5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

Относительно данных по расходам на здравоохранение, приведен ных на рис. 2.2а и 2.2б, необходимо сделать оговорку: ВОЗ и ОЭСР относят все средства, поступающие из фондов медицинского стра хования, ко взносам социального страхования несмотря на то, что через эти фонды часто поступает также значительная часть налого вых отчислений – либо в рамках стратегии смешанного финансиро вания, либо в виде субсидий на тех, кто не платит взносы социаль ного страхования. Таким образом, в некоторых случаях финансиро вание может быть более смешанным, чем следует из приводимых нами данных – иными словами, в некоторых странах, где здраво охранение, согласно этим данным, финансируется в основном из взносов социального страхования, на самом деле финансирование может быть смешанным (взносы социального страхования и нало ги). Еще одним недостатком подобного вида представления данных является то, что он не позволяет наблюдать за сдвигами финансиро вания в сторону расширения роли центрального налогообложения. Например, во Франции с 1998 г. свыше трети средств, поступающих из схемы медицинского страхования, приходится на целевой налог с дохода, но данные на рис. 2.2а и 2.2б этого изменения не отражают. Подробнее этот вопрос обсуждается в главе 3.

Во всех странах, кроме Франции и Словении6, частное финансиро вание в значительной степени представлено прямыми платежами на селения (см. рис. 2.4). Для 18 стран ЕС это второй по значимости ме ханизм финансирования. Однако во всех странах ЕС, исключая

6 Как и в Нидерландах до реформы 2006 г.

Болгарию, Грецию, Кипр и Латвию, на эти платежи приходится ме нее трети общих расходов здравоохранения (см. рис. 2.2б). С 1996 г. доля прямых платежей населения в общих расходах на здравоохра нение возросла в 15 странах ЕС. В Бельгии, Болгарии, Венгрии, Гре ции, Латвии, Литве, Словакии и Эстонии этот рост составил более 5%. На Кипре, Мальте и в Румынии доля прямых платежей населе ния в общих расходах на здравоохранение значительно сократилась (более чем на 5%).

Из рис. 2.5 видно, что частное медицинское страхование во всех «но вых» странах ЕС, исключая Словению, и во многих «старых» стра нах ЕС (Италия, Люксембург, Мальта, Португалия и Швеция) в 1996 г. либо не существовало вовсе, либо вносило в общее финан сирование здравоохранения лишь очень незначительный вклад. Хотя в некоторых странах ЕС это устоявшаяся часть системы здра воохранения (особенно в Германии, Ирландии, Нидерландах, Словении и во Франции), в других частное медицинское страхова ние внедрено лишь недавно. С 2000 г., однако, его доля в общих расходах на здравоохранение выросла почти во всех странах ЕС. Исключением являются лишь Австрия, Ирландия, Италия, Слова кия, Соединенное Королевство и Финляндия. Вклад, который ча стное медицинское страхование вносит в общие расходы здраво охранения, в большинстве стран ЕС невелик и превышает 5% лишь в Австрии, Германии, Ирландии, Нидерландах, Словении и во Франции. Однако его влияние на систему здравоохранения в целом может быть значительным даже в тех странах, где оно играет небольшую роль (см. ниже).

36 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Рисунок 2.5. Расходы на частное медицинское страхование в % от об щих расходов здравоохранения в странах Европейского союза, 1996 и 2005 гг.

Источник: WHO 2007b.

Примечания. Данные для Нидерландов отражают роль частного медицинского страхова ния до 2006 г.; в 2006 г. заменяющее частное медицинское страхование было отменено, так что позднейшие величины, скорее всего, будут существенно ниже.

Анализ справедливости в финансировании медицинского обслужива ния в 1990 х гг. в странах с высокими доходами показывает, что взносы социального страхования являются пропорциональными (Франция) либо умеренно регрессивными (Германия и Нидерлан ды) (Wagstaff et al. 1992; Wagstaff et al. 1999). В отличие от этого, в системах здравоохранения, финансируемых преимущественно из налогов, отчисления могут быть прогрессивными (Италия и Соеди ненное Королевство), пропорциональными (Испания), слегка рег рессивными (Дания и Швеция) или умеренно регрессивными (Фин ляндия и Португалия). Частное медицинское страхование там, где оно играет значительную роль, и где большинство населения пола гается на него в медицинском обслуживании (например, в США или Швейцарии), является высоко регрессивным. Дополняющее частное медицинское страхование также регрессивно, особенно там, где покупается людьми со средним доходом, а значит, охватывает достаточно заметную часть населения. Там, где частное медицин ское страхование является дополнительным альтернативным или заменяющим и поэтому покупается в основном теми, у кого доход выше среднего, его влияние на финансирование слегка прогрессив но. Однако поскольку услуги, обеспечиваемые частным медицин ским страхованием, предоставляются лишь застрахованным, и по скольку оно способно повлиять на распределение средств в государ ственной системе здравоохранения (см. главу 3), общее влияние на равенство доступа к медицинской помощи, скорее всего, будет от рицательным. Это особенно вероятно там, где более богатые люди,

Финансирование здравоохранения в ЕС 37

пользующиеся заменяющим частным медицинским страхованием, не вносят финансовый вклад в обязательное медицинское страхова ние. Например, суммарное финансирование из всех источников в Германии и Нидерландах было регрессивным, а в Нидерландах вы годным для богатых слоев населения благодаря своему перераспре делительному эффекту (что авторы связывают с двойной системой медицинского обслуживания – государственное для тех, у кого за работки низкие, и частное медицинское страхование для людей с более высокими заработками). На протяжении 1990 х гг. частное медицинское страхование в большинстве изученных стран станови лось все более регрессивным. Наиболее регрессивным из всех меха низмов финансирования являются прямые платежи населения.

Регулирование процесса сбора средств

В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным обра зом из центральных налогов (Соединенное Королевство, Ирландия, Мальта и Португалия), ведомство, собирающее налоги, передает со бранные средства в Министерство финансов, которое, в свою оче редь, переводит средства Министерству здравоохранения. Величина бюджета здравоохранения, таким образом, зависит от политических соображений и договоренностей, достигнутых между Министерст вом здравоохранения и Министерством финансов. Основным пре имуществом такого процесса является то, что при этом можно до не которой степени контролировать величину государственных расхо дов на здравоохранение. В некоторых странах, однако, это приводило к обвинениям в недостаточном выделении средств (например, в Со единенном Королевстве в 1990 х гг.) (Robinson 1999).

Там, где основным источником финансирования являются местные налоги (Дания, Испания, Италия, Финляндия и Швеция), цен тральное правительство выделяет местным органам власти или мест ным органам здравоохранения субсидии, компенсирующие разли чия в объеме средств, собираемых в разных регионах. Размер субси дий обычно зависит от результата политических переговоров, и ком пенсация для более бедных регионов может быть недостаточной, что ведет к неравенству в доступе к медицинской помощи на региональ ном уровне. На величину субсидий центрального правительства мо жет отрицательно влиять также состояние экономики в целом.

Взносы социального страхования собираются либо центральным ве домством (Бельгия, Болгария, Латвия, Нидерланды, Польша, Ру мыния, Франция и Эстония), либо самими фондами медицинского страхования (Австрия, Германия, Греция, Литва, Словакия, Слове

38 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

ния и Чешская Республика). Там, где страховые фонды сами соби рают взносы и распоряжаются ими (Австрия, Германия, Греция, Словакия и Чешская Республика), существуют механизмы, направ ленные на выравнивание доходов либо рисков между различными фондами (исключением является Греция). Процесс выравнивания доходов может вызывать возражения и сопротивление страховых фондов; доля дохода, который подвергается перераспределению, колеблется от 60% в Чешской Республике до 85% в Словакии и 100%

вАвстрии и Германии. Способность государства полностью собрать налоги или взносы социального страхования может значительно влиять на его способность выделить достаточный объем средств на финансирование здравоохранения. Некоторые из «новых» стран ЕС

впоследние годы испытывают трудности с этим. Эстония для реше ния этой проблемы возложила ответственность за сбор средств вме сто Эстонского фонда медицинского страхования, как ранее, на центральные налоговые органы (Jesse et al. 2004).

Если не считать Германии и Греции, размер взносов устанавливается централизованно, обычно как фиксированная часть дохода для всех категорий населения, хотя в некоторых странах ЕС для определен ных групп населения установлен сниженный размер взносов (см. табл. 2.2). Предоставление фондам медицинского страхования пра ва самим устанавливать размер взносов наносит урон равенству в финансировании и равенству доступа, особенно если членство в фонде в значительной степени определяется родом занятий (как в Германии до 1996 г. и в Греции). В Германии с 2009 г. взносы будут устанавливаться централизованно и собираться в общенациональ ный фонд медицинского страхования; с 2011 г. этот фонд будет от вечать также за сбор самих взносов (Bundesministerium fur Gesundheit 2007). Наличие верхнего предела величины взносов (что есть в большинстве стран ЕС) также подрывает равенство в финан сировании, делая взносы из пропорциональных регрессивными.

Объединение средств

Под объединением средств понимают накопление выплаченных впе ред средств в интересах населения. Это облегчает покрытие рисков по населению (или по его определенной группе), позволяя исполь зовать средства здоровых людей на оплату стоимости медицинского обслуживания тех, кто в этом нуждается. Это важнейший метод обеспечения равенства доступа к медицинской помощи. Объедине нием средств могут заниматься самые разные государственные и ча стные организации (см. табл. 2.3). Основные вопросы, связанные

Финансирование здравоохранения в ЕС 39

Таблица 2.2. Величина страховых взносов, наличие верхнего преде ла взносов и их распределение между нанимателями и наемными работниками в странах Европейского союза, 2007 г.

Источники: серия обзоров Европейской обсерватории по системам и политике здравоохра нения «Системы здравоохранения: время перемен»; MISSOC 2007.

Примечания. ГС – государственный служащий; Д – имеющий договор добровольного меди цинского страхования; МЗ – мелкий землепользователь; НМ – наниматель; НР – наемный работник; ОСС – Общий взнос социального страхования (Contribution Sociale Généralisée); П – пенсионер; СЗ – самостоятельно занятый; Ф – фермер.

40 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Таблица 2.3. Сбор средств, их объединение и рынок закупки меди цинских услуг в странах Европейского союза, 2007 г.

и старше); планируется пе> реход к 100% перераспре> делению средств с учетом дополнительных факторов риска

Финансирование здравоохранения в ЕС 41

Таблица 2.3 (продолжение). Сбор средств, их объединение и рынок закупки медицинских услуг в странах Европейского союза, 2007 г.

42 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Таблица 2.3 (продолжение). Сбор средств, их объединение и рынок закупки медицинских услуг в странах Европейского союза, 2007 г.