на снимках четко определяется дефект костной ткани в виде просветления.

Холестеатома у детей имеет особенности:

малосимптомность;

образование в короткие сроки;

наиболее быстрый рост у ребенка в возрасте до 5 лег;

более редкое, чем у взрослых, повреждение крыши барабанной полости,пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва.

повышенную склонность к рецидивам вследствие ретракционного кармана в верхних отделах барабанной полости.

Исследование слуха. Исследование слуховой функции имеет важное значение, причем дело заключается не в степени ее снижения. При мезо-тимпаните тугоухость также может быть значительной вследствие, например. нарушения проводимости в цепи слуховых косточек. Наоборот, при эпитим-паните слух может оставаться сравнительно неплохим, поскольку звуколрове-дение в какой-то степени может осуществляться через грануляции или холес-театомяые массы.

Для диагностики важно, что при эпитимпаните в процесс значительно чаше вовлекается внутреннее ухо, что выражается на аудиограмме снижением костной проводимости.

Рентгенография. Диагностика небольшой холестеатомы среднего уха довольно затруднительна. Большое значение для правильного представления о распространенности процесса имеет выбор оптимальных проекций. В настоящее время чаше применяют проекции Шюллера (пещера) и Майера (аттик?.

При обострении процесса четкий контур склерочированной кости теряется. так как она вовлекается в воспалительный процесс. В этих случаях используют трансорбитальные проекции (по Шоссе), при которых уменьшается супер-позиция (наложение) плотных образований друг на друга и удается выявить даже небольшую холестеатому, расположенную в аттике и в отверстии, ведущем в пещеру (aditus ad autrum).

Дифференциальная диагностика. Хронический гнойный средний отит иногда приходится дифференцировать с опухолью и гистиоцитоэом. При гистиоци-тозе X почти у 70% детей имеется патология уха. Признаки гистиоиитоза:

изолированное или системное поражение костной ткани с множественными дефектами, секвестрацией и участками гнойного расплавления;

разрастание специфической грануляционной ткани (эозинофильная гранулема);

тотальная лимфаденопатия с гепатоспленомегалией;

- поражение кожных покровов; экзофтальм как результат образования ксантомных узлов в передней черепной ямке по ходу зрительного нерва; поражение плоских костей черепа (в первую очередь височной).

Довольно редко, но все же встречается в детском возрасте саркома среднего уха: круглоклеточная, веретенообразная саркома и лимфоангиосаркома. Она чаше возникает как первичная опухоль в раннем детском возрасте. В наружном слуховом проходе выявляются бледно-розовые кровоточащие грануляции, биопсия позволяет поставить точный диагноз. На распространение процесса указывают данные КТ. Лечение лучевое и хирургическое, но его эффективность невысокая из-за быстрого метастазирования.

Лечение. зависит от периода заболевания, выбор метода лечения связан с длительностью заболевания, частотой и тяжестью обострений, отоскопической картиной, рентгенологическими данными, состоянием слуха и т.д.

Принципиально можно отметить, что в большинстве случаев при хроническом гнойном мезотимпаните проводится консервативное, а при эпитимпаните - хирургическое лечение.

При обострении процесса с болями в ухе, появлением или усилением гноетечения проводится активная общая противовоспалительная терапия антибиотиками, а также местная терапия. В период ремиссии, вне обострения процесса, когда общие симптомы исчезают, а гноетечение продолжается, применяют в основном местную терапию (антисептические, чаще спиртовые, кадии, вдувание сульфаниламидного порошка).

Неплохой эффект наблюдается и при использовании низкоэнергетического излучения гелий-неоново го лазера. Противопоказания к лазерной терапии: хронический отит с ушными полипами, холестеатомой, явлениями мастоидита, подозрение на внутричерепные осложнения. Лазерное облучение приводит к уменьшению отореи, отечности и гиперемии тканей. Однако проведение Лазерной терапии детям требует от персонала повышенного внимания к правилам безопасности. Способов местного лечения очень много, но непременным предварительным условием действия лекарственного вещества на слизистую оболочку среднего уха является удаление гноя - так называемый туалет уха. При упорном и настойчивом лечении мезотимпанит можно добиться пре­кращения гноетечения в 80-90% случаев.

Если ребенок обращается вне обострения, без гноетечения, то проводят Профилактические мероприятия:

- санацию носоглотки;

~ лечение хронических воспалительных процессов в полости носа и околоНосовых пазухах;

обшее и местное закаливание для профилактики препятствующем респираторных заболеваний;

предотвращение попадания воды в ухо, поскольку вода может вызвать гноетечение (при купании ребенка или мытье головы следует закрыть наружный слуховой проход ватой, смоченной стерильным вазелиновым маслом).

Для закрытия перфорационного отверстия применяют те же полухирурги-ческие (освежение краев перфорации, их прижигание) и хирургические мето-(высоко энергетическое лазерное воздействие и мирингопластика).Сложнее провести эффективное консервативное лечение при хроническом гнойном эпитимпаните, особенно если он сопровождается развитием грануляций, полипов или образованием холестеатомы.