5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

Здоровье населения и политика здравоохранения 17

ция чуть лучше, но и в этом случае есть серьезные основания со мневаться в надежности данных.

В ряде стран официальные показатели продолжительности жизни могут быть завышены.

Средняя продолжительность жизни подсчитывается на основании данных о смертности. Использование статистики смертности для оценки здоровья населения имеет два преимущества: 1) данные о смертности доступны в большинстве стран; 2) смерть — безоши бочно определяемое событие. Несмотря на относительно развитую систему учета естественного движения населения в советское вре мя (Andersen & Silver, 1997), в последующий период полнота реги страции рождаемости и смертности и охват населения местами су щественно ухудшились, особенно в некоторых наименее развитых районах Центральной Азии (McKee & Chenet, 2002), районах, по страдавших от военных действий, в частности на Кавказе (Badurashvili et al., 2001), а также в странах Юго Восточной Европы (Bozicevic et al., 2001), где ослабла система регистрации и, что более важно, происходит значительная неучтенная миграция населения.

В недавнем исследовании, проведенном ВОЗ (WHO, 2003), кое где обнаружены пробелы в регистрации взрослой, младенческой и дет ской смертности1. Прицельное исследование Детского фонда ООН (UNICEF, 2003; Aleshina & Redmond, 2005) показало, что в ряде стран СНГ показатели младенческой смертности, подсчитанные на основе социологических исследований, были гораздо выше офи циальных — втрое в Узбекистане и вчетверо в Азербайджане. Суще ственные расхождения были отмечены и в Туркменистане, Казах стане и Кыргызстане, а также в Грузии и Армении. Как будет пока зано дальше, эти расхождения сохраняются даже с учетом погреш ностей проведенной оценки и различий критериев жизнеспособ ности новорожденного. Это означает, что реальная младенческая смертность в этих странах скорее всего существенно превышает указанную в официальной статистике.

Из за несовершенства системы регистрации младенческой и дет ской смертности можно ожидать, что в ряде стран показатели здо

1Так, по оценкам ВОЗ, полнота данных о смертности, собранных в рамках систе мы учета естественного движения населения, в 1999—2000 г. составила 66—75% на Кавказе (охват 56—73%), примерно 78% в Таджикистане и Туркменистане (охват 49% и 75% соответственно) и менее 85% в Казахстане и Кыргызстане (ох ват 74—78%) (Nolte, McKee & Gilmore, 2005). Подробнее см. на сайте ВОЗ http://www.who.int/whosis/mort/en/index.html (по состоянию на 1 января 2007 г.) (WHO 2005b).

18Глава 3

ровья населения, в частности средняя продолжительность жизни, окажутся существенно завышенными. Это подтверждает табл. 3.1, в которой показаны расхождения между официальными данными по средней продолжительности жизни и данными ВОЗ (в тех странах, где указанные расхождения особенно заметны).

Наибольшие различия отмечаются на Кавказе и в Центральной Азии, чуть меньшие — в странах Юго Восточной Европы (кроме Албании). Если оценка ВОЗ ближе к истине, чем официальные данные, реальная картина отличается от той, что представлена на рис. 3.1. В частности, на удивление высокие для Юго Восточной Европы и Кавказа кривые средней продолжительности жизни сместятся вниз, а и без того низкие показатели в Центральной Азии упадут еще ниже. По этой причине официальные показатели смертности (и средней продолжительности жизни) в указанных ре гионах нужно трактовать с большой осторожностью.

Таблица 3.1. Средняя продолжительность жизни: официальные дан ные и оценки ВОЗ, 2002 г.

Источник: WHO Regional Office for Europe, 2006.

Примечание: для Таджикистана и Грузии приведены данные за 2001 г. Для оценки средней продолжительности жизни ВОЗ использует данные ежегодного Доклада о со стоянии здравоохранения в мире. При недоступности или неполноте данных регистра ции естественного движения населения (как в случае стран, приведенных в этой таблице), составляются таблицы смертности. См. также пояснения к Статистическому приложению к Докладу о состоянии здравоохранения в мире (WHO, 2005c). Более под робные сведения приведены в работе Salomon & Murray (2002).

Здоровье населения и политика здравоохранения 19

Смертность взрослого населения1 — важный показатель состояния здоровья населения трудоспособного возраста — в ЦВЕ и СНГ значи$ тельно выше, чем в других странах со сходным уровнем экономического развития.

Относительно низкая средняя продолжительность жизни, отсутст вие прироста (или даже снижение) этого показателя в ЦВЕ и СНГ обусловлены высокой смертностью взрослого населения, особенно мужчин (Macura & MacDonald, 2005; Nolte, McKee & Gilmore, 2005). В Российской Федерации, например, во время переходного периода снижение средней продолжительности жизни более чем на 75% обусловлено повышением смертности населения в возрасте от 25 до 64 лет (Leon et al., 1997; McKee, 2001). В табл. 3.2 указана смертность взрослых мужчин и женщин в ЦВЕ и СНГ и ряде других стран, как развитых, так и развивающихся. И хотя в разных странах региона ЦВЕ—СНГ показатели существенно различаются, нередко они заметно выше, чем в странах, выбранных для сравнения.

Смертность взрослого населения обычно снижается по мере роста благосостояния страны, поэтому для сравнения уместно выбирать страны с одинаковым уровнем экономического развития. Этот под ход использован для оценки относительного уровня смертности на рис. 3.2. Линия регрессии соответствует ожидаемому, нормальному или прогнозируемому уровню смертности взрослых мужчин в соот ветствии с уровнем ВВП на душу населения. В странах, которые оказались выше линии регрессии, смертность выше ожидаемой для их ВВП. В число таких стран вошли некоторые страны З СНГ, Бал тии и Центральной Азии. Особенно заметно, что Российская Феде рация оказалась дальше всех стран ЦВЕ и СНГ от той точки, где она должна быть: смертность взрослых мужчин в стране в 2,5 раза выше ожидаемой. В мире лишь небольшое число стран находятся в более неблагоприятном положении, чем страны бывшего СССР, — это те страны, в которых бушует эпидемия ВИЧ инфекции и СПИДа. Ес ли исключить страны, наиболее пострадавшие от этой эпидемии, линия регрессии сместится вниз, и уровень смертности взрослого населения окажется выше ожидаемого у еще большего числа стран ЦВЕ и СНГ.

Под ухудшением здоровья населения в странах переходного периода обычно подразумевают рост смертности мужчин. Однако при более

1Смертность взрослого населения — это вероятность умереть в возрасте от 15 до 60 лет, т. е. вероятность того, что 15 летний подросток не доживет до 60 лет, если предположить, что на всем протяжении жизни от 15 до 60 лет смертность в каж дой возрастной группе будет такой, какой она была в этом же году.

20 Глава 3

Таблица 3.2. Смертность взрослых мужчин и женщин в странах СНГ и ЦВЕ, а также в ряде стран, выбранных для сравнения, 2003 г. (чис ло смертей на 100 000 мужчин или женщин)

22Глава 3

мужчины. В странах бывшего СССР разница в продолжительности жизни мужчин и женщин самая большая в мире. В то время как продолжительность жизни мужчин в большинстве стран СНГ ни же, чем в других странах со сходным уровнем экономического раз вития, продолжительность жизни женщин остается почти на сред нем уровне. Однако недавние исследования показали, что такая оп тимистичная картина не отражает истинного состояния здоровья женщин, по крайней мере по двум причинам.

Во первых, хотя потрясения последних десятилетий сказались на продолжительности жизни женщин меньше, чем на продолжитель ности жизни мужчин, увеличения этого показателя — отмеченного за этот же период во всех странах Западной и Северной Европы — не произошло. Во вторых, что более важно, смертность — это толь ко один из показателей здоровья населения, и во многих странах ЦВЕ и СНГ он плохо отражает состояние здоровья женщин.

Табл. 3.3 наглядно показывает, насколько важно оценивать здо ровье женщин не только по статистике смертности. В таблице срав ниваются средняя продолжительность жизни и продолжительность здоровой жизни в восьми странах. Такие сравнения стали возмож ны благодаря недавним исследованиям «Условия жизни, образ жизни и здоровье» — Living Conditions, Lifestyles, and Health (LLH)1. Продолжительность здоровой жизни — это совокупный показатель заболеваемости и смертности. Он подсчитывается на основании данных о заболеваемости, полученных со слов людей, и может трактоваться как период жизни с полностью сохранным здоровь ем2. Таблица демонстрирует впечатляющую картину: продолжи тельность здоровой жизни у мужчин и женщин практически одина кова; огромный разрыв, характерный для средней продолжитель ности жизни, здесь отсутствует. Заболеваемость среди женщин по сравнению с мужчинами непропорционально высока — если рас сматривать средние показатели по восьми странам, она почти вдвое выше, чем у мужчин, что сводит на нет разницу в средней продол жительности жизни.

Во всех восьми странах отмечена заметно более высокая заболевае

1Исследование «Условия жизни, образ жизни и здоровье» представляет собой се рию национальных социологических опросов, проведенных в восьми странах СНГ в 2001 г. Подробности см. на сайте http://www.llh.at (по состоянию на 30 де кабря 2006 г.).

2Продолжительность здоровой жизни все чаще используется для оценки здоровья населения, в частности ВОЗ (WHO, 2002a), однако следует иметь в виду, что у по казателя есть ряд недостатков (Law & Yip, 2003).

Здоровье населения и политика здравоохранения 23

Таблица 3.3. Средняя продолжительность жизни и продолжитель ность здоровой жизни (в годах) в восьми странах СНГ, 2001 г.

Источник: авторские расчеты на основании данных исследования «Условия жизни, об раз жизни и здоровье».

Примечание: для подсчетов использован метод Салливана (1971 г.), в котором учиты ваются смертность и доля лиц, достигших определенного возраста и давших своему здоровью оценку ниже, чем «хорошее здоровье». (В исследовании «Условия жизни, об раз жизни и здоровье» для самооценки здоровья предлагалось четыре варианта отве тов, в других исследованиях — пять. Поэтому приведенные здесь результаты можно использовать для сравнения с другими данными, только если эти данные получены в исследовании «Условия жизни, образ жизни и здоровье».)

мость среди женщин, однако страны неоднородны по этому пока зателю. Так, в Грузии и на Украине продолжительность здоровой жизни у женщин значительно ниже, чем у мужчин (на 5,5 и 3,4 года соответственно), а вот в Беларуси — единственной из восьми стран — продолжительность здоровой жизни у женщин немного выше, чем у мужчин.

Исследование, в котором использовались данные Российского мо ниторинга экономического положения и здоровья населения и Об зоров мировых ценностей (World Values Survey), позволило срав нить здоровье населения Российской Федерации и стран Цен тральной и Западной Европы (Andreev, McKee & Shkolnikov, 2003). Исследователи пришли к тому же выводу: продолжительность здо ровой жизни российских мужчин и женщин примерно одинакова

24Глава 3

из за очень высокой заболеваемости женщин. По сравнению с дру гими регионами контраст еще больший: в Западной Европе у 40 лет ней женщины есть все шансы прожить 30 здоровых лет из остав шихся 36, а у россиянки того же возраста — 18,5 года из 31.

Экономические последствия заболеваемости в СНГ и ЦВЕ подроб но обсуждаются ниже, сейчас мы отметим только, что большое чис ло лет нездоровья у женщин (да и у мужчин тоже) дает еще меньше оснований надеяться, что эти последствия будут незначительными, в немалой степени потому, что существенная доля активных лет жизни приходится на нездоровье.

Неинфекционные заболевания (особенно сердечно$сосудистые) и трав$ мы занимают первое место в структуре заболеваемости и смертно$ сти.

Отличие европейских стран переходного периода от других стран с низкими и средними доходами — непропорционально высокое бремя неинфекционных заболеваний и смертность от них. Это ил люстрируют данные ВОЗ за 2002 г. В табл. 3.4 показана структура смертности по трем основным категориям заболеваний: I — инфек ционные болезни, осложнения беременности, родов и перинаталь ного периода, недостаточное питание, II — неинфекционные забо левания и III — травмы. Показан также вклад сердечно сосудистых заболеваний в общую смертность от неинфекционных заболева ний. Результаты сгруппированы по 14 субрегионам (это стандарт ное деление шести регионов ВОЗ по уровням смертности1). В соот ветствии с уровнями смертности страны Европейского региона распределены по трем категориям (не все эти категории есть в каж дом из 14 субрегионов): A — очень низкая детская и очень низкая взрослая смертность, B — низкая детская и низкая взрослая смерт ность и C — низкая детская и высокая взрослая смертность. Все страны, которые рассматриваются в этой книге, относятся к кате гориям B и C (за исключением Хорватии, которая относится к кате гории A). Таблица позволяет сделать ряд важных выводов.

Неинфекционные болезни доминируют среди причин смерти в странах ЕВР B и ЕВР C (83—85%). Такие же показатели отмече ны только в промышленных странах Европы (ЕВР A), Америки (АМР A) и Западно Тихоокеанском регионе (ЗТР A). Это на много выше, чем в других странах с низкими и средними дохода ми, в частности, в странах Юго Восточной Азии (ЮВА D) и Аф

1Подробная классификация стран по уровням смертности приведена в Приложе нии, в табл. П3.1.

Здоровье населения и политика здравоохранения 25

рики (АФР D и АФР E), которые традиционно относят к разви вающимся. (Сокращения расшифрованы в табл. 3.4.)

Значимость травм в структуре смертности особенно заметна в субрегионе ЕВР C, где травмами обусловлено 13% смертей. Во

Таблица 3.4. Структура смертности в ряде регионов ВОЗ (в процен тах от общей смертности)

26 Глава 3

Таблица 3.4 (окончание). Структура смертности в ряде регионов ВОЗ (в процентах от общей смертности)

Сердечно со судистые бо лезни (% от неинфекци онных болез ней)

Восточное Средиземноморье (ВСМ)

Источник: Mathers et al., 2003.

всех субрегионах травмы занимают второе место среди причин смерти, после неинфекционных заболеваний.

Поскольку на неинфекционные болезни и травмы приходится наибольшее число смертей, заболевания и состояния I категории (инфекционные болезни, осложнения беременности, родов и пе ринатального периода и недостаточное питание) играют в струк туре смертности минимальную роль (4—9%). В странах ЕВР C доля этих причин самая низкая в мире.

В странах ЦВЕ и СНГ на сердечно сосудистые заболевания при ходится более половины смертей от неинфекционных заболева ний — это самый высокий показатель среди всех субрегионов.

Сходная картина отмечается и в том случае, если в качестве меры бремени болезней использовать комплексный показатель заболе ваемости и смертности. В качестве такого показателя ВОЗ исполь зует DALY (годы жизни, скорректированные с учетом нетрудоспо собности). Применительно к болезни DALY подсчитывается как