4 курс / Оториноларингология / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

81

Как при АВМ мягких тканей (Рисунок 19а), так и в случае внутрикостных АВМ (Рисунок 19б), при осмотре определялась деформация лица в области СМ. У

пациентов с АВМ нижней челюсти лицо выглядело асимметричным (Рисунок 18а, 19б).

Контуры СМ мягких тканей головы и шеи часто были четкими, но неровными, в большинстве случаев визуализировалась мальформация неправильной формы. В 6 случаях (13,0 %) отмечали бугристую или крупнобугристую поверхность АВМ (Рисунок 19а).

Рисунок 19. Пациент с АВМ височной и лобной области (а). Пациентка с АВМ нижней челюсти

слева (б).

Кожа над сосудистым поражением в области мягких тканей нередко была изменена в цвете, имея багровый, багрово-красный, багрово-синюшный, красный,

красноватый, ярко-розовый, бледно-синюшный оттенок (Рисунок 18 а,б, 19 а).

При глубоко расположенных АВМ щечной (6,5 %) или височной (2,2 %) области кожа над мальформацией не была изменена в цвете, но при этом в одном случае АВМ щечной области наблюдался выраженный сосудистый рисунок на слизистой оболочке щеки в области протока околоушной слюнной железы. В других случаях пораженная слизистая оболочка при АВМ мягких тканей или костей лица была гипертрофирована и имела красную или синюшную окраску.У некоторых пациентов при АВМ нижней челюсти (6,5 %) определялись ангиоматозные разрастания альвеолярной части нижней челюсти (Рисунок20). У 5 (10,9 %)

82

пациентов на коже или слизистой оболочке имелся выраженный сосудистый капиллярный или венозный рисунок (Рисунок 18а). В 1 случае (2,2 %) на поверхности кожи над АВМ имелись пигментные пятна, появление которых пациент заметил после проведения эмболизации мальформации частицами ПВА.

В 4 случаях (8,7 %) у пациентов имелись эрозии в области АВМ близко к центру диаметром 0,2-0,4 см.

Пальпаторно АВМ имели различную консистенцию: плотную, мягкую,

эластичную, мягко-эластичную. Наиболее часто АВМ были мягко-эластичной консистенции (76,1 %). У большинства пациентов (80,4 %) пальпация АВМ была безболезненной, в остальных случаях пациенты отмечали незначительную болезненность при пальпации сосудистого поражения.

Рисунок 20. Ангиоматозные разрастания в области зубов 4.3, 4.5 у пациентки с АВМ нижней челюсти справа.

У 35 пациентов (76,1 %) пальпаторно в области СМ определялась пульсация. Гораздо реже (4,4 %) удавалось выявить систоло-диастолический шум или дрожание, соответствующее пульсации.

Отсутствие положительного симптома наполнения во всех случаях (100%)

позволяло отличить АВМ от венозных СМ. Был выявлен слабоположительный симптом «наполнения» у 14 (30,4 %) пациентов: при наклоне головы вперед СМ в некоторой степени увеличивалась в размерах.

Функциональные нарушения у 7 (15,2 %) пациентов возникали вследствие локализации АВМ в параорбитальной области, в области верхнего века, в области носа, в области дна полости рта. В единичных случаях были выявлены: снижение зрения (2,2 %), неполное поднятие верхнего века (2,2 %), парез лицевого нерва

83

справа, расходящееся косоглазие и небольшое ограничение движений правого глаза кнутри (2,2 %), деформация нижнего века (2,2 %), затрудненное носовое дыхание (2,2 %) и ограничение открывания рта до 3 см (2,2 %).

Установление правильного диагноза на этапе клинического исследования оказалось возможным у 37 (80,4 %) пациентов, из которых у всех АВМ локализовалась в мягких тканях головы и шеи. У 6 (13,0 %) пациентов с внутрикостными АВМ и 3 (6,5 %) пациентов с межмышечными АВМ для уточнения клинического диагноза необходимо было использовать дополнительные методы исследования.

В остальных случаях пациентам было показано проведение лучевых методов диагностики с целью установления особенностей АВМ, важных для планирования лечения пациентов: глубины, распространенности, топографии,

количества и диаметра афферентных и эфферентных сосудов, скорости кровотока в области АВМ, локализации АВШ, вероятного повреждения прилежащих костных структур и участия в кровоснабжении АВМ интракраниальных сосудов.

3.2.2. Результаты клинических исследований на этапе динамического

наблюдения

При проведении динамического наблюдения после лечения АВМ головы и шеи определяли результаты лечения по критерию отсутствия продолжения роста,

функциональному и эстетическому критериям. У 46 (100 %) пациентов результаты оценили в срок 1 месяц, 6 месяцев, 1 год, у 20 (43,5 %) пациентов – в

срок 3 года. Разница по количеству пациентов обусловлена тем, что не у всех пациентов прошло 3 года с момента лечения.

Клинически у 44 (95,7 %) пациентов не определялось продолжения роста АВМ. У 2 (4,4 %) пациентов было выявлено продолжение роста при осмотре через 0,5 - 1,5 года после проведения лечения.

С целью реабилитации 10 (21,7 %) пациентам были выполнены дополнительные корригирующие операции. Всем 6 (13,0 %) пациентам в АВМ

84

нижней челюсти проведена комплексная реабилитация с изготовлением протезов на дентальных имплантатах.

Проведено сравнение результатов лечения пациентов по данным архивного материала и по результатам анализа наших наблюдений (Таблица 8).

Таблица 8. Результаты лечения в сравнении с данными ретроспективного

анализа

С 2008 по 2013 год выявлено 8 осложнений из 46 случаев (17,4 %), что ниже, чем количество осложнений по данным архивного материала: 5

осложнений из 22 случаев (22,7 %). Это отчасти можно объяснить более современным лечебно-диагностическим алгоритмом, включающим также МСКТА.

С 2008 по 2013 зарегистрировано 2 случая (4,4 %) продолжения роста АВМ,

что практически идентично в сравнении с архивными данными, по которым выявлен 1 случай из 22 (4,5 %).

Эстетический результат был сочтен удовлетворительным у 80,4 %

пациентов, получавших лечение с 2008 по 2013 год, в то время как по данным архивного материала — 63,6 % пациентов. Причиной этому послужили два основных фактора: совершенствование алгоритма диагностики, планирования и лечения пациентов и проведение дополнительных операций с целью улучшения эстетики на этапе реабилитации 21,7 % пациентов к 2013 году.

85

3.2.3. Результаты лучевых методов диагностики

Был усовершенствован алгоритм диагностики, планирования и лечения

пациентов с применением МСКТА и УЗИ высокого разрешения (Рисунок

21).

Рисунок 21. Алгоритм диагностики, планирования и лечения пациентов с АВМ головы и шеи

Диагностический алгоритм включал проведение УЗИ на первом этапе лучевой диагностики пациентов с АВМ мягких тканей головы и шеи и ортопантомографии у пациентов с внутрикостными АВМ. В случае, если СМ мягких тканей были небольших и средних размеров (до 8 см) и поверхностной локализации, составляя в нашей работе 25,0 % случаев, данных УЗИ было достаточно для планирования лечения. Данные ортопантомографии позволяли заподозрить диагноз АВМ нижней челюсти и оценить размеры поражения, однако

86

для точного диагноза и определения важных для лечения параметров АВМ требовалось проведение дополнительных лучевых методов исследования.

На втором этапе выполняли МСКТ у пациентов с внутрикостными АВМ и МСКТА при АВМ мягких тканей.

УЗИ высокого разрешения и МСКТА являлись взаимодополняющими методами, которые позволяли получать точную информацию обо всех значимых для проведения лечения параметрах АВМ, что в большинстве случаев (43,5 %)

позволяет провести планирование и лечение пациентов.

Третий этап диагностики включает проведение ДСА, под контролем которой у 30,4 % пациентов проводилась эмболизация АВМ. Таким образом,

третий этап проводится уже после предварительного планирования лечения и сопровождает первый его этап.

Проведение МРТ не было включено в алгоритм диагностики, планирования и лечения пациентов, ввиду недостаточно высокой информативности метода по сравнению с МСКТА и ДСА.

3.2.3.1. Результаты ультразвукового метода исследования пациентов с

АВМ головы и шеи

УЗИ высокого разрешения с ЦДК было проведено 34 пациентам (73,9 %) с

АВМ мягких тканей головы и шеи и 1 пациенту (2,2 %) с АВМ нижней челюсти с распространением на поднижнечелюстную и щечную область.

При УЗИ пораженной области визуализировали образование с ровными или неровными, четкими или нечеткими контурами, неоднородной структуры, с

участками повышенной и пониженной эхогенности. Определяли размеры АВМ,

которые составляли от 2,0 х 0,5 см до 3,5 х 2,8 см. Наиболее точно удавалось измерить небольшие СМ и СМ средних размеров (до 5 см включительно),

располагающиеся поверхностно.

87

В режиме ЦДК визуализировано направление тока крови в сосудах

(Рисунок 22). Определялся кровоток смешанного артериального и венозного характера; при схожей клинической картине в 85,7 % случаях преобладал артериальный компонент кровотока, а в 14,3 % – венозный.

Рисунок 22. Эхограмма пациентки М. с АВМ верхнего века слева, режим ЦДК: визуализируются множественные сосуды с непрямолинейным ходом, с множественными

зонами турбулентности

При допплерографии определяли множественные сосудистые структуры с непрямолинейным ходом диаметром 0,1-0,6 см, расположенные в виде «клубка»

(88,6 %) или равномерно (11,4 %) (Рисунок 23).

Единичные (28,6 %) и множественные (42,9 %) зоны турбулентности регистрировались в 25 случаях (71,4 %). В 28,6 % зоны турбулентности достоверно выявить не удавалось. ЛСК составляла 15-80 см/с, в среднем 40,7±18,9

см/с, в проекции АВШ локально увеличиваясь до 60-160 см/с (в среднем 96,7±22,8

см/с) (Рисунок 23).

С целью контроля лечения 25 пациентам через 1 месяц, 1 год после проведения лечения и при подозрении на продолжение роста (Рисунок 24)

выполняли УЗИ послеоперационной области. Оценивали наличие патологической васкуляризации, ЛСК, глубину и распространенность поражения.

88

Рисунок 23. Эхограмма пациентки с АВМ нижней губы, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализация сосуда артериального типа, Vmax 82 см/с.

Рисунок 24. Эхограмма пациентки М. при продолжении роста АВМ верхнего века слева через 1 год после операции, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализируются сосуды с непрямолинейным ходом, с единичными зонами турбулентности, Vmax 48 см/с

При определении продолжения роста АВМ клинически и по результатам УЗИ пациентов направляли на МСКТА или ДСА с целью планирования дальнейшего лечения.

90

После проведения эмболизации на ортопантомограмме определяли

конгломерат эмболизирующего материала в просвете сосудов, формирующих

АВМ (Рисунок 27).

Рисунок 26. Ортопантомограмма пациентки З. с АВМ нижней челюсти справа. Стрелкой: гипертрофированный нижнечелюстной канал справа.

Рисунок 27. Ортопантомограмма пациентки Т. С АВМ нижней челюсти слева, состояние после эмболизации. Красной стрелкой: очаги деструкции костной ткани неправильной формы с неровными контурами. Желтой стрелкой: конгломерат эмболизирующего материала в области АВМ. Отсутствие зубов в области АВМ, нарушение положения зачатков зубов 3.7, 3.8.

Таким образом, по данным ортопантомографии определялось разнообразие рентгенологической картины, обусловленное отсутствием патогномоничных рентгенологических признаков внутрикостной АВМ. Кроме того, не имелось возможности в полном объеме оценить размеры поражения, состояние наружной