4 курс / Оториноларингология / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

91

и внутренней кортикальной пластинки нижней челюсти в области АВМ, что

требовало проведения дополнительных лучевых методов исследования.

3.2.3.3. Результаты МСКТ пациентов с артериовенозными мальформациями

нижней челюсти

Нативная МСКТ выполнена с 2008 по 2013 гг. 5 пациентам (10,9 %) с АВМ нижней челюсти с целью диагностики и планирования лечения и 4 пациентам (8,7 %) с целью контроля лечения и планирования реабилитации.

На компьютерной томограмме в режиме костного окна визуализировали деформацию нижней челюсти (Рисунок 28 а) у 100 % пациентов, увеличение ее размеров у 4 пациентов (80 %).

У 100 % пациентов определяли множественные разнокалиберные очаги разрежения костной ткани. Определяли продольный, поперечный и вертикальный размеры поражения. Уточняли наличие и локализацию очагов деструкции кортикальной пластинки нижней челюсти.

После проведенной эмболизации в 40 % случаев определяли конгломерат эмболизирующего материала, после применения препарата Onyx 18 (20 %)

дающий выраженные артефакты, затрудняющие визуализацию области поражения.

У 100 % пациентов определяли в разной степени нарушение положения зубов в области АВМ (Рисунок 28а, б).

92

Рисунок 28. МСКТ пациентки Ш. с АВМ нижней челюсти слева без в/в контрастирования во фронтальной (а) и сагиттальной (б) проекции. Деформация нижней челюсти, увеличение ее

размеров в области АВМ. Нарушение положения зубов в области АВМ. Стрелками: множественные очаги разрежения костной ткани.

Нативная МСКТ позволила более четко выявить признаки внутрикостной АВМ. В случае проведения МСКТ после эмболизации АВМ препаратом Onyx 18

определялись артефакты, снижающие возможности визуализации АВМ.

3.2.3.4. Результаты МСКТ-ангиографии пациентов с артериовенозными

мальформациями головы и шеи

С 2008 по 2013 гг. МСКТА была проведена 20 (40,0 %) пациентам с АВМ мягких тканей головы и шеи.

По результатам исследования в пораженной области определялся клубок расширенных извитых сосудов, как правило, расположенный компактно (85,0 %) (Рисунок 29).

Диапазон продольных и поперечных размеров АВМ составил 2 – 10 см и 2 – 11 см соответственно, глубина поражения 0,2 – 4 см. Были определены питающие и дренирующие сосуды. Диаметр афферентных и эфферентных сосудов варьировал от 0,27 до 0,60 см.

93

Рисунок 29. МСКТ-ангиограмма, аксиальная проекция. АВМ лобной области справа. Желтой стрелкой: конгломерат извитых сосудов, формирующих АВМ. Красными стрелками:

афферентные артерии: лобные ветви поверхностных височных артерий. Синими стрелками: эфферентные вены: левая надглазничная, угловая, лицевая вены.

Провести сравнение диаметра пораженных сосудов и интактных сосудов на контралатеральной стороне было возможно в 11 наблюдениях (55,0 %), что позволило произвести измерения у 15 пар сосудов. Измерение проводили в аксиальной проекции. Согласно полученным данным, диаметр пораженных сосудов на 85-300 % (в среднем на 180±23 %) превышал диаметр интактных сосудов.

Была определена локализация макрофистул у 12 пациентов (60,0 %). При наличии макрофистулы визуализировали соединение между артериальным и венозным сосудом на уровне артерии-вены. Наличие макрофистулы у 10 из 12

пациентов (83,3 %) сопровождалось ранним контрастированием венозного сосуда,

таким образом, что в артериальную фазу плотность его контрастирования соответствовала плотности контрастирования артериального сосуда. Это дает возможность достаточно точно определить локализацию АВШ. У одного пациента определялось от 1 до 4 макрофистул, в среднем 1,04±0,05.

95

Была изучена возможность определения типа сосуда с помощью измерения денситометрических коэффициентов сосудов с последующей их интраоперационной верификацией. Исследование проведено на 18 сосудах, 9

артериях и 9 венах, тип которых был верифицирован интраоперационно.

Посчитаны средние денситометрические коэффициенты для артериальных и венозных сосудов в артериальную фазу, которые составили соответственно

249,21±64,69 HU и 96,92±43,63 HU. Денситометрические показатели для артерий и вен сравнивали с применением критерия Стьюдента t, который составил 9,56.

При уровне значимости α=0,05, t принимает критическое значение 2,032. Таким образом, t=9,56>2,032, т.е., значение 9,56 является статистически значимым.

Следовательно, МСКТА дает возможность достаточно точно верифицировать тип сосуда в артериальную фазу сканирования.

Благодаря возможности визуализации соотношения сосудов и костей черепа в любой точке, в 4 случаях при АВМ мягких тканей (20,0 %) было определено поражение костных структур в виде деформации кости (15,0 %) или наличия перфорирующих кость сосудов (5,0 %). Это позволило предположить заведомое некоторое ухудшение эстетического результата в первом случае, что могло бы потребовать проведения дополнительных операций и о чем можно было заранее предупредить пациентов, и возникновение интраоперационного кровотечения из кости в определенной локализации во втором случае, что позволяло спланировать остановку предполагаемого кровотечения до проведения операции (Рисунок 31).

В аксиальной проекции и путем специальной обработки результатов исследования определяли соотношение АВМ с прилежащими мягкоткаными структурами: мышцами, крупными нервными пучками, органами головы и шеи. В 2 случаях (10,0 %) было выявлено поражение мышц в области АВМ (грудино-

ключично-сосцевидной (5,0 %), височной (5,0 %)).

96

Определялось поражение различных отделов носа (и мягких тканей, и

костей) в 10,0 % случаев, ушной раковины в 10,0 % случаев, в единичных случаях

- области ВНЧС и переднего края наружного слухового отверстия (5,0 %),

передней стенки глотки и гортани, констрикторов глотки слева, корня надгортанника (5,0 %). Не было выявлено сдавления или повреждения крупных нервных пучков.

Рисунок 31. МСКТ-ангиограмма пациента с АВМ подбородочной области. Коронарная проекция, вид сзади. 3D-реконструкция. Визуализируются дополнительные перфорантные

артерии (стрелкой), проходящие через кортикальную пластинку нижней челюсти и участвующие в кровоснабжении АВМ.

Контрастирование не только экстракраниальных, но и интракраниальных сосудов позволило в 5 (25,0 %) случаях выявить участие в кровоснабжении АВМ сосудов из бассейна ВСА (Рисунок 32): глазничные артерии (20,0 %), глазная,

надблоковая и надглазничная артерия (5,0 %). У 1 пациента (5,0 %) была выявлена мешотчатая аневризма небольших размеров в области средней мозговой артерии. Ни у одного пациента не было выявлено участия в кровоснабжении АВМ сосудов головного мозга.

По данным измерений, минимальный достоверно определяемый диаметр сосудов составил 1 мм. Это позволяет говорить о том, что возможно определение количества и локализации микрофистул сосудов при их диаметре не менее 1 мм.

97

Рисунок 32. МСКТ-ангиограммы пациентки с АВМ левой надбровной области и глазницы в аксиальной (а) и сагиттальной (б) проекции. Стрелкой афферентная левая глазная

артерия.

Проведен анализ достоверности измерения размеров АВМ (Таблица 9).

Вычислено среднее значение разницы между результатами измерений: 0,12 см и стандартное его отклонение: 1,25.

Таблица 9. Соответствие размеров АВМ по клиническим данным, МСКТА и

интраоперационно

98

Таким образом, разница между измерениями невелика (Рисунок 33) и

обусловлена следующими факторами:

1.В 1 случае (10,0 %) – неполным удалением АВМ и соответственно разницей между размерами макропрепарата и самого поражения

2.В 2 случаях (20,0 %) – удалением АВМ вместе с прилежащими тканями, в результате чего разница между измерениями существенно увеличивалась в пользу интраоперационных измерений.

99

Таблица 10. Данные анализа измерений по методу Блэнда-Алтмана

Рисунок 34. Сравнение результатов по методу Блэнда-Альтмана. Красными горизонтальными линиями указаны среднее значение и двойные стандартные отклонения.