развитии кардиальных осложнений не меньшую роль, чем непосредственное действие химио- и лучевой терапии, играют вегетативная и центральная нервная система: стрессовая ситуация заболевания и лечения, отрыв от семьи, нередко нарушение семейных отношений и трудности социальной реабилитации [18, 19].
Суицид. У больного наблюдаются суицидальные мысли и действия.
Внастоящее время угрожающие жизни болезни внесены в перечень травматических стрессоров, способных вызвать посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), которое проявляется не сразу после травмы, а спустя, как правило, месяц и более.
Отмечается два основных отличия травмирующего воздействия заболеваний с витальной угрозой от других видов стрессоров:
1.невозможность разделить травмирующее событие от самого индивида, поскольку угроза, которую несет в себе болезнь, исходит не из внешней среды, а находится внутри организма;
2.опасное для жизни заболевание угрожает будущей жизни человека в отличие от других видов травм, которые, как правило, являются
событиями прошлого, запечатленными в памяти и влияющими на настоящее [9].
Переживания, сопровождающие ситуацию онкологического заболевания соответствуют критериям для постановки ПТСР (DSM – IV, с 2013 года действует DSM – V):
ситуация включает угрозу жизни, угрозу серьезных повреждений, угрозу физической целостности;
реакция больного включает интенсивный страх, ужас и чувство беспомощности [13].
Клиническая картина ПТСР у онкологических больных включает в себя такие признаки как:
навязчивые повторяющиеся сны о событиях, связанных с заболеванием; любая боль или другие непонятные больному
81
физические ощущения вызывают у него невротические и психосоматические симптомы, которые символизируют для больного рецидив заболевания, проявление метастазов;
больной не может говорить о своем заболевании, встреча со специалистами, которые его лечили, вызывает слезы; пациент выражает желание «все забыть», при этом он склонен изолироваться от других людей, не видит жизненной перспективы;
трудности с засыпанием, раздражительность и вспышки гнева;
затруднения с сосредоточением внимания, повышенный уровень настороженности.
Совокупность указанных симптомов свидетельствует о психической травматизации больного, ведущей к дезадаптации, но по отдельности в той или иной мере эти симптомы могут быть представлены в переживаниях онкологического пациента и в процессе адаптации к заболеванию.
На наш взгляд, практически каждый онкологический больной травмирован информацией о наличии у него злокачественного новообразования. Однако при этом степень нарушений адаптации у пациентов различная. Так, небольшая часть больных способна кумулятивным образом собирать и организовывать необходимую им психологическую помощь, эти больные самостоятельно перерабатывают травмирующую информацию, они могут совершать внутреннюю душевную работу и адаптируются к ситуации заболевания. У других пациентов, наоборот, развиваются психопатологические и патопсихологические осложнения в виде невротических и психосоматических нарушений, острой стрессорной реакции и ПТСР, которые свидетельствуют о нарушении адаптации, и могут требовать медикаментозного лечения. Но при этом необходимо учитывать, что психофармакологическая помощь направлена только на актуальное эмоциональное состояние пациента. Вследствие этого, у больного не происходит переживания травмирующей ситуации заболевания, которое
82
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
необходимо для его принятия, и отсутствует осознание болезни на психологическом и духовном уровнях. Большая часть онкологических больных находится в состоянии эмоциональной напряженности и психической неустойчивости. Именно эта группа больных в большей мере должна быть в фокусе внимания медицинских психологов, так как своевременно и адекватно оказанная профессиональная психологическая помощь пациентам этой группы, может способствовать их успешной адаптации к ситуации заболевания, что отвечает цели психологической реабилитации.
Литература:
1.Бочаров В.В., Карпова Э.Б., Чулкова В.А., Ялов А.М. Анализ экстремальных и кризисных ситуаций с позиции клинической психологии // Вестник СПб университета. – 2010. – Сер. 12. – Вып. 1. – С.9 –16.
2.Медицинская психодиагностика: теория, практика, обучение / под ред. Л.И. Вассермана, О.Ю. Щелковой. – СПб. М: Центр Академия. – 2003. – 736 с.
3.Иовлев Б.В., Карпова Э.Б. Психология отношений. Концепция В.Н. Мясищева и медицинская психология. – СПб.: Сенсор, 1999. – 76 с.
4.Карпова Э.Б., Чулкова В.А. Онкологическое заболевание как психологический кризис // матер. научн.-практ. конф. «Ананьевские чтения – 2007». СПб.: Изд-во СПбГУ. – 2007. – С. 556 – 557
5.Карпова Э.Б. Психология кризисных и экстремальных состояний с позиции основных психологических направлений // Психология кризисных и экстремальных ситуаций: индивидуальные жизненные кризисы, агрессия и экстремизм / Учебник под общ. ред. д-ра психол. наук Н.С. Хрусталевой. – СПб.: Из-во СПбГУ. – 2016. – С.10 – 36.
6.Кюблер-Росс Э. О смерти и умирании. – Пер. с англ.- Киев: София. – 2001.- 320 с.
7.Лурия Р.А. Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания. 4-е
изд. М: Медицина. – 1977. – 111 с.
8.Моисеенко В.М., Чулкова В.А. Психоонкология // Пособие для врачей. –
СПб. – 2007.- 38 с.
9.Падун М.А., Котельникова А.В. Психическая травма и картина мира: теория, эмпирия, практика. – М: Институт психологии РАН. – 2012. – 206 с.
10.Решетников М.М. Психическая травма. – СПб: Речь. – 2006. – 322 с.
11. Россолимо Г.И. О роли психических факторов в медицине в связи с необходимостью упрощения лечения болезней нервной системы // Независимый психиатрический журнал. – 1994. – №3. – С.13 – 17.
83
12.Сборник статей и рабочих материалов Международной школы психосоциальной онкологии «Психосоциальный подход в клинической онкологии: от науки к практике». Москва, 8 – 10 апреля 2013 г. – Москва.
– 2013. – 125 с.
13.Тарабрина Н.В., Ворона О.В., Курчакова М.С., Падун М.А., Шаталова Н.Е. Онкопсихология: посттравматический стресс у больных раком молочной железы. – М: Изд-во «Институт психологии РАН», 2010. – 175 с.
14.Ткаченко Г. А. Психологическая коррекция кризисного состояния личности женщин, страдающих раком молочной железы / Г. А. Ткаченко // Сибирский психологический журнал – 2008. – № 30. – С. 97–101.
15.Чулкова В.А., Моисеенко В.М. Психологические проблемы в онкологии //
Практическая онкология. – 2009. – Т.10, № 3.- С. 151 – 157.
16. Чулкова В.А., Пестерева Е.В. Клинико-психологические аспекты
в онкологии // Вестник СПбГУ. – 2010. – Вып. 1. – Сер. 12. – С. 91-100.
17.Чулкова В.А., Пестерева Е.В. Психологическая помощь онкологическим больным // Вестник СПб университета. – 2010. – Вып. 1. – Сер. 12. –
С. 185 – 191.
18.Fuku Mi.D., Uchikoba Y., Maeda M., Ogava S. Longitudinal evaluation of antracycline cardiotoxicity by Signal-averaged electrocardiography in children with cancer // Radiat. Int. 2001. – Vol. 44, N 2. – P. 134-140.
19.Girinsky T., Cordova A., Rey A., Cosset J.M., Tertian G., Pierga J.Y. Thallium-201 scintiography in not predictive of late cardiac complications in patients with Hodgkihs disease threated with mediastinal radiation // Int. J.Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2000. – Dec. 1. – Vol. 48, N 5.- P. 1503-1509.
84
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
ГЛАВА 5
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА-ОНКОЛОГА
Чулкова В.А., Пестерева Е.В.
5.1. Особенности взаимодействия врача с онкологическим пациентом
Чулкова В.А., Пестерева Е.В.
В последнее время в медицине возрастает интерес к разным аспектам проблемы отношения к лечению самого пациента и его приверженности лечению (комплайенс), которые оказывают влияние как на эффективностью лечения, так и на качеством жизни больного [2, 11]. Необходимость учитывать приверженность больного к лечению особенно остро стоит в онкологии, так как новые, высокотехнологичные методы диагностики и лечения онкологических больных сосредотачивают внимание врача на проводимом лечении, и он чувствуют ответственность только за его результат. При этом психологическая сторона заболевания: личность самого больного, его переживания и эмоциональное состояние, оказывающие влияние на лечение, учитываются врачом не в достаточной степени [12]. В процессе лечения врач непосредственно вступает в психологическое взаимодействие с больным. При онкологическом заболевании это взаимодействие даже больше, чем при любом другом, имеет значение для лечения больного и его адаптации к заболеванию. Врач оказывается именно тем человеком, который наиболее компетентно и в наибольшей степени адекватно может помочь больному существовать в ситуации болезни. От его слов и действий во многом зависит сама жизнь больного. Согласно проведенному в США исследованию, направленному на выявление социально-психологических нужд онкологических больных, доступных для них услуг и доказательной базы для их вмешательства, было установлено, что наиболее эффективными оказались меры по улучшению коммуникации между врачом и пациентом и только потом – психотерапевтическое и
85
психологическое консультирование, а применение психофармакологических средств – на третьем месте [6].
Таким образом, от врача-онколога требуется психологически грамотное профессиональное взаимодействие с больным. Отсутствие профессиональной подготовки к коммуникативной деятельности, которая является неотъемлемой частью работы любого врача, создает ряд трудностей во взаимоотношениях с онкологическими пациентами.
Онкологическому больному хочется психологической включенности врача в его личную ситуацию: он хочет, чтобы врач понимал его переживания и сочувствовал ему, чтобы он стремился именно ему помочь в лечении. В то же время именно это составляет огромную проблему для врача, так как отношения «врач-больной» асимметричные. Если положение больного является уникальным, нередко критическим, то для врача отношения с этим больным являются одними из многих отношений с больными, с которыми ему одновременно приходится взаимодействовать в процессе лечения. Трудность для врача составляет необходимость создания индивидуальных отношений с каждым пациентом, но при этом он должен исходить не из своих личных предпочтений и оценок, а руководствоваться осуществлением цели своей профессиональной деятельности. Такие взаимоотношения влияют не только на эмоциональное состояние больного, но и на самого врача, способствуя его эмоциональному выгоранию.
Также отсутствие профессиональной психологической подготовки приводит к тому, что врач во взаимодействиях с пациентом часто ориентируется на свой жизненный опыт, который нередко является непрофессиональным и может повысить эмоциональную напряженность в отношениях врача с больным. В проведенном исследовании врачей различных отделений НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и слушателей кафедры онкологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова было предложено закончить высказывание в свободной форме: «пациент, с которым хочется общаться…» и «пациент, с которым общаться не хочется…». С помощью содержательного
86
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
анализа по характеристикам выбранного определения все ответы врачей были разделены на несколько групп: отношение больного к лечению, отношение больного к врачу, особенности личности больного, психологическое состояние больного, интеллектуально-культурный уровень больного. Таким образом было выяснено, что в условной ситуации «благополучного» психологического взаимодействия («пациент, с которым хочется общаться…») 36,9% предложенных врачами вариантов определений относились к группе «отношение больных к лечению» (например, «желает поправиться», «настроен на излечение», «адекватно понимает ситуацию заболевания»). Иначе говоря, врачи для взаимодействия с больным выбирали профессиональную позицию. Личные качества (например, открытый, контактный, коммуникабельный, доброжелательный, доверчивый) при определении пациента, с которым они хотели бы общаться, выбрали 17,5% врачей. В то же время при определении врачами больных, с которыми им не хотелось бы общаться, наибольшее число врачей – 35,9% – выбрали определения, характеризующие личность больного (например, вязкий, склочный, зануда, ипохондрик, эгоист, самодовольный). Лишь только 8,7% врачей выбрали определения больных, с которыми им не хотелось бы общаться, характеризующие отношение больного к лечению (например, «отсутствие веры в излечение», «негативизм к лечению», «требует неправду о болезни»).
Таким образом, в ситуации условно «неблагополучного» психологического взаимодействия с пациентом врач с профессиональной позиции переходит в сферу личных отношений, то есть, занимаясь профессиональной деятельностью, он использует не профессиональные коммуникативные умения и навыки, а привычные навыки общения с людьми, которыми он пользуется в своей повседневной жизни.
Смещение с профессиональной позиции в сферу личных отношений повышает эмоциональную напряженность во взаимодействии врача с онкологическим больным, появляется основа для конфликта [8].
87
Разрешение этих проблем лежит в осознании врачом своей профессиональной позиции и в его стремлении к осознанным взаимоотношениям с пациентом.
В основе эффективного взаимодействия врача с онкологическим больным, оказывающего влияние на психическое и физическое самочувствие больного и определяющее его отношение к болезни и лечению, лежит несколько факторов, главными из которых являются следующие:
Понимание переживаний и психического состояния онкологического больного. Врачу-онкологу при взаимодействии с онкологическим больным необходимо понимать и учитывать ситуацию онкологического заболевания. При диагностировании рака у человека разрушается «иллюзия бессмертности», возникает реальная угроза жизни, страх смерти является ядром переживаний онкологического больного. В связи с этим у него происходит разрушение привычной картины мира, которая содержит представления и убеждения человека о себе и окружающем мире, складывающиеся в течение жизни и сознательно, а чаще бессознательно отвечающие потребности жить в безопасном для него мире. Иначе говоря, информация об онкологическом заболевании разрушает безопасное существование больного. При этом он ощущает утрату контроля над ситуацией, болезнью, лечением и жизнью в целом при неопределенном будущем. С позиций клинической психологии, ситуацию онкологического заболевания можно охарактеризовать не просто как стрессовую, а как экстремальную или кризисную ситуацию, для которых характерными являются сверхсильные предельные переживания [7]. Именно предельность переживаний онкологического больного создает угрозу его психической травматизации, одним из проявлений которой является посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), наблюдаемое примерно у пятой части всех онкологических пациентов. Клиническая картина ПТСР у онкологических больных включает в себя такие признаки как: 1) навязчивые повторяющиеся сны о событиях, связанных с заболеванием; любая боль или другие
88
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
непонятные больному физические ощущения вызывают у него невротические и психосоматические симптомы, которые символизируют для больного рецидив заболевания, проявление метастазов; 2) больной не может говорить о своем заболевании, встреча со специалистами, которые его лечили, вызывает слезы; пациент выражает желание «все забыть», при этом он склонен изолироваться от других людей, не видит жизненной перспективы; 3) трудности с засыпанием, раздражительность и вспышки гнева; затруднения с сосредоточением внимания, повышенный уровень настороженности [5].
Проявление эмпатии (сочувствие и сострадание, безоценочное отношение). Ситуация онкологического заболевания наполнена мучительными и сверхсильными переживаниями больного, требующими огромной душевной работы для разрешения экзистенциальных и других психологических проблем, возникших или ставших актуальными в связи с болезнью. Врачу-онкологу в своей профессиональной деятельности приходится взаимодействовать не с обычным, а с глубоко страдающим пациентом, нуждающимся в эмоциональной поддержке, что становится возможным при наличии у врача эмпатии, которая является одним из основных коммуникативных качеств врача (приложение 2). Эмпатию можно определить как способность «поставить себя на место другого человека». В отличие от симпатии и антипатии, которые являются оценочными суждениями по отношению к другому человеку (нравится – не нравится), эмпатия – это безоценочное суждение: врач видит, понимает эмоции и реакции больного в ситуации заболевания, но не оценивает, хороши они или плохи, нравятся ему или нет. Эмпатия позволяют врачу не только лучше понять больного человека, его мысли, чувства, желания, но и показать ему то, что врач его понимает и сочувствует ему. Эмпатия позволяет врачу видеть и понимать не только внешне проявляемое поведения пациента, но и его внутреннее состояние, которое явно не проявляется. Она может выражаться как на вербальном, так и на невербальном уровне [10].
89
Адекватное информирование о болезни (диагноз, исследования,
лечение, процедуры, осложнения, дальнейшая жизнь в условиях болезни).
Важнейшим аспектом взаимодействия врача с онкологическим больным является информирование больного, особенно в тех случаях, когда больной действительно хочет иметь информацию о болезни (приложение 3). Наличие достаточной информации помогает больному в формировании адекватного отношения к болезни. Скудная информация о заболевании (например, больному сообщается только диагноз), избегание вопросов, касающихся лечения и состояния больного, усиливают его тревогу, порождают страхи и могут создавать или усиливать симптомы болезни. По нашим данным, практически все больные признают руководящую роль врача в лечении – это и есть признак того, что больные сами не контролируют ситуацию заболевания и лечения. Врач, предоставляя больному адекватную информацию не только о диагнозе, но и обсуждая с ним план лечения, информируя его о целях проводимых исследований и процедур, создает у больного ощущение, что и сам больной участвует в лечении и тем самым в некоторой степени контролирует ситуацию. Все это способствует осознанию онкологическим больным своих мотивов выздоровления и формированию его ответственного отношения к лечению и к своей жизни и дает ему почувствовать свою силу и свое значение в решении жизненно важных для него проблем [9].
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/