5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / инвестиции в здоровье

Бедные чаще живут в сильно перенаселенных областях, где нет чистой воды, водопровода и канализации. Поэтому они чаще стра дают от заболеваний, которых в другой обстановке легко избежать.

Некоторые живут далеко от врачей и больниц, поэтому обра щаться в случае необходимости за медицинской помощью им до рого и трудно. Они реже получают лечение; как следствие, их здо ровье ухудшается.

Бедные зачастую менее образованны; образование, в свою оче редь, тоже влияет на состояние здоровья (например, позволяет лучше адаптироваться, лучше распознавать риск для здоровья, быстрее привыкать к новым методам лечения).

Экономическое положение влияет на состояние здоровья через систему общественных связей, имеющих «материальную» и пси хологическую составляющую. У бедных поддерживающие их об щественные связи обычно развиты хуже — применительно к странам ЦВЕ и СНГ это положение обсуждается в гл. 5 в связи с социальным капиталом.

Влияние здоровья на состояние экономики

В этом разделе сначала излагается общая концепция того, как здо ровье населения может влиять на состояние экономики. Концеп ция подкреплена эмпирическими данными по странам, не относя щимся к региону ЦВЕ—СНГ. Основной материал разбит на две части. В первой приведены новые сведения о влиянии плохого здо ровья населения в странах ЦВЕ и СНГ на экономику. Как уже гово рилось, в основном эта информация касается взрослого населения (то есть имеет отношение к неинфекционным заболеваниям). Кро ме того, здесь обобщены данные по гораздо чаще обсуждаемому в литературе вопросу о влиянии на экономику инфекционных забо леваний и уровня охраны материнства и детства. Во второй части оценивается предполагаемая экономическая выгода (прирост по душевого дохода и повышение экономического благосостояния) от реальных программ снижения взрослой смертности.

Общая концепция и данные исследований вне региона ЦВЕ—СНГ

Многочисленные исследования подтверждают, что между продол жительностью жизни (или взрослой смертностью) и темпами эко

98Глава 4

номического роста существует устойчивая связь, даже если при нять во внимание другие факторы, влияющие на развитие эконо мики. В недавнем эмпирическом исследовании, посвященном факторам экономического роста (Sala i Martin, Doppelhofer & Miller, 2004), в ходе эконометрического анализа устойчивости оце ночных функций были проанализированы десятки возможных па раметров, включая уровень технологий, открытость экономики, макроэкономическую стабильность, состояние правовой системы, состояние демократии, религию. Многие из этих факторов, кажу щиеся на первый взгляд интуитивно понятными и предложенные исследователями различных направлений, оказываются тем не ме нее не так уж жестко связаны с экономическим ростом. Исключе ние составляет средняя продолжительность жизни: это одна из не многих переменных, значимость и величина которых мало зависе ли от сочетания других переменных, включенных в модель. В стра нах, где продолжительность жизни в 1960 х гг. была самой боль шой, в последующие сорок лет быстрее всего развивалась экономи ка. Удивительно, но в некоторых случаях продолжительность жиз ни надежнее предсказывала экономический рост, чем показатели, характеризующие уровень образования.

Поскольку в указанных исследованиях рассматривались все стра ны мира, полученные результаты могут представлять ценность и для региона ЦВЕ—СНГ. (Одна из таких эмпирических закономер ностей взята нами в качестве приближенной отправной точки при прогнозировании того, как снижение смертности повлияет на эко номический рост в странах ЦВЕ—СНГ, см. ниже). Однако эти ре зультаты не несут информации о влиянии здоровья населения на состояние экономики (будь то на микроэкономическом или на макроэкономическом уровне).

Увязать между собой различные механизмы и имеющиеся в распо ряжении данные несложно с помощью совокупной производствен ной функции следующего вида (обычно применяемой экономиста ми)1:

Y = A F(K, hL),

где Y — продукт, A — совокупная производительность факторов производства, F — производственная функция, K — физический капитал, L — рабочая сила, а hL — качество рабочей силы, или че ловеческий капитал.

1 Представленная здесь общая концепция отчасти заимствована у Sala i Martin (2005).

Здоровье населения и развитие экономики 99

Из приведенной модели следует, что для прироста ВВП необходи мо, чтобы возрастали либо совокупная производительность факто$ ров производства1 — A, либо совокупный физический капитал — K, либо количество или качество рабочей силы — hL. Ниже мы рассмот рим каждый из этих механизмов и приведем некоторые важные для нашего анализа эмпирические данные по странам вне региона ЦВЕ—СНГ. Таким образом можно расширить круг возможных меха низмов для разработки других гипотез, которые впоследствии мож но проверить на материале изучаемого региона. Следующий раздел посвящен уже непосредственно странам ЦВЕ и СНГ; большинство данных подготовлено специально для этой книги либо для тесно связанных с ней работ (см. работы, упомянутые в сноске на с. 95). В связи с особенностями доступных источников данных результаты по странам ЦВЕ и СНГ касаются в основном тех механизмов, которые связаны с ростом количества и качества рабочей силы.

Качество и количество рабочей силы: влияние производительности и предложения труда

Объем производства зависит от качества и количества рабочей си лы, на которые, в свою очередь, влияют производительность труда, предложение труда и уровень образования. Состояние здоровья на селения определяет последние три показателя различными спосо бами.

Производительность труда. Можно ожидать, что за один и тот же период времени более здоровые работники произведут больше продукта. С одной стороны, повышение производительности труда обусловлено увеличением физической и умственной активности. С другой — более активные (физически и умственно) работники эф фективнее используют технологические достижения и оборудова ние (Currie & Madrian, 1999).

Предложение труда. Вопреки поверхностному взгляду, состояние здоровья, согласно экономической теории, влияет на предложение труда путем двух противоположно направленных эффектов — эф фекта замещения и эффекта дохода. При плохом состоянии здо

1Прирост совокупной производительности факторов производства — это прирост продукта, не обусловленный увеличением других параметров (в данном случае рабочей силы и физического капитала). Общая производительность факторов производства показывает, насколько эффективно используются в процессе про изводства остальные факторы. Поэтому она характеризует не только степень раз вития технологии: на нее могут влиять, к примеру, нарушения денежного обра щения или политический строй. Этот показатель называют также «остатком Со лоу».

100Глава 4

ровья заработки снижаются вследствие падения производительно сти труда. По мере падения экономической отдачи от работы эф фект замещения приводит к увеличению свободного времени и, следовательно, к сокращению предложения труда. С другой сторо ны, согласно эффекту дохода, при снижении общего объема зара ботков вследствие падения производительности труда работник будет стремиться возместить убытки, увеличивая предложение труда. Эффект дохода значим в том случае, если система социаль ных выплат не в состоянии смягчить последствия сокращения за работков. В конечном счете предсказать, каким будет суммарное влияние этих противоположно направленных эффектов, нельзя (Currie & Madrian, 1999).

Образование. Согласно теории человеческого капитала, чем выше уровень образования, тем выше производительность труда (и тем больше заработки). Более здоровые и лучше питающиеся дети по лучают более качественное образование; они реже пропускают за нятия и бросают учебу. Следовательно, более крепкое здоровье в детстве и юности способствует повышению производительности труда в дальнейшем. Кроме того, если крепкое здоровье означает и более долгую жизнь, здоровые люди будут стремиться вкладывать средства в образование и профессиональное обучение, поскольку это снижает скорость обесценивания имеющихся знаний и навы ков (Strauss & Thomas, 1998).

Рассмотрим, какие данные по странам с высокими доходами под крепляют каждый из трех указанных выше механизмов.

Многочисленные исследования в США свидетельствуют об отри цательном влиянии плохого здоровья на производительность труда и предложение труда. Mitchell & Burkhauser (1990), используя дан ные проведенного в 1978 г. Исследования нетрудоспособности и занятости, обнаружили, что при артрите у мужчин заработная плата была на 27,7% меньше, а у женщин — на 42%. Кроме того, количе ство отработанных часов снижалось на 42,1 и 36,7% соответствен но. Stern (1996), пользуясь данными Когортного исследования ди намики доходов (1981 г.), показал, что снижение трудоспособности вследствие болезни приводит к уменьшению заработной платы у мужчин и женщин на 11,7 и 23,8% соответственно (с учетом доли тех и других в рабочей силе). Кроме того, примерно на 13% возрас тает вероятность оказаться вне рынка труда. Основываясь на тех же данных, Haveman et al. (1994) обнаружили, что при плохом состоя нии здоровья (взятом в качестве запаздывающей переменной) ко личество отработанных часов снижалось на 7,4%. По оценкам

Здоровье населения и развитие экономики 101

Berkovec & Stern (1991), основанным на данных Национального проспективного исследования пожилых мужчин (1966—1983 гг.), при плохом состоянии здоровья заработная плата уменьшалась на 16,7%. Baldwin, Zeager & Flacco (1994), опираясь на данные Иссле дования дохода семей и их участия в государственных социальных программах (1984 г.), обнаружили, что при плохом состоянии здо ровья заработок мужчин снижался на 6,1%, а женщин — на 5,4%. Несмотря на различия в приведенных выше показателях, можно сказать, что по крайней мере в странах с высокими доходами дан ных об отрицательном влиянии плохого здоровья на предложение труда больше, чем данных о влиянии на производительность труда (и следовательно, на величину заработной платы).

В недавнем обзоре, посвященном взаимосвязи между здоровьем и экономикой в ЕС, Suhrcke et al. (2005) обобщили выводы ряда ис следований, в которых изучалось влияние здоровья населения на различные показатели рынка рабочей силы в странах с высокими доходами. Авторы основывались на изложенной выше концепции. Страны ЦВЕ и СНГ не вошли в анализ, однако полученные резуль таты имеют больше отношения к этому региону, чем исследования Комиссии ВОЗ по макроэкономике и здоровью, касающиеся в ос новном развивающихся стран1.

Многочисленные данные о влиянии здоровья на образование соб раны в развивающихся странах — см., например, обзор литературы, Strauss & Thomas (1998). Немало исследований посвящено связи между здоровьем и уровнем образования и в странах с высоким до ходом (Freedman & Martin, 1999). Как правило, исследователи за ключают, что образование влияет на состояние здоровья, но не подкрепляют такое направление причинно следственной связи эмпирическими доказательствами. Case, Fertig & Paxson (2005), а также Gregg & Machin (1998) приводят весьма красноречивые дан ные, говорящие о том, что общеизвестная связь между здоровьем и образованием по крайней мере отчасти обусловлена тем, что укреп

1В обзоре приведены европейские данные (Ирландия, Gannon & Nolan, 2003; Ис пания, Pagan & Marchante, 2004; Швеция, Lindholm, Burstrom & Diderichsen, 2001; Германия, Riphahn, 1998, и Lechner & Vazquez Alvarez, 2004; Нидерланды, van de Mheen et al., 1999) по влиянию плохого здоровья на участие в рабочей силе. Зависимость между плохим состоянием здоровья и преждевременным уходом на пенсию описана Jimenez Martin, Labeaga & Martinez Granado, 1999 (в нескольких странах ЕС), Siddiqui, 1997(в Германии) и Disney, Emmerson & Wakefield, 2003 (в США). Отрицательное влияние плохого здоровья на заработную плату (и зара ботки) в Великобритании описано, например, у Contoyannis & Rice (2001) и Gambin (2004). По данным Brunello & d’Hombres (2005), в нескольких странах ЕС при ожирении заработная плата снижается, особенно у женщин.

102Глава 4

ление здоровья способствует повышению качества образования. Опираясь на данные многолетнего исследования в Великобрита нии, в обеих работах авторы приходят к выводу, что здоровье в груд ном и раннем детском возрасте влияет на качество и количество приобретаемых позднее знаний и навыков, а также на развитие ког нитивных функций. Сходные результаты получили Del Gaudio Weiss & Fantuzzo (2001) в США.

Физический капитал

Сбережения и инвестиции. Состояние здоровья (как отдельных лю дей, так и населения в целом), скорее всего, скажется не только на уровне доходов, но и на том, как они распределяются между по треблением, сбережениями и инвестициями. Те, у кого крепкое здоровье, смотрят в будущее дальше, обоснованно полагая, что проживут дольше, и поэтому более склонны к накоплению, чем те, у кого здоровье плохое. Таким образом, если продолжительность жизни населения быстро возрастает, можно ожидать (при прочих равных условиях), что больше средств будет направляться на нако пление. К тому же при этом должны возрастать вложения в физиче ский капитал (Bloom, Canning & Graham, 2003).

Связь между человеческим и физическим капиталом. Человеческий капитал дополняет физический; при низком уровне человеческого капитала отсутствует стимул вкладывать средства в физический ка питал. Компании неохотно делают инвестиции в страны, где трудо способное население отличается плохим здоровьем. Ярким приме ром служат страны, страдающие от масштабных эпидемий инфек ционных заболеваний (Alsan, Bloom & Canning, 2004), но это утвер ждение вполне может оказаться справедливым и для стран с высо ким бременем неинфекционных заболеваний, в том числе стран ЦВЕ и СНГ.

Вытеснение государственных капиталовложений в физический капи$ тал. Плохое здоровье населения может сказываться и на государст венных инвестициях; правительства стран, в которых бушуют мас штабные эпидемии, вынуждены тратить значительные средства на борьбу с болезнями, не имея возможности осуществлять вложения в материально техническую базу. Государственный сектор медлен но ветшает, снижая доходность связанного с ним частного физиче ского капитала (Sala i Martin, 2005).

Обнищание из$за расходов на медицинское обслуживание. В странах, где медицинское страхование отсутствует или ограничено неболь шим набором услуг и распространена оплата медицинской помощи

Здоровье населения и развитие экономики 103

за счет личных средств граждан, людям для того, чтобы вылечить больного члена семьи, нередко приходится тратить свои сбереже ния и продавать имущество. Возможно, по этой причине детям придется прервать образование и начать работать. Проблемы со здоровьем сокращают доходы семьи и ее возможность зарабатывать деньги (Whitehead, Dahlgren & Evans, 2001).

Совокупная производительность факторов производства

Состояние здоровья может влиять непосредственно на совокупную производительность факторов производства. Совокупная произво дительность экономики зависит, среди прочего, от деловой и иссле довательской активности граждан. Есть данные, что плохое здоровье может отрицательно сказаться на такой активности, хотя для их под тверждения нужны дальнейшие эмпирические исследования.

Творческий потенциал. Крепкое здоровье, в особенности материн ское и детское, усиливает творческий потенциал (McCain & Mus tard, 1999). Более здоровый человек производит не только больше товаров и услуг, но и больше новых идей. Таким образом, вложение средств в здоровье населения будет способствовать увеличению творческого потенциала страны.

Способность к адаптации. Укрепление материнского и детского здоровья повышает устойчивость молодежи к стрессам, а значит, улучшает адаптацию к резким технологическим, экономическим и другим изменениям, которые зачастую тяжело переносятся, как физически, так и психологически. Более здоровые работники, ско рее всего, будут быстрее и лучше приспосабливаться к изменениям в повседневных задачах и организации труда, что снизит текучесть кадров и связанные с этим затраты (McCain & Mustard, 1999).

Действительно, растет число исследований, в которых приводятся эмпирические данные в поддержку предполагаемых механизмов влияния здоровья на макро и микроэкономические показатели. Однако большая часть полученных данных касается развивающих ся стран; насколько эта информация приложима к странам ЦВЕ и СНГ, неизвестно. Как уже говорилось в предыдущих главах, и эко номическая ситуация, и ситуация со здоровьем в этом регионе очень сильно отличаются от таковых в развивающихся странах. Циничное, быть может, но распространенное мнение состоит в том, что плохое состояние здоровья в регионе ЦВЕ—СНГ, обуслов ленное преобладанием неинфекционных заболеваний, не ложится на страны региона заметным экономическим бременем просто по тому, что неинфекционные заболевания чаще развиваются ближе к

104Глава 4

концу трудовой жизни. Снижение смертности от этих заболеваний будет означать просто продление жизни тем, кто уже внес свой вклад в национальную экономику. Возросшие затраты на медицин скую и социальную помощь не будут компенсированы увеличени ем производительности труда, поскольку пенсионеры ничего не производят. Значит, подобная тактика обернется лишь экономиче скими потерями. Этот аргумент продолжает использоваться еще и потому, что серьезных аргументов против него практически не при водилось (Marquez & Suhrcke, 2005).

Предположение о том, что неинфекционные заболевания вносят большой вклад в смертность только среди пенсионеров, отвергнута

вобзоре эпидемиологических данных, приведенном в гл. 3. Пока зано, что в странах ЦВЕ—СНГ очень высока смертность среди тру доспособного населения. Более того, предпосылкой к высокой взрослой смертности служит высокий уровень заболеваемости. (Неинфекционные заболевания, даже если бы они поражали толь ко пенсионеров, влияют, как обсуждалось выше, на принимаемые

втечение всей жизни решения по поводу сбережений и накопления человеческого капитала, с возможными отрицательными последст виями для экономического развития). Ниже в несколько этапов подробно доказывается, что плохое здоровье взрослого населения приносит существенные убытки как отдельным гражданам, так и целым странам региона.

И хотя основной упор мы сделали на хронические заболевания взрослых, важно помнить, что перед многими странами ЦВЕ и СНГ стоят и другие серьезные проблемы, такие как инфекционные болезни, охрана здоровья матери и ребенка (см. гл. 3). Влияние по следних двух проблем на экономику изучено гораздо лучше, чем влияние неинфекционных заболеваний; многое можно почерпнуть из предшествовавших исследований, даже если к странам ЦВЕ и СНГ относится лишь небольшая их часть. Некоторые из этих ис следований упоминаются ниже.

Данные эмпирических исследований по странам ЦВЕ и СНГ

В этом разделе при помощи упомянутого выше простого уравнения производственной функции мы оценим, как здоровье населения влияет на экономическое положение в странах ЦВЕ—СНГ. В по следние годы для оценки такого влияния используют исключитель но микроэкономические показатели. Бессмысленно даже пытаться выявить макроэкономические последствия: после крушения ком

106Глава 4

ных людей и на уровне домохозяйств в 14 странах ЦВЕ и СНГ. И хо тя в анализ вошли не все страны региона, выборка достаточно ре презентативна. Увеличить ее не представлялось возможным в связи с отсутствием данных дополнительных социологических опросов на момент написания книги.

Приведенные ниже результаты касаются главным образом того, как плохое состояние здоровья сказывается на рынке труда, то есть на участии в рынке труда, на предложении труда, производи тельности труда (размере заработной платы), заработках и преж девременном уходе на пенсию1. Это не означает, что влияние на прочие показатели несущественно. Напротив, вполне возможно, что к серьезным экономическим последствиям приводит влияние здоровья на образование. Однако исходя из имеющихся данных нам было легче оценить влияние здоровья именно на рынок рабо чей силы. Чтобы прояснить некоторые иные экономические по следствия плохого здоровья, описанные для других регионов и важные для стран ЦВЕ и СНГ, несомненно, нужны дальнейшие исследования.

Выявить причинно следственную связь между состоянием здо ровья и показателями рынка труда не так просто, как можно ожи дать. Сопутствующие технические трудности и их преодоление в общих чертах описаны в рамке 4.1. Как правило, используемые при этом методы широко освещаются в научной литературе. Более под робно методология и эмпирические результаты каждого анализа описаны либо в других работах авторов, либо, если результаты еще не опубликованы, в Приложении к гл. 4.

1Здесь важно разделить предложение труда и производительность труда, по край ней мере на теоретическом уровне, даже если на практике данные зачастую не позволяют это сделать. В тавтологическом уравнении вида Y = L (Y/L) продукт равен произведению предложения труда на производительность труда. Как ут верждалось выше, влияние состояния здоровья на предложение труда теоретиче ски двойственно, в отличие от влияния на производительность труда. Как изме рить то и другое? Предложение труда можно измерить непосредственно — на пример, по количеству отработанных за день или неделю часов; измерить произ водительность труда в случаях, когда продукт не является результатом физиче ского труда (по большей части именно так обстоит дело в развитых странах), сложнее. Поскольку в условиях свободного рынка величина заработной платы равна предельной производительности труда, первая обычно используется как заменитель последней. Согласно неокейнсианской теории, согласно которой ставки заработной платы с трудом поддаются снижению, величина заработной платы служит адекватным заменителем производительности труда только в том случае, если эта величина выше минимальной. В противном случае заработная плата не отражает реальную производительность труда. Подробности этой тео рии см. в работе Mankiw & Romer (1991).