5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

Инвестирование в здоровье 157

там, где влияние того или иного поведения на здоровье недоста точно осознано и изучено (например, из за большого разрыва во времени между поведением и его последствиями)1;

в менее развитых странах;

среди детей и подростков;

там, где производители умышленно или непреднамеренно иска жают информацию2.

Несомненно, необходима просветительская работа в самых разных формах, включая маркировку продуктов, массовые или адресные информационные кампании и ограничение рекламы продуктов, вредных для здоровья. В большинстве случаев такие меры воспол нят информационный дефицит, но изменится ли при этом поведе ние людей, не ясно. Даже прекрасно осведомленные люди подчас употребляют вредные для здоровья продукты, когда получаемое от них удовольствие перевешивает ближайшие и отдаленные частные издержки, особенно если не учитываются в полной мере издержки общественные. В таком случае для изменения поведения в нужную сторону информационного вмешательства недостаточно.

Несогласованность предпочтений во времени: интерналии

Веским основанием для вмешательства государства, направленно го на предупреждение нездорового образа жизни, может стать вы двинутая недавно гипотеза несогласованности индивидуальных предпочтений во времени. В основе ее лежат экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что иногда люди уступают со блазну получить сиюминутное удовольствие в ущерб своим долго срочным интересам. Иначе говоря, коэффициент дисконтирова ния, используемый, когда речь идет о нынешнем моменте и некой будущей дате, гораздо ниже, чем ставка дисконта, используемая при таком же выборе, но применительно к двум будущим датам. Это так называемое негиперболическое дисконтирование (непре увеличенная оценка). Оно характеризует именно индивидуальные

1Ученым понадобились десятилетия, чтобы понять, каковы последствия курения. Для того чтобы столь же глубоко осознать последствия употребления алкоголя и такого относительно нового явления, как ожирение, потребуется время.

2Раскрытая недавно в ряде исследований история табачной промышленности изобилует примерами совместных попыток скрыть информацию о негативном влиянии курения на здоровье (см., например, работу Diethelm, Rielle & McKee, 2005). О влиянии рекламы пищевых продуктов на питание и образ жизни детей см. в работе Hastings et al. (2003).

Инвестирование в здоровье 159

долларов… Еда доставляет удовольствие сейчас, а расплата за изли$ шества собственным здоровьем — где$то далеко в будущем. Придер$ живаться диеты бывает очень трудно. Люди часто бросаются из одной крайности в другую: то садятся на строгую диету, при этом худея, то вовсе перестают ограничивать себя в еде, снова набирая вес.

Несогласованность предпочтений во времени дает основания для вмешательства государства (например, в виде налога). Такое вме шательство поощряло бы людей делать то, что они хотят, но не мо гут осуществить без посторонней помощи. Несогласованность предпочтений легко спутать с недостаточной информированно стью, особенно если речь идет о продуктах, вызывающих зависи мость1. Последствия краха рыночных механизмов и в том, и в дру гом случае бывают одинаковыми, но причины, а следовательно, и способы устранения проблемы существенно различаются. Если во втором случае нужно предоставить больше информации, в первую очередь молодежи, которая чаще страдает от информационного де фицита, то в первом случае необходимы эффективные стимулы, обязывающие к выполнению ранее принятого решения. Примера ми могут служить заключение пари, публичное заявление о намере ниях, наложение взыскания в случае неудачи или вознаграждение в случае успеха. Очевидно, что подобные механизмы слишком слабы и легко обходятся, поскольку они не могут быть навязаны извне.

Государство, в отличие от отдельного человека, обладает рычагами власти, будучи способным внедрить вполне эффективные обязы вающие стимулы. Например, поштучный налог2 уменьшает ны

1Начиная потреблять тот или иной продукт, люди, особенно молодые, не всегда располагают достаточной информацией, чтобы точно оценить способность этого продукта вызывать зависимость. Многие думают, что в будущем смогут от него от казаться, хотя на самом деле к тому времени они уже будут не в состоянии это сде лать из за укоренившейся привычки. Это означает, например, что человек нико гда не бросит курить (из за слабого самоконтроля), то есть результат будет тот же, что и при несогласованных во времени предпочтениях. Тем не менее несогласо ванность во времени никак не связана с ограниченной информированностью — это всего лишь особенность предпочтений человека, который в полной мере осве домлен о последствиях своих действий и к тому же осознает противоречивость своего поведения, которое обусловлено негиперболическим дисконтированием.

2Своеобразный «налог» могут вводить не только законодательные и исполнитель ные, но и — косвенно — судебные органы власти. В США табачные компании, которые суд обязал выплатить крупные компенсации семьям, предъявившим иск в связи со смертью своих близких из за курения, повысили цены на сигаре ты, чтобы возместить затраты на эти выплаты. В результате с 1997 по 2002 г. цена одной пачки сигарет выросла на 1,31 доллара США. Между тем формальный на лог увеличился лишь на 0,21 доллара за пачку (Gruber, 2002).

160Глава 5

нешнюю выгоду человека, ослабляя получаемое им сегодня удо вольствие1.

В работе Gruber (2002) предлагается сочетать налоги с комплексом других мер, уменьшающих сиюминутное удовольствие от куре ния — например, с запретом на курение в общественных местах или на рабочем месте. Это предложение можно распространить на все виды поведения, вредного для здоровья, включив сюда меры, не за прещающие употребление вредных продуктов, но побуждающие людей к принятию разумных решений. Самоконтроль можно укре пить настолько, что он будет действовать не менее эффективно, чем обязывающий стимул, но сохранит свободу выбора.

Если частные выгоды по определению лежат за пределами государ ственного вмешательства, то издержками, как настоящими, так и будущими, можно манипулировать, облегчая тем самым разумный выбор. Более широкое использование стандартизованных программ сертификации продуктов питания сократит затраты времени на сбор информации. Повсеместное создание общедоступных бего вых дорожек, гимнастических залов, бассейнов и велотреков сни зит непосредственные затраты на занятия физкультурой и спортом (например, за счет уменьшения расходов на поиск и проезд). Точно так же введение налогов и принятие нормативных положений о чистоте воздуха повышает прямые издержки, вытекающие из вред ных для здоровья привычек.

Важную роль играют и ожидаемые будущие издержки: если рацио нальный индивид поймет, что курение сегодня существенно ударит по его благополучию в будущем, у него возникнет дополнительный стимул, чтобы не курить, несмотря на низкий коэффициент дис контирования при оценке последствий ухудшения здоровья. И на оборот, если экономические перспективы человека удручающи, то влияние сегодняшнего курения на здоровье представляется ему слишком незначительным, чтобы отказываться от пагубной при вычки. Документально подтверждено, что среди людей, занимаю щих низкое социально экономическое положение, нездоровый образ жизни встречается чаще. Однако социально экономическая

1Налоги, компенсирующие несогласованность предпочтений во времени, приво дят к улучшению по Парето. При недостаточном самоконтроле создается эффек тивный стимул к выполнению ранее принятого решения, увеличивая потреби тельский выигрыш. В то же время, если налоговые поступления равномерно рас пределяются между всеми членами общества, для лиц с высоким уровнем само контроля налоговые потери компенсируются дополнительным стимулом к уси лению самоконтроля (O’Donoghue & Rabin, 2006).

Инвестирование в здоровье 161

среда может сама подталкивать к такому образу жизни, что откры вает гораздо больше простора для вмешательства государства: улуч шение экономических перспектив — весьма эффективный стимул к отказу от нездорового образа жизни сегодня.

Как нужно вкладывать средства?

В гл. 3 излагаются проблемы здравоохранения в регионе ЦВЕ— СНГ, а в гл. 4 доказывается, что улучшение здоровья населения бу дет способствовать экономическому развитию и снижению уровня бедности. Но как добиться улучшения здоровья? И оправдаются ли затраты? Предложение исчерпывающего и подробного плана инве стиций в здоровье, который в полной мере учитывал бы все особен ности региона, выходит за рамки этой книги. Цель данного разде ла — представить ряд общих рекомендаций и примеров, касающих ся структуры и содержания планов инвестиций в здоровье, на основе имеющихся данных и международного опыта. В конечном итоге, каждая страна должна сама выработать собственную националь ную стратегию инвестиций с учетом состояния здравоохранения, социально экономических условий и политической обстановки. Для решения всех проблем здравоохранения нынешних программ недостаточно, однако уже есть примеры проектов, пусть и не слиш ком масштабных, которые заметно изменили ситуацию в некото рых странах региона; многие из этих проектов описаны в недавнем докладе (Anderson et al., 2006), подготовленном по поручению Агентства США по международному развитию (USAID).

Общая концепция этой главы следующая: разработка и внедрение национального плана инвестиций в здоровье должны обязательно включать ряд этапов, цель которых — увеличить объем инвестиций (если это необходимо) и повысить их эффективность. Вкладывать средства нужно не только в систему здравоохранения, но и в другие сферы, от которых зависят факторы, определяющие здоровье насе ления (детерминанты здоровья). Существуют экономически эф фективные и научно обоснованные меры (с использованием раз личных рычагов воздействия на детерминанты здоровья), которые вполне применимы к региону ЦВЕ—СНГ.

Неотъемлемая часть начального этапа разработки любой стратегии инвестиций — тщательная оценка ситуации, поэтому в первом под разделе рассматриваются детерминанты здоровья в регионе. Здесь же приводятся методы воздействия на детерминанты здоровья, так как обсуждать те и другие в отрыве друг от друга трудно.

162Глава 5

Второй подраздел посвящен непосредственно тому, что нужно сде лать: вначале внимание акцентируется на необходимости государ ственных мер по решению проблем здравоохранения в регионе, а затем приводятся примеры соответствующих экономически эф фективных вмешательств. Далее рассматриваются два вопроса, ко торые позволяют яснее понять, почему инвестирование в здоровье означает нечто большее, чем инвестирование в здравоохранение. Первый вопрос касается роли управления в эффективном расходо вании средств на здравоохранение и в достижении желаемых ре зультатов, а второй — значения социального капитала для улучше ния здоровья.

Детерминанты здоровья в регионе ЦВЕ—СНГ

Детерминанты здоровья действуют на разных уровнях (рис. 5.1, Dahlgren & Whitehead, 1993). Как показано на рисунке, здоровье зависит от взаимодействия многих факторов, находящихся на раз ных уровнях — от отдельного человека до сообществ и страны в целом.

В центре схемы — человек с его индивидуальными особенностями (возраст, пол, генетические факторы), безусловно, влияющими на потенциал здоровья. Следующий уровень — поведение и образ жизни. Среди малообеспеченных слоев населения поведение, на носящее ущерб здоровью (курение, неправильное питание), встре чается чаще. Кроме того, перед такими людьми стоит больше фи нансовых и других препятствий, мешающих выбору здорового об раза жизни. Следующий уровень отражает местные и социальные условия, включая давление со стороны членов своего круга, кото рые положительно или отрицательно сказываются на поведении человека. У жителей бедных районов меньше сетей и систем под держки; ситуация обычно усугубляется отсутствием доступа к со циальному обслуживанию и бытовым удобствам. На следующем уровне располагаются факторы, связанные с условиями жизни и труда, продовольственным снабжением и доступом к товарам и ус лугам первой необходимости. Плохие жилищные условия, опасные или напряженные условия труда и ограниченный доступ к меди цинскому обслуживанию повышают риск для уязвимых групп на селения.

Верхний уровень образуют экономические, культурные и экологи ческие условия, преобладающие в обществе в целом. Эти факторы, например, экономическая ситуация в стране и условия на рынке труда, влияют на все остальные уровни. Так, общий уровень жизни

164Глава 5

разные уровни схемы, представленной на рис. 5.1, и выявляет ста тистически значимые связи в ожидаемом направлении1. Этот про стой метод не претендует на то, чтобы выявить все взаимосвязи ме жду независимыми переменными или решить проблему эндоген ности. Тем не менее результаты можно трактовать как подтвержде ние гипотезы о том, что необходимо учитывать все уровни детерми нант здоровья, представленные на рис. 5.1.

Некоторые из этих детерминант (в частности, их связь с сердеч но сосудистыми заболеваниями, травмами и насилием, питанием, неравенством в сфере здоровья) гораздо подробнее исследованы в обзорах2, подготовленных специально для настоящей книги. Эти обзоры, выпущенные отдельными изданиями, содержат данные о масштабах проблемы, а также полезные сведения для выработки эффективной политики по улучшению здоровья.

В целом главной детерминантой здоровья населения служит эконо мическое благосостояние страны. Большую роль играет и уровень экономического прогресса (или регресса) — именно этот фактор объясняет различия в ситуации с ростом смертности в регионе в на чале 1990 х гг.: в странах, сумевших сдержать экономический спад, смертность выросла значительно меньше, чем в странах, экономи ка которых пострадала особенно сильно. Однако, поскольку здо ровье и экономика взаимосвязаны, то низкий уровень здоровья уже сам по себе вносит вклад в экономическое неблагополучие страны. И нельзя полагаться на то, что нынешний или будущий экономиче ский рост автоматически приведет к улучшению здоровья населе ния до уровня, необходимого для стабильного развития экономи ки. Это подтверждается отмеченным недавно расхождением между увеличением подушевого ВВП и показателями здоровья (напри мер, средней продолжительностью жизни) в ряде бывших совет ских республик. Особенно ярким примером служит Российская Федерация (рис. 5.2).

1Из переменных, представленных в табл. 5.1, исключением служит переменная «расстояние до ближайшего кабинета врача (фельдшера) или поликлиники», ко торая оказалась незначимой. Однако при выборе в качестве зависимой перемен ной другого параметра («наличие проблем со здоровьем») показатель доступно сти медицинской помощи приобретает высокую значимость, а переменная «чув ство контроля над своей жизнью», наоборот, утрачивает значимость. (Результаты расчетов можно получить у авторов.)

2Данные об эффективности мер по снижению бремени сердечно сосудистых за болеваний и травм обобщены в двух обзорах — Knai, McKee & Bobak (2005) и Bozicevic et al. (2005). В работе Hawkes (2004) представлен обзор продовольствен ной политики как детерминанты питания и здоровья в регионе ЦВЕ—СНГ.

Инвестирование в здоровье 165

Таблица 5.1. Результаты логистического регрессионного анализа: зависимая переменная — «хорошее здоровье» (по данным исследо вания «Условия жизни, образ жизни и здоровье», 2001 г.)

Источник: расчеты авторов на основании данных исследования «Условия жизни, образ жизни и здоровье».

Примечание: результаты для фиктивных переменных не приведены; а уровень значи мости 1%; б уровень значимости 5%; в чем выше индекс, тем больше степень деприва ции.

Путь к болезням и преждевременной смерти

Экономический упадок — не единственная причина проблем со здоровьем, поэтому необходимо глубже изучить пути, ведущие от здоровья к нетрудоспособности и преждевременной смерти. Как показывает схема на рис. 5.1, здоровье населения определяется факторами, действующими на разных уровнях. Сложность много

166 Глава 5

Рисунок 5.2. Средняя продолжительность жизни и валовый нацио нальный доход на душу населения в Российской Федерации, 1998— 2003 гг. Источник: WHO Regional Office for Europe, 2006; World Bank, 2005b.

Примечание: ВНД — валовый национальный доход.

образного воздействия этих факторов прослеживается уже на уров не генома человека. При расшифровке генома особое внимание было уделено влиянию генов на развитие заболеваний. За сотни тысяч лет эволюции у разных групп населения сформировалась восприимчивость к определенным заболеваниям; подобная вос приимчивость часто обусловлена наличием гена, который обеспе чивает защиту от какого нибудь микроорганизма, но одновремен но повышает опасность возникновения другой болезни (Diamond, 1997). Сегодня, когда угроза со стороны микроорганизмов стала значительно меньше, защитная функция такого гена утратила акту альность, а связанный с ним риск остался. Однако генетические факторы лишь в небольшой мере могут объяснить плохое здоровье населения в регионе ЦВЕ—СНГ. С 1980 х гг. средняя продолжи тельность жизни в Российской Федерации (как и в бывшем СССР в целом) заметно колебалась — для мужчин от 58 до 65 лет и более (Shkolnikov, McKee & Leon, 2001). Похожая картина наблюдалась и в других бывших советских республиках. Очевидно, что такие боль шие колебания за столь короткий период времени не могут быть обусловлены генетическими факторами.

Переходя от генетических детерминант здоровья к социально эко номическим, мы видим, что многие из последних лежат вне систе мы здравоохранения. На глобальном уровне преждевременная смерть часто обусловлена отсутствием у человека элементарных ве щей: крова, пищи, воды и одежды. Значительные успехи, достигну