- •Глава1.Обзорлитературы 11
- •Глава2.Материалыиметодыисследования 36
- •Глава3.Результатысобственных исследований 55
- •Глава1.Обзорлитературы
- •РазвитиепредставленийодиагностикеГм
- •Гистологическоеисследование
- •КритериидиагностикиГм
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Общаяхарактеристикабольных
- •Проведениедиагностическойбиопсиикожи
- •Гистологическоеисследование
- •.Непрямойиммуногистохимическийметодисследования
- •2.4Статистическийанализ
- •Глава3.Результатысобственных исследований
- •Глава4.Заключение
КритериидиагностикиГм
ВнастоящеевремяневсегдавозможноустановитьдиагнозГМнаоснованииимеющихсяметодовдиагностики,поэтомуисследователинетолькоизучалиновыеметодыинакапливалиданные,ноистремилисьупорядочитьихдляразработкидиагностическихалгоритмов[5,6,15,20,21,24,28,63,94,128,
136].
ХорошозарекомендовалсебяступенчатыйподходдлявыявленияГМ(рисунок1.2),прикоторомпредлагаетсяпоследовательноевыполнениедиагностическихпроцедур[63].
ОдинизнаиболееизвестныхалгоритмовдлядиагностикираннихформГМбылпредложенмеждународнымобществомлимфомкожиISCL(InternationalSocietyforCutaneousLymphoma)(см.таблицу2.4)[159].Вданномалгоритмеучитываютсяклинические,гистологические,молекулярно-биологическиеииммуногистохимическиерезультатыисследований.Дляустановлениядиагнозанеобходимонабратьот 4балловивышеизлюбыхразделов таблицы.
Рисунок1.2–Методы, применяемыедлядиагностикигрибовидногомикоза
Таблица2.4–Алгоритм диагностикираннихформГМ
-
Признаки
Критерииоценки
Клинические
Основные:
Наличиестабильныхи/илипрогрессирующихпятен/уплощенныхбляшек.
Дополнительные:
Локализациявысыпанийвобластях,неподвергающихсяинсоляции.
Вариабельность формыиразмероввысыпаний.
Пойкилодермия.
2баллаза
основнойидвадополнительныхкритерия
1баллза
основнойи1дополнительныйкритерий
Гистопатологические
Основные:
Поверхностныйлимфоидныйинфильтрат.Дополнительные:
Эпидермотропизм без спонгиоза.
Лимфоиднаяатипия(атипичныелимфоциты)
2 балла за
основной и двадополнительныхпризнака
1 балл за
основной и 1дополнительныйпризнак
Молекулярно-биологические
КлональнаяперестройкагенаТ-клеточного
рецептора
1балл
Иммунофенотипические
КоличествоCD2+,CD3+, и/илиCD5+Т-
клеток <50%.
КоличествоCD7+Т-клеток<10%.
Дефицит экспрессиивэпидермисеCD2,CD3, CD5иCD7
1баллзаодинилиболеепризнак
ВРоссийскойФедерациинетустановленныхстандартовдиагностикиГМ,носуществуютклиническиерекомендациямиРоссийскогообществадерматовенерологов(2010)длядиагностикилимфомкожи,которымиопределенследующийнаборлабораторныхметодов исследования[12]:
Кобязательнымотносят:
общийанализ кровисопределениемклетокСезари
общийанализ мочи
биохимическийанализ крови
гистологическоеисследованиебиоптатакожи
иммуногистохимическоеисследованиебиоптатакожи
рентгенографиягруднойклетки
УЗИлимфатическихузлов
УЗИоргановбрюшнойполостиизабрюшинногопространстваКдополнительнымотносят:
компьютернаятомографияоргановгруднойклетки,брюшнойполостиизабрюшинногопространства
УЗИщитовиднойжелезы
биопсиялимфатическихузловсгистологическимиИГХисследованием
стернальнаяпункция
трепанобиопсия
В2013г.выпущеныРоссийскиеклиническиерекомендацииподиагностикеилечениюлимфопролиферативныхзаболеваний,вкоторыхпредставленыдиагностическиекритерииГМ.Диагнозсогласноприведеннымрекомендациямбудетустанавливатьсяприкомплекснойоценкеприведенныхданных.
Таблица2.5–Алгоритм диагностикираннихформ ГМ.Российскиеклиническиерекомендацииподиагностикеилечениюлимфопролиферативных
заболеваний(раздел–грибовидныймикоз)
Клиническимисимптомами, характернымидляраннихстадийГМ, являются:
Высыпаниячастосопровождаютсязудом |
Основнымидиагностическимикритериями,используемымидлядиагностики ГМ,являются:
|
ГМхарактеризуетсяинфильтратомизα/βТ-хелперов–зрелыхклетокпамяти, которыеимеютследующийиммунофенотип:βF1+CD3+CD4+CD5+CD7+CD8-CD45RO+.РежевстречаютсяТ-цитотоксический(βF1+CD3+CD4- |
CD5+CD8+)иγ/δ(βF1-CD3+CD4-CD5+CD8+)фенотипы.Вэтихслучаяхнеобходимаклинико-морфологическаякорреляциядляисключенияCD8+агрессивнойэпидермотропнойТ-клеточнойлимфомыиγ/δТ-клеточнойлимфомы.ВпозднихстадияхГМможетнаблюдатьсяполнаяиличастичнаяпотеряэкспрессиипан-Т-клеточныхантигеновCD3,CD5иCD7,появлениеэкспрессиицитотоксическихпротеиновTIA-1,гранзимаВиперфорина,атакжеаберрантныйCD4+/CD8+илиCD4-/CD8-фенотип.
ПЦР-исследованиедляопределенияреарранжировкигенаТ-клеточногорецептора(ТКР)являетсявспомогательнымметодом,таккакмоноклональностьинфильтратаобнаруживаетсяв90%случаевбляшечнойиопухолевойстадийГМ илишьв50-60%-впятнистойстадии
Такимобразом,диагностикаи,следовательно,дифференциальнаядиагностикаГМнередкопредставляютнепростуюзадачу.Длительноемедленнопрогрессирующеетечение,отсутствиепатогномоничныхпризнаков,множествоатипичныхформзаболеванияобязываютисследователейискатьновыедиагностическиемаркеры,которыемоглибыупроститьзадачуврача,помочьемуточнои вкратчайшиесрокиустановить диагноз[84, 99,214].
Вданномконтекстеизучениеновыхиммуногистохимическихмаркеровявляетсяактуальнойнаучнойзадачей,котораяпозволитглубжепонятьпатогенезэтогозаболевания,анаоснованииэтихданныхпроводитьболееточнуюдиагностикуиназначатьнеобходимоелечение.