Европейские стандарты диагностики и лечения реактивного артрита, приобретенного половым путем

Диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем

Клиническая диагностика спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений Лабораторная диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем Прогноз реактивного артрита, приобретенного половым путем Общие принципы лечения реактивного артрита, приобретенного половым путем Терапия артрита Энтезит при реактивном артрите Поражение слизистых оболочек и кожи при реактивном артрите Поражения глаз при реактивном артрите Беременность и кормление грудью при реактивном артрите , приобретенном половым путем Профилактика рецидивов при реактивном артрите , приобретенном половым путем Последующее наблюдение при реактивном артрите , приобретенном половым путем

Три компонента диагноза реактивного артрита, приобретенного половым путем Диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем

 

Диагноз РАПП включает три главных компонента: наличие урогенитальной инфекции, типичные клинические признаки спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений, а также данные лабораторных исследований.

 

Диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем; Три компонента диагноза реактивного артрита, приобретенного половым путем

 

Диагноз РАПП включает три главных компонента: наличие урогенитальной инфекции, типичные клинические признаки спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений, а также данные лабораторных исследований.

Боль с отеком и ригидность при спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлениях Клиническая диагностика спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений

 

Изредка встречаются тромбофлебит нижних конечностей, поражение подкожных лимфоузлов, нервной системы, включая менингоэнцефалит и паралич нервов.

 

Клиническая диагностика спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлений; Раздражение глаз с краснотой при спондилоартропатии и экстрагенитальных проявлениях

 

■ В истории болезни или в семейном анамнезе возможно указание на перенесенный спондилоартрит или ирит. ■ Появление первых симптомов артрита у 88% больных в период до 30 дней после полового контакта со средним интервалом в 14 дней между появлением симптомов со стороны мочеполовой системы и артритом. ■ Боль с отеком и ригидность, поражающие почти неизменно 1—5 суставов нижних конечностей, расположенных асимметрично, особенно в коленях и стопах. Персистирующее поражение мелких суставов может быть эрозивным. Верхние конечности при отсутствии псориаза поражаются редко. ■ Энтезопатия: боль и ригидность с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенно ахиллова сухожилия и плантарной фасции к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе. Воспалительный процесс с тенденцией к развитию фиброза и обызвествления. Энтезит и/или фасциит имеет место примерно у 20% пациентов. ■ Теносиновит — напряженность сухожильной оболочки с припухлостью или без нее, с болью при движении и крепитацией имеет место в 30% случаев, а классический дактилит наблюдается в 16% случаев16-17. ■ Боль в нижней части спины и ригидность типичны для острого приступа, а сакроилеит с болью при надавливании на крестец наблюдается у 10% пациентов во время острого приступа, хотя следует отличать его от заболевания пояснично-крестцовых дисков или другой патологии. ■ Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ухудшение остроты зрения и конъюнктивит имеют место у 20—25% пациентов с РАПП, но ирит встречается реже и наблюдается только у 2-11% пациентов. Для дифференцировки между ними необходим осмотр с помощью щелевой лампы. Изредка могут наблюдаться изъязвления роговицы, кератит и внутриглазное кровоизлияние; были описаны также ретробульбарный неврит и задний увеит. ■ Псориазоформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз — у 12,5%; дистрофия ногтей — у 6-12% или типичные псориатические очаги на половом члене или половых губах (кольцевидный баланит или вульвит) в 14-40%; географический язык— примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленнорагическая) —до 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% больных. ■ Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая пиурия) наблюдается в 50% случаев и обычно протекает бессимптомно. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко. ■ Поражения сердца почти неизменно бессимптомны, хотя могут иметь место тахикардия и изредка перикардит, а также заболевание клапана аорты. Изменения в кардиограмме, включая замедление проводимости, регистрируются у 5-14% пациентов. ■ Изредка встречаются тромбофлебит нижних конечностей, поражение подкожных лимфоузлов, нервной системы, включая менингоэнцефалит и паралич нервов. ■ Общие симптомы, такие как недомогание, усталость, потеря веса и лихорадка встречаются примерно у 10% пациентов.

Исследования, имеющие важное значение при реактивном артрите, приобретенном половым путем Лабораторная диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем

 

Тесты на исключение других заболеваний с ревматологическими симптомами, например, ревматоидный фактор (ревматоидный артрит), мочевина плазмы крови (подагра), рентгенография грудной клетки и уровень ангиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови (саркоидоз).

 

Лабораторная диагностика реактивного артрита, приобретенного половым путем; Исследования, которые могут быть полезны при реактивном артрите, приобретенном половым путем

 

Следующие исследования имеют важное значение и часто (или иногда) бывают полезными. Исследования, имеющие важное значение

■ Полный скрининг на ИППП, включая исследования на С. trachomatis и N. gonorrhoeae. ■ Микроскопическое подтверждение уретрита у мужчин исследованием окрашенного по Граму материала из уретры с обнаружением наличия > 5 ПМЯЛ при большом увеличении (х1000) в поле зрения микроскопа или обнаружение > 10 ПМЯЛ при большом увеличении в поле зрения микроскопа при исследовании первой порции мочи. ■ Анализы, проводимые в острой фазе, такие, как определение СОЭ, С-реактивного белка или вязкости плазмы крови. ■ Полный анализ крови. ■ Анализ мочи. Исследования, которые часто могут быть полезны ■ Функциональные пробы почек и печени. ■ HLA-B27. ■ Рентгенография пораженных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. ■ Электрокардиограмма. ■ Эхокардиограмма. ■ Офтальмологический осмотр, включая исследование с помощью щелевой лампы. Исследования, которые иногда могут быть полезны ■ Анализ на антитела к ВИЧ. ■ Посев крови на выделение возбудителя. ■ Посев фекалий (если подозревается энтеробактериальная этиология РА). ■ Серологические реакции, специфичные для С. trachomatis. ■ Анализ синовиальной жидкости для подсчета клеток, окрашивание по Граму, обнаружение кристаллов и посев на выделение культуры возбудителя. ■ Синовиальная биопсия. ■ Тесты на исключение других заболеваний с ревматологическими симптомами, например, ревматоидный фактор (ревматоидный артрит), мочевина плазмы крови (подагра), рентгенография грудной клетки и уровень ангиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови (саркоидоз).

Локализованный характер реактивного артрита, приобретенного половым путем Прогноз реактивного артрита, приобретенного половым путем

 

При отсутствии лечения или рецидивирующем характере заболевания острый передний увеит может быстро привести к развитию катаракты, а у некоторых больных — к слепоте.

 

Прогноз реактивного артрита, приобретенного половым путем; К чему может привести острый передний увеит

 

■ У большинства лиц с РАПП болезнь носит локализованный характер со средней продолжительностью первого эпизода около 4-6 месяцев. Осложнения РАПП возникают, главным образом, вследствие агрессивного артрита и наиболее вероятны, если у пациента имеется ген HLA-B27. ■ Примерно у 50% лиц бывают рецидивы заболевания через различные интервалы времени. ■ Хроническое течение с симптомами, персистирующими более одного года, наблюдается примерно у 17% пациентов ■ Эрозивное поражение суставов особенно характерно для малых суставов стопы. Примерно у 12% пациентов имеются деформации стопы, однако тяжелая деформация встречается редко. ■ Стойкая функциональная недостаточность суставов имеет место примерно у 15% пациентов, главным образом, из-за эрозивного поражения с деформацией метатарсофаланговых, голеностопных и коленных суставов или же, как последствие сакроилеита или спондилита. Точной оценки распространенности анкилозирующего спондилита нет, однако он описан у 23% пациентов с тяжелой формой заболевания. Не выяснено, является ли развитие анкилозирующего спондилита осложнением РА или же оба этих состояния развиваются независимо друг от друга в одной и той же, генетически к этому предрасположенной, популяции. ■ При отсутствии лечения или рецидивирующем характере заболевания острый передний увеит может быстро привести к развитию катаракты, а у некоторых больных — к слепоте.

Скрининг на ЗППП при реактивном артрите, приобретенном половым путем Общие принципы лечения реактивного артрита, приобретенного половым путем

 

Пациентам следует дать подробное разъяснение их состояния с особым акцентом на долговременные осложнения для здоровья, как их самих, так и их партнеров. Это разъяснение следует дополнить ясной и четкой информацией в письменном виде.

 

Общие принципы лечения реактивного артрита, приобретенного половым путем; Скрининг на ЗППП при реактивном артрите, приобретенном половым путем

 

■ Принципы лечения вытекают из локализованного характера РАПП у большинства пациентов. ■ Скрининг на ЗППП существенно важен, а пациентам следует порекомендовать воздержание от половых контактов без средств защиты, пока они и их партнеры не завершат лечение и не пройдут последующий контроль по поводу любой из обнаруженных генитальных инфекций, или же не завершат лечения по эпидемиологическим показаниям, если таковое требуется. ■ Лечение направлено на несколько определенных элементов заболевания, и дерматовенерологам рекомендуется регулярно консультироваться с специалистами в других областях медицины, включая ревматологов и офтальмологов, и направлять к ним больных во всех случаях значительного поражения экстрагенитальных систем. В частности, рекомендуется, чтобы все пациенты с РАПП направлялись на консультацию к офтальмологу для осмотра с помощью щелевой лампы. ■ Пациентам следует дать подробное разъяснение их состояния с особым акцентом на долговременные осложнения для здоровья, как их самих, так и их партнеров. Это разъяснение следует дополнить ясной и четкой информацией в письменном виде.

 

Физиотерапия с применением холодных примочек при артрите Терапия артрита

 

Нехирургическая синовэктомия с использованием иттрия-90, осмиевой кислоты или самария-153 при хроническом моно-артикулярном синовите дает кратковременный эффект. Каких-либо преимуществ по сравнению с внутрисуставной инъекцией кортикостероидов не установлено.

 

Терапия артрита; Метотрексат при артрите

 

Терапия первой линии артрита ■ Покой с ограничением физической активности, особенно по поднятию тяжестей, когда задействованы суставы ног. Сбалансировать с физиотерпией для предотвращения застоя мышц. ■ Физиотерапия с применением холодных примочек для облегчения боли в суставах и уменьшения отека. ■ Нестероидные противовоспалительные препараты хорошо зарекомендовали себя в качестве эффективных препаратов при многих формах воспалительных артритов и являются основой консервативного лечения. Для достижения максимального противовоспалительного эффекта важно, чтобы они применялись регулярно. Какого-либо одного наиболее эффективного препарата не имеется. ■ Внутрисуставные инъекции кортикостероидов особенно эффективны для единичных беспокоящих суставов. Они могут также использоваться для воспаленных крестцово-подвздошных сочленений. Эффективность их доказана и при других воспалительных процессах в суставах; в литературе имеется описание нерандомизированных исследований с плацебо контролем по применению этих препаратов при РАПП. Терапия второй линии (умеренные или тяжелые симптомы артрита/ неэффективность терапии первой линии)

Все вышеуказанное плюс: ■ Системное применение кортикостероидов. При этом необходимо проводить профилактику остеопороза. Кортикостероиды эффективны при краткосрочном применении. Начинают обычно с дозы в 10—25 мг перорально ежедневно, когда имеется тяжелое поражение нескольких суставов, часто при наличии симптомов основного заболевания. При ревматоидном артрите кортикостероиды подавляют воспаление, однако отсутствуют рандомизированные исследования с плацебо-контролем по их применению при РАПП. ■ Сульфасалазин. Показан, если симптомы дисфункции персистируют в течение 3 или более месяцев, или же имеются эрозивные поражения суставов. Препарат оказывает максимальный эффект при поражении периферических суставов. Сульфасалазин уменьшает продолжительность активного синовита, но, вероятно, не влияет на окончательное выздоровление. Высокие дозы (3,0 г в день) ассоциируются со значительной токсичностью, особенно для желудочно-кишечного тракта, что может вызвать необходимость прекращения лечения, в то время как прием 2,0 г препарата в день оказывает такой же эффект и переносится лучше. ■ Метотрексат. Показан, если симптомы дисфункции суставов персистируют в течение 3 или более месяцев, или же имеются эрозивные поражения суставов. Дозы варьируют от 7,5 до 15 мг перорально однократно раз в неделю. Следует принимать внутрь и фолиевую кислоту в виде однократной дозы 5 мг раз в неделю вместе с приемом метотрексата или на следующий день после его приема. Многие врачи предпочитают метотрексат из-за удобства его однократного применения раз в неделю и благоприятного воздействия, наблюдаемого при ревматоидных заболеваниях и псориатическом артрите. О результатах его применения при РАПП имеются только единичные сообщения. ■ Азатиоприн. Показан, если симптомы дисфункции суставов персистируют в течение 3 или более месяцев или же имеются эрозивные поражения суставов. Применяются дозы в 1-4 мг на кг веса тела в день. ■ Соли золота и D-пеницилламин. Эти лекарства иногда применяются при персистирующем полиартрите. Однако, опубликованных данных о нерандомизированных исследованиях по их применению с плацебо контролем при РАПП нет. ■ Антибиотики. Краткосрочная антибиотикотерапия, применяющаяся при лечении сопутствующей урогенитальной инфекции, может ослабить риск развития рецидивирующего артрита у лиц с РА в анамнезе, в остальном свидетельств в ее пользу относительно лечения артрита мало. Изучалась и долгосрочная антибиотикотерапия. Однако численность больных во многих исследованиях по РАПП была мала, испытываемым антибиотиком часто был ципрофлоксацин, препарат, малоэффективный при хламидийной инфекции, и в большинстве случаев антибиотикотерапия начиналась, когда артрит уже развился. Антибиотики могут также облачать антиколлагенолитическими свойствами. В одном из исследований были получены противоречивые результаты: незначительное улучшение в течении РАПП отмечено после 3-х месячного лечения ципрофлоксацином по сравнению с группой, получавшей плацебо, однако, после 12-месячного лечения эффект был менее выраженным. В одном исследовании было показано, что лимециклин после 3-х месяцев применения уменьшает длительность артрита при РАПП, вызванном С. trachomatis, но такого эффекта не наблюдалось в сравнительном исследовании 2-х недельной и 4-х месячной терапии доксициклином. Роль долгосрочной антимикробной терапии, в частности, при РАПП нехламидийной этиологии пока не установлена. ■ Нехирургическая синовэктомия с использованием иттрия-90, осмиевой кислоты или самария-153 при хроническом моно-артикулярном синовите дает кратковременный эффект. Каких-либо преимуществ по сравнению с внутрисуставной инъекцией кортикостероидов не установлено. ■ Оперативное лечение. В исключительных случаях показано оперативное лечение (синовэктомия и артропластика).

Понятие энтезита при реактивном артрите Энтезитпри реактивном артрите

 

В исключительных случаях при продолжающейся инвалидизирующей боли в пятках применение рентгенотерапии.

 

Энтезитпри реактивном артрите; Лечение энтезита

 

(Патология мышц травматического происхождения, при которой в месте прикрепления мышц возникает воспалительный процесс с тенденцией к развитию фиброза и обызвествления). ■ Покой. ■ Физиотерапия и ультразвук. ■ При подошвенном фасциите — исправление деформации костей с помощью пяточной накладки. ■ Местные инъекции кортикостероидов. ■ В исключительных случаях при продолжающейся инвалидизирующей боли в пятках применение рентгенотерапии. ■ Оперативное вмешательство — в исключительных случаях.

 

Лечение при легкой и умеренной формах поражения слизистых оболочек и кожи Поражение слизистых оболочек и кожи при реактивном артрите

 

При легкой и умеренной формах заболевания показано использование кератолитические препаратов (местное применение салицилатов или кортикостероидов).

 

Поражение слизистых оболочек и кожи при реактивном артрите; Лечение при легкой и умеренной формах поражения слизистых оболочек и кожи

 

■ Легкие формы поражения не требуют лечения. ■ При легкой и умеренной формах заболевания показано использование кератолитические препаратов (местное применение салицилатов или кортикостероидов). ■ Кальципотриол крем/мазь применяют при легкой и умеренной формах. ■ При тяжелой форме поражения назначают метотрексат. ■ Ретиноиды, такие как ацитретин, применяют при тяжелом поражении кожи и слизистых оболочек.

Осмотр с помощью щелевой лампы при поражении глаз при реактивном артрите Поражения глаз при реактивном артрите

 

Лечение увеита состоит в применении кортикостероидных глазных капель или кортикостероидов внутрь, а также мидриатиков.

 

Поражения глаз при реактивном артрите; Лечение увеита при реактивном артрите

• Следует лечить консультируясь с офтальмологом. Осмотр с помощью щелевой лампы очень важен для диагностики увеита, который без лечения может привести к необратимой потере зрения. Лечение увеита состоит в применении кортикостероидных глазных капель или кортикостероидов внутрь, а также мидриатиков.

 

Опасность приема нестероидных противовоспалительных средств во время беременности Беременность и кормление грудью при реактивном артрите , приобретенном половым путем

 

Следует воздерживаться от применения солей золота во время беременности и кормления грудью.

Беременность и кормление грудью при реактивном артрите , приобретенном половым путем; Сульфасалазин во время беременности при реактивном артрите

 

■ Избегать употребления всех лекарств во время беременности и кормления грудью, когда это возможно. ■ Антибиотики. См. руководство по лечению соответствующей инфекции. ■ Нестероидные противовоспалительные средства могут снизить репродуктивную способность в результате синдрома персистирования овариального фолликула. Регулярный прием нестероидных противовоспалительных средств во время беременности может вызвать преждевременное закрытие артериального протока плода, олигогидроамнион, задержку начала и увеличение продолжительности родов. Рекомендации по поводу применения нестероидных противовоспалительных препаратов зависят от того, какое конкретно лекарство используется. ■ Кортикостероиды характеризуются небольшим риском побочного действия при беременности, но их длительное или повторяющееся системное применение увеличивает риск замедления внутриматочного роста, а также адреналовой супрессии у плода/новорожденного. Системные эффекты при кормлении грудью маловероятны, если принимаемая матерью доза преднизолона ниже 40 мг в день. ■ Сульфасалазин теоретически дает небольшой риск побочного действия, однако, его следует с осторожностью применять при беременности и кормлении грудью. У мужчин он может вызвать олигоспермию. ■ Азатиоприн во время беременности желательно не применять. ■ Метотрексат и ретиноиды тератогенны противопоказаны во время беременности и кормления. И мужчины и женщины, применяющие мототрексат, должны избегать зачатия во время приема лекарства и, по крайней мере, 6 месяцев спустя после завершения лечения. Женщины, применяющие ретиноиды, такие, как ацитретин, должны использовать соответствующие меры контрацепции, по крайней мере за месяц до начала лечения, во время лечения и в течение по меньшей мере двух лет после его завершения. ■ Следует воздерживаться от применения солей золота во время беременности и кормления грудью. Женщинам следует избегать зачатия во время приема препарата и по меньшей мере 6 месяцев после окончания его приема.

 

Меры по безопасной практике сексуальных контактов при реактивном артрите Профилактика рецидивов при реактивном артрите , приобретенном половым путем

 

Профилактике реактивации РАПП может способствовать предостережение пациента о необходимости избегать в будущем потенциальных провоцирующих инфекций, урогенитальных или энтеробактериальных.

Профилактика рецидивов при реактивном артрите , приобретенном половым путем; Соблюдение правил пищевой гигиены при реактивном артрите

 

■ Профилактике реактивации РАПП может способствовать предостережение пациента о необходимости избегать в будущем потенциальных провоцирующих инфекций, урогенитальных или энтеробактериальных. Поэтому следует обсудить меры по безопасной практике сексуальных контактов и соблюдению правил пищевой гигиены.

 

Контроль за пациентом с экстрагенитальными проявлениями при реактивном артрите Последующее наблюдение при реактивном артрите , приобретенном половым путем

 

К оценочным параметрам относятся клинические симптомы и признаки, эффективность лечения, микробиологические и/или лабораторные анализы.

Последующее наблюдение при реактивном артрите, приобретенном половым путем; Контроль за пациентом с экстрагенитальными проявлениями при реактивном артрите

 

■ Венерологический и урологический контроль зависит от вида обнаруженной генитальной инфекции. Обратитесь к руководству по лечению соответствующей инфекции. ■ Контроль за пациентом с экстрагенитальными проявлениями должен вестись в соответствии с рекомендациями соответствующего специалиста ■ К оценочным параметрам относятся клинические симптомы и признаки, эффективность лечения, микробиологические и/или лабораторные анализы.