2.4Статистическийанализ
Статистическаяобработкаданныхпроводиласьсиспользованиемпрограмм
«MSExcel2002»и«STATISTICA10.0»(StatSoft, Inc).
Достовернымисчиталиразличияприуровнеошибкир≤0,05,тоестьдопускали5%вероятностьтого,чтонайденнаяввыборкесвязьмеждупеременнымиявляетсялишь случайнойособенностью даннойвыборки.
ДляоценкинепараметрическихразличиймеждубольнымииздоровымиприменялиU-критерийМанна-Уитни.Дляоценкидиагностическойзначимостиопределяемыхмаркероввдифференциальнойдиагностикебольныхгрибовидныммикозомибляшечнымпарапсориазомбылисоставленытаблицысопряженности,покоторымбылиполученыстатистическизначимыеразличия.Поданнымтаблицамбылирассчитаныосновныепоказателинадежностидиагностическихкритериев:чувствительность(SE)испецифичность(SP).Различиясчиталидостовернымприp<0,05.
Глава3.Результатысобственных исследований
Данныеклиническогообследования
Внашейработепредставленытригруппыбольных(пациентысГМпятнистойибляшечно-опухолевойстадиями, БП)игруппасравнения.
ВгруппебольныхпятнистойстадиейГМбыло9человек:мужчин–8(89,9%),женщин–1(11,1%).ВозрастпациентовсГМ(Mm):от52до69
(62,0±3,2%) лет.
Слабошелушащиесяпятна,размерамибольше6см,расположенныенаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению,наблюдалисьу67%пациентовспятнистойстадиейГМ(SE0,56,SP0,65).Пойкилодермия(пятнистаяпигментация,телеангиоэктазии,атрофиякожи)наблюдаласьу4(44%)пациентов(SE0,50,SP0,68).Феноменодновременногопрогрессированияирегрессированияотдельныхвысыпанийнаблюдалсяу3(33%)больных(SE0,32,SP0,52).Вовлечениедвухиболееанатомическихобластейвыявлялосьу8(89%)пациентов(SE0,28,SP0,50)(Рисунок3.01).
ГруппабольныхГМбляшечнойиопухолевойстадиямисостоялаиз12больных:мужчин–10(83,3%),женщин–2(16,7%).ВозрастбольныхГМ
составлял (M±m):от58до88(67,8±2,6%)лет.
БляшечнаястадияГМ(10пациентов)проявляласьуплотненнымишелушащимисякрасно-коричневымибляшками(80%),которыенаблюдалисьсовместноспятнами,характернымидляначальнойстадииГМ,реженаблюдалисьединичныепапулы(20%). (Рисунок3.02).
Рисунок3.01–КлиническиепроявленияпятнистойстадииГМ
Рисунок3.02–КлиническиепроявлениябляшечнойстадииГМ
В100%случаевубольныхопухолевойстадиейГМнаблюдалисьопухолевыеузлы,расположенныенаразличныхучасткахтела(Рисунок3.03).
Рисунок3.03–КлиническиепроявленияопухолевойстадииГМГруппабольныхБПсостоялаиз21больного:мужчин–18(86%),женщин–
3(14%). ВозрастбольныхБП–от44до76(61,3±2,1%) лет.
У67%пациентовсбляшечнымпарапсориазомповерхностьпятеннапоминала«папироснуюбумагу»(явлениепсевдоатрофии).Пятнабольше6см,расположенныенаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению,наблюдалисьу67%.Явлениепойкилодермииу29%пациентов(Рисунок3.04).
Такимобразом,наиболеезначимымиклиническимипризнаками,наоснованиикоторыхможнодифференцироватьбольныхпятнистойстадиейГМипациентовсБПявляются:слабошелушащиесяпятна,размерамибольше6см,расположенныенаучасткахкожи,неподвергающихсясолнечномуоблучению,(SE0,56,SP0,65)иявленияпойкилодермии(пятнистаяпигментация,телеангиоэктазии, атрофиякожи)(SE0,50,SP0,68).
Рисунок3.04–Клиническиепроявлениябляшечногопарапсориаза
Данныегистологическогообследования
ВпятнистойстадииГМу2пациентов(22%)эпидермисбылнеизменен,у3(33%)случаяхобнаруженакантоз,у 2(22%)−атрофияэпидермиса.Вэпидермисе
6(67%)больныхнаблюдалисьлимфоциты,поразмерукрупнеедермальных.Лимфоциты,окруженныесветлымперинуклеарнымободком,обнаруженыу7(78%)пациентов.Лимфоциты,расположенныецепочкой(более3-хлимфоцитов),обнаруженыв4(44%)случаях.Лимфоцитысцеребриформнымиядрамивыявленыу6(67%)пациентов.Убольшейчастибольныхлимфоцитарныйинфильтратбылумеренновыражен,распологалсяпериваскулярно.Фиброздермывыявлену4(44%)пациентов.Вбольшинствеслучаев7(78%)спонгиозотсутствовал,илибылслабовыражен2(22%).Приоценкедиагностическойзначимостигистологическиххарактеристиквыявлено,чтонаибольшаячувствительностьиспецифичностьхарактерныдляследующихпоказателей:эпидермальныелимфоцитыкрупнеедермальных(SE0,75,SP0,86),лимфоцитысцеребриформнымиядрами(SE0,67,SP0,85)(Рисунок3.05).
ВбляшечнойстадииГМ,кромеизменений,характерныхдляпятнистойстадии,наблюдалосьскоплениелимфоцитоввэпидермисесформированиеммикроабсцессовПотриеу6(60%)пациентов.Вверхнейчастидермыпреобладалплотныйполосовидныйинфильтрат,вкоторомдоминировалималыецеребриформныеклеткиу10(100%)больных(Рисунок3.06).
Рисунок3.05–Гистологическаякартинапятнистойстадиигрибовидногомикоза
Рисунок3.06–Гистологическаякартинабляшечнойстадиигрибовидногомикоза
ВопухолевуюстадиюГМнаблюдалсяплотныйочаговыйилидиффузныйинфильтратповсейдермевкоже2-х(100%)пациентов,водномслучаепроникающийвподкожную жировуюклетчатку(Рисунок3.07).
Рисунок3.07–Гистологическаякартинаопухолевойстадиигрибовидногомикоза
ПриБПвыявлялсяумеренныйакантозу21(71%)пациента.Вроговомслоеэпидермисавстречалисьчешуйко-корки.Лимфоцитарныйинфильтратумереннойплотностирасполагалсяпериваскулярновверхнихслояхдермы.Экзоцитозлимфоцитоввобластислабовыраженногоспонгиозавстречалсятольковдвухслучаях.У19(90%)пациентовбыливыявленылимфоциты,окруженныесветлымперинуклеарнымободком.Отексосочковойчастидермывстречалсяу5(24%)больных.Лимфоидныеклеткиснеправильнымконтуромядравыявленынебыли(Рисунок3.08).
Рисунок3.08–Гистологическаякартинабляшечногопарапсориаза
.Результатыиммуногистохимическогоисследования
Относительнаяплощадьэкспрессииlangerin-позитивныхДКвкожебольныхпятнистойстадиейГМ(1,18[0,98-1,29]%)былав1,4разбольше,чемубольныхБП–(0,85[0,79-0,91]%)(p<0,05)ив5,2разабольше,чемвкожездоровыхлиц(0,22[0,18-0,29]%)(р<0,05)(рисунок3.09).Убольныхбляшечно-опухолевойстадиейГМэкспрессияlangerin-позитивныхДКсоставляет1,55%(таблица3.1).
Установлено,чтопривыявленииотносительнойплощадиэкспрессииLangerin-позитивныхДК≥0,9%определяетсявысокаядиагностическаяинформативностьданногомаркераприустановлениидиагнозаГМ(SE0,87,SP0,90).
АнализраспределенияДКвкожепоказал,что93%langerin+-клетокуздоровыхлицлокализуетсявэпидермисе,7%−вдерме.ВбиоптатахбольныхБПраспределениеlangerin+-клетокотличалосьболеевысокимсодержаниемклетокЛангергансавдерме–25%,вэпидермисеонисоставляли75%.ВкожебольныхпятнистойстадиейГМрасположениеlangerin+-клетокбыло:вдерме24%,вэпидермисе76%,авбляшечно-опухолевуюстадиюГМ–вдерме41%,вэпидермисе59% (рисунок3.10а–в).
ПрипроведениианализаотносительнойплощадиэкспрессиимаркераCD83вкожеустановлено,чтоегосодержаниеубольныхспятнистойстадиейГМ(0,61[0,51-0,71]%)в2,4разапревышаетпоказателипациентовсБП(0,25[0,17-0,35]%)ив3разабольше,чемвкожездоровыхлюдей(0,2[0,12-0,29]%)(р<0,05).Показателиэкспрессииупациентовсбляшечно-опухолевойстадиейсоставляет0,72[0,64-0,29]%(рисунок3.11а–в) (таблица3.2).
Выявлено,чтометодопределенияотносительнойплощадиэкспрессииCD83-позитивныхДКпризначении≥0,5%имеетсредниепоказателичувствительности(SE0,71)испецифичности(SP0,82)приустановлениидиагнозаГМ.
АнализтканевогораспределениямаркераCD83показал,чтопозитивныеклеткиуздоровыхлицрасполагалисьвэпидермисев51%,вдермев49%.УбольныхБП–40%вэпидермисеи60%вдерме,убольныхпятнистойстадиейГМ
–34%и66%,упациентовбляшечно-опухолевойстадиейГМ–25%и75%
соответственно(рисунок3.12).
КоэффициентотносительнойплощадиэкспрессиимаркераlangerinкCD83уздоровыхлицсоставило1,1,убольныхБП–3,37,пятнистойстадиейГМ–1,89,бляшечно-опухолевойстадиейГМ–2,15.Различиясоотношенийэкспрессииэтихмаркероввэпидермисеидермепредставленынарисунке3.13.
ОтмечаетсязначительноеувеличениеколичествазрелыхCD83+-клетокубольныхпятнистойибляшечно-опухолевойстадиейГМпосравнениюсоздоровымилицамиипациентамисБП.Вместестем,анализируясоотношениеклетокЛангергансаизрелыхДК,мыобнаружили,чтоуздоровыхлюдейэтотпоказатель практическиравен1.
ПриБПнаблюдаетсяувеличениевкожепреимущественнонезрелыхlangerin+-клеток,втовремякакчисленностьCD83+-клетокстатистическизначимонеотличаетсяотпоказателейуздоровыхлюдей(коэффициентlangerin+/CD83+составляет3,37).
Убольныхпятнистойибляшечно-опухолевойстадиейГМнаблюдаетсязначительноепосравнениюсоздоровымилюдьмиповышениевкожекакзрелых(CD83+)ДК(в2,5-3раза),такинезрелых(langerin+)ДК(в1,5раза)(коэффициентlangerin+/CD83+составляет1,18и1,55соответственно).
Таблица3.1–Относительнаяплощадь экспрессииlangerin+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом,парапсориазомиздоровыхлюдей
|
относительнаяплощадь экспрессия,% |
|||
|
Общее |
Эпидермис |
Дерма |
Коэф.Э/Д |
Здоровыелица |
0,22 [0,18-0,29] |
0,21 [0,16-0,27] |
0,01 [0,009-0,02] |
14,1 [13,1-15,5] |
БП |
0,85 [0,79-0,91] |
0,64 [0,56-0,72] |
0,21 [0,18-0,29] |
3,08 [2,5-4,2] |
ГМ1 |
1,18* [0,98-1,29] |
0,90* [0,81-1,08] |
0,28 [0,15-0,33] |
3,2 [2,6-3,9] |
ГМ2 |
1,55* [1,19-1,82] |
0,92* [0,78-1,24] |
0,63* [0,45-0,86] |
1,46* [1,2-1,9] |
Примечание:*-статистическизначимыеразличиямеждугруппамибольныхГМиБП,p<0,05,ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ. Коэф.Э/Д–коэффициентэпидермо-дермальногоотношения.
Таблица3.2Относительнаяплощадь экспрессииCD83+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом, парапсориазомиздоровыхлюдей
|
относительнаяплощадь экспрессии,% |
|||
|
Общее |
Эпидермис |
Дерма |
Коэф.Э/Д |
Здоровыелица |
0,20 [0,12-0,29] |
0,10 [0,02-0,19] |
0,10 [0,01-0,18] |
0,7 [0,4-1,2] |
БП |
0,25 [0,17-0,35] |
0,10 [0,05-0,14] |
0,15 [0,11-0,19] |
0,66 [0,4-1,1] |
ГМ1 |
0,61* [0,51-0,71] |
0,21* [0,18-0,28] |
0,40* [0,31-0,49] |
0,52 [0,3-0,8] |
ГМ2 |
0,72* [0,64-0,29] |
0,18* [0,12-0,23] |
0,54* [0,48-0,61] |
0,33 [0,2-0,5] |
Примечание:*-статистическизначимыеразличиямеждугруппамибольныхГМиБП,p<0,05,ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ. Коэф.Э/Д–коэффициентэпидермо-дермальногоотношения.
-
а
б
в
Рисунок3.09–Иммуногистохимическиепрепаратыlangerin+-клеткивкоже:а–здоровыхлиц;б–больныхБП;в
–больныхГМпятнистойстадии.
Рисунок3.10–Показателиэпидермо-дермальногоотношенияlangerin+-клетоквэпидермисеидермеуздоровыхлиц(ЗД),больныхбляшечнымпарапсориазом(БП)игрибовидныммикозомпятнистой(ГМ1)ибляшечно-опухолевой(ГМ2)стадиями.
-
а
б
в
Рисунок3.11–Иммуногистохимическиепрепараты.CD83+-клеткивкоже:а–здоровыхлиц;б–больныхБП;в
–больныхГМпятнистойстадии.
Рисунок3.12–Показателиэпидермо-дермальногоотношенияCD83+-клетоквэпидермисеидермеуздоровыхлиц(ЗД),больныхбляшечнымпарапсориазом(БП)игрибовидныммикозомпятнистой(ГМ1)ибляшечно-опухолевой(ГМ2)стадиями.
Рисунок3.13–Коэффициентыотносительнойплощадиэкспрессииlangerin+-ДКкCD83+-ДК.ЗД–здоровыелица;БП–больныебляшечнымпарапсориазом;ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
ОтносительнаяплощадьэкспрессиимаркераCD3вкожездоровыхлицсоставила–0,12[0,09-0,19]%,пациентовсБП–2,93[2,58-3,19]%(р<0,05).УбольныхпятнистойстадиейГМданныйпоказательувеличилсядо9,24[8,77-9,85]%(р<0,05)инаибольшеезначениеобнаруженоупациентовсбляшечнойиопухолевойстадиямиГМ–22,96[21,0-24,35]%(р<0,05)(таблица3.3).
АнализраспределенияТ-лимфоцитоввэпидермисеидермепоказал,чтоубольныхБПкоэффициентэпидермо-дермальногоотношениямаркераCD3составляет0,2.Впятнистойибляшечно-опухолевойстадияхГМданныйпоказательстатистическизначимонеотличается,составляя0,29и0,22соответственно(p>0,05).
Индекспролиферативнойактивности(Ki-67+-клетки)упациентовсГМбляшечно-опухолевойстадией(3,04[2,86-3,31]%)былпочтив2разавыше,чемубольныхБП(1,57[1,33-1,75]%)(p<0,05).Втожевремя,различиямеждубольнымиБП(1,57[1,33-1,75]%)ипятнистойстадиейГМ(1,87[1,64-2,02]%)небылистатистическизначимы(p>0,05)(таблица3.4).
Выявлено,чтодиагностическаязначимостьопределениямаркераKi-67+-клетокдлядифференциальнойдиагностикипятнистойстадиигрибовидногомикозаибляшечногопарапсориазанизкая(SE0,26,SP0,57),припоказателеотносительнойплощадиэкспрессииKi-67+-клеток≥1,73%.
Коэффициентэпидермо-дермальногоотношенияпролиферирующихклеток(всеKi-67+-клеткикожи)уздоровыхлюдейсоставил–10,9,убольныхБПонбылниже–5,43(p<0,05),упациентовспятнистойибляшечно-опухолевойстадиейГМегозначениебылонаименьшим–3,84и2,42,соответственно(p<0,05прикаждомсравнении)(рисунок3.14).
Методопределениякоэффициентаэпидермо-дермальногоотношенияKi-67+-клеток≥4,5%обладаетзначительнойчувствительностьюивысокойспецифичностьюприустановлениидиагнозаГМ (SE0,60,SP0,85).
Таблица3.3–ОтносительнаяплощадьэкспрессииCD3+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом,бляшечнымпарапсориазомиздоровыхлюдей
|
CD3+ |
|||
Всего |
эпидермис |
дерма |
Коэф. Э/Д |
|
относительнаяплощадь экспрессии,% |
||||
Здоровыелица |
0,12 [0,09-0,19] |
0 |
0,12 [0,09-0,19] |
0,001 [0,001- 0,002] |
БП |
2,93 [2,58-3,19] |
0,48 [0,41-0,57] |
2,44 [2,35-2,69] |
0,2 [0,05-0.35] |
ГМ1 |
9,24* [8,77-9,85] |
2,08* [1,92-2,24] |
7,16* [6,59-7,4] |
0,29 [0,18-0,41] |
ГМ2 |
22,96* [21,0-24,35] |
4,16* [3,91-4,43] |
18,80* [16,70-20,12] |
0,22 [0,16-0,45] |
Примечание:*–статистическизначимыеразличиямеждугруппамиздоровыхлицибольнымиБП,p<0,05,коэф.Э/Д–коэффициентэпидермо-дермальногоотношения,ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
Таблица3.4–Относительнаяплощадь экспрессииKi-67+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом,бляшечнымпарапсориазомиздоровыхлюдей
|
Ki-67+ |
||||
Всего |
эпидермис |
дерма |
Коэф. Э/Д |
||
относительнаяплощадь экспрессии,% |
|||||
Здоровыелица |
0,49 [0,31-0,65] |
0,46 [0,3-0,57] |
0,04 [0,02-0,06] |
10,90 [9,8-12,2] |
|
БП |
1,57 [1,33-1,75] |
1,32 [1,2-1,66] |
0,24 [0,11-0,32] |
5,43 [4,9-6,4] |
|
ГМ1 |
1,87 [1,64-2,02] |
1,48 [0,31-0,65] |
0,39 [0,28-0,51] |
3,84* [3,1-4,7]] |
|
ГМ2 |
3,04* [2,86-3,31] |
2,15* [2,02-2,38] |
0,89* [0,58-1,04] |
2,42* [1,9-2,9] |
|
Примечание:*–статистическизначимыеразличиямеждугруппамиБПиГМ,p<0,05,коэф.Э/Д–коэффициентэпидермо-дермальногоотношенияэкспрессиимаркеров,ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
ДвойныепозитивныеклеткиCD3+Ki-67+невстречалисьвкожездоровыхлиц(рисунок3.16).УпациентовсБПCD3+Ki-67+-клеткилокализовалисьтольковдерме–0,03[0,01-0,04]%,убольныхГМплощадьэкспрессиимаркераCD3+Ki-67+былавышеисоставилаприпятнистойстадии0,32[0,27-0,41]%(p<0,05),прибляшечно-опухолевой–0,48[0,39-0,58]% (p<0,05)(рисунок3.15)(таблица3.5).
ДиагностическаязначимостьвыявленияотносительнойплощадиэкспрессииCD3+Ki-67+-клеток≥0,15%характеризуетсявысокойспецифичностьюиумереннойчувствительностью(SE0,63,SP0,89).
РазличиямеждупятнистойстадиейГМ(0,32[0,27-0,41]%)ибляшечно-опухолевойстадией(0,48[0,39-0,58]%)недостиглистатистическойзначимостивсвязисмалочисленностьюсравниваемыхгрупп.УбольныхГМCD3+Ki-67+-клеткивстречалисьнетольковдерме,нои вэпидермисе.
ДоляпролиферирующихCD3+Ki-67+-клетокотобщегоколичестваТ-лимфоцитовсоставилаубольныхБП–1%,пациентовсГМпятнистойстадией–3%(p>0,05),бляшечно-опухолевой–2%(p>0,05)(рисунок3.17).
Приоценкевзаимосвязеймеждуклинико-морфологическимипризнакамиГМисодержаниемсубпопуляцийТ-лимфоцитовидендритныхклеток,установленыследующиекорреляции:упациентовспятнистойстадиейГМимеетсясильнаяпрямаясвязьмеждуколичествомэпидермальныхлимфоцитовкрупнеедермальныхиколичествомLangerin-положительныхклетоквэпидермисеидерме(r=0,821p<0,05),количествомлимфоцитовсцеребриформнымиядрамииколичествомCD83+-клетоквкоже(r=0,875p<0,05),количествомLangerin+-иCD83+-клетоквкоже(r=0,792p<0,05).
Таблица3.5–Относительнаяплощадь экспрессииCD3+Ki-67+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом,бляшечнымпарапсориазомиздоровыхлюдей
|
Ki-67+ |
|||
Всего |
эпидермис |
дерма |
Коэф. Э/Д |
|
относительнаяплощадь экспрессии,% |
||||
Здоровыелица |
0,49 [0,31-0,65] |
0,46 [0,3-0,57] |
0,04 [0,02-0,06] |
10,90 [9,8-12,2] |
БП |
1,57 [1,33-1,75] |
1,32 [1,2-1,66] |
0,24 [0,11-0,32] |
5,43 [4,9-6,4] |
ГМ1 |
1,87 [1,64-2,02] |
1,48 [0,31-0,65] |
0,39 [0,28-0,51] |
3,84* [3,1-4,7]] |
ГМ2 |
3,04* [2,86-3,31] |
2,15* [2,02-2,38] |
0,89* [0,58-1,04] |
2,42* [1,9-2,9] |
Примечание:*–статистическизначимыеразличиямеждугруппамиБПиГМ,p<0,05,коэф.Э/Д–коэффициентэпидермо-дермальногоотношенияэкспрессиимаркеров;ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
Рисунок3.14–Коэффициентэпидермо-дермальногоотношенияKi-67+-клетоквкожебольныхгрибовидныммикозом,бляшечнымпарапсориазомиздоровыхлиц.ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
Рисунок3.15–ОтносительнаяплощадьэкспрессиимаркераCD3+Ki-67+вкожебольныхгрибовидныммикозом,бляшечнымпарапсориазомиздоровыхлиц.ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ
-
а
б
в
Рисунок3.16Иммуногистохимическоеисследованиекожи:а–здоровыхлюдей;б–больныхбляшечнымпарапсориазом;в–больныхгрибовидныммикозом.Анти-CD3–красноеокрашивание,анти-Ki-67–синееокрашивание,увеличение×100
Рисунок3.17ПроцентноесодержаниепролиферирующихТ-лимфоцитовотвсехлимфоцитоввкоже.ГМ1–больныепятнистойстадиейГМ;ГМ2–больныебляшечно-опухолевойстадиейГМ