5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

204 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

правительство вносит средства за некоторые другие категории насе ления, такие как военнослужащие, заключенные, безработные и лица, получающие пособия. Центральные налоговые поступления идут также на оплату служб общественного здравоохранения и ка питаловложения. Частное медицинское страхование играет неболь шую дополнительную альтернативную роль.

Объединение средств

Взносы, собираемые центральным налоговым агентством, и отчис ления от центральных налоговых поступлений идут в Националь ный фонд медицинского страхования и распределяются по числу застрахованных с учетом степени риска 42 окружным фондам меди цинского страхования и 2 общенациональным профессиональным фондам медицинского страхования (для служащих Министерства юстиции и Министерства транспорта и связи). До 2002 г. все фонды медицинского страхования собирали взносы самостоятельно и лишь 25% средств поступали за счет перераспределения.

Закупка медицинских услуг

Условия годового рамочного договора согласуются между Нацио нальным фондом медицинского страхования и Министерством здра воохранения, а затем утверждаются правительством. В договоре оп ределяются перечень услуг, условия оказания помощи и механизмы оплаты. За выполнением условий договора следят Национальный и окружные фонды медицинского страхования. Условия контрактов одинаковы для государственных и частных медицинских учрежде ний, но конкуренции между учреждениями почти нет, так как ок ружные фонды медицинского страхования обычно заключают кол лективные контракты со всеми учреждениями округа.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

До 1994 г. все врачи получали фиксированный оклад. В настоящее время врачам первичной медицинской помощи платят по смешан ной схеме – по числу больных (85%) и по объему оказанных услуг. Специалистам амбулаторных учреждений также платят по объему оказанных услуг. Врачи государственных больниц получают фикси рованный оклад. Финансирование больниц осуществляется на ос нове бюджетов, учитывающих интенсивность деятельности, объем оказанных услуг и число случаев госпитализации (клинико стати

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 205

стические группы в настоящее время применяются в 276 больницах общего профиля).

Основные реформы финансирования

1994 г.: введена оплата труда врачей общей практики по числу больных и объему оказанных услуг.

1997 г.: Закон о медицинском страховании (введен в действие в 1999 г.) устанавливает в качестве основного механизма финанси рования взносы социального страхования; созданы независимые фонды медицинского страхования.

1998 г.: учреждены 2 профессиональных фонда медицинского страхования – фонд для работников министерств и агентств, свя занных с национальной безопасностью, и фонд для работников Министерства транспорта, строительства и туризма.

1999 г.: введение системы оплаты по объему оказанных услуг для специалистов в амбулаторных учреждениях.

2000 г.: впервые опробовано финансирование некоторых больниц на основе клинико статистических групп.

2002 г.: срочный указ заменяет Закон о медицинском страховании и предусматривает создание единого Национального фонда меди цинского страхования; размер взносов снижен с 14 до 13,5%; вве дена частичная оплата услуг; ответственность за сбор взносов пе редана от 42 окружных фондов медицинского страхования и 2 профессиональных фондов центральному налоговому агентст ву; взносы объединяются централизованно Национальным фон дом медицинского страхования, который распределяет средства другим фондам медицинского страхования.

2003 г.: правительство вводит частичную оплату госпитализаций, однако в силу спорного характера предложения на практике оно так и не реализовано.

2004 г.: разрешено частное медицинское страхование, однако над лежащая законодательная база не создана.

2006 г.: Закон о реформировании здравоохранения разрешает коммерческим страховым организациям предлагать дополняющее медицинское страхование для покрытия расходов на частичную оплату и услуги, не охваченные государственным страхованием; с 2007 г. должны быть реорганизованы и приватизированы оба про

206 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

фессиональных фонда медицинского страхования; медицинским учреждениям разрешено вводить частичную оплату услуг.

Литература

Vladescu C et al. (2000). Health care systems in transition: Romania. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.

Vladescu C, Scintee S, Olsavsky V (2008). Romania: health system review. Health Systems in Transition, 10(3):1–181.

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 207

Финансирование здравоохранения в Словакии

Расходы на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в процентах от ВВП увеличи лись с 6,4% в 1996 г. до 7,1% в 2005 г. (см. рис. А39). Однако доля го сударственных расходов в структуре общих расходов на здравоохра нение за тот же период упала с 88,7 до 72,4%. Это падение может быть связано со значительным ростом прямых платежей населения, которые увеличились более чем в 2 раза – с 8,3% в 1996 г. до 20,2% в 2005 г.

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

208 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Программа государственного медицинского страхования в Слова кии охватывает всех постоянных жителей и предлагает широкий, законодательно установленный набор услуг, включающих профи лактическую, лечебную и реабилитационную помощь. Частичная оплата посещений врачей и стационарного лечения была введена в

2003 г., но в 2006 г. отменена. В начале 2007 г. введены доплаты за об ращения в отделения неотложной помощи, амбулаторно назначае мые лекарственные средства, транспортировку до больницы, ку рортное и стоматологическое лечение.

Сбор средств

Здравоохранение финансируется в основном через государствен ную программу медицинского страхования (см. рис. А40); основ ным механизмом сбора средств являются взносы с заработка и от числения центрального правительства за неработающих. Размер взносов устанавливается централизованно и составляет 14% от об щего заработка для работающих по найму и занимающихся индиви дуальной трудовой деятельностью (4% платят работающие, а 10% – работодатели), для инвалидов ставка снижена до 7%. Максималь ный размер взносов ограничен. Добровольное частное медицин ское страхование играет в здравоохранении Словакии крайне не значительную роль. Реформа 2004 г. предусматривала для него до

Финансирование здравоохранения в государствах – членах ЕС 209

полняющую роль – покрытие расходов на частичную оплату услуг. Однако большого развития этот рынок не получил.

Объединение средств

За сбор и накопление взносов и закупку медицинских услуг для своих членов отвечают 6 конкурирующих фондов медицинского страхования. Два крупнейших фонда принадлежат государству и охватывают около 68% населения. Примерно 85% средств фондов подлежат перераспределению с учетом возраста и пола застрахо ванных.

Закупка медицинских услуг

Фонды медицинского страхования заключают с медицинскими уч реждениями контракты, основанные на объеме услуг; фонды обяза ны контролировать качество деятельности поставщиков услуг. Врачи общей практики регулируют направление больных к специалистам. Больные могут самостоятельно выбирать медицинское учреждение.

Финансирование медицинских учреждений и оплата труда медицинских работников

Система финансирования медицинских учреждений пережила ряд реформ, перейдя от преимущественно ретроспективной системы оплаты к системе проспективной оплаты. В 1998 г. введены бюдже ты для больниц и амбулаторных учреждений. С 2002 г. при финан сировании больниц применяется также система клинико статисти ческих групп. С 2001 г. оплата первичной медицинской помощи по числу больных была скорректирована с учетом возрастного состава больных и дополнена выплатами по объему оказанных услуг за про филактическое обслуживание.

Основные реформы финансирования

1998 г.: установлен предельный размер расходов для отдельных больниц и специализированных амбулаторных учреждений.

2002 г.: введено финансирование больниц по числу случаев госпи тализации (на основе клинико статистических групп).

2003 г.: введены небольшие доплаты в отношении большинства медицинских услуг; установлен предельный размер расходов на лекарственные средства и медицинские приспособления на уров

210 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

не отдельных медицинских учреждений; фонды медицинского страхования обязаны заключать четкие контракты со всеми меди цинскими учреждениями и контролировать качество медицин ского обслуживания.

2005 г.: фонды медицинского страхования вместо некоммерче ских организаций становятся частными акционерными компа ниями.

2006 г.: доплаты за посещения врачей отменены, а за амбулаторно назначаемые лекарственные средства снижены; размер админи стративных расходов страховых компаний ограничен 4% от их об щих расходов; приняты законы об изменении правового статуса двух государственных фондов медицинского страхования – вме сто акционерных компаний они становятся государственными агентствами; НДС для большинства лекарственных средств сни жен с 19 до 10%; размер государственных отчислений, вносимых в медицинские страховые компании за неработающее население (пенсионеров и безработных), увеличен с 4 до 5% от минимальной заработной платы.

Литература

Hlavacka S, Wgner R, Riesberg A (2004). Health care systems in transition: Slovakia.

Health Systems in Transition, 6(10):1–118.

Verhoeven M, Gunnarsson V, Lugaresi S (2007). The health sector in the Slovak Republic: efficiency and reform. Washington, DC, International Monetary Fund (IMF Working Paper WP/07/226).

Государственные расходы на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Расходы частных лиц на здравоохранение в % от общих расходов на здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в % от ВВП

Источник: WHO 2007b.

Примечания. ВВП – валовый внутренний продукт; ППП – паритет покупательной спо собности.

Охват медицинским обслуживанием и набор услуг

Программа государственного медицинского страхования охватыва ет всех граждан Словении, обеспечивая их широким набором меди

212 Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

цинских услуг, а также компенсирует заработную плату за период нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы, расходы на похороны и предоставляет пособия в случае смерти застрахован ного. При этом широко распространена частичная оплата услуг. Доступно дополняющее частное медицинское страхование, покры вающее расходы на частичную оплату и охватывающее более 74% населения (98% лиц, подлежащих частичной оплате).

Сбор средств

Здравоохранение в Словении финансируется в основном за счет взносов социального страхования (см. рис. А42). Взносы взимают ся с общего заработка и уплачиваются работниками и работодате лями либо правительством или фондом страхования по безработи це. Дополнительные взносы за иждивенцев не взимаются. В связи со сравнительно высоким уровнем частичной оплаты значитель ную роль играет дополняющее частное медицинское страхование, и его доля в структуре общих расходов на здравоохранение – одна из самых высоких в ЕС (на втором месте после Франции). Помимо частичной оплаты больные сами оплачивают лекарственные сред ства и услуги, не входящие в программу страхования, а также услу ги частных врачей.

Объединение средств

Взносы государственного медицинского страхования собираются Национальным фондом медицинского страхования (Институт ме