5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / финансирование здравоох. в ес

xСписок таблиц и рисунков

Список таблиц и рисунков xi

xii Список таблиц и рисунков

Список таблиц и рисунков xiii

Резюме

Введение

Системы здравоохранения в странах Европейского союза (ЕС) вы полняют важную функцию социальной защиты. Они снижают как риски в области здоровья, так и финансовые риски, внося сущест венный вклад в социальное и экономическое благосостояние. В ус ловиях финансовых затруднений задача, стоящая перед государст вами – членами ЕС, как сформулировал ее Совет ЕС, – необходи мость обеспечить финансовую устойчивость систем здравоохране ния, не подвергая опасности общие ценности стран ЕС: полный ох ват населения медицинским обслуживанием, солидарность в фи нансировании, равенство доступа к медицинской помощи и высо кое качество медицинского обслуживания (Council of the European Union 2006).

Цель данного обзора – помочь решению этой задачи, выяснив, как совершенствование системы финансирования здравоохранения мо жет способствовать устойчивости здравоохранения в целом. Обзор начинается с прояснения проблемы устойчивости (глава 1). Далее проводится оценка существующих систем финансирования и их по следних реформ в свете способности обеспечить устойчивость здра воохранения (главы 2 и 3). Наконец, мы предлагаем ряд практиче ских шагов в этой области (глава 4).

Проблема устойчивости

Проблема устойчивости представляет собой проблему финансовой отчетности – если средств, поступающих в систему здравоохране ния, недостаточно для выполнения ею своих обязанностей. Часто смешивают два понятия: экономическая и фискальная устойчи вость.

Резюме xv

Экономическая устойчивость

Экономическая устойчивость характеризует рост расходов на здра воохранение в процентах от валового внутреннего продукта (ВВП). Расходы на здравоохранение являются экономически устойчивы ми, пока связанные с ними социальные издержки не превысят поль зу от них. Если расходы на здравоохранение заметно угрожают дру гим значимым областям экономики, они могут рассматриваться как экономически неустойчивые.

Рост расходов на здравоохранение с большей вероятностью отрица тельно скажется на других областях экономики, которая пребывает

взастое или упадке, чем растущей экономики. По общему мнению,

вЕС в обозримом будущем ВВП будет расти со скоростью, доста точной для того, чтобы обеспечить рост расходов здравоохранения и других областей экономики (Economic Policy Committee 2001; Economic Policy Committee and European Commission 2006).

Фискальная устойчивость

Говоря о фискальной устойчивости систем здравоохранения, име ют в виду государственные расходы на здравоохранение. Здраво охранение может быть экономически устойчивым и в то же время неустойчивым фискально, если доходы государства недостаточны для покрытия его расходов.

В общем и целом есть три подхода к решению проблемы фискаль ной неустойчивости: (1) увеличение финансирования до величины, при которой система здравоохранения в состоянии выполнять свои обязательства; (2) сокращение этих обязательств до величины, при которой они могут быть выполнены в рамках существующего (или прогнозируемого) финансирования; (3) более рациональное ис пользование системой здравоохранения выделенных средств.

Увеличение государственного финансирования сопряжено с техни ческими трудностями, такими как нехватка соответствующих орга низационных структур и возможная опасность, которую подобные усилия могут представлять для рынка труда, а также политическими препятствиями, такими как нежелание части населения продол жать субсидировать равный доступ к медицинской помощи для дру гих. Сокращение обязательств здравоохранения путем сокращения охвата медицинской помощью (исключение определенных услуг из числа оплачиваемых, расширение частичной оплаты медицинских услуг, исключение из государственной системы здравоохранения

xvi Резюме

некоторых групп населения) может помочь достижению фискаль ной устойчивости, но будет угрожать ценностям, сформулирован ным Советом ЕС. Кроме того, сдвиг в сторону частного финансиро вания здравоохранения может обострить проблему экономической устойчивости, поскольку в частном секторе не удается достичь той эффективности использования средств, которая характеризует го сударственный сектор.

Меры, направленные на более рациональное использование средств в системе здравоохранения, могут касаться либо реформ системы медицинского обслуживания, либо реформ системы финансирова ния (хотя одно связано с другим). С конца 1980 х гг. реформы сосре доточились на первом варианте. Наш обзор посвящен второму из них. Мы полагаем, что реформы системы финансирования должны занимать центральное место в действиях по обеспечению устойчи вости здравоохранения; однако следует также подчеркнуть, что проблема фискальной устойчивости является и политической, по скольку имеет отношение к так называемой «политической эконо мии совместного использования» (Reinhardt, Hussey & Anderson 2004). Любые технические меры, направленные на улучшение ре зультатов деятельности здравоохранения, должны сопровождаться усилиями по обеспечению заинтересованности населения в под держании ценностей в области здравоохранения.

Финансирование здравоохранения в Европейском союзе

Финансирование здравоохранения включает в себя ряд действий: сбор средств, их объединение (и, следовательно, объединение рис ков) по времени и по населению и закупка медицинских услуг (Kutzin 2001). Сюда входит также все, связанное с охватом населе ния медицинской помощью, набором медицинских услуг и распре делением затрат (оплата медицинских услуг потребителем). То, как осуществляется каждое из этих действий, может оказывать заметное влияние на цели политики здравоохранения: финансовая защита населения, социальная справедливость в финансировании, равен ство доступа к медицинской помощи, прозрачность и подотчет ность, высокое качество медицинской помощи, наличие стимулов для эффективной организации медицинского обслуживания, эф фективность управления1.

1Перечислены цели политики финансирования здравоохранения, принятые Все мирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Резюме xvii

Сбор средств

В странах ЕС существуют различные механизмы сбора средств для финансирования здравоохранения, в том числе государственные (налоги и взносы социального страхования) и частные (частное ме дицинское страхование, сберегательные счета медицинского стра хования (ССМС)2, а также прямые платежи населения в форме оп латы услуг, не входящих в основной набор, частичной оплаты услуг, входящих в основной набор, и неофициальных платежей). Сущест венным изменением с начала 1990 х гг. является отход от финанси рования через налоги в сторону взносов социального страхования как основного механизма сбора средств во многих «новых» странах ЕС Центральной и Восточной Европы.

Во всех странах ЕС, за исключением Кипра, преобладает государст венное финансирование, хотя его доля в общей величине расходов на здравоохранение во многих странах с 1996 г. сократилась. Част ное финансирование представлено в основном прямыми платежа ми населения, доля которых в общих расходах здравоохранения с 1996 г. выросла, но в большинстве стран ЕС все еще составляет меньше трети общих расходов. Частное медицинское страхование в большинстве «новых» стран ЕС и в нескольких «старых» странах ЕС в 1996 г. не существовало вовсе либо вносило очень малый вклад в общие расходы на здравоохранение. Хотя во многих странах ЕС его доля в общем финансировании здравоохранения выросла, как пра вило, она все еще существенно ниже 5%. Однако даже в тех странах ЕС, где частное медицинское страхование играет небольшую роль, оно может оказывать значительное влияние на здравоохранение в целом.

Объединение средств

Объединение полученных средств в интересах всего населения по зволяет использовать взносы здоровых людей для покрытия расхо дов на медицинское обслуживание тех, кто в нем нуждается. Это один из важнейших способов обеспечить равенство доступа к меди цинской помощи. В целом, чем крупнее фонд средств и меньше число таких фондов, тем легче обеспечить равенство доступа к ме дицинской помощи и эффективность управления. В большинстве стран ЕС все государственные средства объединяются на нацио нальном уровне, что означает наличие единого фонда. Исключени

2Хотя в настоящее время использование таких счетов ни в одной из стран ЕС не носит обязательного характера.

xviii Резюме

ем являются страны, где здравоохранение финансируется из мест ных налогов, и те, где отдельные страховые фонды сами собирают взносы социального страхования. В обоих случаях обычно есть сис темы перераспределения средств, компенсирующие недостаток средств более бедным регионам с более узкой налоговой базой или страховым фондам, обслуживающим более бедных людей или лю дей с наиболее высоким риском плохого здоровья. Конкуренция между организациями, объединяющими средства (обычно они за нимаются и закупкой медицинских услуг), в странах ЕС встречается сравнительно редко (см. ниже).

Закупка медицинских услуг

Закупка медицинских услуг означает перевод собранных средств медицинским организациям, обслуживающим население. То, как это осуществляется, является ключевым вопросом в обеспечении эффективности и качества медицинской помощи. Процесс закупки услуг может влиять также на равенство доступа к медицинской по мощи и эффективность управления, а кроме того, оказать сущест венное воздействие на способность сдерживать расходы и финансо вую устойчивость. Основными вопросами здесь являются структура рынка и механизмы закупки услуг (например, заключение контрак тов, финансирование медицинских учреждений, системы наблюде ния).

Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взно сов социального страхования, связь между покупателями медицин ских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из нало гов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организа ции, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых облас тях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирова ния медицинской помощи и ее предоставления.

Конкуренция между покупателями медицинских услуг в системах здравоохранения стран ЕС встречается сравнительно редко. Она су ществует в Бельгии, в 1990 х гг. была введена в Чешской Республике и Словакии, а в Германии и Нидерландах распространена на все на селение. Имея возможность конкурировать за клиентов, фонды ме дицинского страхования получают стимул к тому, чтобы привле

Резюме xix

кать более выгодных клиентов (тех, у кого сравнительно низок сред ний риск плохого здоровья) и избегать страхования людей с высоким риском плохого здоровья, что может повлиять на равенство доступа к медицинской помощи. Чтобы избежать этого, внедряются меха низмы выравнивания рисков, обеспечивающие страховым фондам компенсацию за тех, кто относится к группам высокого риска. Од нако выравнивание рисков сопряжено с рядом технических и поли тических трудностей и часто связано с высокими операционными издержками. В недавнем обзоре сделан вывод, что большинство ме ханизмов выравнивания рисков в Европе не в состоянии предотвра тить отбор рисков; таким образом, минусы конкуренции, скорее всего, перевешивают ее положительные стороны (van de Ven et al. 2007).

Оплата труда работников первичной медицинской помощи в стра нах ЕС обычно производится по числу больных в сочетании с объе мом оказанных услуг. Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования, специали стам обычно платят по объему оказанных услуг, а там, где финанси рование идет главным образом из налогов, они чаще получают жа лованье. Больницы обычно получают средства в виде бюджета, но все чаще применяется оплата по числу случаев госпитализации – либо при составлении бюджета, либо как ретроспективная форма оплаты (с наличием потолка выплат или без него).

Охват медицинским обслуживанием, набор услуг и платная медицинская помощь

Наиболее распространенным основанием для права на получение медицинской помощи в ЕС является проживание в стране, что ведет к полному или практически полному (98–99%) охвату населения в большинстве стран ЕС; основным исключением является Герма ния, где охват государственным медицинским обслуживанием со ставляет примерно 88%. Набор медицинских услуг в странах ЕС обычно включает в себя профилактику и услуги общественного здра воохранения, первичную медицинскую помощь, амбулаторную и стационарную специализированную помощь, назначение лекарст венных средств, психиатрическую помощь, стоматологические ус луги, реабилитацию, уход на дому и в специализированных учреж дениях. В разных странах набор услуг и уровень их оплаты потреби телями несколько различаются. В некоторых странах ЕС существует разрыв между тем, что «официально» предоставляется, и тем, что действительно доступно. Во всех странах ЕС некоторые медицин