4 курс / Оториноларингология / Лекции по Оториноларингологии
.docxПо отношению слухового органа наиболее частым травмирующим фактором являются слишком громкие звуки, а также вибрация, особенно при их длительном воздействии. При профотборе для профессий, связанных с сильным шумом, исключаются лица, у которых заболевание органа слуха имеет наклонность ухудшаться под влиянием звуковой травмы (например, невриты, прогрессирующая тугоухость, отосклероз и т. д.).
Состояние вестибулярного анализатора также играет значительную роль при профотборе для ряда профессий. Для некоторых из них требуется достаточная чувствительность к адекватным раздражителям, для других, наоборот, требуется высокая степень выносливости к сильным раздражителям.
При профотборе на лётную службу начинают с исследования чувствительности вестибулярного анализатора, т. е. определения порога ощущения вращения. Далее испытывается способность определения степени наклона, что играет известную роль при плохой видимости, хотя основные данные в современных самолетах летчик получает при помощи приборов.
Для изучения способности узнавать степень наклона служит специальная кабина, которой можно придать любое положение в пространстве. Испытуемый с закрытыми глазами должен определить, насколько градусов он наклонен от нормального положения и уметь вернуть его кабине.
Особо длительным и сильным вестибулярным перераздражениям подвергаются моряки, летчики скоростных и реактивных самолетов, поэтому при профотборе очень важным является определение выносливости к укачиванию. Отбор производится при помощи отолитовой реакции Воячека (ОР) и укачивания на двухбрусковых качелях. Для определения выносливости к перегрузкам ускорения служат центрифуги, которые позволяют доводить ускорение до 10 g [1 d (гравитас) = 9,81 м/сек2] и более.
Большое значение для повышения выносливости против укачивания имеет тренировка; она заключается в применении увеличиваемых по силе вестибулярных раздражителей (тренировка на ренском колесе, производство ОР, качание на двухбрусковых качелях и т. д.).
Как видно из изложенного, основное внимание при профконсультации и профотборе обращают на функциональную характеристику органов.
Помимо специального функционального исследования, при профотборе должно обязательно проводиться полное медицинское обследование, так как ряд заболеваний является противопоказанием для выполнения определенных функций. Так, например, лица, страдающие гнойным отитом, особенно осложненным холестеатомой, костоедой, ввиду возможности ухудшения процесса или несчастного случая вследствие болезни не допускаются к исполнению ряда работ (например, работы литейщика, прокатчика, формовщика и т. д.).
Профотбор снижает общую профессиональную заболеваемость, а также играет известную роль в предупреждении производственного травматизма.
ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС (ретрофарингеальный абсцесс) образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощенных и ослабленных детей.
Симптомы, течение. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении
абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39-40 гр. С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы.
Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем - по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию.Осложнения. Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавленно трахеи.Лечение. Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.
Злокачественные новообразования ротоглотки
Доброкачественные. Относят папиллому, гемангиому.
Злокачественные. Преобладает рак. Выделяют дифференцированные радиорезистентные опухоли, встречаются в молодом возрасте и у детей.
Исходная локализация ( по частоте).
· Небная миндалин 58% случаев
· задняя стенка глотки 16% случаев
· мягкое небо 10% случаев
Рост стремительный, быстро изъязвляются, часто метастазируют. Клиника зависит от оисходной локализации опухоли. К симптоматике подключается кахексия так как нарушено глотание.
Лечение: при доброкачественных процессах - операция , которая може производится через рот или при подподъязычной фаринготомии. В случае злокачественных опухолей - лучевая терапия + операция. Перед операцией обязательн трахеотомия и перевзяка наружной сонной артерии на стороне поражения.
Из доброкачественных опухолей среднего отдела глотки встречаются папилломы, фибромы, фибролипомы, кавернозные и капиллярные ангиомы, лимфангиомы, интрамуральные (внутристеночные) кисты неба, заглоточные эндотелиомы и невриномы. Последние чаще локализуются на боковых стенках глотки (парафаренгеально). Папилломы бывают одиночные или множественные, имеют вид мягких мелкобугристых опухолей небольшого размера, розового цвета, с плоским широким основанием или на ножке. Фиброма, фибролипомы, папилломы развиваются на небных дужках, языке и мягком небе. Интрамуральные кисты чаще имеют дермоидный характер. Небольшие по размерам опухоли глотки вызывают лишь незначительные расстройства и мало беспокоят больных, которые поэтому не обращаются к врачу своевременно. Опухоли часто диагностируются случайно при исследовании глотки. Даже большие опухоли нередко протекают бессимптомно. Обычно значительных размеров достигают эндотелиомы, невриномы и нейрофибромы, которые исходят чаще из боковых стенок глотки и заглоточного пространства.
Для опухолей характерны:
нарушения речи, которая принимает носовой оттенок,
затруднение глотания
нарушение дыхания.
Чтобы вызвать эти расстройства, опухоли должны иметь большие размеры или длинную ножку. Последнее обстоятельство способствует баллотированию опухоли и опущению ее при глотании и дыхании вниз ко входу в гортань и пищевод.
Для уточнения характера опухоли во всех случаях показано гистологическое исследование.
Лечение хирургическое. Также используют лучевую терапию, оперативное лечение, криотерапию, лазеротерапию.
Злокачественные опухоли среднего отдела глотки вначале могут протекать почти бессимптомно. Больные жалуются лишь на ощущение неловкости и чувство царапания в горле. С ростом опухоли могут появиться боли при глотании, часто иррадиирующие в ухо. Тягостным для больного и окружающих является запах изо рта, что связано с распадом опухоли, ее изъязвлением и присоединением вторичной инфекции. Характерна усиленная саливация. Нередко первым симптомом, на который обращает внимание больной, являются метастазы в подчелюстные, шейные и лимфатические узлы позади угла нижней челюсти. Быстрый рост опухоли сопровождается нарушением функции речи. При опухолях, располагающихся в нижнем отделе глотки, уже в ранних стадиях их развития нарушаются глотание и дыхание.
Саркомы среднего отдела глотки встречаются у лиц любого возраста, однако, чаще у молодых лиц.
Саркомы обычно возникают в области миндалин, боковых и задних стенок глотки; вначале опухоль представляется ограниченной, но быстро захватывает окружающие ткани и распространяется на другие части глотки, так что трудно бывает определить ее первоначальную локализацию.
В начале развития лимфосаркому миндалин можно принять за простую гипертрофию, но последняя чаще бывает двусторонней, тогда как саркома развивается на одной стороне. В противоположность бледно-розовому цвету гипертрофированных миндалин саркома имеет более яркую красную окраску. Быстрое вовлечение в процесс подчелюстных и шейных лимфатических узлов и биопсия подтверждают диагноз. При некоторых формах сарком, например, плазмоцитоме и ретикулоцитоме, исходящих из миндалин или одиночных фолликулов боковой и задней стенок глотки, не наблюдается большого роста первичной опухоли, которая сравнительно рано изъязвляется; эти формы опухолей дают раннее метастазирование в регионарные лимфатические узлы и быстро изъязвляются.
Среди злокачественных лимфоидных новообразований миндалин особое место занимает лимфоэпителиома (лимфоэпителнальная опухоль Шминке)—злокачественная опухоль, исходящая из эпителия. Она отличается быстрым ростом, метастазированием и наклонностью к изъязвлению.
Как сами опухоли, так и метастазы их высокочувствительны к лучевой терапии, но нередко после полного исчезновения часто дают рецидивы.
Лечение. В ранних стадиях как саркомы, так и раковых опухолей проводят хирургическое лечение (электрокоагуляция опухоли) с предшествующей и последующей радиотерапией, так как никогда нельзя быть уверенным в полном удалении опухоли. В тяжелых и запущенных случаях показана только лучевая терапия и симптоматическое лечение, химиотерапия.
Иннервация гортани
РАССТРОЙСТВА ИННЕРВАЦИИ ГОРТАНИ
Наибольшее значение имеют двигательные расстройства гортани. Они проявляются в виде парезов и параличей, а также судорог гортанных мышц. Различают парезы и параличи миопатические и нейропатические.
МИОПАТИЧЕСКИЕ ПАРАЛИЧИ
При миопатических параличах болезненные изменения локализуются в самих мышцах. Они наблюдаются при острых и хронических ларингитах, когда микробы и их токсины проникают в межфибриллярную ткань, вызывая мелкоклеточную инфильтрацию ее. Эти параличи развиваются также на почве кровоизлияний в мышцы, возникающих в результате длительного пользования голосом в неподходящей обстановке (холод, газы, пыль). Миопатические параличи нередко наблюдаются в период полового созревания. Мышцы гортани страдают при некоторых общих инфекционных заболеваниях, как, например, тифы. Наконец, причиной миопатических параличей может являться врожденная слабость гортанных мышц.
При миопатических параличах обычно страдают суживатели гортани, причем выпадает функция одной или нескольких мышц. Парные мышцы, как правило, поражаются обе. Распознаются эти параличи по ларингоскопической картине (рис. 209) без особого труда, если помнить о работе отдельных гортанных мышц.
На первом месте по частоте стоит паралич внутренней голосовой мышцы, заложенной в истинной голосовой связке. В норме при сокращении ее голосовая связка утолщается и укорачивается. При параличе эта функция утрачивается, и край связки делается вогнутым. Поэтому при двустороннем параличе во время фонации между связками остается овальная щель.
Другая картина бывает при параличе поперечной межчерпаловидной мышцы. Эта мышца сближает черпаловидные хрящи. Если функция ее выпала, сближения хрящей не происходит, и при фонации в заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит воздух.
Боковые перстне-черпаловидные мышцы обеспечивают смыкание истинных голосовых связок в двух передних третях. Паралич их характеризуется тем, что голосовая щель приобретает форму неправильного ромба. Если налицо паралич нескольких перечисленных мышц, то ларингоскопическая картина комбинируется из приведенных.
Жалобы больных при миопатических параличах суживателей гортани сводятся к нарушениям голосообразования. Они проявляются в виде слабости голоса, изменения его высоты, повышенной утомляемости, хрипоты. Естественно, что эти недостатки голоса особенно заметными оказываются для вокалистов, ораторов, педагогов, у которых они чаще и встречаются. Профессиональная трудоспособность у этих лиц нарушается иногда на длительное время.
При одностороннем параличе задней перстне-черпаловидной мышцы, являющейся единственным расширителем, истинная голосовая связка на одноименной стороне располагается по срединной линии. В этом случае голосовая щель имеет форму не равнобедренного, а прямоугольного треугольника. При фонации она плотно закрывается, так что голос остается чистым и достаточно звучным. Дыхательная функция также не страдает. Другое дело при двустороннем параличе этой мышцы, когда между связками почти не остается просвета. Если такой паралич развивается быстро, — больному угрожает задушение. Иногда при двустороннем параличе задней мышцы удушье отмечается только при засыпании. Это объясняется тем, что во время сна, в связи с состоянием разлитого торможения в центральной нервной системе, нарушается механизм корреляции гортанных мышц-антагонистов, тонус аддукторов повышается и наступает отчетливо выраженный стеноз гортани (С. А. Злотников). Паралич задней перстне-черпаловидной мышцы редко бывает самостоятельным, обычно это начальное проявление паралича нижнегортанного нерва.
Инородные тела гортани
В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами, а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.
Клиника зависит от величины и локализации инородных тел. Частые признаки - приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии.
Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.
Инородные тела пищевода этиология
В гортани инородные тела застревают редко (чаще всего они проскальзывают через голосовую щель в трахею и бронхи). Наблюдаются, как правило, у детей. В гортани обычно обнаруживают инородные тела с острыми краями и концами, а также сравнительно крупные предметы, застревающие в просвете голосовой щели или ущемляющиеся в подскладочном пространстве.
Клиника зависит от величины и локализации инородных тел. Частые признаки - приступы сильного кашля, боли в области гортани, охриплость голоса вплоть до афонии.
Лечение. Следует внимательно осмотреть гортань и быстро удалить инородное тело. При выраженных явлениях стеноза гортани показана трахеостомия.
Инородное тело пищевода - патология, требующая экстренной медицинской помощи. Они представляют реальную угрозу для жизни ребенка. Поэтому при малейшем подозрении на инородное тело пищевода необходима помощь детского хирурга, владеющего эзофагоскопией.
Инородные тела пищевода встречаются практически в любом возрасте. В моей практике самому молодому пациенту с инородным телом пищевода (монетой) было 6 месяцев. От возраста в какой-то степени зависит характер и вид предметов, которые глотают наши больные. В раннем детском возрасте - это яркие и блестящие вещи: монеты, булавки, пуговицы и т.п. В более старшем возрасте - это чаще твердые фрагменты пищи (кости).
Инородное тело пищевода - патология, требующая экстренной медицинской помощи. Они представляют реальную угрозу для жизни ребенка. Поэтому при малейшем подозрении на инородное тело пищевода необходима помощь детского хирурга, владеющего эзофагоскопией.
Анатомия
Находясь в заднем средостении, пищевод граничит с трахеей, аортой и перикардом. Выделяют так называемые физиологические сужения пищевода. Т.е. участки, где просвет органа несколько меньше, чем на остальном протяжении. В этих местах наиболее часто застревают инородные тела.
Физиологических сужений пищевода три:
Первое находится в месте перехода глотки в пищевод (уровень 4-6 шейных позвонков). Здесь пищевод окружен рыхлой клетчаткой, которая напрямую сообщается с клетчаткой средостения. К передней поверхности пищевода прилежит мембранозная (наиболее тонкая) стенка трахеи.
Второе сужение находится в месте, где к пищеводу непосредственно прилежит аорта. Оно так и называется - аортальное. Так же в этой зоне расположена бифуркация трахеи (деление трахеи на правый и левый главные бронхи). Инородные тела, а точнее - их осложнения, наиболее опасны именно в этом сужении.
Третье сужение соответствует уровню диафрагмы - преграды между грудной и брюшной полостями. Ниже этого сужения небольшой участок пищевода расположен в брюшной полости.
Клиника и диагностика
Одно из первых проявлений инородных тел пищевода - жалобы на боль и затруднение при глотании пищи и слюны. Иногда ребенок не может проглотить даже воду. Одновременно в большинстве случаев отмечается гиперсаливация (повышенное отделение слюны). При наличии таких симптомов, особенно если они появились во время или после еды, а так же после игры с мелкими игрушками, диагноз инородного тела пищевода не вызывает сомнений. В редких случаях наблюдается и бессимптомное течение этой патологии. У данной группы больных диагноз ставится уже при появлении различных осложнений.
В диагностике инородных тел пищевода решающая роль отводится эндоскопическим методам. Именно при эзофагоскопии можно точно определить наличие или отсутствие этой патологии, ее локализацию, осложнения. Рентгенологические методы исследования, широко применяющиеся ранее, в настоящее время уходят на второй план. Особенно это заметно в детских клиниках, где хорошо развита эндоскопическая служба. Мы вообще отошли от рентгеноконтрастных методов диагностики инородных тел пищевода, т.к. считаем их недостоверными и осложняющими дальнейший диагностический и лечебный процесс.
Возможные осложнения инородных тел пищевода
Самое грозное осложнение - перфорация пищевода и, как следствие, различного рода гнойные осложнения. В зависимости от уровня перфорации может развиться флегмона шеи, медиастинит или перитонит. Но наиболее опасна перфорация в области второго физиологического сужения пищевода из-за непосредственной близости аорты. В подобных случаях развивается кровотечение, практически сразу приводящее к смерти больного.
Вторым по опасности осложнением является аспирация (т.е. попадание пищи в дыхательные пути) во время попыток накормить ребенка уже при наличии у него инородного тела пищевода. Во время еды у такого ребенка неизбежно рефлекторно возникает рвота. Аспирация может привести к смерти больного или к выраженной дыхательной недостаточности, в зависимости от количества и характера рвотных масс. Именно поэтому ни в коем случае нельзя давать ребенку с подозрением на инородное тело пищевода никакой еды или питья. Этим можно только ухудшить состояние больного.
Еще одним осложнением является частичная или полная непроходимость пищевода. В зависимости от вида и размеров инородного тела, свободный просвет пищевода уменьшается. Больные жалуются на невозможность глотания твердой пищи, а подчас - даже воды. Сами по себе эти явления редко успевают привести к серьезным последствиям. Описанные в старых руководствах по медицине различные по степеням гипотрофии, развившиеся у больных на фоне полной или частичной непроходимости пищевода в следствие инородных тел, в настоящее время практически не встречаются из-за своевременной диагностики и лечения.
Лечение
Основным методом удаления инородных тел пищевода является эндоскопическое удаление. Из первого физиологического сужения иногда возможно извлечь инородные тела при прямой ларингоскопии; во всех других случаях необходима эзофагоскопия.
Мы выполняем эти манипуляции ТОЛЬКО под общим обезболиванием. Удаление инородных тел пищевода у детей без наркоза недопустимо, поскольку может быть длительным по времени и сопровождаться выраженными болевыми ощущениями. Так же общая анестезия исключает возможность перфорации пищевода во время эзофагоскопии из-за беспокойного поведения ребенка.
Выбор аппаратуры зависит от оснащенности клиники и от навыков хирурга, выполняющего манипуляцию. Чаще всего мы применяем жесткий эзофагоскоп и эндоскопические щипцы немецкой фирмы "Storz". С их помощью возможно удаление практически любых инородных тел из всех отделов пищевода. Реже мы используем фиброэзофагогастроскоп GIF XP-10 японской фирмы "Olympus". Эндоскопические щипцы, применяемые при фиброэзофагоскопии, обладают гораздо меньшей силой и площадью захвата. К тому же при малейшем подозрении на перфорацию пищевода фиброэзофагоскопия противопоказана из-за опасности развития медиастинальной эмфиземы (попадание воздуха в средостение).
В заключение:
Инородные тела пищевода встречаются очень часто. Основные методы их профилактики следующие:
Не давать детям в возрасте до 3-5 лет маленькие по размеру игрушки, монеты и т.п.
Отучать детей от привычки держать во рту ручки и карандаши во время рисования или письма.
Тщательно следить за тем, что бы в пищу к ребенку не попали осколки и крупные фрагменты костей.
Разумеется, всего не предусмотришь. Поэтому, если появилось подозрение на инородное тело пищевода у ребенка, ни в коем случае не занимайтесь самолечением. Немедленно обратитесь в специализированное детское хирургическое отделение, где есть врачи, владеющие эзофагоскопией.
Инородные тела трахеи и бронхов
Симптомы, течение зависят от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также возраста и индивидуальных особенностей больного. В момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов и нередко потерей сознания. Приступ удушья сравнительно быстро исчезает и появляется сильный кашель. Инородные тела трахеи, как правило, не фиксированы, а баллотируют. При попадании на область бифуркации трахеи возникает приступ кашля, инородное тело подбрасывается вверх и ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок. Тогда можно слышать характерный хлопающий звук, кроме того, во время баллотирования инородное тело иногда ущемляется между голосовыми складками. Это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.
Инородные тела бронхов в 80% случаев попадают в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи. Характерны одышка и кашель. Если одно из легких функционирует нормально, то одышка выражена нерезко. При полной обтурации просвета одного из главных бронхов возникает ателектаз легкого. Другое легкое остро эмфизематозно расширяется. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются явления эмфиземы. Для диагностики большое значение имеет рентгеноскопия.
Клиническая анатомия гортани.
Фундаментом гортани является перстневидный хрящ, спереди его находится щитовидный хрящ, сзади – черпаловидные хрящи. Существуют группы внутренних мышц гортани, расширяющие и суживающие просвет гортани, напрягающие голосовые складки и смещающие надгортанник. Для вестибулярного отдела гортани характерно наличие рыхлой клетчатки и хорошо развитой сосудистой лимфатической сети. Отток лимфы от среднего отдела гортани – преларингеальные лимфоузлы. В подскладковом отделе богато развита соединительная ткань, отток лимфы в паратрахеальные лимфоузлы. Верхнегортанный нерв осуществляет чувствительную инервацию слизистой оболочки гортани и перстнещитовидную переднюю мышцу. Все остальные мышцы инервируются нижним гортанным нервом Левый возвратный нерв заходит в средостение, проходит поблизости с сердцем, дугой аорты, трахей и пищеводом, щитовидной железой.
Гортань (larynx) является расширенной частью дыхательной трубки, верхний конец которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею. Расположена гортань на передней поверхности шеи на уровне 4-6 шейных позвонков, у детей и молодых людей выше, у стариков ниже.
Вверху гортань прикрепляется к подъязычной кости и в переднем отделе разграничена с глоткой надгортанником, по бокам располагаются черпалонадгортанные складки, а латеральнее - грушевидные карманы, по которым пищевой комок спускается назад, в пищевод.
Снаружи рядом с боковыми поверхностями гортани расположены доли щитовидной железы и сосудисто-нервные пучки шеи.
Задняя поверхность гортани граничит с нижним отделом глотки и верхним отделом пищевода.
Остов гортани состоит из трех крупных непарных хрящей (щитовидный, перстневидный и надгортанник) и трех мелких парных (черпаловидный, рожковидный и клиновидный) хрящей, соединенных связками.
Непарные хрящи гортани:
Щитовидный - самый крупный хрящ, состоящий из двух четырехугольных пластинок, соединенных спереди по средней линии и образующих выступ гортани (кадык или адамово яблоко), более заметный у мужчин. Щитовидный хрящ выполняет защитную функцию, прикрывая собой внутренние отделы гортани.
Перстневидный хрящ - самый нижний, составляющий основание гортани, к нему прикрепляется трахея. По форме он напоминает перстень, узкая часть которого - дуга - обращена вперед, а широкая - печатка - расположена сзади.
Надгортанник - самый верхний хрящ - своим свободным отделом (лепестком) прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.
Парные хрящи гортани:
Нерпаловидные хрящи - расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.
Рожковидные хрящи расположены на верхушке предыдущих.
Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.
Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.
Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка - самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка - щитоподъязычная.
Мышцы гортани разделяются на наружные и внутренние.
Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании.
Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:
парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);
парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);
три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (парные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);