4 курс / Оториноларингология / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

121

35 см/с, в зонах турбулентности до 40 см/с. Эхографически: сосудистая

мальформация артериовенозного типа.

Рисунок 53. Эхограмма пациента И. с АВМ правой ушной раковины, режим ЦДК: визуализируются извитые сосуды с единичными зонами турбулентности

Рисунок 54. Эхограмма пациента И. с АВМ правой ушной раковины, режим импульсно-волновой допплерографии: визуализация сосуда артериального типа, Vmax 47 см/с

По результатам МСКТА: в области ушной раковины справа визуализируется клубок извитых, неравномерно дилатированных сосудов,

размерами 79 х 69 х 25 мм (Рисунок 55 а,б). Кровоснабжение АВМ за счет задней

122

ушной артерии и передних ушных ветвей поверхностной височной артерии

(Рисунок 56 а,б). Кроме этого, определяется густая сеть дилатированных сосудов в заушной области, позади сосцевидного отростка, кровоснабжение за счет затылочной артерии (Рисунок 56 б). Сосуды анастомозируют с АВМ ушной раковины через затылочные ветви затылочной артерии. Дренаж осуществляется в задненижнечелюстную вену и через поверхностные височные вены в лицевую вену справа (Рисунок 56 а,б). Признаков участия интрацеребральных артерий и вен и сосудов контралатеральной стороны в формировании АВМ не обнаружено.

(Рисунок 55 а,б).

Интракраниальные отрезки ВСА с обеих сторон не изменены. Сосуды Вилизиева круга прослежены. Передние и средние мозговые артерии, передняя и обе задние соединительные артерии - прослежены, равномерного калибра. Задняя мозговая артерия, интракраниальные отрезки позвоночных артерий, базилярная артерия без особенностей (Рисунок 55 а,б).

Рисунок 55. МСКТА в аксиальной проекции (а,б).

123

а

б

Рисунок 56. МСКТА. 3D-реконструкция в кососагиттальной (а) и косотрансверзальной (б) проекции. Красными стрелками: афферентные артерии. Синими стрелками: дренирующие вены.

Лечение: под ЭТН и инфильтрационной анестезией Sol. Naropini 0,25% 5 мл в правой предушной области с переходом на височную область проведен вертикальный разрез длиной 9 см, отступив 0,5 см от уха, и горизонтальный разрез длиной 3 см. Отслоен кожный лоскут (Рисунок 57 а). Послойно рассечена кожа, подкожно-жировая клетчатка (Рисунок 57 б). Выделены и перевязаны приводящие и отводящие сосуды (Рисунок 58 а).

Рисунок 57. Ход операции. Операционный доступ (а). Разрез (б).

Проведены два сходящихся разреза, окаймляющие АВМ ушной раковины.

Полутупым, полуострым путем мальформация выделена, удалена с сохранением

124

хряща (Рисунок 58 б). В правой позадиушной области выкроен расщепленный свободный кожный лоскут по размеру дефекта ушной раковины, перенесен на область дефекта и фиксирован узловыми швами Resopren 4-0 (Рисунок 59 а).

а

б

Рисунок 58. Ход операции. Лигирование афферентной артерии (а), удаление АВМ в области ушной раковины (б).

Кожный лоскут уложен на место, рана ушита послойно кетгутом. Кожа ушита узловыми швами Resopren 4-0. Введен дренаж из перчаточной резины

(Рисунок 59 а, б). Гемостаз по ходу операции. Наложена асептическая давящая повязка. Холод местно. Кровопотеря во время операции составила 200 мл.

Назначена антибиотикотерапия (Цефазолин 1,0 – 3р/д в/м).

а

б

Рисунок 59. Ход операции. Замещение кожно-хрящевого дефекта ушной раковины свободным расщепленным лоскутом с позадиушной области (а), наложены швы (б).

Макропрепарат представлял собой конгломерат патологически измененных артериальных и венозных сосудов с прилежащей кожей, инъецированной сосудами, диаметром 6 х 2 х 1,5 см, фрагмент кожи 3 х 1 х 0,5 см и фрагмент патологически измененного сосуда длиной 4 см, диаметром 0,5 см (Рисунок 60).

По данным гистологического исследования, в материале из кожи и подкожно-жировой клетчатки определяются сосуды артериального и мышечного типа, расширенные, с деформированными стенками, в стенках отдельных артерий

125

«подушкообразные» утолщения мышечной оболочки с отеком, скоплениями гиалинового хряща в толще.

Рисунок 60. Макропрепарат.

Послеоперационный период протекал без осложнений, швы сняты на 8-9

сутки. При осмотре через 6 месяцев и 1 год после операции признаков АВМ не выявлено. Пульсация пальпаторно отсутствовала. Наблюдалось хорошее приживление лоскута. В заушной, височной и предушной областях отмечались рубцы после проведенной операции (Рисунок 61 а,б).

Рисунок 61. Внешний вид пациента через 12 месяцев после операции (а, б).

Таким образом, МСКТА обладает широкими возможностями в диагностике и планировании лечения пациентов с АВМ головы и шеи, высокой диагностической эффективностью, сравнимой с ДСА, и при включении в оптимизированный лечебно-диагностический алгоритм способствует улучшению результатов проводимого лечения.

126

Заключение

Актуальность вопроса диагностики, планирования и лечения пациентов с АВМ головы и шеи обусловлена тем, что патология является сложной для лечения и потенциально опасной для жизни пациента. Характерными особенностями АВМ как нозологии являются: высокая скорость кровотока и возможность возникновения профузных кровотечений, недостаточность капиллярной сети, агрессивный характер роста и высокая вероятность продолжения роста АВМ после проведения лечения (Martines V., Immordino F., 2009; Richter G.T., Suen J.Y., 2011).

Для АВМ характерно ускорение роста при получении травмы, на фоне гормональных изменений, в результате некорректно проведенного лечения. В

частности, лигирование или эмболизация афферентных сосудов АВМ без проведения последующего хирургического лечения вызывает ишемию тканей и развитие дополнительных коллатералей (Liu A.S. et al., 2010). Вследствие этого патология требует внимательного подхода к выбору метода лечения на основе информации об АВМ, полученной при обследовании пациентов.

Современные лучевые методы диагностики дают возможность получить разнообразную и достоверную информацию об особенностях АВМ, однако каждый из них обладает своими достоинствами и недостатками. Наиболее признанный метод диагностики АВМ головы и шеи в настоящее время – ДСА,

проведение которой сопровождается достаточно высокой лучевой нагрузкой,

необходимостью внутриартериального введения КВ и сопряжено с наиболее высоким риском осложнений среди других применяемых методов (Mishra S.S. et al., 2012). В настоящее время совершенствуются диагностические возможности менее инвазивных лучевых методов диагностики, в частности, УЗИ и МСКТА,

благодаря чему становится вероятным снижение необходимости применения ДСА и усовершенствование лечебно-диагностического алгоритма пациентов с АВМ головы и шеи, что и явилось целью данной работы.

127

Первым этапом исследования был выполнен ретроспективный анализ архивного материала за 2003-2007 гг., что позволило оценить характерные особенности АВМ в рассмотренных наблюдениях и заключить, что в целом они соответствуют описанным в научной литературе. Соотношение мужчин и женщин по данным архивного материала составило 1 : 1,4, а по данным собственных наблюдений 1,09 : 1. Таким образом, соотношение мужчин и женщин в нашем исследовании составило 1:1,06, что не противоречит данным наблюдений других авторов, в частности, коррелирует с данными Murthy J. (2010) и Khambete N. et al. (2011) которые сообщают, что частота встречаемости АВМ у мужчин и женщин составляет 1: 1 и 1 : 5 соответственно.

Количество АВМ мягких тканей и костей лица в нашей работе составляет по данным архивного материала 81,8 % и 18,2 %, в то время как по данным собственных исследований 86,96 % и 13,04 %. Было проведено обследование и лечение 58 пациентов (85,3 %) с АВМ мягких тканей и 10 пациентов (14,7 %) с

внутрикостными АВМ. Таким образом, соотношение АВМ мягких тканей и костей лица составило 5,8 : 1. Следовательно, частота встречаемости внутрикостных АВМ в нашем исследовании несколько выше, чем по данным

Manjunath S.M. et al. (2014), согласно которым АВМ челюстей встречаются с частотой 9,0 %, и по данным Churojana A. et al. (2012), что наиболее часто встречающиеся внутрикостные АВМ нижней челюсти составляют 5,4 % случаев всех АВМ головы и шеи.

В клинику обращались пациенты с АВМ головы и шеи различного возраста,

от 15 до 64 лет, но чаще патологию диагностировали у людей молодого возраста.

Средний возраст пациентов составил по архивным данным 30,6 ± 10,8. За период

2008 – 2013 гг. средний возраст пациентов уменьшился: 26,5 ± 7,5 лет, в целом составив 27,8 ± 8,1 лет. Разница в возрасте обусловлена, вероятнее всего,

меньшим количеством ретроспективных наблюдений и наличием пациентов с АВМ старше 60 лет. В целом наибольшее количество пациентов попало в группы

15 – 20 лет и 21 – 30 лет, что коррелирует с данными исследований Сапелкина С.В. (2009), Сhurojana A. et al. (2012), Mishra S.S. et al. (2012).

128

Проявление заболевания с рождения отметили 4 пациента (18,2 %) по данным архивного материала и 15 пациентов (37,5 %) по данным собственных наблюдений. Таким образом, почти у 1/3 пациентов (27,9 %) АВМ изначально визуализировалась в виде «красного пятна» и росла с возрастом. Похожие наблюдения отмечают в своей работе Khambete N. et al. (2011).

Пациенты нередко отмечали возникновение первых признаков или активации роста СМ в подростковом периоде или во время беременности, что соответствует гипотезе о влиянии на рост АВМ гормональных изменений в организме пациента. Аналогичные данные приведены в работах Большакова Н.М.

(2010), Martines F., Immordino V. (2009), Richter G.T., Suen JY. (2011), Pekkola J. et al. (2012) и других авторов. У 7 (31,8 %) пациентов АВМ манифестировала после получения травмы, у 3 (13,6 %) пациенток — в течение или после беременности.

Полученные данные коррелируют со статистическими данными других исследователей: Liu A.S. et al. (2010) отмечают, что в подростковом возрасте периоде часто происходит прогрессирование течения АВМ. Richter G.T., Friedman A.B. (2012) сообщали, что основными триггерными механизмами клинического проявления АВМ являются гормональные изменения в организме, в частности во время подросткового периода и при беременности, и травматические факторы.

Следует отметить, что мужчины молодого возраста по результатам наблюдений за 2008 – 2013 гг. обращались за лечением не реже, а даже ввиду их преобладания незначительно чаще, чем женщины. При этом в большинстве случаев у мужчин заболевание врожденное, до обращения в клинику проводились неоднократные попытки лечения в других учреждениях. Это обусловлено как эстетическими, так и функциональными нарушениями, возникающими при АВМ головы и шеи. По наблюдениям за 2008 – 2013 г., эстетические жалобы предъявили 23 пациента (50 %), а функциональные нарушения имелись у 7 (15,2 %) пациентов при локализации локализации АВМ в параорбитальной области, в

области верхнего века, в области носа, в области дна полости рта. Среди них встречались: снижение зрения, неполное поднятие верхнего века, парез лицевого нерва, расходящееся косоглазие, ограничение движений глаза кнутри,

129

деформация нижнего века, затрудненное носовое дыхание и ограничение открывания рта. Это обусловлено спецификой АВМ головы и шеи, связанной с тем, что данная область является важнейшей эстетической и функциональной зоной организма, содержащей абсолютное большинство его анализаторов и несущей органы нервной, дыхательной и пищеварительной системы.

Локализация АВМ в области головы и шеи представилась достаточно типичной. Наиболее часто, согласно данным ретроспективного анализа историй болезни, сосудистые поражения мягких тканей встречались в лобной (27,8 %),

щечной области (27,8 %), подбородочной (16,7 %) и подподбородочной (16,7 %)

области. Реже АВМ встречались в области верхней губы (11,1 %),

поднижнечелюстной области (11,1 %), подъязычной (11,1 %), околоушно-

жевательной области (5,6 %), теменной области (5,6 %), язычной (5,6 %), в

области ушной раковины (5,6 %) и верхнего века (5,6 %).

Согласно проведенным наблюдениям, чаще АВМ мягких тканей располагались в лобной (21,3 %) височной (16,0 %) и щечной (12,0 %) области,

несколько реже – в области век (6,7 %), поднижнечелюстной области (6,7 %) и

околоушно-жевательной области (6,7 %). Более редко АВМ локализовались в подподбородочной (5,3 %), подъязычной области (5,3 %), в области верхней губы

(5,3 %), носа (5,3 %), ушной раковины (4,0 %), и еще реже – в заушной области

(2,7 %), подбородочной (1,3 %) и скуловой области (1,3 %).

Таким образом, в исследовании наиболее частой локализацией АВМ мягких тканей явилась лобная, щечная, височная область, реже – поднижнечелюстная,

подподбородочная и подъязычная область, область губ, век, носа и ушной раковины. Это соотносится с данными, приведенными Kim K.S. (2009), который сообщает, что наиболее часто АВМ в области головы и шеи располагаются в щечной, лобной области, области носа и ушной раковины, и описанными

Churojana A. et al. (2012), в исследовании которых АВМ чаще всего встречались в области ушей, век, губ, мягких тканей покровов черепа.

Внутрикостные АВМ локализовались в области нижней челюсти в 3

случаях из 4 (75 %) по данным архивного материала и во всех 6 (100 %) случаях

130

по данным собственных наблюдений. В единственном случае за 2003 – 2013 гг.

АВМ локализовалась не в нижней челюсти, а в скуловой кости (10 %). Другие исследователи, как Bagherzadegan N. et al. (2011), также называют самой частой внутрикостной локализацией нижнююю челюсть. Однако Manjunath S.M. et al.

(2014) сообщают, что частота встречаемости АВМ верхней челюсти лишь ненамного ниже АВМ нижней челюсти, составляя 4,0 % от всех АВМ головы и шеи, а Khambete N. et al. (2011) приводят АВМ верхней челюсти в качестве клинического примера. При этом в современной научной литературе фигурируют наблюдения очень небольших количеств пациентов с внутрикостными экстракраниальными АВМ головы и шеи, что обусловлено редкостью патологии.

Таким образом, пациенты с АВМ головы и шеи, которым проводилось обследование и лечение за исследуемый период, с точки зрения медицинской статистики могут быть рассмотрены как представительная выборка относительно общей генеральной совокупности. Это позволяет с достаточной достоверностью приходить к выводам при анализе результатов их обследования и лечения.

Несмотря на уже сложившуюся терминологию, которая подразумевает применение терминов «артериовенозная мальформация» или «артериовенозная ангиодисплазия» и их дифференцировании с «гемангиомой», не решен до конца вопрос относительно классификации сосудистых аномалий. В МКБ-10 эта группа заболеваний разрознена, представлена в разных разделах, что делает ее использование не очень удобным в практической деятельности. В настоящее время достаточно широко распространены классификации сосудистых поражений международного общества по изучению сосудистых аномалий (International Society for the Study of Vascular Anomalies – ISSVA, 2007) и Schobinger. В нашей работе применялась классификация МКБ-10 и классификация ISSVA, согласно которым всем пациентам был установлен диагноз: «врожденная артериовенозная мальформация» (Q27.3).

Анализ данных анамнеза заболевания позволил выяснить, что пациентам нередко проводили однократные или многократные попытки лечения СМ до обращения в клинику, однако эффект от лечения был временным или