4 курс / Оториноларингология / Лекции по Оториноларингологии

две пары мышц, обеспечивающих опускание надгортанника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная).

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок - многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.

Верхний - вестибулярный отдел - ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Средний отдел - область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными голосовыми складками называется желудочками гортани.

Нижний отдел - подголосовое пространство - имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа "ложного крупа". Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.

Ожоги пищевода

Химические ожоги пищевода.

Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции, щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.

Этиология.

Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочек (нашатырный спирт, каустическая сода).

Патогенез.

1. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.

2. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.

3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).

Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений:

I Гиперемия и отек слизистой оболочки

II Некроз и изъязвление слизистой оболочки

III Образование грануляционной ткани

IV Рубцевание

Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества.

Клинически выделяют три степени ожога пищевода:

I Гиперемия и отек слизистой оболочки

II Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы

III Поражение всех оболочек пищевода

Клиника.

Острая стадия (5-10 суток):

1. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.

2. Гиперсаливация.

3. Дисфагия.

4. Шок в ближайшие часы после травмы.

5. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.

Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.

Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

3 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

Лечение.

Ожоги:

1. Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.

2. Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.

3. Обязательное раннее ( в первые часы) промывание желудка (объем жидкости по возрасту - от 1 до 5 л).

4. Интенсивная противошоковая терапия.

5. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).

6. Дезинтоксикационная терапия.

7. При развитии острой почечной недостаточности - методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).

8. Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям - форсированный диурез), антибиотикотерапия.

9. Кортикостероидная терапия.

10. Питье рыбьего жира, растительного масла.

11. При ожогах 2-3 степени раннее ( с 7-8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.

Лечение осложнений:

1. Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с кортикостероидами и лидазой.

2. В стадии образования стриктуры основной метод лечения - бужирование.

• Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).

• Противопоказания: медиастенит, бронхопищеводный свищ.

Виды бужирования:

1. "Слепое" - через рот.

2. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее часто).

3. Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.

4. По принципу "бужирование без конца" (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).

5. Ретроградное (через гастростому).

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.

2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.

3. Рецидив стриктуры после бужирования.

4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.

5. Перфорация пищевода при бужировании.

6. Более двух лет с момента ожога.

Типы операций:

1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.

2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.

ЛАРИНГИТ - воспаление слизистой оболочки гортани. Может быть острым и хроническим.

Ларингит острый редко бывает изолированным. Чаще это одно из проявлений острого респираторного заболевания, гриппа, скарлатины, коклюша и т. д. Его развитию способствуют общее и местное переохлаждение, перенапряжение голоса, вдыхание запыленного воздуха, раздражающих паров и газов, погрешности в питании, курение, злоупотребление спиртными напитками.

Симптомы, течение. Ощущение сухости, першения, саднения, царапанья в горле; кашель вначале сухой, а в дальнейшем сопровождается отхождением мокроты; голос становится хриплым, грубым или совсем беззвучным; иногда боль при глотании, головная боль и небольшое повышение температуры. Продолжительность болезни обычно не превышает 7-10 дней. При неблагоприятных условиях может перейти в подострую или хроническую форму. При ларингоскопии отмечают разлитую гиперемию и отечность слизистой оболочки гортани. Голосовые складки утолщены, гиперемированы, на них комочки вязкой мокроты, при фонации они смыкаются не полностью. При гриппе возможны кровоизлияния в слизистую оболочку (так называемый геморрагический фарингит). Если патологические изменения наблюдаются лишь на одной стороне гортани и ларингит принял затяжное течение, необходимо исключить туберкулезное, сифилитическое поражение, новообразование.

Лечение. Устранение причин, вызвавших заболевание. Для полного покоя гортани в течение 5-7 дней больному рекомендуют не разговаривать. Запрещают курить, употреблять спиртные напитки. Необходимо также исключить острые приправы, пряности. Полезны теплое питье (молоко, боржом), полоскание горла отваром ромашки или шалфея, теплые щелочные ингаляции, ингаляции аэрозолей антибиотиков, тепло на шею (повязка или согревающий компресс), горячие ножные ванны (42-45 "С на 20-30 мин). При кашле назначают кодеин, ипекакуану. Применяют также физиотерапевтические методы: соллюкс на переднюю поверхность шеи, ультрафиолетовое облучение, электрофорез новокаина на область гортани, УВЧ и микроволновую терапию.

Острый стенозирующий ларинготрахеобронхит

Особенностями фибринозно-гнойной формы являются инфильтрация слизистой оболочки гортани и трахеи, особенно в подскладочном пространстве, резкое сужение просвета гортани, наличие гнойных корок, фибринозных налетов в гортани, трахее и бронхах.

Для геморрагической формы характерны множественные кровоизлияния в слизистого оболочку гортани и трахеи, наличие отечных и инфильтрированных валиков слизистой оболочки в подскладочном пространстве, резко суживающих его просвет, кровянистые корки. При язвенно-некротической форме отмечаются отек, инфильтрация и некротические налеты в подскладочном пространстве, которые переходят на голосогзые складки. Просвет гортани сужен, а в просвете дыхательных путей имеется большое количество гнойного экссудата.

Диагноз остры стенозирующий ларинготрахеобронхит устанавливают на основании данных анамнеза (заболевание развилось на фоне ОРВИ и т.д.), клинической картины (лающий кашель, шумное стенотическое дыхание, инспираторная одышка, осиплость голоса) и данных прямой ларингоскопии. Дифференциальную диагностику проводят со стенозами гортани при детских инфекционных заболеваниях и в первую очередь с дифтерийным крупом, при котором удушье развивается постепенно.

При дифтерии вначале появляется охриплость, которая нарастает вплоть до афонии, а затем - удушье. При комбинированной форме дифтерии глотки и гортани возникают боль в горле, припухлость и болезненность шейных лимфатических узлов. При фаринго- и ларингоскопии видны налеты грязно-серого цвета.

Лечение больных со стенозом гортани на фоне ОРВИ должно быть комплексным и включать в себя противовоспалительную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Назначают кортикостероидные препараты, литическую смесь, ингаляции противоотечной смеси, увлажненный кислород. Рекомендуется насыщение воздуха парами воды под тентом (влажность до 90%). Проводят отвлекающую терапию.

Догоспитальная терапия может проводиться в следующем объеме. Внутрь или внутримышечно вводят успокаивающие и десенсибилизирующие средства (димедрол, супрастин и т.д.), антибиотики и сульфаниламиды, жаропонижающие препараты, кортикостероиды - гидрокортизон или преднизолон - по 3 - 5мг на 1 кг массы тела ребенка при стенозе гортани I - II степени и до 10 мг при стенозе III степени в 2 приема в течение суток, горчичники на грудную клетку и ножные горчичные ванны. Рекомендуйся увлажнить воздух, развесив мокрые простыни, пеленки, полотенца и т.д. Всех детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом даже при стенозе гортани степени необходимо госпитализировать как можно раньше, до юявления выраженного стеноза.

В районных центрах, небольших и областных городах детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом и стенозом I - II степени госпитализируют в боксы или полубоксы инфекционных и соматических детских отделений, а детей со стенозом III степени в реанимационное или ЛОР-отделение под наблюдение отоларинголога, педиатра и анестезиолога.

В крупных городах всех детей с острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом госпитализируют в специальные ларингологические отделения, в которых их наблюдают и лечат отоларинголог, анестезиолог и педиатр. В этих отделениях должны быть палаты интенсивной терапии, бронхоскопическая, перевязочная, операционная, где и проводят неотложное интенсивное лечение. При недостаточной его эффективности производят поднаркозную прямую ларингоскопию, туалет гортани, трахеи, бронхов, интубацию и даже трахеостомию.

Отек гортани

Виды, морфология и клиника отека гортани

Отек гортани является по существу симптомом определенного заболевания; он может быть воспалительным и невоспалительным.

Воспалительный отек - проявление различных заболеваний глотки, гортани и других органов, может появляться при некоторых острых и хронических инфекционных болезнях, когда в гортани возникает воспаление, например при кори, гриппе, туберкулезе, сифилисе. Нередко наблюдается при аллергии, травмах шеи, ожоге гортани горячей пищей, растворами едких кислот, щелочей, после трахеобронхоскопии. Особая разновидность - после рентгенорадиотерапии при опухолях шеи.

Невоспалительные отеки наблюдаются при некоторых формах сердечной недостаточности, при заболеваниях печени и почек. К этой же категории относят ангионевротический отек типа Квинке. Морфологически отек гортани характеризуется различной степенью экссудации в глубоких слоях слизистой оболочки и межмышечной соединительной ткани. Форма и распространение отека зависят в основном от его причины и анатомического строения подслизистого слоя в данной области.

Клиника. Признаки отека зависят от степени сужения просвета гортани и быстроты его распространения. При воспалительном отеке надгортанника отмечаются боль при глотании, ощущение инородного тела, может быть небольшое затруднение дыхания, которое может усиливаться, и изменение голоса. Эти же симптомы значительно усиливаются при распрострастранении отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпало-надгортанных складок, голосовых складок и подголосового пространства. В таких случаях при быстром нарастании отека может наступить острый стеноз гортани, вызывающий тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного.

Ларингоскопически: отечность пораженных участков гортани в виде водянистой или желеобразной припухлости. Надгортанник при этом может быть резко утолщенным, а область черпаловидных хрящей имеет вид шаров. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки голосовых складок резко суживается; подобное сужение просвета гортани наблюдается и при стенозе слизистой оболочки подголосовой области, когда отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание. Воспалительный отек - различной степени реактивные явления, при невоспалительном гиперемия обычно отсутствует.

Диагностика и лечение отека гортани

Диагностика при ларингоскопии обычно не вызывает затруднений, так как внешний вид слизистой оболочки (стекловидный отек) очень характерен; сложнее бывает определить причину отека гортани. Отечная слизистая оболочка иногда закрывает имеющуюся в гортани опухоль, изъязвления, возможно, инородное тело в гортаноглотке. Наряду с непрямой ларингоскопией иногда необходимо делать и прямую, производить рентгенографию гортани и другие исследования.

Лечение. Восстановление внешнего дыхания и предупреждение асфиксии. Срочная госпитализация. Появление декомпенсированного стеноза и тем более асфиксии требует немедленной трахеостомии, а при асфиксии срочно производят коникотомию, затем трахеостомию. Отек гортани, не вызывающий тяжелого стеноза (I и II степени), в условиях стационара лечат консервативно.

Воспалительная природа отека гортани:

антибактериальная терапия парентерально;

Sol.pipolpheni 0,25%-ный - 2 мл в мышцу 2 раза в день; Sol.Calcii gluconici 10%-ный вводить в мышцу 1 раз в день; Sol. Glucosae 40%-ный - 20 мл + AC. ascorbinici 5 мл внутривенно 1 раз в день; Rutini 0,02 г внутрь 3 раза в день;

горячие ножные (до колен) ванны температуры 42-45 °С в течение 5 мин;

согревающий компресс на шею или горчичники на 10-15 мин 1-2 раза вдень;

внутриносовые блокады по Темкину 1 раз в день: Sol. Novocaini 1%-ный - 2 мл в передний конец средней носовой раковины;

при кашле, мокроте, корках в гортани и трахее - отхаркивающие и разжижающие средства (Sol. Kalii jodat 3%-ный по 1 ст. л. 3 раза в день, бромгексин);

ингаляции: 1 флакон химотрипсина + 1 ампула эфедрина + 15 мл изотонического раствора хлорида натрия, дышать 2 раза в день по 10 мин.

Аллергическая и отечно-воспалительная природа отека:

Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3%-ный - 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу увеличивают в 2-4 раза. Повторное введение возможно через 5-6 ч;

более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение: 200 мл изотонического раствора хлорида натрия + 30 мг преднизолона + 2 мл пипольфена + 1 мл 0,025%-ного строфантина. Вводить внутривенно капельно;

применение той же терапии, что и при воспалительной природе отека;

дышать увлажненным кислородом по 1 ч 3-4 раза в день;

холодная жидкая пища, ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.

Прогноз всегда серьезный, зависит от причины возникновения и распространенности процесса в гортани.

Паратонзилярный абсцесс

Абсцесс паратонзиллярный, или ангина флегмонозная, развивается как осложнение ангины или хронического тонзиллита, острый воспалительный процесс распространяется с нёбных миндалин на клетчатку, которая находится вокруг миндалин, где и образуется гнойник.

Симптомы и течение.

Через некоторое время после перенесенной ангины (в среднем 3-5 дней), вновь резко поднимается температура, появляется общая слабость, разбитость, головная боль, глотание становится болезненным, затруднено принятие пищи. Характерным симптомом является боль в горле с одной стороны, которая усиливается при открывании рта, что обусловлено тризмом (сокращением) жевательных мышц.

Паратонзиллярный абсцесс чаще бывает односторонний.

Небные дужки и прилегающая часть неба на пораженной стороне отекшие, зев резко сужен, язычок смещен в здоровую сторону.

лебные миндалины увеличены, покрасневшие, наблюдаются все признаки ангины, иногда миндалина не видна, т.к. прикрыта спереди отёчной передней нёбной дужкой. Подчелюстные и шейные лимфатические узлы увеличены и болезненны на стороне воспаления. Иногда наблюдается вынужденное положение головы (наклон в больную сторону).

Возможные осложнения: абсцессы окологлоточного пространства, глубокие флегмоны шеи, кровотечения из крупных сосудов шеи, отек гортани, сепсис, воспаление оболочек мозга (менингит).

Лечение. Лечение проводят в ЛОР-стационаре. Созревший нарыв вскрывают. Кроме того, назначают антибиотики (Ампициллин, Цефалексин, Ровамицин, Ампиокс), обезболивающие и жаропонижающие препараты (анальгин, аспирин, парацетамол). Местно назначают антисептические препараты в виде полосканий (раствор фурациллина; раствор хлорофиллипта- 1 чайная ложка 1% спиртового раствора на 1 стакан тёплой воды), аэрозолей (биопарокс, йокс, гексаспрей, ингалипт), таблеток (гексализ, септолете, септефрил). Хороший лечебный эффект оказывают полуспиртовые компрессы на область шеи, сухое тепло.

Прогноз: при своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений - благоприятный.

Профилактика. Соблюдение гигиены полости рта, своевременное лечение ангин и хронических тонзиллитов, кариозных зубов. Если паратонзиллярный абсцесс возникает повторно, рекомендуется удаление миндалин.

Склерома верхних дыхательных путей

Характеризуется медленным прогрессивным течением.

Этиология : Klebsiella scleromae ( палочка Фриша -Волковича ). Гистология: инфильтрат, представленный соединительной тканью с плазмоцитами, кровеносными сосудами, большие вакуолизированные клетки Микулича, также множество палочек Фриша-Волковича.

Распространенность. На всей планете, но чаще в эндемичных очагах: Белоруссия, Западная Украина, Италия, Германия, Югославия, Египет и др. По данным ВОЗ на Европу приходится примерно 80%. Возраст больных 16-30 лет. В детском и пожилом возрасте склерома встречается редко. В 70% случаев болеют женщины. 70% больных склеромой - сельские жители. Чрезвычайно важны для развития склеромы социальные условия. К примеру, в бывшем СССР в 1945-50 гг. Встречались наиболее тяжелые формы заболевания со смертельными исходами.

Входные ворота инфекции - дыхательные пути , микротравмы на слизистой носа, глотки, гортани, трахеи и бронхов. Возбудитель малотоксичен, поэтому заболевание развивается медленно, инкубационный период чрезвычайно длителен - 3-5 лет и более. Острой формы склеромы не бывает.

Источник инфекции больной человек. Путь передачи воздушно-капельный и контактный. Существуют внтрисемейные очаги склеромы, причем сначала заболевают однокровные родственники (братья, сестры, дети), а затем жены и мужья.

Для развития склеромы необходимо инфицирование организма с достаточно сниженной резистентностью, длительное пребывание человека в определенной климатической зоне и продолжительный контакт с больным склеромой.

В развитии склеромы различают 3 этапа.

1. Формирование мелких узелков по ходу дыхательный путей

2. Формирование плотных инфильтратов

3. Процессы рубцевания.

Специфических изменений со стороны внутренних органов не обнаруживается, в основном это проявления длительной гипоксии.

Излюбленная локализация склерома: передние отделы носа ( 95%), область хоан (60%), подскладковое пространство гортани и бронхов. Обычно вовлекаются в процесс сразу 2-3 области.

Жалобы связаны с нарушением дыхания в зависимости от уровня поражения: нарушение носового дыхания, ощущение сухости во рту, ощущение сухости в горле, сухой кашель, охриплость голоса, одышка при нагрузке. Явления дыхательной недостаточности нарастают очень медленно. Также наблюдаются жалобы астенического плана.

Особенности течения склеромы: развивается медленно, болей и повышения температуры тела нет.

Изменения при склероме обычно формируется симметрично, инфильтраты не склонны к распаду и изъязвлению.

Формы склеромы:

1. Скрытая. Жалоб минимум, клинки почти нет, серологические реакции положительные

2. Атрофическая. Наблюдается атрофия слизистой верхних дыхательный путей. Жалобы на сухость, густой и вязкий секрет в полости носа, формирование корок. РСК положительные, возбудитель может высеян.

3. Инфильтративная. Преимущественно формируются узлы серовато-розового цвета в верхних дыхательных путях, в бронхах - в виде колец.

4. Рубцовая. На месте инфильтратов образуется рубцовая ткань, достаточно грубая.

5. Смешанная. Встречаются различные проявления процесса в разных отделах верхних дыхательных путях, встречается при рецидивах заболевания.

6. Атипичная. Встречается редко, ситуация , когда склеромные инфильтраты прорастают придаточные пазухи носа, поражают слезноносовой канал, слуховую трубу и т.п.

Лечение.

1. Этиотропное. Стрептомицин внутримышечно по 500 тыс. 2 раза в день курсами до 80-120 гр. При непереносимости - левомицетин 0.5 4 раза в день за 0.5 часа до еды. Курс 2-3 недели. Антибиотики резерва: тетрациклин, олеандомицин.

2. Патогенетическое. Лидаза, ронидаза, Гиалуронидаза - назначаются для размягчения рубцов для лучшего проникновения антибиотиков в очаг; для устранения корок - масляные капли, щелочные ингаляции; для санации трахеобронхиального дерева: бронхоскопия с введением ферментов.

3. Хирургическое лечение - применятся для устранения сужений. Существует 2 подхода:

· удаление инфильтратов и рубцов

· размягчение и раздавливание инфильтратов.

Хорошим эффектом обладают криодеструкция, электрокоагуляция, лазерное излучение. Также рубцы могут бужироваться каучуковыми, металлическими бужами, рвутся с помощью кольца.

Показатели успешности лечения:

· клиническая картина

· функция дыхания

· отсутствие микроба в высевах

Трахеотомия

Трахеотомия

Различают три вида трахеотомии в зависимости от уровня рассечения трахеи: верхнюю - рассечение первых колец трахеи выше перешейка щитовидной железы, среднюю - вскрытие участка трахеи , прикрытого перешейком щитовидной железы, и нижнюю, когда рассекают кольца трахеи, расположенные ниже перешейка щитовидной железы.

Показания и цель операции

Вскрытие трахеи создает доступ наружному воздуху в дыхательные пути в обход препятствия при асфиксии вследствие отека голосовых связок, доброкачественных или злокачественных опухолей гортани, ранения гортани или области рта, стеноза гортани или трахеи, закупорки трахеи инородными телами и пр. Обезболивание: в экстренных ситуациях при глубокой асфиксии во избежание потери времени обезболивание применяется не всегда. В большинстве случаев трахею вскрывают под местным обезболиванием 0,5% раствором новокаина с адреналином.

Преимущества ИВЛ через трахеостому:

облегчается отсасывание крови и слизи,

уменьшается мертвое пространство,

способствует увлажнению дыхательных путей,

понижает внутричерепное давление при черепно-мозговой травме.

Положение больного в течение операции на спине строго срединное.

Верхняя трахеотомия.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут строго по средней линии от середины щитовидного хряща вниз на 6-7 см. Разрез может быть и поперечным и проводиться на уровне перстневидного хряща, кольцо которого всегда хорошо прощупывается.

При любом виде разреза белая линия всегда вскрывается продольно: по сторонам от линии фасцию захватывают двумя хирургическими пинцетами, приподнимают и надсекают, а затем рассекают по желобоватому зонду сторого посередине между краями правой и левой грудино-подъязычных мышц. Если в ране появляются срединные вены шеи, их вместе с краями этих мышц отводят в стороны, а при необходимости рассекают между двумя лигатурами. Становится виден перешеек щитовидной железы, который при верхней трахеотомии нужно сместить книзу. Для этого по нижнему краю перстневидного хряща рассекают фасциальные связки, фиксирующий к нему перешеек щитовидной железы. Затем перешеек сомкнутыми ножницами отводят книзу и удерживают крючком. Обнажают первые кольца трахеи. Перед вскрытием трахеи тщательно останавливают кровотечение.

Под нижний край перстневидного хряща или под кольцо трахеи по сторонам от средней линии подводят острые однозубые крючки, которыми подтягивают кверху и фиксируют гортань и трахею в момент вскрытия трахеи и введения трахеотомической канюли.