4 курс / Оториноларингология / Оптимизация_диагностики_и_лечения_артериовенозных_мальформаций_головы

61

трепанационные отверстия, сформированные над нижнечелюстным каналом.

Скелетировали внутреннюю кортикальную пластинку тела нижней челюсти. Если АВМ распространялась на угол нижней челюсти, то при обнажении внутренней кортикальной пластинки тела и угла нижней челюсти до сосудисто-нервного пучка его выделяли, перевязывали и пересекали. В полости рта проводили разрезы с вестибулярной и язычной стороны, окаймляющие зубы пораженного сегмента челюсти. Выполняли блок-резекцию пораженного сегмента альвеолярной части нижней челюсти с сохранением ее непрерывности.

Кровотечение останавливали воском.

Вслучае, если основным или значимым источником кровоснабжения являлись сосуды с противоположной стороны нижней челюсти, то в момент проведения блок-резекции с помощью пилы Джигли выполняли остеотомию на уровне передней границы резекции.

Вслучае, когда АВМ достигала больших размеров, с помощью пилы Джигли проводили частичную резекцию нижней челюсти с экзартикуляцией.

После этого изготавливали из макропрепарата фрагмента нижней челюсти после удаления пораженной костной ткани с помощью бормашины реплантат, с

использованием которого устраняли послеоперационный дефект.

Фрезой сглаживали острые края. Фрагменты нижней челюсти устанавливали в правильное анатомическое положение и фиксировали титановыми минипластинами и шурупами.

Слизистую оболочку в полости рта мобилизовали, ушивали в два этажа рассасывающимся атравматичным шовным материалом. Рану со стороны кожи ушивали послойно, вводили дренажи из перчаточной резины. По ходу операции осуществляли гемостаз прошиванием тканей и сосудов, с помощью гемостатической губки и электрокоагулятором.

Фиксировали прикус с помощью 6 титановых винтов, установленных на верхней и нижней челюсти, и резиновой тяги.

Накладывали асептическую повязку. Назначали противовоспалительную и антибиотикотерапию.

62

2.5. Комбинированное лечение

Комбинированное лечение заключалось в проведении предоперационной эмболизации афферентных сосудов и узла АВМ препаратами Гистоакрил (N-

бутилцианакрилат) или Оникс 18 (Этиленвинилалкоголь кополимер) с

последующим удалением АВМ в течение 1-3 дней.

Выполнение предоперационной эмболизации осуществляли только пациентам с микрофистулезными формами АВМ, т.к. при наличии макрофистул существовал риск развития тромбоэмболии ВСА.

Осуществляли одномоментное или поэтапное устранение послеоперационных дефектов с применением различных методов: местными тканями, пересадкой свободного расщепленного кожного лоскута с передне-

боковой поверхности живота, микрососудистым кожно-мышечным или кожно-

фасциальным лоскутом или торакодорзальным лоскутом.

2.6.Лечебная тактика на этапе реабилитации пациентов

Вслучае продолжения роста АВМ пациентам осуществляли повторное хирургическое или комбинированное лечение.

Если признаков роста СМ не наблюдалось, пациентам на этапе реабилитации планировали и выполняли косметические операции. В ходе поэтапной реконструкции послеоперационных дефектов, помимо пластики местными тканями, использовали технику дермотензии, круглый стебельчатый лоскут.

Пациентам с АВМ нижней челюсти с целью восстановления высоты альвеолярной части нижней челюсти в области дефекта применяли дистракционный остеогенез и аугментацию кости с использованием костных аутотрансплантатов из гребня подвздошной кости, после чего было проведено ортопедическое лечение несъемными конструкциями на имплантатах.

63

2.7. Статистическая обработка материала

Количественные и качественные показатели результатов исследований были подвергнуты статистической обработке, с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2003 и Statistica 12.0. Статистическая обработка данных проведена методами вариационной статистики с вычислением средних арифметических величин, подсчета среднего арифметического отклонения и достоверности.

Среднее арифметическое значение для каждого изучаемого параметра определяли по формуле:

где М - среднее арифметическое; n - количество наблюдений.

Среднее арифметическое отклонение вычисляли по формуле:

Критерий Стьюдента t для сравнения двух групп исследования вычисляли по формуле:

(3)

где n1, n2 – объем выборок, sx – стандартная ошибка, s2 – оценка дисперсии,

х – выборочное среднее.

64

Достоверность изменений определяли по формуле:

1999).

Для оценки согласованности измерений размеров АВМ, выполненных с помощью МСКТА и интраоперационно, применяли метод Бленда-Алтмана.

Для каждой пары измерений размеров АВМ, выполненных обоими способами, вычисляется разность этих измерений:

X1 = А1 — B1 (5)

Определяется средняя величина и стандартное отклонение разности.

Средняя разность характеризует систематическое расхождение, а

стандартное отклонение — степень разброса результатов. Если в качестве оценки измеряемого признака взять среднее значение пары измерений, то можно определить, зависит ли расхождение от величины признака.

Сравнительный анализ информативности результатов МСКТА, ДСА, МРТ и УЗИ проводили путем определения чувствительности (Se), специфичности (Sp) и

точности (Ac) по формулам:

где: PS – количество истинно положительных результатов; NS – количество истинно отрицательных результатов; PH – количество ложно положительных результатов; NH – количество ложно отрицательных результатов.

65

За истинно положительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) совпадения заключения по данным лучевого исследования с окончательным диагнозом c учетом размеров АВМ,

характеристики количества и диаметра афферентных и эфферентных сосудов.

За ложноположительный (отрицательный) результат принимали случай положительного (отрицательного) заключения по лучевому исследованию, не

соответствующий окончательному диагнозу с учетом указанных параметров.

Для выяснения вероятности совпадения заключения с окончательным

диагнозом оценивались показатели прогностичности.

Прогностичность положительного результат (PVP) определяли как частоту

67

Чаще обращались пациенты молодого и среднего возраста: 5 человек были не старше 20 лет, 6 в возрасте 21-30 лет, 7 – 31-40 лет и 4 – старше 40 (Рисунок

10).

Рисунок 10. Распределение пациентов по возрасту и полу

Характерно, что наибольшее количество пациентов среди групп по возрастам – женщины 21-30 лет, что может быть связано с патогенетическими особенностями АВМ. Известно, что манифестация и продолжение роста АВМ нередко связаны с гормональными изменениями, в том числе во время беременности.

Анализ данных анамнеза выявил наличие сопутствующих соматических заболеваний у 9 (40,9 %) обследованных пациентов в стадии компенсации, у 8 из которых (36,4 %) имелось не более 1 сопутствующего заболевания. Пациентов с сопутствующей патологией в стадии обострения или декомпенсации в исследования не включали.

Наиболее частой сопутствующей патологией явились заболевания сердечно-сосудистой системы у 4 пациентов (18,2 %) и отягощенный аллергоанамнез у 3 пациентов (13,6 %). В единичных случаях имелись неинфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта (4,6 %),

гинекологические заболевания (4,6 %) и неврологическая патология (4,6 %).

68

Наличие сопутствующей патологии необходимо учитывать как для выбора методов диагностики, так и для планирования лечения. В частности, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы возможно решение вопроса о временной отмене или замене принимаемых препаратов для лечения заболевания перед оперативным лечением, либо может быть изначально повышенным риск интраоперационного кровотечения.

Заболевания щитовидной железы, хроническая почечная и печеночная недостаточность, которые могут явиться противопоказаниями к проведению изучаемого метода МСКТА, по результатам анализа архивного материала не встречались, однако в случае наличия этих заболеваний требуется проведение дополнительных лабораторных анализов до назначения МСКТА.

В зависимости от времени проявления первых клинических признаков АВМ, пациенты распределились следующим образом: у 4 пациентов (18,2 %)

имелись первые признаки заболевания при рождении, у 4 (18,2 %) – появились в детском возрасте с 4 - 10 лет, 4 (18,2 %) пациента отметили проявление заболевания в подростковом возрасте, 10 (45,5 %) во взрослом возрасте, у 6 из которых (27,3 %) АВМ появилась в возрасте не старше 30 лет. У 7 (31,8 %)

пациентов АВМ манифестировала после получения травмы, у 3 (13,6 %)

пациенток — в течение или после беременности.

Из всех обратившихся пациентов 10 (45,5 %) лечение ранее не получали, а 12 (54,5 %) пациентам ранее проводили лечение в других учреждениях.

Наибольшему количеству пациентов - 6 (27,3 %) в анамнезе проводили лечение методом хирургического иссечения АВМ, 4 (18,2 %) пациентам была проведена эндоваскулярная окклюзия, в том числе неоднократно, 2 пациентам

(9,1 %) склерозирующие методы. Во всех случаях (27,3 %) в течение 1-10 лет после проведенного лечения рост АВМ продолжился.

АВМ мягких тканей диагностировали у 18 пациентов (81,8 %),

внутрикостные АВМ у 4 пациентов (18,2 %). Таким образом, соотношение АВМ мягких тканей и костей составило 4,5 : 1, т.е., в нашем исследовании АВМ костей лица встречались чаще, чем по данным других исследователей. Частота

69

встречаемости АВМ верхней и нижней челюсти составляет 9,0 % (Manjunath S.M. et al., 2014), нижней челюсти 5,4 % случаев (Churojana A. et al., 2012) от АВМ головы и шеи.

В случае обнаружения деструкции костной ткани у пациентов с АВМ мягких тканей форма сосудистого поражения была определена как АВМ мягких тканей с распространением на костные структуры.

Среди пациентов с АВМ мягких тканей (81,8 %) у 13 (72,2 %) пациентов АВМ занимала одну анатомическую область, у 3 (16,7 %) – две, у 2 (11,1 %) – 4

анатомические области. Наиболее часто АВМ мягких тканей (Рисунок11)

локализовалась в лобной (27,8 %), щечной области (27,8 %), подбородочной (16,7 %) и подподбородочной (16,7 %) области. Реже АВМ встречались в области верхней губы (11,1 %), поднижнечелюстной области (11,1 %), подъязычной (11,1 %), околоушно-жевательной области (5,6 %), теменной области (5,6 %), язычной

(5,6 %), в области ушной раковины (5,6 %) и верхнего века (5,6 %).

Рисунок 11. Распределение по локализации у пациентов с АВМ мягких тканей

У пациентов с внутрикостными АВМ (18,2 %) сосудистое поражение во всех случаях занимало одну анатомическую область, у 3 пациентов (75%)

располагаясь в области нижней челюсти, а у 1 пациентки (25 %) – в области скуловой кости (Рисунок 12).

70

Рисунок 12. Распределение по локализации у пациентов с АВМ костных тканей.

Размеры АВМ были разнообразными. Продольный и поперечный размеры АВМ мягких тканей головы и шеи составили 2-10 см (средний 5,33 ± 1,83 см) и 2-

12 см (средний 5,56 ± 1,89 см) соответственно. У внутрикостных АВМ продольный размер был в пределах 1,5 – 5 см (средний 3± 1,5 см), поперечный в пределах 2 – 8 см (средний 6±1,5 см).

Распределение пациентов с АВМ головы и шеи по размеру поражений представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от размеров АВМ

мягких тканей (n; %)