5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Общественное_здравоохранение_ВОЗ

ресурсы, как кадровые, так и финансовые, но политическое лидерство также имеет большое значение. В этом году Индия приняла меры для создания новой структуры регулирования, признавая ее значение как для своих собственных граждан, так и для улучшения базы для клинических испытаний и инноваций. Но даже если на обеспечение надлежащего развития системы регулирования в этом районе будут выделены дополнительные финансовые ресурсы, наличие и экспертные знания кадровых ресурсов останутся проблемой в среднесрочной перспективе.

В течение длительного времени ВОЗ организует встречи специалистов по регулированию на Международной конференции органов регулирования в области лекарственных средств - этой важной платформе для достижения международного консенсуса и содействия ВОЗ и органам регулирования в их деятельности, направленной на гармонизацию регулирования и улучшение безопасности, эффективности и качества лекарств. В целях обеспечения наличия высококачественных фармацевтических препаратов ВОЗ устанавливает нормы и стандарты, разрабатывает руководящие принципы и консультирует государства-члены по вопросам обеспечения качества лекарств на внутреннем и международном рынках. ВОЗ оказывает содействие странам в развитии национального потенциала в области регулирования посредством создания сетей, подготовки кадров и обмена информацией.

ВОЗ имеет и другие инициативы, такие как Сеть специалистов развивающихся стран по регулированию вакцин, которая охватывает девять национальных органов регулирования из пяти континентов. Сеть призвана оказывать содействие и поддержку национальным органам стран-участниц и других развивающихся стран с целью усиления их потенциала по оценке предложений для клинических испытаний (в том числе доклинических данных и процессов по разработке продуктов) и данных клинических испытаний на основе экспертизы и обмена соответствующей информацией.

Существуют и другие международные и региональные инициативы, в которых участвуют органы регулирования развивающихся стран. Международная конференция по гармонизации (МКГ)17, основными участниками которой являются промышленные предприятия, работающие на базе научных исследований, и регулятивные органы развитых стран, добилась значительных успехов в гармонизации требований к информации, предъявляемых регулятивными органами развитых стран, разрешив, таким образом, некоторые проблемы, связанные с различиями в требованиях регулятивных органов в развитых странах. Однако до сих пор МКГ достигла гораздо меньше успехов в привлечении развивающихся стран к этому процессу, в частности, из-за того, что гармонизация предполагает соответствующее равенство имеющихся потенциалов в области регулирования. Хотя пациенты в развивающихся странах, не могут ожидать, что они получат лекарственные средства и вакцины такого же качества, такой же степени безопасности и эффективности, как и пациенты в развитых странах, тем не менее, необходимо далее изучить применимость и соответствие каждого требования МКГ к потребностям развивающихся стран.

17 Полное наименование - Международная конференция по гармонизации технических требований к регистрации фармацевтических препаратов для людей.

191

Внекоторых случаях более эффективными для усиления потенциала стран в области регулирования оказались совместные действия на региональном уровне. К региональным ассоциациям регулятивных органов относятся Ассоциация государств Юго-Восточной Азии (АСЕАН), Андское сообщество, Совет по сотрудничеству арабских стран Персидского залива, Меркосур и Сообщество развития Южной Африки. Они предлагают пути сбора информации о лекарствах, находящихся в обращении, совместного использования средств и оборудования (например, лабораторий для тестирования), сопоставления данных о побочных эффектах конкретных лекарств на стадии постмаркетинговых исследований, выявления некачественных и поддельных лекарств и т. д. Практические шаги в области совместного использования информации, средств и оборудования могут оказаться самым эффективным способом повышения качества продуктов, продаваемых в развивающихся странах.

Вэтой области были достигнуты некоторые успехи. Так, например, в рамках некоторых инициатив Сообщества развития Южной Африки 13 регулятивных агентств гармонизировали свои специфические технические требования. В практике и процедурах государств-членов АСЕАН также происходят изменения, направленные на стандартизацию некоторых регулятивных требований (30). Такие изменения, снижающие административное бремя, выгодны как регулятивным органам, так и промышленности.

Не имея надлежащего потенциала в области регулирования, многие развивающиеся страны опираются на одобрение (или отклонение) регулятивных органов развитых стран. Как отмечалось выше, это сопряжено с риском, так как развивающиеся страны могут иметь иное соотношение риска и выгод, нежели развитые страны, и так как особые факторы, существующие в развивающихся странах, могут приводить к другой оценке безопасности и эффективности. Тем не менее, лучше опираться на оценки развитых стран, чем вообще не иметь никакого руководства.

Европейскому агентству по оценке медицинских продуктов средств (ЕАОМП) и национальным регулятивным органам Европейского Союза было предложено поддержать, при координации со стороны ВОЗ, развитие потенциала национальных регулятивных органов развивающихся стран путем создания партнерств, оказания научной или технической помощи и финансирования. Основное внимание должно быть сосредоточено на создании региональных центров экспертной оценки. Объявляя об этих изменениях в политике, Европейская комиссия отметила, что для того, чтобы быстро обеспечить доступ к лекарственным препаратам в соответствии с потребностями общественного здравоохранения развивающихся стран, регулятивные процедуры не должны использоваться в качестве торговых барьеров, которые могут приводить к повышению цен на фармацевтические препараты (31).

В рамках этой системы ЕАОМП предлагает разработать научное заключение об оценке лекарств, предназначенных для продажи исключительно за пределами Сообщества (32). Это заключение может послужить полезной основой для решений, принимаемых соответствующими органами развивающихся стран, однако при этом потребуется проведение местной экспертизы для оценки приемлемости заключения ЕАОМП в местных условиях. В основе решения, принимаемого страной, должна лежать оценка соотношения риска и выгод.

192

Проект ВОЗ по предварительной квалификации был начат в 2001 г. в целях предоставления учреждениям ООН, обеспечивающим закупки, таким как ЮНИСЕФ, возможности выбора среди целого ряда высококачественных продуктов, которые соответствуют нормам, установленным проектом. Этот проект не предназначен для замещения национальных регулирующих органов или национальных разрешительных систем в области импорта лекарственных средств. Он основывается на заключениях специалистов некоторых основных национальных регулирующих органов, используемых при составлении списка предварительно квалифицированных продуктов, отвечающих единым международным нормам. Со временем растущий список продуктов, которые были признаны отвечающими этим нормам, оказался полезным для всех стран и организаций, осуществляющих закупки крупных партий лекарств. Так, например, Глобальный фонд для борьбы против СПИДа, туберкулеза и малярии оплачивает лекарства, прошедшие предварительную квалификацию ВОЗ, и лекарства, соответствующие другим нормам. Это также оказалось полезным для развивающихся стран, не имеющих средств на проведение подобных оценок. Однако ответственность за принятие решений и процессы, необходимые для принятия решений, остаются вопросами национального суверенитета.

5.6Развивающиеся страны должны уделять больше внимания улучшению регулирования лекарственных средств. Развитым странам и их регулирующим учреждениям следует увеличить финансовую и техническую помощь развивающимся странам, чтобы последние могли разработать минимальный набор регулирующих норм, необходимых для обеспечения доступа к качественным продуктам. Такая помощь должна также содействовать развитию инфраструктуры в странах, с помощью которой будет обеспечено устойчивое соблюдение норм надлежащей практики производства и управления цепью поставок.

5.7В настоящее время работа Международной конференции по гармонизации не имеет непосредственного отношения к потребностям многих развивающихся стран, однако эти страны должны продолжать участвовать в процессе. В то же

время правительствам и регулирующим учреждениям следует оказывать поддержку региональным инициативам, адаптированным к имеющимся потенциалам их стран-участниц, которые открывают более широкие возможности для постепенного повышения стандартов, используя относительные преимущества, предотвращая дублирование, обмениваясь информацией и совместно используя средства и оборудование, а также содействуя надлежащей стандартизации, не создавая препятствий для конкуренции.

Клинические испытания

Клинические испытания являются последним этапом на пути лекарственных средств к потребителю. По мере того как создаются все новые продукты для удовлетворения особых потребностей развивающихся стран, становится крайне важным наличие в развивающихся странах потенциала для проведения клинических испытаний в соответствии с принятыми нормами, так как лекарственные средства должны проходить тестирование в тех условиях, в которых они будут применяться. В развитых и развивающихся странах могут быть различными многие экзогенные факторы, такие как генетическое строение, состояние питания, распространение других болезней (например, ВИЧ/СПИДа, малярии), взаимодействие со средствами

193

народной медицины и целый ряд других социальных, культурных и экономических факторов. Между самими развивающимися странами эти факторы также могут различаться. Поэтому инновации, предназначенные для развивающихся стран, должны обладать надлежащим потенциалом для адаптации к этим различиям.

Внастоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению клинических исследований в развивающихся странах. По данным Управления США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (УППЛП), число иностранных исследователей, проводящих клинические испытания лекарств за пределами Соединенных Штатов Америки по заявкам УППЛП на новые лекарства, за последние десять лет возросло в 16 раз - с 271 в 1990 г. до 4 458 в 1999 г. Количество осуществляемых УППЛП инспекционных проверок иностранных исследователей, проводящих клинические испытания лекарств за пределами США, почти утроилось с 22 в 1990 г. до 64 в 1999 г. Количество стран, в которых проводятся исследования лекарств, возросло с 28 в 1990 г. до 79 за тот же период. В основе такой тенденции к росту лежат следующие причины: широкий выбор и возможности быстрого набора людей для участия в испытаниях; наличие групп населения, не имевших ранее доступа к лечению; низкая стоимость и упрощенная процедура получения одобрения на проведение испытаний (29). Большая часть этих исследований проводится по причине стоимостных преимуществ, однако некоторая часть вызвана необходимостью тестирования препаратов в условиях, в которых они, по всей вероятности, будут применяться. В некоторой степени, такое увеличение количества исследований объясняется все более широким привлечением фармацевтическими компаниями контрактных исследовательских организаций в связи с тем, что фармацевтические компании ищут более эффективные по затратам способы соответствия нормам проведения клинических испытаний. Но это также демонстрирует то, что многие развивающиеся страны уже создали потенциал, необходимый для проведения клинических испытаний в соответствии с международными нормами.

Восновном, такой потенциал имеется в Азии и Латинской Америке. В нашем исследовании мы отметили следующее:

Внастоящее время практически во всех африканских странах, расположенных к югу от Сахары, имеется либо не достаточный для проведения клинических испытаний потенциал, либо такого потенциала не имеется вообще. Поэтому, усиление потенциала НИиР в развивающихся странах путем инвестиций в исследовательские центры здравоохранения Африки, способные проводить клинические испытания, было признано международным приоритетом в области улучшения общественного здравоохранения и, косвенно, развития. Основные усилия необходимо сосредоточить на создании и укреплении контролируемых и управляемых на местах исследовательских центров, способных решать свои собственные задачи и выполнять программы НИиР. Кроме того, наличие учреждений, признанных на международном уровне, укрепит положение первоочередных задач НИиР Африки в международных инициативах и повысит возможности влияния на финансовые потоки. В конечном счете, сильная и равноправная позиция в международных партнерствах откроет наилучшие возможности для удовлетворения местных потребностей и интересов.

Вэтом случае создание равноправных партнерств потребует способности принимать

сбалансированное участие во всех сторонах совместной деятельности, включая научный вклад на международном уровне, и способность к привлечению совместного финансирования. В настоящее время лишь несколько научных центров Африки

194

находятся в таком положении, которое делает невозможным настоящее равноправное партнерство (29).

Ученые в развивающихся странах должны принимать с самого начала участие в разработке исследовательского протокола, чтобы были приняты во внимание местные медико-санитарные потребности в развивающихся странах. В противном случае врачам и исследователям в развивающихся странах, принимающим участие в проведении клинических исследований, будет отведена роль сборщиков данных для испытаний, предназначенных только для удовлетворения потребностей людей в развитых странах. Следует принимать меры и осуществлять политику для обеспечения такого положения, при котором эти врачи и исследователи смогут разрабатывать и начинать клинические исследования, учитывающие медикосанитарные проблемы в их странах, а не заполнять исследовательские протоколы, предназначенные для других стран. Это будет реальной мерой повышения потенциала в этой области.

Несмотря на то, что пациентов с конкретными болезнями найти несложно, в некоторых районах набор пациентов для участия в испытаниях остается основной проблемой. Значительные трудности возникают при получении информированного согласия у жителей сельских районов с низким уровнем грамотности. К числу других проблем, возникающих во время набора участников для испытаний, относятся отсутствие надлежащей транспортной системы; различные культурные обычаи и табу; опасения по поводу возможных неблагоприятных реакций, а также неуверенность в конфиденциальности и отсутствие сети медицинских услуг.

Компании, изучаемые в ходе нашего исследования, рассматривали имеющиеся недостатки в качестве последствий нормативных ограничений в развивающихся странах. Большинство участников считало, что, несмотря на наличие в развивающихся странах многочисленных преимуществ с точки зрения доступности проведения клинических испытаний, процесс утверждения клинических исследований является весьма трудным, продолжительным и дорогостоящим. В одном случае набор пациентов занял столько времени, что к моменту начала испытаний, аналогичные испытания в остальных частях мира были уже завершены. Многие из перечисленных проблем вызваны отсутствием экспертных знаний и надлежащего потенциала в области регулирования (29).

В связи с крайней необходимостью усиления потенциала для проведения клинических испытаний в 2001 г. была предложена новая инициатива – Партнерство европейских и развивающихся стран в области клинических испытаний (ПЕРСКИ). Задачей ПЕРСКИ является ускорение новых клинических разработок в области борьбы против ВИЧ/СПИДа, малярии и туберкулеза в развивающихся странах, в частности, в африканских странах, расположенных к югу от Сахары, и общее улучшение качества исследований, связанных с этими болезнями. Программа сконцентрирована на II и III этапах испытаний, которые целесообразнее проводить в развивающихся странах, несущих наиболее тяжелые потери от этих болезней, являющихся в этих странах эндемичными. Деятельность ПЕРСКИ включает:

•расширение сотрудничества и сетей Европейской национальной программы в целях ускорения клинических испытаний новых и улучшенных продуктов, в частности, лекарств и вакцин, в развивающихся странах;

195

•обеспечение эффективного проведения исследований в соответствии с потребностями и приоритетами развивающихся стран;

•содействие созданию и усилению потенциала в развивающихся странах, в том числе стимулирование передачи технологий;

•привлечение частного сектора;

•мобилизация дополнительных финансовых средств на борьбу против болезней, затрагивающих, главным образом, развивающиеся страны (51).

Особо сложной проблемой является обеспечение соблюдения надлежащих этических норм при проведении клинических испытаний в развивающихся странах. Были выражены опасения, что уязвимые группы населения в развивающихся странах могут использоваться в интересах населения каких-либо других стран.

Основными этическими проблемами являются:

•согласие

•стандарты оказания помощи

•этический контроль исследований

•что происходит после завершения исследований?

Эти проблемы никоим образом не являются присущими только развивающимся странам - они еще более усугубляются преобладающими экономическими и социальными условиями и стандартами оказания медико-санитарной помощи. В основе согласия должен лежать принцип информирования и защиты, при этом необходимо учитывать местные условия, использовать простые формы согласия на участие в испытаниях и обеспечивать доверие участников. Во многих случаях в отношении участников испытаний могут применяться такие стандарты помощи, которые не применяются в других случаях или по отношению к соседям этих участников. Применение плацебо может вызывать серьезные проблемы (например, там, где болезнь является эндемической). Создание в развивающихся странах комитетов этического контроля, которые являются нормой для развитых стран, может оказаться проблематичным из-за отсутствия надлежащим образом подготовленных или опытных специалистов. Если контроль за соблюдением этических норм осуществляется иностранными специалистами, возможны неосознанные нарушения местных моральных норм. По завершении испытаний возникают другие проблемы относительно того, должно ли быть остановлено оказавшееся эффективным лечение участников в связи с невозможностью его обеспечения местной системой здравоохранения (33).

5.8ВОЗ в сотрудничестве с заинтересованными сторонами должна играть важную роль в усилении клинических испытаний и инфраструктуры регулирования в развивающихся странах, в частности в африканских странах, расположенных к югу от Сахары, включая совершенствование норм этического контроля.

5.9Помимо Партнерства европейских и развивающихся стран в области клинических испытаний, донорам совместно с советами медицинских исследований, фондами и неправительственными организациями необходимо оказывать большую помощь развивающимся странам в укреплении клинических испытаний и регулирующей инфраструктуры.

196

НАРОДНАЯ МЕДИЦИНА

В понятие народной медицины здесь входит три или даже четыре разных компонента, по отношению к которым этот термин обычно применяется в широком смысле. Во-первых, народная медицина является системой лечения, иногда со сложными методами оценки состояния здоровья и диагностики заболеваний. Такие системы обычно применяют холистический подход:

… который изучает человека в целом в рамках широкого экологического спектра и подчеркивает, что плохое состояние здоровья или болезнь человека вызваны дисбалансом, или нарушением равновесия человека со всей экологической системой, а не только действием возбудителя болезни и патогенного развития (34).

Такие системы, как индийская Аюрведа и китайская народная медицина, имеют последовательную теоретическую основу, в том числе системы для классификации болезней и лекарственных растений, используемых для их лечения, и системы для классификации плохих состояний здоровья. В отличие от них, в современной медицине применяется более упрощенный и прямой подход. В то время как многие народные средства представляют собой смеси натуральных ингредиентов, имеют сложный состав и предназначены для лечения определенных состояний, в современной медицине, как правило, используется один активный ингредиент, направленный на лечение какого-либо одного состояния (хотя, как мы уже видели, сейчас все чаще используются комбинированные препараты, например, против малярии, ВИЧ/СПИДа и туберкулеза).

Во-вторых (и этот пункт тесно связан с первым пунктом), народная медицина является источником знаний об эффективных натуральных лечебных средствах и о лекарствах, изготавливаемых на основе натуральных продуктов. Так, каждая мать в Индии знает, что куркума обладает свойствами затягивания ран, что было отмечено еще в древние времена в санскритских текстах. В-третьих, как уже неоднократно отмечалось в настоящем докладе, натуральные продукты являются богатым источником для открытия и выделения новых современных лекарств. На основе знаний народной медицины можно значительно сократить процесс разработки лекарств, так как лечебные свойства продукта уже известны, и задача заключается лишь в том, чтобы выделить или синтезировать искусственным путем активные ингредиенты, или в том, чтобы воспроизводить в коммерческих масштабах эффективные комбинации активных ингредиентов (См. Рамку 5.5). В-четвертых, народные целители являются важной частью системы здравоохранения во многих развивающихся странах.

Первой задачей этого раздела является изучение вопроса о том, как наилучшим образом эти компоненты народной медицины могут содействовать процессам открытия, разработки и доставки лекарств потребителю. Во-вторых, необходимо рассмотреть политику, в том числе в области прав интеллектуальной собственности, которая может стимулировать инновации и способствовать обеспечению доступа к продуктам. Важным этическим вопросом является вопрос о том, как любые коммерческие выгоды, получаемых благодаря использованию этих знаний.

197

Рамка 5.5 Натуральные продукты: тенденция к росту

Многие наши современные лекарства основаны на натуральных продуктах. Улучшение и ускорение биомедицинских инноваций на основе натуральных продуктов возможно, главным образом, на стадиях определения мишени и открытия лидерных структур. Поэтому, исследователи справедливо подчеркивают необходимость разработки новых концепций для создания крупных коллекций соединений с улучшенным структурным разнообразием.

Натуральные продукты сохраняют свою ценность для фармацевтических компаний благодаря их широкому структурному разнообразию и отличной адаптации к биологически активным структурам. Исследователи натуральных продуктов продолжают изучать разнообразные основные структуры, которые могут быть использованы в качестве моделей для разработки новых лекарств в фармацевтической индустрии. Несмотря на то, что в основе промышленной разработки натуральных продуктов лежат продукты жизнедеятельности микробов, в последнее время фитохимия снова стала областью повышенного интереса.

Открытие артемизинина вызывает особый интерес, так как оно произошло благодаря написанному Ге Хуном (Hong Ge) в III веке медицинскому пособию Справочник рецептов для неотложных случаев, в котором сообщается, что растение Artemisia annua использовалось для лечения болезней, сопровождавшихся чередованием жара и озноба. Фармакологическая оценка в октябре 1971 г. дала положительные результаты, а в 1972 г. китайские исследователи выделили и очистили эффективное соединение, которое было названо артемизинином.

Другим значительным ресурсом развивающихся стран является ботанический сад Рио-де-Жанейро. Целью банка ДНК, в котором содержится генетическая информация о флоре Бразилии, является сохранение ДНК видов растений экосистем, формирующих Атлантические тропические леса. Коллекция представляет собой источник генетического материала для исследований в области филогенетики, филогеографии и генетических структур, имеющий большое значение для исследования генов, ответственных за биологическое разнообразие, а также выявления генов, вовлеченных в биосинтез лекарств и вызывающих устойчивость растений к воздействию патогенных микроорганизмов.

Многоотраслевые исследования, в которых принимают участие химия натуральных продуктов, молекулярная и клеточная биология, синтетическая и аналитическая химия, биохимия и фармакология, проводятся для использования широкого разнообразия химических структур и биологической активности натуральных продуктов. Изучение структурнохимических баз данных в сочетании с базами данных о целевых генах и протеинах будет способствовать созданию новых химических организмов с помощью компьютерного молекулярного моделирования для фармакологической оценки.

Источник: ссылки (35-41).

ОТКРЫТИЕ, РАЗРАБОТКА И ДОСТАВКА

Для улучшения общественного здравоохранения проводятся новые важные инициативы по использованию знаний народной медицины. Одной из них является деятельность по внедрению на рынок терапевтических средств растительного происхождения, утвержденных на научном и клиническом уровне после тщательной проверки их безопасности и качества. Огромную роль в этом процессе играют такие страны, как Китай и Индия. Идея заключается в том, чтобы перейти от традиционного пути инноваций "от молекулы - к мыши - к человеку" к пути "от человека - к мыши - к человеку". Другими словами, для ускорения процесса открытий предлагается

198

воспользоваться преимуществами известных терапевтических методов народной медицины. Обратная фармакология является заново открытой системой понятий, в которой основное внимание уделяется клиническим исследованиям натуральных продуктов. В частности, обратная фармакология ведет научное наблюдение за клиническими лекарствами и лекарственными травами для последующего применения результатов этого наблюдения в поисковых исследованиях, а затем в соответствующих научных экспериментах – in vitro и in vivo.

Вобратной фармакологии существует три основных области знаний:

•надежное документирование биодинамических эффектов лекарств и лекарственных трав;

•поисковые исследования, включающие стандартизацию растений и натуральных продуктов, и предварительные исследования для определения дозы с соответствующими критическими точками безопасности и активности;

•экспериментальная область, в которой используются модели в пробирке и на живых организмах, а также фармакология безопасности для изучения предполагаемых в результате предшествующих исследований мишеней; определение доз, отвечающих требованиям безопасности и эффективности, и широкомасштабные клинические исследования натуральных лекарств с постмаркетинговым наблюдением.

Впрошлом обратная фармакология была применена к некоторым ядам, что обогатило фармакологию в целом. В Таблице 5.3 продемонстрированы некоторые такие примеры. Ряд других растений, произрастающих только в Индии, Европе или Северной Америке, также стали предметом клинических и экспериментальных исследований благодаря присущим им терапевтическим свойствам. В Таблице 5.4 перечислены некоторые из этих растений и указаны новые области исследований лекарств, возникшие в результате сделанных открытий.

Таблица 5.3 Обратная фармакология по отношению к ядам

Источник: см. ссылку (42).

К этому подходу вновь появился интерес. Следуя этой методологии, Китай и Индия вносят особенно большой вклад в НИиР, в основе которых лежат такие альтернативные пути открытия новых лекарств. Так, например, в Индии действует сеть, в состав которой входит более 30 исследовательских лабораторий, промышленных предприятий, университетов и институтов народной медицины, работающих над разработкой лекарств против 20 болезней. Некоторые открытия (например, препарат от псориаза, находящийся на II этапе клинических испытаний) представляют большой интерес.

199