5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

68Глава 3

затрат на здравоохранение значительно ниже, чем в странах с раз витой рыночной экономикой. Среди всех стран СНГ только Бела русь не допустила резкого сокращения финансирования здраво охранения, но, возможно, ценой утраты долгосрочной стабильно сти, так как в стране не были проведены необходимые реформы. Более того, сохранение уровня затрат на здравоохранение, само по себе достойное одобрения, не предотвратило практически неук лонного сокращения средней продолжительности жизни, наблю даемого с конца 1980 х гг.

В целом приведенные в этом разделе данные показывают, что в странах ЦВЕ и СНГ с крайне низким текущим финансированием здравоохранения этот показатель можно улучшить двумя путями: повышая государственные затраты в целом и увеличивая долю средств, выделяемую из государственного бюджета на здравоохра нение. Какой путь уместнее в той или иной стране, зависит от кон кретных условий. Без изучения этого вопроса невозможно прини мать обоснованные решения. Многие меры по улучшению финан совой базы системы здравоохранения (например, создание систе мы эффективного налогообложения) не входят в сферу влияния этой системы, так же как и многие способы улучшения здоровья населения выходят за пределы полномочий министерств здраво охранения. Если здравоохранение не станет неотъемлемой частью целостной национальной политики, надежды на улучшение госу дарственной поддержки здравоохранения могут остаться несбы точными.

Неравенство в здравоохранении: когда система вредит

Деньги, затрачиваемые на здравоохранение, — лишь один из пока зателей политики государства в отношении здоровья населения, или, скорее, в отношении системы здравоохранения. В этом разде ле рассматривается ситуация, в которой деньги, вкладываемые в систему здравоохранения, или действия самой системы в действи тельности приносят вред, не сокращая, а увеличивая неравенство1 в доступе к медицинской помощи и в показателях здоровья.

Тенденция в регионе такова, что государственные расходы на здраво$

1В этой книге понятия «неравенство» и «несправедливость» равнозначны и под разумевают различия между социально экономическими группами внутри стра ны в показателях здоровья, формах поведения, связанных со здоровьем, и в дос тупе к медицинской помощи. Это соответствует общепринятому употреблению данных терминов. Более подробное концептуальное обсуждение см. в работе Whitehead and Dahlgren (2006).

Здоровье населения и политика здравоохранения 69

охранение практически не способствуют сокращению неравенства в здравоохранении.

Одна из причин того, что бедное население лишено медицинского обслуживания, состоит в неспособности довести государственные средства до служб, которыми это население пользуется. Так назы ваемый анализ распределения благ1 предлагает методику количест венной оценки пользы, которую государственные расходы приносят малообеспеченным. При этом данные об использовании услуг госу дарственного сектора в разных квинтилях доходов сравнивают со средними затратами на эти службы из государственного бюджета. Так можно определить, какие квинтили получают больший выиг рыш от роста государственных затрат. Уже заранее можно сказать, что во многих странах ЦВЕ и СНГ государственные средства не дос тигают малоимущих слоев, так как основная часть этих средств ухо дит на стационарное лечение2, чаще используемое богатыми.

Недавнее международное исследование, в которое вошли две стра ны ЦВЕ и СНГ, показало, что в большинстве регионов государст венные затраты на здравоохранение приносят больше пользы бога тым, чем бедным, особенно в странах Западной, Экваториальной и Южной Африки (Davoodi, Tiongson & Asawanuchit, 2003). Эти за траты правильно ориентированы и прогрессивны только в Запад ном полушарии. Средние показатели по регионам приведены в табл. 3.93. В Болгарии и Румынии (вместе взятых), которыми в этом исследовании представлены страны переходного периода, на са мый бедный квинтиль населения приходится менее 14% благ от го сударственных вложений в здравоохранение, в то время как на са мый богатый квинтиль — 27%. В отношении бедных это меньше средних показателей в мире, а в отношении богатых — больше. Хо тя данные по Болгарии и Румынии нельзя считать полностью ре презентативными для всего региона ЦВЕ и СНГ, важно иметь в ви

1Эти исследования правильнее было бы назвать не анализом распределения благ, а анализом распределения затрат, поскольку реальные блага (или польза) от за трат могут различаться для разных слоев населения (например, затраты на город ских жителей могут в большей степени повысить качество услуг, чем такие же за траты на жителей отдаленных сельских районов) (Filmer, 2003).

2Последние данные показывают, что, например, в Узбекистане более двух третей бюджета здравоохранения до сих пор тратится на больницы, тогда как в странах ОЭСР в 2001 г. этот показатель составил в среднем 38%. В Таджикистане на боль ницы тратится 79% бюджета здравоохранения, в Казахстане — 74%, Кыргызста не — 65%, Туркменистане — 63% (Walters & Suhrcke, 2005).

3Каждый из регионов был представлен 1—10 странами (Davoodi, Tiongson & Asawa nuchit, 2003).

Здоровье населения и политика здравоохранения 73

рии бедных. Различия в доступе к амбулаторной помощи наиболее выражены у пожилых: в случае болезни амбулаторную помощь по лучают 70% пожилых, не относящихся к категории бедных, и толь ко 41% живущих в бедности (World Bank, 2003c).

Меньшая доступность медицинской помощи для бедных — вопреки большей потребности в ней — объясняется несколькими причинами, однако чаще всего в качестве такой причины указывают отсутствие денег на лечение (Balabanova et al., 2004).

Наиболее подробные данные о финансовой доступности меди цинской помощи для различных социально экономических групп получены в исследовании «Условия жизни, образ жизни и здоро вье», проведенном в восьми странах СНГ. Результаты (табл. 3.11) показывают, что среди малоимущих отсутствие денег указывалось в качестве причины необращения за помощью в несколько раз ча ще, чем среди обеспеченных. В разных странах различия в доступе к медицинской помощи выражены в разной степени. Если неко торым странам (Беларуси и Российской Федерации1), по видимо му, удается поддерживать доступность отдельных видов помощи для большинства населения, то в других (особенно Армении, Гру зии и Республике Молдова) ситуация близка к краху. В Беларуси,

Таблица 3.11. Доля опрошенных, не обратившихся к врачу по пово ду болезни из за нехватки средств (по наименее обеспеченным и наиболее обеспеченным квинтилям), 2001 г.

Источник: расчеты авторов по данным исследования «Условия жизни, образ жизни и здоровье».

Примечание: деление на квинтили основано на данных, не связанных с доходами. Под робнее см. в примечании к рис. 3.9 и в работе Suhrcke et al. (в печати, 2007 г.).

1Данные по Российской Федерации см., например, в работе Balabanova, Falkingham & McKee (2003).

74Глава 3

осуществившей очень мало экономических реформ и во многом сохранившей советскую систему, в условиях устойчивого эконо мического спада и растущей изоляции медицинское обслужива ние остается доступным практически каждому: две трети домохо зяйств из всех пяти квинтилей обеспеченности указали, что нико гда не оставались без медицинской помощи из за нехватки средств. Напротив, в Грузии, которая пострадала от гражданской войны и в которой правительство не контролировало ряд регио нов в период сбора данных, только 14% семей отметили, что нико гда не оставались без медицинской помощи из за ее дороговизны (Gamkrelidze et al., 2002). В Российской Федерации, самой боль шой и благополучной из всех включенных в анализ стран, меди цинская помощь также остается, по видимому, в целом доступ ной (Balabanova et al., 2004). (Доступность медикаментозного ле чения в упомянутых странах примерно такая же, как и доступность остальных медицинских услуг. Меньше всего проблем выявлено в Российской Федерации и Беларуси, однако в Армении, Грузии, Кыргызстане и Республике Молдова лишь небольшое число се мей не испытывают никаких трудностей в этой сфере медицин ского обслуживания.)1

В Болгарии более 52% людей из двух наименее обеспеченных квин тилей указывают отсутствие средств как главную причину необра щения за медицинской помощью в случае болезни, в то время как в среднем по стране этот показатель составляет 26% (World Bank, 2002b). В Сербии среди опрошенных, указавших, что нуждаются в помощи, но не получают ее (за исключением легких заболеваний, которые можно лечить самостоятельно), 45% в качестве причины отметили слишком высокую стоимость лечения. Дороговизна ме дицинского обслуживания, отсутствие медицинской страховки или удаленность медицинских учреждений указывались бедными сре ди причин необращения за помощью более чем в два раза чаще, чем обеспеченными слоями населения.

Как показали исследования, в Ферганской области Узбекистана (Cashin, 2001) принято занимать в долг на лечение и откладывать обращение за медицинской помощью из за финансовых затрудне ний, причем подобные затруднения возникают даже у самых благо получных групп населения (табл. 3.12).

1Помимо материального положения, на обращаемость за необходимой медицин ской помощью влияют и другие факторы, в частности социальная поддержка (Balabanova et al., 2004).

Здоровье населения и политика здравоохранения 75

Таблица 3.12. Финансовые припятствия при получении медицинской помощи в Фергане, Узбекистан

Доля обращавшихся за медицинской помощью в течение последних 30 дней

Источник: Cashin, 2001.

Высокая стоимость медицинской помощи усугубляется распро страненной практикой неофициальных платежей. Этот механизм финансирования здравоохранения ставит бедных в еще более не благоприятное положение. Неофициальные платежи, под которы ми понимают плату медицинским работникам — наличными или подарками — минуя официальные каналы, существовали в регионе и в советское время, отчасти потому, что заработная плата врачей была относительно низкой. Прямые платежи за оказанные услуги можно до некоторой степени контролировать, однако они угрожа ют социальной справедливости, поскольку представляют собой са мую регрессивную форму финансирования здравоохранения.

Неофициальные платежи ставят доступ к медицинской помощи в зависимость от платежеспособности. Поскольку такие платежи не идут по официальным каналам и нигде формально не учитываются, защитить малоимущих путем субсидий на оплату реальных расходов невозможно. В результате бедные обращаются за необходимой ме дицинской помощью реже. Неофициальные платежи распростране ны во всем регионе, включая благополучные страны, и во многих странах составляют существенную часть затрат на здравоохранение1. На рис. 3.24 показаны масштабы этой проблемы в восьми странах, участвовавших в исследовании «Условия жизни, образ жизни и здо

1См., например, UNICEF (2001). Первый подробный обзор неформальных плате жей в здравоохранении Восточной Европы и Центральной Азии составил Lewis (2000).

76 Глава 3

Рисунок 3.24. Неофициальные платежи (в том числе подарки) за ме дицинскую помощь, в процентах, 2001 г. (Balabanova et al., 2004).

ровье». Неудивительно, что в странах с самой высокой долей лиц, указавших финансовую недоступность медицинской помощи, отме чается и самый высокий уровень неофициальных платежей.

По имеющимся данным, распространенность и размеры неофици альных платежей во многих странах продолжают расти. В Азербай джане доля прямых платежей населения в общих расходах на здра воохранение выросла примерно с 49% в 1999 г. почти до 57% в 2001 г. В относительном выражении это бремя тяжелее всего ло жится на бедных, так что многие малообеспеченные семьи реже об ращаются за медицинской помощью, особенно профилактиче ской, и полагаются на самолечение или традиционные, но менее эффективные методы лечения. В 2001 г. около 28% населения не обращались за медицинской помощью в случае болезни, в основ ном из за дороговизны медицинских услуг. В самом бедном квин тиле доля лиц, не обращавшихся за медицинской помощью вопре ки необходимости, составила 39%. Такая ситуация неизбежно от разится на здоровье населения (World Bank, 2003b).

ВБоснии и Герцеговине участники исследования Всемирного бан ка «Голоса бедных» указали неофициальные платежи (значительно превышающие официальные) в качестве одного из главных пре пятствий в получении квалифицированной медицинской помощи.

Вопросе, посвященном масштабам и характеру поборов, каждый пятый опрошенный, обращавшийся в медицинские учреждения в последние два года, указал, что прибегал к таким платежам по раз ным причинам, включая желание получить преимущество перед другими больными, гарантировать качественную помощь, внима