5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Согласно Закону о здравоохранении и медицинском обслуживании от 1982 г. государственная система здравоохранения охватывает всех

234 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

постоянных жителей страны, обеспечивая широкий набор услуг. Ус тановленного перечня услуг нет, но разработаны и внедрены реко мендации, позволяющие расставить приоритеты. Частичная оплата применяется в отношении большинства медицинских услуг, однако дети освобождены от нее, а общий размер доплат не может превы шать 900 шведских крон в год для медицинских услуг и 1800 швед ских крон в год для рецептурных лекарственных средств. Существу ют небольшие пособия на стоматологическое лечение для взрослых.

Сбор средств

Здравоохранение финансируется в основном за счет центральных и местных налогов (см. рис. А52). Помимо централизованно собирае мых налогов окружные советы и муниципалитеты имеют право взи мать пропорциональный налог с дохода. Местные налоговые посту пления дополняются центральными. Правительство также предос тавляет окружным и местным властям субсидии для покрытия социально экономических различий между регионами. Частное медицинское страхование играет дополнительную роль (обеспечи вая более быстрый доступ к медицинской помощи) и охватывает 2,5% населения.

Объединение средств

Отчисления из общих налогов поступают в Министерство здраво охранения, а региональные и местные налоги собирают окружные советы (всего их 21) и муниципалитеты (всего 290).

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 235

Закупка медицинских услуг

Окружные советы отвечают за финансирование первичной меди цинской помощи, стационарного лечения и психиатрической помо щи. Муниципалитеты отвечают за финансирование помощи на дому

исестринского ухода на дому. Большинством центров первичной по мощи и больниц владеют и руководят окружные советы, хотя растет число частных медицинских учреждений первичной медицинской помощи (достигая в некоторых городских округах 60%). Некоторыми окружными советами созданы центральные или местные закупочные организации (принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления). Возможности выбора учреждения первичной медицинской помощи в Швеции расширяются. Система первичной медицинской помощи формально не регулирует направ ление к специалистам, однако введены финансовые стимулы (более высокий размер доплат), побуждающие больных перед посещением специалиста обращаться к врачу общей практики. Частные больни цы обычно специализируются на плановом хирургическом лечении

иработают по контракту с окружными советами.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Медицинские учреждения финансируются в основном через систе му общих бюджетов (больницы и центры первичной медицинской помощи примерно в половине округов). Персонал, как правило, по лучает фиксированный оклад. Некоторым врачам общей практики платят по числу больных с ограниченными выплатами по объему оказанных услуг. В некоторых округах введена оплата на основе клинико статистических групп с предельным ограничением по це не или объему услуг (таким образом, есть некоторый стимул к повы шению интенсивности деятельности).

Основные реформы финансирования

1994 г.: принятие Закона о семейных врачах и Закона о свободе ча стной медицинской практики – впоследствии законы были отме нены, но привели к реформе, которая дала населению возмож ность выбирать врача общей практики (семейного врача) и внесла изменения в оплату по числу больных.

1995 г.: согласно Закону о психиатрической помощи местные му ниципалитеты должны оказывать финансовую поддержку боль ным после выписки из психиатрического стационара.

236 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

1997–1998 гг.: введена новая государственная схема льготного ле карственного обеспечения, в том числе регулирование доплат за лекарственные средства, при этом советы округов несут полную ответственность за расходы на рецептурные препараты.

Конец 1990 х гг.: объединение больниц и окружных советов в це лях сдерживания затрат и повышения эффективности.

1999 г.: реформа стоматологической помощи; разрешено свобод ное установление цен, введены незначительные фиксированные субсидии в отношении различных видов услуг.

2002 г.: проведена реформа льготного лекарственного обеспече ния: создан Совет по льготному лекарственному обеспечению, который будет решать, включать ли тот или иной препарат в льгот ный список (оценка основывается на экономической эффектив ности и иных критериях), и, соответственно, согласовывать цену с производителями.

Литература

Glenngrd AH et al. (2005). Health systems in transition: Sweden. Health Systems in Transition, 7(4):1–128.

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 237

Финансирование здравоохранения в Эстонии

Расходы на здравоохранение

Уровень общих расходов на здравоохранение в процентах от ВВП в последние годы относительно стабилен и составляет примерно 5% (см. рис. А53). Однако доля государственных расходов в структуре общих расходов на здравоохранение с 1996 по 2000 г. существенно снизилась и в настоящее время составляет 77%. Доля прямых плате жей населения в структуре общих расходов на здравоохранение с 1996 по 2005 г. практически удвоилась.

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

238 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Охват медицинским обслуживанием основывается на постоянном проживании и принадлежности к определенным группам. Эстон ский фонд медицинского страхования охватывает 94% населения. За медицинское обслуживание заключенных отвечает Министерст во юстиции. Как правило, страхового полиса не имеют неработаю щие взрослые. У них есть доступ к государственной экстренной ме дицинской помощи, а за все остальные медицинские услуги они должны платить. Эстонский фонд медицинского страхования пре доставляет широкий, четко определенный набор медицинских ус луг, однако не покрывает расходы на офтальмологические услуги и стоматологическое лечение взрослых. Обязательная частичная оп лата услуг была введена в 1990 е гг., и с тех пор сфера ее применения расширилась. Частичная оплата услуг применяется к посещениям врачей на дому, амбулаторно назначаемым лекарственным средст вам, посещениям врачей специалистов и стационарной помощи, с введенными некоторое время назад освобождениями от нее или сниженными ставками оплаты для маленьких детей, беременных, пожилых (в отношении рецептурных лекарственных средств) и больных в реанимационных отделениях (оплата госпитализации).

Сбор средств

Эстонская система здравоохранения финансируется в основном госу дарством. С 1992 г. основным источником финансирования является целевой подоходной налог, который покрывает примерно 65% всех расходов на здравоохранение (см. рис. А54). Другие государственные источники финансирования включают средства государственного и муниципальных бюджетов (8 и 2% общих расходов на здравоохране ние соответственно). Подоходный налог составляет 13% от общего за работка, выплачивается работодателями за работников и собирается центральным государственным налоговым агентством. Частное меди цинское страхование играет незначительную роль, охватывая менее 2% населения. Оно включает тех, кто не имеет права на страхование в Эстонском национальном фонде медицинского страхования (в основ ном не граждане Эстонии, обратившиеся за видом на жительство в стране), и предоставляет более быстрый доступ к ряду услуг.

Объединение средств

Средства целевого подоходного налога, собираемого центральным налоговым агентством, и средства, выделяемые из государственно

го бюджета за тех, кто не платит налог (например, за безработных, лиц, ухаживающих за инвалидами, и родителей, находящихся в от пуске по уходу за ребенком), поступают в Эстонский фонд меди цинского страхования. Бюджетные средства на лечение заключен ных собираются отдельно Министерством юстиции. Министерство социального обеспечения формирует фонд из средств государст венного бюджета для финансирования экстренной помощи и служб общественного здравоохранения. Муниципалитеты финансируют социальную помощь.

Закупка медицинских услуг

Основным покупателем медицинских услуг является Эстонский фонд медицинского страхования. Он переводит средства 4 регио нальным отделениям по числу застрахованных, а в отношении первичной медицинской помощи – с учетом возраста. Эстонский фонд медицинского страхования ежегодно заключает контракты с медицинскими учреждениями. Общие условия оговариваются са мим фондом и национальными ассоциациями медицинских учре ждений, а детали уточняются между региональными отделениями и отдельными медицинскими учреждениями. Контракты имеют юридическую силу, определяют обязанности по платежам, объему услуг и максимальному времени ожидания и контролируются ре гиональными отделениями фонда. К медицинским учреждениям, не соблюдающим условия контракта, применяются штрафные санкции.

240 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Врачам и медицинским сестрам общей практики платят по смешан ной схеме, включающей оплату по числу больных с учетом их воз растного состава, оплату по объему оказанных услуг (максималь но – до 18,4% от оплаты по числу больных) и базовое пособие. Вра чи больниц, как правило, получают фиксированный оклад. Врачам амбулаторных учреждений платят по объему оказанных услуг в пре делах максимума, определенного их контрактом. Больницы согла суют стоимость и объем услуг с Эстонским фондом медицинского страхования на основе перечня максимальных цен за услугу или процедуру. В 2004 г. введены платежи, учитывающие интенсив ность деятельности (скандинавская система финансирования на основе клинико статистических групп).

Основные реформы финансирования

1994 г.: создан Центральный фонд медицинского страхования, координирующий деятельность 22 фондов медицинского страхо вания.

1999 г.: на центральное налоговое агентство возложена обязан ность по сбору целевого подоходного налога (ранее собирался фондами медицинского страхования, на тот момент – 17 фондов).

2000 г.: согласно Закону о фонде медицинского страхования как независимый государственный орган создан Эстонский фонд ме дицинского страхования.

2001 г.: Эстонский фонд медицинского страхования заменил со бой Центральный фонд нетрудоспособности; 17 региональных фондов объединены в 7 региональных подразделений Эстонского фонда медицинского страхования (а с 2003 г. в 4 региональных подразделения).

2002 г.: Закон о медицинском страховании определил функции системы медицинского страхования, включая набор медицинских услуг, перечни возмещения затрат за конкретные услуги и лекар ственные средства, максимальные пределы частичной оплаты ус луг для застрахованных в Эстонском фонде медицинского страхо вания, договорные отношения между фондом и медицинскими учреждениями; стоматологическая помощь взрослым исключена из набора услуг и заменена (более ограниченными) денежными выплатами.

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 241

2003 г.: Эстонский фонд медицинского страхования включил в программу страхования долговременный медицинский уход, се стринский уход и некоторые виды помощи на дому.

2004 г.: введена скандинавская система финансирования больниц на основе клинико статистических групп.

2004 г.: установлено освобождение от частичной оплаты амбула торно назначаемых лекарственных средств и первичной меди цинской помощи для детей до 4 и 2 лет соответственно, а также для беременных.

Литература

Couffinhal A, Habicht T (2005). Health system financing in Estonia. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Foubister T, Thomson S, Mossialos E (2004). Health care financing in ten central and eastern European countries. Неопубликованные данные.

Jesse M et al. (2004). Health care systems in transition: Estonia. Health Systems in Transiti on, 6(11):1–142.

Системы здравоохранения в масштабе всего Европейского союза сталкиваются с одной общей проблемой: высокая стоимость услуг здравоохранения. Правительства стран ЕС стремятся к тому, чтобы растущее бремя расходов не ставило под угрозу основные ценности – такие как всеобщий охват медицинским обслуживанием, а также соблюдение принципов социальной справедливости в отношении финансирования и доступности услуг.

Данный обзор, сосредоточенный на задачах финансирования здравоохранения (сбор средств, их объединение и закупка услуг), а также на вопросах охвата медицинским обслуживанием, содержит анализ организации финансирования здравоохранения в странах Европейского союза, обзор основных тенденций в реформах финансирования

за последние годы, а также способность этих реформ обеспечить достижение финансовой устойчивости.

Книга включает приложение с подробным описанием систем финансирования здравоохранения каждой из 27 стран Европейского союза.

Данное исследование выполнено по заказу и на средства Комитета Европарламента по занятости и социальным вопросам.

Авторы

Sarah Thomson – научный сотрудник Лондонской школы экономики и политических наук, отделение здравоохранения, и Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения.

Thomas Foubister – научный сотрудник Лондонской школы экономики и политических наук, отделение здравоохранения.

Elias Mossialos – профессор кафедры политики здравоохранения Брайана Абель!Смита Лондонской школы экономики и политических наук и содиректор Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения.