5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

Финансирование здравоохранения в ЕС 43

Таблица 2.3 (продолжение). Сбор средств, их объединение и рынок закупки медицинских услуг в странах Европейского союза, 2007 г.

44 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Таблица 2.3 (окончание). Сбор средств, их объединение и рынок за купки медицинских услуг в странах Европейского союза, 2007 г.

Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохра нения «Системы здравоохранения: время перемен»; собственные исследования авторов.

Примечания. НИМС – Национальный институт медицинского страхования.

Финансирование здравоохранения в ЕС 45

с объединением средств, касаются таких аспектов структуры рынка, как число и размер фондов в системе здравоохранения, а также на личие либо отсутствие конкуренции между ними. В целом, чем крупнее фонды и чем меньше их число, тем легче достичь равного доступа к медицинской помощи и управленческой эффективности. То, каким образом собранные средства объединяются и переводят ся поставщикам медицинских услуг, влияет также на эффектив ность и рентабельность организации медицинского обслуживания.

Структура рынка

В большинстве стран ЕС все государственные средства, предназна ченные для здравоохранения, объединяются на национальном уров не, иными словами, в единый фонд (см. табл. 2.3). Исключением яв ляются те страны, в которых здравоохранение финансируется из местных налогов, и те, в которых отдельные страховые фонды сами собирают свои взносы. В первом случае обычно существуют схемы перераспределения средств между регионами, позволяющие ком пенсировать недостаток средств у более бедных регионов, где нало говая база меньше. Во втором случае число страховых фондов раз лично: в Словакии 5, в Чешской Республике 9, в Австрии 21, в Гре ции более 30, а Германии около 290. В этих странах (за исключением Греции) также предпринимаются усилия по перераспределению средств с целью компенсировать недостаток средств в фондах, объе диняющих более бедных людей или людей с плохим здоровьем (на пример, пожилых). Доля средств, которые подвергаются перерас пределению, колеблется от 60% в Чешской Республике до 85% в Словакии и 100% в Австрии и Германии. Таким образом, в Австрии и Германии на деле имеется единый общенациональный фонд. Чешская Республика планирует в будущем перераспределять 100% средств, а в Германии с 2009 г. взносы социального страхования бу дут собираться централизованно новым общенациональным фон дом медицинского страхования. В некоторых странах (Австрия) снижение рентабельности, связанное с тем, что каждый страховой фонд сам собирает взносы, может искупаться культурными факто рами (например, чувство принадлежности к одному и тому же фон ду). Конкуренция между органами, занимающимися объединением средств (они же обычно занимаются и закупкой медицинских ус луг), в ЕС – случай сравнительно редкий (см. ниже).

Закупка медицинских услуг

Закупка медицинских услуг означает перевод собранных и объеди ненных средств поставщикам услуг в интересах населения. То, как

46 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

производится закупка услуг, имеет большое значение для рента бельной организации медицинского обслуживания и его высокого качества. Это может сказаться также на равенстве доступа к меди цинской помощи и управленческой эффективности и, возможно, оказать заметное влияние на способность сдерживать расходы и фи нансовую устойчивость. Покупкой медицинских услуг могут зани маться различные ведомства. Ключевыми вопросами здесь являются структура рынка и механизмы закупки услуг (например, процесс за ключения контрактов, оплата труда медицинских работников, кон троль и наблюдение).

Структура рынка

Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взно сов социального страхования, закупкой медицинских услуг у госу дарственных и частных поставщиков услуг занимаются фонды ме дицинского страхования. В этих странах отношения между поку пателями и поставщиками услуг традиционно строятся на заключе нии контрактов. Там, где здравоохранение финансируется глав ным образом из налогов, закупкой услуг обычно занимаются тер риториальные ведомства (региональные или местные органы здра воохранения либо специально созданные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи в Англии; см. табл. 2.3). Однако в Ирландии, на Кипре и на Мальте закупка услуг осущест вляется централизованно. В Дании, Ирландии, Финляндии, на Кипре и на Мальте финансирование и предоставление медицин ской помощи не отделены друг от друга. Подобное разделение вве дено в Англии, Италии, Португалии и в некоторых областях Испа нии и Швеции.

Конкуренция между покупателями медицинских услуг в ЕС встречает ся сравнительно редко. Она существует в Бельгии, а в 1990 х гг. была введена в Чешской Республике и Словакии и распространена на все население Германии и Нидерландов. При наличии конкуренции между фондами медицинского страхования у них появляется сти мул отбирать людей со сравнительно низким средним риском пло хого здоровья и избегать тех, у кого высок уровень риска, что может сказаться на равенстве доступа к медицинской помощи. Для борьбы с этим существуют механизмы выравнивания рисков, согласно кото рым страховые фонды получают за людей с высоким уровнем риска компенсацию. Однако выравнивание рисков сложно и с техниче ской, и с политической точки зрения и часто сопряжено с высокими операционными издержками (Puig Junoy 1999; van de Ven & Ellis 1999; van de Ven et al. 2003; van de Ven et al. 2007).

Финансирование здравоохранения в ЕС 47

Оплата труда медицинских работников

Втабл. 2.4 перечислены методы оплаты труда медицинских работ ников в странах ЕС. Оплата может быть проспективной либо ретро спективной. Проспективная оплата имеет форму бюджета и может способствовать сдерживанию расходов, в зависимости от того, яв ляется ли бюджет «жестким» (с наказаниями за перерасход) или «мягким» (без таких наказаний). Проспективные методы оплаты включают жалованье, оплату по числу больных (фиксированная сумма за каждого больного, который зарегистрирован у определен ного поставщика медицинских услуг или проживает в определен ной местности) и постатейные либо глобальные бюджеты. Ретро спективная оплата производится после оказания медицинских ус луг, обычно в виде оплаты по объему оказанных услуг либо (вариант этой схемы) по числу законченных случаев лечения, которые рас пределяются по группам (так называемые клинико статистические группы).

Всистеме первичной медицинской помощи в ЕС чаще всего приме няется сочетание оплаты по числу больных и по объему оказанных услуг. Специалистам там, где здравоохранение финансируется в ос новном из взносов социального страхования, чаще платят по объе му оказанных услуг, а в системах, финансируемых главным образом из налогов, они обычно получают жалованье. У больниц, как прави ло, имеется бюджет, но все чаще применяется оплата по числу слу чаев госпитализации, либо при составлении бюджета, либо как рет роспективная система оплаты (с наличием потолка выплат или без него).

Охват населения, набор услуг и распределение затрат

Все, что касается охвата населения медицинским обслуживанием, объема оплачиваемых услуг и глубины охвата медицинской по мощью (доля стоимости услуги, которая оплачивается), играет важ ную роль в определении степени финансовой защиты в системе здравоохранения и степени равенства доступа к медицинской по мощи. То, как формируется набор услуг, может оказать существен ное влияние на рентабельность финансирования. Решения, касаю щиеся права на обслуживание и набора услуг, влияют также на про зрачность и подотчетность. Помимо финансовой защиты величина частичной оплаты медицинских услуг и схема такой оплаты (в том числе наличие льгот) влияют на справедливость в финансировании и равенство доступа к медицинской помощи. При слишком высо ком уровне частичной оплаты финансовая защита может быть нару

48 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Таблица 2.4. Методы оплаты труда медицинских работников в стра нах Европейского союза, 2007 г.

Финансирование здравоохранения в ЕС 49

Таблица 2.4 (продолжение). Методы оплаты труда медицинских ра ботников в странах Европейского союза, 2007 г.

объему оказанных услуг

50 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Таблица 2.4 (продолжение). Методы оплаты труда медицинских ра ботников в странах Европейского союза, 2007 г.

Финансирование здравоохранения в ЕС 51

Таблица 2.4 (окончание). Методы оплаты труда медицинских работ ников в странах Европейского союза, 2007 г.

определенном

объеме

Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохра нения «Системы здравоохранения: время перемен»; собственные исследования авторов.

Примечания. ГСЗ – Государственная служба здравоохранения; н/д – нет данных.

шена, а финансирование здравоохранения может стать более рег рессивным (иными словами, на бедные слои населения ляжет боль шее финансовое бремя).

Кто имеет право на медицинское обслуживание?

Наиболее часто основой для права на получение медицинской по мощи в странах ЕС является проживание в стране; это означает пол ный или практически полный охват медицинским обслуживанием в большинстве стран ЕС. Исключениями являются Германия (88% населения охвачено государственным обслуживанием и еще 10% частным), Греция (95% охват), Австрия (98%), Бельгия, Люксембург и Испания (по 99%).

Полный охват медицинским обслуживанием в странах ЕС, где фи нансирование осуществляется главным образом через взносы соци ального страхования, достигнут сравнительно недавно (например, в Бельгии к 1998 г., во Франции к 2000 г., в Нидерландах к 2006 г.) и является результатом постепенного процесса расширения охвата. В этих странах право на медицинское обслуживание часто зависит

52 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

от выплаты отчислений, в том числе за тех, кто не платит взносов со циального страхования, – теми, кто платит, либо государством. Од нако в последние годы во многих из этих стран правительство изме нило подход, и теперь для получения медицинской помощи доста точно проживания в стране.

Напротив, в странах ЕС, где здравоохранение финансируется из нало гов, полный охват медицинским обслуживанием является одной из ключевых черт. Государственная служба здравоохранения в Соеди ненном Королевстве, созданная в 1948 г., первой добилась полного ох вата комплексным медицинским обслуживанием. В скандинавских странах это было достигнуто во второй половине XX века; за этим по следовало появление ведомств, сходных с Государственной службой здравоохранения, в Италии и Португалии (1979 г.), Греции (1983 г.) и Испании (1986 г.). В Греции, однако, подобная служба так и не была развернута полностью, и на практике право на медицинское обслужи вание зависит от уплаты взносов социального страхования.

Набор услуг

Системы здравоохранения ЕС предоставляют обширный набор ус луг, куда обычно входят профилактика и услуги общественного здравоохранения, первичная медицинская помощь, специализиро ванное лечение (амбулаторно и в стационаре), назначение лекарст венных средств, психиатрическая помощь, стоматологическое об служивание, реабилитация, сестринская помощь и уход на дому. Между разными странами ЕС есть некоторые различия в наборе ус луг и степени их частичной оплаты потребителем. В некоторых странах ЕС существует разрыв между тем, что «официально» опла чивается, и тем, что доступно в действительности.

Медицинские услуги могут быть сведены в набор услуг. Четко опре деленный набор услуг характерен для стран ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхова ния. Там, где здравоохранение финансируется из налогов, оплачи ваемые государством услуги обычно четко не определены. Напри мер, Государственная служба здравоохранения Соединенного Ко ролевства оказывает «комплексное» обслуживание, и государствен ный секретарь по здравоохранению отвечает за предоставление ус луг, которые считает необходимыми для того, чтобы удовлетворять всем «разумным требованиям» (Robinson 1999). Однако даже в тех странах, где существует четко определенный набор услуг, определе ния обычно относятся к достаточно широким категориям услуг (Polikowski & Santos Eggimann 2002). Степень «разработанности»