5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Общественное_здравоохранение_ВОЗ

исследованиях систем здравоохранения для лучшего информирования политиков о реформе системы здравоохранения, включая ее финансирование, контроль и управление ею, с учетом конкретного контекста. На Встрече на уровне министров по исследованиям в области здравоохранения в 2004 г. было признано, что:

2.Сильные национальные системы здравоохранения необходимы для оказания медико-санитарной помощи и достижения ЦТР, связанных со здоровьем; для преодоления других инфекционных и неинфекционных болезней, укрепления сексуального и репродуктивного здоровья, борьбы с травматизмом и насилием, охраны психического здоровья; а также для улучшения здоровья и справедливости в отношении здоровья.

3.Исследования должны играть важную, но пока еще недостаточно признанную роль в укреплении систем здравоохранения, улучшении справедливого распределения высококачественных услуг здравоохранения и в содействии развитию человека (16).

Всемирная ассамблея здравоохранения в 2005 г. поручила предпринять ряд последующих действий для реагирования на выводы этой Встречи на уровне министров (17).

Эффективное управление людскими и материальными ресурсами – это другой важный элемент обеспечения надлежащих систем здравоохранения. Например, помимо своих усилий по обеспечению ресурсов и их эффективному управлению, уже перегруженные системы здравоохранения несут на себе постоянно растущее бремя ВИЧ/СПИДа и других появляющихся болезней и теряют огромное количество медико-санитарных работников, особенно в результате ВИЧ/СПИДа. Действительно, согласно оценкам, в некоторых африканских странах СПИД является причиной смерти до половины всех случаев смерти среди работников сектора общественного здравоохранения (18).

Люди являются самым важным элементом любой системы здравоохранения. Сектор здравоохранения является трудоемким, и эффективность систем здравоохранения зависит от наличия квалифицированного и сознательно выполняющего свои обязанности персонала. Страны с низким доходом страдают от массового оттока квалифицированных медико-санитарных работников в страны с высоким доходом и из сельских районов в городские (19). Более 23% из почти 800 000 врачей в Соединенных Штатах получили медицинское образование в других странах и две трети их них – в странах с низким доходом и доходом ниже среднего (20). Высшее образование является одним из основных каналов для постоянной миграции. Непрерывный отток медико-санитарных работников из страны создает нехватку специализированного персонала и представляет собой огромные потери с точки зрения инвестиций в их образование. Например, более 70% врачей, подготовленных в Зимбабве в 1990-е годы, покинули страну, так же как 60% врачей в Гане, подготовленных в 1980-е годы (21). По оценкам, для достижения Целей тысячелетия в области развития, страны Африки к югу от Сахары нуждаются дополнительно в одном миллионе подготовленных медико-санитарных работников, что в три раза превышает нынешнее их число (22,23). В то же время в развитых странах прогнозируется массовая нехватка медицинских работников в будущем: в 2020 г. в Соединенных Штатах нехватка может составить 200 000 врачей и 800 000 медсестер. Организации врачей в развитых странах признают эту проблемы и призывают развитые страны обеспечить самодостаточность в рабочей силе для медико-санитарной помощи посредством расширения подготовки.

131

КАЧЕСТВО

Даже если лекарственные средства и другие медицинские продукты и попадают к больным людям, они не всегда имеют хорошее или адекватное качество. Иногда самое лучшее имеющееся лекарство может иметь серьезные побочные эффекты, как в случае антиретровирусных препаратов, или даже быть токсичными, как в случае некоторых видов лечения африканского трипаносомоза и раковых заболеваний. Часто особые проблемы возникают при разработке продуктов с адекватной степенью безопасности и эффективности для беременных женщин и детей. В этих случаях улучшение качества является вопросом инноваций – то есть вопросом производства лучшего продукта или внесения улучшений в существующий.

Органы регулирования во всем мире должны играть важную роль в обеспечении качества, в которое мы включаем также безопасность и эффективность. Даже в развитых странах обеспечение качества продукта является вопросом составления вероятностного суждения о рисках и преимуществах нового продукта на основе неизбежно неполной информации обо всех возможных видах воздействия. Хотя от компаний и требуется предоставлять всю информацию, полученную ими в отношении потенциально опасных побочных эффектов, и несмотря на то, что регулирующие органы должны обеспечить получение в свое распоряжение как можно больше данных до принятия решения о выпуске на рынок, информация о побочных эффектах может быть получена только после того, как продукт будет выпущен на рынок и им воспользуются большое количество людей.

Организационная структура утверждения лекарственных средств в развивающихся странах по многим аспектам отличается от этой структуры в развитых странах. В некоторых случаях органы развивающейся страны в пределах своих возможностей изучают безопасность, эффективность и качество медицинских продуктов, тогда как в других случаях некоторые органы регулирования полагаются на данные предыдущего изучения безопасности и эффективности, полученные органами регулирования развитой страны, и используют их при принятии решения о выпуске на рынок. Однако, как неоднократно отмечается в настоящем докладе, во многих развивающихся странах регулирующие учреждения необходимо значительно укрепить. Цель для развивающихся стран должна состоять в том, чтобы как можно скорее выпустить на рынок все медицинские препараты, отвечающие нормативным требованиям, с тем чтобы пациенты могли получить такие препараты надлежащего качества.

Точный ответ на вопрос о том, как органы регулирования могут сделать это, или какие методы и методологии являются подходящими при регулировании различных классов лекарственных средств, зависит от целого ряда условий и составляемых в каждом отдельном случае суждений относительно рисков и преимуществ. Финансовые и людские ресурсы, имеющиеся в распоряжении органов регулирования, могут ограничить их эффективность при обеспечении качества медицинских продуктов для населения их стран.

В отношении фармацевтических препаратов, полученных из многих источников, в руководстве ВОЗ говорится следующее: Многоисточниковый (генерический) препарат должен соответствовать тем же стандартам, которые применимы и в отношении соответствующего оригинального (патентованного) препарата. Кроме того, необходимо предоставить обоснованную гарантию того, что такой препарат является,

133

как и планировалось, терапевтически взаимозаменяемым с эквивалентными препаратами, имеющимися на рынке (27).

Другой важный вопрос касается поддельных лекарств, которые определяются ВОЗ как те, которые:

сознательно и обманным путем неправильно маркируются в отношении идентифицирующих свойств и/или источника. Фальсификация может производиться в отношении как марочных, так и генерических препаратов, и поддельные препараты могут включать препараты с правильными ингредиентами или неправильными ингредиентами, с активными ингредиентами, с недостаточным количеством активных ингредиентов или с фальшивой упаковкой

(28).

Качество лекарственных средств вызывает обеспокоенность во всем мире, но особенно во многих развивающихся странах. Недавние доклады свидетельствуют о том, что наличие не отвечающих стандартам и поддельных лекарств достигло в развивающихся странах угрожающих пропорций. Использование лекарств низкого качества имеет серьезные последствия для здоровья и является расточительных расходованием скудных ресурсов. Другие последствия применения низкокачественных лекарств включают потерю работы и дохода в результате смерти, инвалидности или продолжительности болезни. По оценке Управления США по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов на поддельные лекарства приходится более 10% глобального рынка лекарственных средств и такие лекарства присутствуют как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах. Согласно оценкам, до 25% потребленных лекарств в бедных странах являются поддельными или не отвечающими стандартам. В обследовании, проведенном Всемирной организацией здравоохранения в период между январем 1999 г. и октябрем 2000 г. в 20 странах, признано, что 60% случаев поддельных лекарств происходит в бедных странах, а 40% - в промышленно развитых странах (54). Международная конференция органов регулирования в области лекарственных средств, объединяющая регулирующие органы из более чем 100 стран, на ряде совещаний рассматривала этот вопрос. Например, на совещании в Мадриде в 2004 г одним из обсужденных вопросов был вопрос поддельных лекарственных средств. Рекомендуется провести дальнейшую работу с целью создания лучших международных рамок для борьбы с поддельными лекарствами (29).

Осознание проблемы поддельных лекарств увеличивается, хотя полные ее масштабы и недостаточно известны из-за отсутствия данных. Недостаток политической воли, коррупция и конфликт интересов, а также спрос, превышающий предложение, - это лишь некоторые факторы, лежащие в основе этой проблемы. Важным средством борьбы с фальсифицированными лекарствами, в частности, является надлежащее и эффективное регулирование. Применение надлежащей практики производства и системы управления снабжением также имеют большое значение для защиты потребителей от небезопасных лекарственных средств (30).

4.4 Важной обязанностью правительств является создание механизмов для регулирования качества, безопасности и эффективности лекарственных препаратов и других медицинских продуктов. Используя в качестве отправной точки соблюдение надлежащей производственной практики и эффективное

134

управление системой снабжения, можно обеспечить качество медицинских продуктов, а также сократить обращение поддельных препаратов.

ПРИГОДНОСТЬ ПРОДУКТОВ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В МЕСТАХ С ОГРАНИЧЕННЫМИ РЕСУРСАМИ

Цель как можно большего приближения к обеспечению всеобщего доступа к лечению ВИЧ к 2010 г. была одобрена на встрече лидеров Большой восьмерки в Гленигле в 2005 году. Достижение этой цели потребует значительных новых инвестиций ресурсов и усилий в исследования, ориентированные на увеличение масштабов лечения в местах с ограниченными ресурсами, посредством таких инноваций, как новые составы лекарств против ВИЧ для детей и более простые тесты для диагностики и мониторинга пациентов. На Международной конференции Общества борьбы со СПИДом на тему патогенеза и лечения ВИЧ, которая состоялась в Рио-де-Жанейро в 2005 г., один из ораторов сказал:

Список вопросов для исследований является длинным. Однако, если мы намерены достичь всеобщего доступа, нам необходимо будет инвестировать в прикладные исследования и быстро внедрить новые продукты и методы на местах... Мы знаем ответы на многие из этих вопросов ... Я считаю, что ни в одной другой области нет таких больших возможностей для преобразования знаний в конкретные действия, какие сейчас имеются в области ВИЧ/СПИДа. Исследователи могут не только непосредственно воздействовать на политику и практику, но и уменьшить неравенства, быстрее предоставляя имеющиеся результаты научного прогресса миллионам людей, нуждающихся в лечении (31).

В докладе 2004 г. организация "Врачи без границ" сделала следующее заявление об одной из своих самых крупных программ лечения ВИЧ/СПИДа:

Программа организации "Врачи без границ" (ВБГ) в районе Малави Чирадзулу продемонстрировала ценность и осуществимость антиретровирусной терапии (АРТ) в бедных сельских районах. Приблизительно 2194 пациентов получили АРТ в марте 2004 г., и клинические результаты сопоставимы с результатами, полученными в развитых странах. Хотя программа в Чирадзулу продолжает развиваться, и системы лечения, так же как пункты оказания помощи, все еще изменяются, этот проект уже показал, что, если лечение приспособлено к местным условиям и получает адекватную поддержку в виде людских и финансовых ресурсов, в сельских районах можно эффективно предоставлять всестороннюю помощь при ВИЧ/СПИДе (32).

Из доклада организации "Врачи без границ" очевидно, что улучшения "доступа" (наличия, приемлемости, доступности и качества) вполне возможны даже в условиях слабой инфраструктуры и бедности, но если только программы и средства приспособлены надлежащим образом.

В отношении многих болезней человека существуют меры, обеспечивающие высокую степень безопасности и эффективности, для их предупреждения, лечения или ведения в условиях развитых стран. Но этим мерам не удается дать преимущества такому количеству людей, какому они должны, из-за того, что они плохо приспособлены для использования в местах с низкими доходами, где зачастую отсутствует подготовленный персонал, надежные источники электроэнергии, адекватное

135

снабжение и адекватное оборудование – в том числе для хранения и назначения лекарственных средств и других медицинских продуктов.

Для состояний типа I, таких как рак, астма, сердечно-сосудистые заболевания и диабет, инновации в схемах лечения могут быть очень дорогостоящими, отчасти из-за научной сложности изучения этих болезней. Рак является примером класса болезней, которые поражают как богатых, так и бедных людей, и лечение которых может быть исключительно дорогостоящим в отношении препаратов и высокотехнологичных мер. В развивающихся странах из-за нехватки средств такие подходы к лечению невозможны для большинства людей, страдающих от этих болезней. Однако другие подходы, такие как профилактические меры, связанные с образом жизни (например, прекращение курения), могут быть относительно более эффективными с точки зрения затрат.

Что касается состояний типа II, таких как ВИЧ/СПИД, существующие виды лечения, как мы видели, радикально улучшили продолжительность и качество жизни инфицированных людей в промышленно развитых странах мира; однако это не относится к странам Африки, расположенным к югу от Сахары, и к другим развивающимся странам. Это отчасти связано со стоимостью лекарственных средств, но это также вызвано трудностями применения тех же средств диагностики, мониторинга и лечения в общинах, в которых не хватает людских, материальных и финансовых ресурсов. Кроме того, по-прежнему неадекватными являются знания того, как лечить состояния, которые в значительной степени ограничены развивающимися странами, такие как ВИЧ/СПИД среди детей. Подобно этому, имеется потребность в том, чтобы сделать препараты, такие как антиретровирусные лекарства или вакцины, более устойчивыми ( например, против воздействия тепла), и в более дешевых и простых диагностических средствах (33).

Для других состояний типа II, таких как малярия или ТБ, и состояний типа III, таких как язва Бурули и лимфатический филяриатоз, проблема чаще состоит в том, что существующее лечение просто является неадекватным с точки зрения клинической безопасности и эффективности, если вообще существует (34). В таких случаях необходима фундаментальная разработка медицинского продукта. Таким образом, преодоление разрыва в "приемлемости" для разработки мер, лучше приспособленных к использованию бедными общинами, может означать внесение относительно незначительных изменений, которые дадут значительные клинические преимущества (такие как сочетание лекарств для улучшения соблюдения режима лечения и уменьшения вероятности появления лекарственной устойчивости), или создание новых продуктов, которые заложат совершенно новую основу для лечения.

Ряд получателей грантов в рамках инициативы по решению Глобальных проблем здравоохранения работают над созданием приспособленных средств, таких как вакцины в одной дозе и безыгольные системы введения вакцин (35). Для многих болезней, как инфекционных, так и других, существует огромная необходимость в надлежащих методах диагностики, которые были бы точными и недорогостоящими. Например, использование надежных технологических платформ, таких как основанная на ДНК полимеразная цепная реакция, является важной частью создания диагностических тестов, приспособленных для использования в бедных общинах такими инициативами, как Институт поддержки наук. Хотя программы передачи и приспособления технологии существуют, их необходимо расширять и поддерживать

136

для достижения ими таких масштабов, которые дадут возможность оказывать влияние за пределами местного уровня (36).

4. 5 Политические меры в отношении биомедицинских инноваций должны учитывать тот факт, что системы здравоохранения во многих развивающихся странах по-прежнему испытывают нехватку ресурсов. Такие меры должны ставить акцент на доступных инновациях, приспособленных к реальностям оказания медико-санитарной помощи в развивающихся странах, и охватывать соответствующие технологии для диагностики, профилактики и лечения как инфекционных, так и неинфекционных заболеваний. Следует систематически улучшать механизмы для содействия таким приспосабливаемым исследованиям.

ДЕТЕРМИНАНТЫ ДОСТУПНОСТИ

Существует много детерминант доступности (и, безусловно, наличия), которые в определенных обстоятельствах могут иметь большее значение, чем экономические и другие соображения. На политику могут оказывать влияние правовые, политические, культурные и религиозные факторы. Это относится, например, к репродуктивному здоровью женщин (37). Утверждение контрацептивов часто происходит с задержками. Экстренная контрацепция в некоторых странах все еще является предметом споров. Медикаментозный способ искусственного вызывания аборта лишь недавно был добавлен в Дополнительный список Примерного перечня ВОЗ основных лекарственных средств, "если он разрешен национальным законодательством и является культурно приемлемым", хотя он и был впервые разработан и выпущен на рынок еще в 1980-е годы.

Тем не менее, детерминанты, на которых мы сконцентрируем внимание, являются, главным образом, экономическими. Выше мы довольно подробно описали, насколько наличие и приемлемость зависят от состояния инфраструктуры медико-санитарной помощи и ресурсов, предоставляемых правительствами. Здесь основное внимание будет обращено на факторы, влияющие на цену, по которой могут быть предоставлены существующие или будущие медицинские продукты, и на средства, имеющиеся для приобретения этих продуктов (пациентами или другими лицами от имени пациентов), и для дальнейшего субсидирования цен на них. Все вместе они определяют экономическую доступность. Цены на лекарственные средства и другую медицинскую продукцию, даже "по себестоимости в самых бедных местах, а также способность их оплачивать являются важными факторами усиления доступа или препятствий к доступу11.

Цена на соответствующий медицинский продукт (такой как антибиотики для лечения ТБ) могут не быть непосредственно связаны с общей стоимостью лечения. Например, новый антибиотик против ТБ может стоить значительно дороже, чем предшествующие ему, но общая стоимость лечения может быть гораздо меньшей, так как сроки лечения являются меньшими, соблюдение режима лечения лучшим и общие потребности во вспомогательных услугах меньшими. Оценка эффективности затрат различных мер требует рассмотрения стоимости в долгосрочной перспективе, а не простого подсчета

11 Например, по оценке ВОЗ, "около 30% населения в мире не имеет регулярного доступа к основным лекарственным средствам; в самых бедных районах Африки и Азии эта цифра составляет более 50%"

(55).

137

долларов, необходимых для приобретения продукта. В случае бразильской программы против СПИДа (см. Рамку 4.2), хотя стоимость лекарств и административного обслуживания является высокой, оценка возможной экономии показала, что она может превысить стоимость самой программы. Помимо прямых выгод для здоровья (продление жизни и улучшение ее качества) прямая экономия расходов включает избежание госпитализации и оппортунистических инфекций (таких как ТБ) (38).

Таким образом, продукты, которые являются более дорогостоящими, чем их возможные заменители, могут иметь экономический и финансовый смысл и способствовать улучшению здоровья, если цена будет оставаться доступной (39). Соответствующей концепцией в данном случае будет концепция "альтернативной стоимости". Тот факт, что данная программа может давать экономию, большую, чем ее стоимость, не обязательно означает, что она обеспечивает наилучшее использование имеющихся ресурсов медико-санитарной помощи. Большие преимущества для здоровья могут быть получены по более низкой стоимости с помощью других мер.

Тем не менее, установление цен на сам продукт является крайне важным в развивающихся странах, так как большинство лекарств оплачиваются скорее самими пациентами, чем государством или страхователями. Точно так же, как цена на продукты питания в связи с общим уровнем дохода является важной детерминантой продовольственной обеспеченности и бедности, так как она имеет большую долю в бюджете бедных людей, аналогичная связь существует между способностью обеспечить необходимое лечение и его ценой (40).

Рамка 4.2 Национальная программа Бразилии по ВИЧ/СПИДу

Средняя выживаемость для больных СПИДом в Бразилии в 1980-е годы составляла пять месяцев; к 1996 г. она составляла почти пять лет. Эти цифры отражают развитие лекарственной терапии, которое значительно изменило характеризацию лечения СПИДа как хронической болезни. Они также демонстрируют приверженность правительства Бразилии делу обеспечения всеобщего доступа к антиретровирусному лечению.

Бразилия начала осуществление своей первой правительственной программы по СПИДу 20 лет назад в штате Сан-Пауло, когда было зарегистрировано всего четыре случая заболевания СПИДом. Антиретровирусное лечение впервые было предоставлено через систему общественного здравоохранения в начале 1990-х годов. Затем в 1996 г. президентским декретом была официально внедрена в медицинские учреждения высокоэффективная антиретровирусная терапия (ВЭАРТ), гарантирующая бесплатный доступ к основным лекарственным средства для борьбы против ВИЧ. Наличие финансовых, людских ресурсов и инфраструктуры обеспечили постепенное осуществление этой программы.

В настоящее время приблизительно 140 000 человек имеют доступ к бесплатному лечению, обеспечиваемому с помощью правительственного финансирования. Это стало возможным благодаря разнообразным мерам, принятым бразильским правительством. Программа лечения СПИДа основана на системе общественного здравоохранения и, в соответствии с новой федеральной Конституцией 1988 г., обеспечивает бесплатный и всеобщий доступ к лечению. Программа также пользуется постоянной и сильной политической поддержкой на самом высоком уровне правительства. В результате была принята политика регулирования и постоянно выделяются финансовые средства на национальном уровне, уровне штатов и местном уровне.

138

По мнению ЮНЭЙДС, главным фактором стабильности этой программы является способность Бразилии производить, как в государственном, так и в частном секторах, свои собственные лекарственные средства для борьбы со СПИДом. Используя свой потенциал по производству более дешевых местных аналогов фирменных антиретровирусных препаратов (на которые Бразилия не имела патентов), Бразилия также активно использовала возможность обязательного лицензирования в качестве средства ведения переговоров для снижения стоимости импортируемых патентованных антиретровирусных препаратов. Поскольку их стоимость представляет значительную долю бюджета Министерства здравоохранения, бразильское правительство объявило, что, если компании-поставщики не снизят цены, будут выдаваться обязательные лицензии. Способность местного производства и оценки возможной стоимости местного производства повышает шансы и усиливает позицию Бразилии на переговорах с компаниями. В результате, несмотря даже на то, что количество пациентов, нуждающихся в более дорогостоящем и сложном лечении, увеличилось, средняя стоимость на одного пациента в год за последние несколько лет уменьшилась на две трети, хотя расходы на немногие патентованные лекарства, не производимые на месте, продолжают составлять значительную долю общей стоимости приобретаемых лекарственных средств.

Неправительственные организации в области СПИДа играют важную роль в пропаганде, разработке политики и осуществлении основных мероприятий. Те люди, которые управляют программой в Министерстве здравоохранения Бразилии, имеют репутацию высококвалифицированных технических и административных сотрудников. Кроме того, с 1998 г. функционирует сильный и активный национальный совет по СПИДу представителей деловых кругов.

Инаконец, учитывая содержащуюся в Конституции страны обязанность обеспечивать всеобщий охват деятельностью по охране здоровья, программа по СПИДу экономит денежные средства бразильского правительства. За период между 1997 г. и 2003 г. стоимость этой программы составила 1,8 млрд. долл. США, однако экономия от отсутствия необходимости в госпитализации, амбулаторной помощи и расходов на лекарства для лечения оппортунистических инфекций, по оценкам, составила 2 млрд. долл. США, в результате чего чистые сэкономленные средства медико-санитарной помощи составили 200 млн. долл. США.

Иэто без учета косвенных экономических выгод, получаемых, например, в результате более продолжительной продуктивной занятости.

Источник: ссылки (38, 41).

Можно принять ряд подходов для обеспечения как можно более доступных цен на лекарства и другие продукты. Во всем мире существуют политические направления, такие как установление дифференцированных цен или глобальные механизмы финансирования для предоставления субсидируемых или бесплатных лекарств или вакцин. Существует также разнообразная национальная политика, которая может влиять на ценообразование, включая налоги и субсидии, политику установления цен и возмещений и политику в области интеллектуальной собственности.

МЕЖДУНАРОДНАЯ ПОЛИТИКА В ОБЛАСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ЦЕН

В центре дебатов относительно установления цен на медицинские продукты в международных масштабах находится вопрос о том, как следует разделять бремя расходов на НИиР между странами со значительно отличающимися уровнями жизни, а также между более богатыми и более бедными людьми. Поэтому внутренне присущими этому международному аспекту являются такие понятия как справедливость и беспристрастность, а также экономика. В тех случаях, когда финансирование НИиР осуществляется главным образом в результате продажи

139

продукции, это требует от правительств стран со значительным объемом продаж установления баланса между необходимостью стимулировать инновации и сделать цены более доступными для пациентов или служб медико-санитарной помощи, финансируемых правительством. Например, страны с крупной фармацевтической промышленностью (такие как Швейцария и Соединенные Штаты Америки) либо допускают относительно свободный рынок для установления цен, либо устанавливают цены на уровнях, которые вознаграждают инновации. В других странах, особенно в развивающихся, цены могут устанавливаться с учетом доступности. Таким образом, цены на одну и ту же продукцию могут довольно сильно отличаться между странами в ответ на различную политику правительств и различные условия рынка.

Политика компаний в области установления цен

Итак, хотя политика в области установления цен и является национальной, она имеет международное измерение. Термин "справедливое установление цен" был придуман для обозначения такой политики, в соответствии с которой компании устанавливают "справедливые, беспристрастные и доступные цены даже для бедного населения и/или для системы здравоохранения, которая обслуживает такое население" (42). Иногда также используется термин "установление дифференцированных цен" (или динамическое установление цен) для описания стратегий компаний, помогающих определить наилучшие цены с коммерческой точки зрения на различных рынках (например, в связи с платежеспособностью).

Экономическая теория свидетельствует о том, что, когда цены устанавливаются в соответствии с готовностью платить, компании могут довести свои прибыли до максимума, обеспечивая в то же время повышение благополучия потребителей. Практически это возможно, если эти рынки совершенно не связаны друг с другом. Поскольку потребители в богатых странах готовы и могут платить больше, чем потребители в более бедных странах, компании могут получить больше прибыли, устанавливая дифференцированные цены, чем продавая их по единой цене во всем мире (в случае чего они будут терять доходы в богатых странах без компенсации прибылями в бедных странах, где большинство потребителей не могут оплачивать более высокие цены). Посредством этого компании могут получить большие прибыли и направить их, в частности, на НИиР, продавая в то же время лекарственные средства в развивающихся странах по более низким ценам. Именно поэтому имеет смысл поощрять установление дифференцированных цен в качестве коммерческой стратегии для компаний (43).

Метод установления фармацевтическими компаниями дифференцированных цен значительно варьируется в зависимости от эластичности цен и других факторов. Цена на нерегулируемых рынках обычно реагируют на местные рыночные условия. Компании, как правило, устанавливают различные цены с учетом рыночных условий, готовности платить и местного регулирования. У компаний может вызывать беспокойство тот факт, что лекарства с более низкими установленным ценами в странах с низким доходом могут тем или иным путем вернуться в страны с более высоким доходом, подрывая тем самым их возможность получать прибыли, даже несмотря на то, что, как в настоящее время происходит в большинстве развитых стран, патентованные продукты из других мест (это известно как параллельная торговля - см. ниже), как правило, не разрешается импортировать. Даже если и не происходит "утечки" продукта из рынка одной страны в рынок другой, беспокойство может

140