информации, полученной из различных источников, включая СМИ, интернет, общение с другими людьми, происходит интеллектуальная оценка больным своего заболевания либо как опасного или не опасного. Рак для человека – это одна из самых сложных, непонятных, таинственных и неопределенных болезней. Этот страх нередко приводит к тому, что люди не хотят ничего знать об этом заболевании и бессознательно защищаются от него с помощью «отрицания» и «вытеснения». Искаженное представление о раке, которое можно наблюдать в современном обществе, способствует этому. Однако большинство онкологических больных хотят знать информацию о заболевании, чтобы контролировать свою жизнь. Наблюдается некоторое противоречие между «желанием знать» правду о заболевании и «страхом знать» правду о нем, которое разрешается таким образом, что больной «желает знать» только «благоприятную» для себя информацию. Когнитивный компонент связан с той информацией, которую получает пациент о заболевании у врача. Отсутствие у больного адекватной информации, невозможность обсуждения вопросов, касающихся его состояния и лечения, увеличивают тревожность пациента, вплоть до усиления симптомов болезни и способствует неблагоприятному прогнозу.
Эмоциональный компонент включает эмоциональные реакции больного, которые могут вызывать как отдельные симптомы, так и заболевание в целом, а также его последствия, в том числе, и возможные изменения семейного и социального статуса. Особенности и интенсивность эмоциональных переживаний, обусловленных болезнью, зависит от степени значимости тех отношений, которые болезнь затрагивает. Эмоциональный компонент внутренней картины болезни онкологического пациента включает в себя, прежде всего, страх смерти, боли, а также и другие негативные эмоции: беспокойство, тревогу, обиду, гнев, чувство вины и стыда, эмоциональные состояния агрессии и депрессии. Эти эмоции и эмоциональные состояния возникают в ответ на интеллектуальную оценку заболевания. Врач, информируя больного о диагнозе, обращается к его
71
когнитивной оценке события и непосредственно воздействует на эмоциональные реакции больного.
Эмоциональный компонент отношения к болезни тесно связан с соматическим состоянием. Таким образом, эмоции являются одним из факторов в целостном процессе патогенеза заболевания. Тревога и депрессия больного, часто сопутствующие онкологическому заболеванию, являются показателем душевной боли и всегда усиливают физическую боль.
Мотивационный компонент проявляется через бессознательное человека и в его осознанном поведении, направленном на выздоровление, избавление от страданий, восстановление физического и душевного здоровья или не способствующее ему. Он выражается в виде надежды и терпения больного при ожидании как положительного результата лечения, так и в случае негативного проявления болезни и лечения. Нередко вербальные мотивы выздоровления и преодоления болезни не соответствуют реальным установкам больного. Мотивационный компонент играет ведущую роль во всей внутренней картине болезни, так как от этого компонента зависит то, как больной будет строить свою жизнь в контексте своего заболевания.
Таким образом, внутренняя картина болезни является инструментом создания и освоения пространства болезни, в котором существует больной человек. Пространство болезни – это та часть жизни больного, которая влияет на течение его жизни в других сферах и нередко определяет качество его жизни. Внутренняя картина болезни имеет определенную устойчивость и одновременно изменчивость, уточняющую и расширяющую представление самого больного о болезни. Для чего больному необходимо осваивать пространство болезни? Во-первых, неопределенность, возникающая с момента обнаружения заболевания, вызывает тревогу, которая может усиливаться. Больной пытается снизить неопределенность, тем или иным образом объясняя свою болезнь, что приводит, соответственно, к уменьшению тревоги. Во-вторых, информированность о болезни, состоящая не только в информации о заболевании, но и о лечении, и о возможных
72
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
осложнениях, и о том, что может сделать сам больной для собственного лечения, в определенной мере создает ощущение контроля над ситуацией. Наконец, освоение пространства болезни позволяет принимать ее и переформировывать представление о мире и о себе, что соответствует успешной адаптации.
Совокупность компонентов внутренней картины болезни формирует широкий спектр психологических реакций онкологического больного на заболевание, определяет ведущие сознательные стратегии совладания со стрессовыми ситуациями – копинг-стратегии. Приведем несколько примеров различных вариантов копинг-стратегий:
Когнитивные копинг-стратегии:
«Проблемный анализ» болезни, ее последствий, поиск соответствующей информации, расспрос врачей, обдумывание. Указанная копинг-стратегия
–адаптивная, так как соответствует поведению, направленному на анализ возникших трудностей и возможных путей выхода из нее. Больной, использующий такую копинг-стратегию, снова и снова обращается к своей болезни: симптомам, переживаниям, пытается ее понять, тем самым он постепенно перерабатывает травмирующую ситуацию заболевания. Вместе с тем, этот больной вызывает у окружающих непонимание, им кажется, что он «зациклился», с ним трудно: он может задавать вопросы, на которые не всегда есть ответ.
«Игнорирование», переключение мыслей на другие темы. Эта копингстратегия является неадаптивной, так как представляет собой умышленную недооценку неприятностей и соответствует пассивному поведению больного. При этом окружающие нередко поддерживают именно эту стратегию: «Не думай о болезни», им кажется, что своим советом они уберегают больного от страданий.
Эмоциональные копинг-стратегии:
«Протест» – является адаптивной, так как больной активно выражает протест по отношению к трудностям.
73
«Подавление эмоций» – неадаптивная копинг-стратегия, характеризуется подавленным эмоциональным состоянием.
Поведенческие копинг-стратегии:
«Обращение» – адаптивная копинг-стратегия, характерным для нее является поиск поддержки в ближайшем социальном окружении.
«Активное избегание» – неадаптивная копинг-стратегия, так как соответствует поведению, предполагающему избегание мыслей о неприятностях.
Следует отметить, что психологическая адаптация человека (в том числе в ситуации тяжелой болезни) представляет собой сложный внутренний процесс, который развивается не поступательно. Возможны различные варианты возвращения к прежним формам адаптации с последующим обращением к новому опыту. Исходя из этого, конструктивность психологической адаптации нельзя оценивать однозначно.
На психологическую адаптацию влияет также контекст ситуации, в которой находится больной человек:
Конструктивные, с точки зрения возможностей психологической адаптации, копинг-стратегии не всегда поддерживаются социальным окружением: близкие склонны ожидать от себя и от больного поведения, соответствующего жестким рамкам социально-культурных стереотипов.
Даже, если с точки зрения психологической адаптации, определенная стратегия является адаптивной, то ее ригидность (устойчивость) может свидетельствовать о наличии у человека психологических проблем. Например, преобладание у больного на всех этапах течения заболевания поведенческой стратегии «обращение» может указывать на то, что пациент ориентирован исключительно на внешний ресурс, что усугубляет неуверенность в собственных силах.
Конструктивность любой стратегии определяется конгруэнтностью
человека самому себе. Так, эмоциональная копинг-стратегия «оптимизм» свидетельствует о наличии у человека надежды на
74
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
благополучный исход. Вместе с тем, очень часто у онкологических больных оптимизм имеет защитную функцию. Одни больные с выраженным анозогнозическим компонентом реагирования на болезнь отрицают злокачественный характер своего заболевания, поэтому избегают действительного знания о болезни и живут в «нереальном» мире. Другие – утверждением, что «все будет хорошо», пользуются как заклинанием, пытаясь таким образом справиться с тревогой и страхом, вызванными болезнью. Не допуская проявления этих чувств, они лишь усиливают свое внутреннее психическое напряжение. О болезни такие больные спрашивают мало, так как боятся услышать что-нибудь плохое, поэтому их мир тоже не реален. Реальный оптимизм возможен на основе адекватной информации о заболевании и его лечении. Реальным оптимистом может быть человек, который реально оценивает ситуацию и при этом находит силу и мужество жить и ставить перед собой конкретные жизненные цели. Уверенность в наличии выхода из тяжелой ситуации строится на основе целостного восприятия ситуации, при этом человек углубляется в смысловой уровень переживания происходящего. Нахождение больным ресурса в своих переживаниях возможно при наличии глубинного доверия и контакта с самим собой.
В ситуации онкологического заболевания одним из ключевых моментов отношения к болезни и критерием успешной психологической адаптации больного является принятие им злокачественного характера патологического процесса. Процесс принятия злокачественного характера заболевания требует внутренней душевной работы больного, вследствие которой формируется новая внутренняя позиция человека, отражающая содержание и динамику основных смысловых изменений в структуре личности. Душевные переживания свойственны всем онкологическим пациентам, но каждый переживает по-своему. Часто именно предельные по своей силе переживания мотивируют человека искать смысл происходящих событий в своей жизни.
75
Принятие злокачественного характера заболевания проявляется в динамике психического состояния больного. Эта динамика может представлять три фазы, которые не совпадают с этапами течения онкологического заболевания и лечения пациента. Они отражают индивидуальную адаптацию конкретного человека к заболеванию [17].
Первая фаза динамики психического состояния пациента – от отрицания болезни к принятию. Психологическая задача пациента – принятие болезни. Самый длительный и мучительный этап. Американский психолог Э. Кюблер-Росс [6] описала стадии осознания и принятия своей смерти онкологическими больными. В модифицированном виде описание этих стадий можно распространить на осознание и принятие любого тяжелого, неприятного события, связанного с эмоционально значимой потерей.
Психологический шок. Вызывается получением информации о наличии заболевания раком. Происходит потеря чувства безопасности. Больной находится в состоянии растерянности, отчаяния, паники. Возникает ощущение безвыходности, тупика. Появляются суицидальные мысли. Преобладающее чувство – страх.
Стадия отрицания. Запускаются бессознательные психологические защитные механизмы, снижающие травматизацию от полученной информации о наличии заболевания, в виде отрицания злокачественного характера заболевания или вытеснения мыслей о заболевании. Глубоко подавляемое и неосознаваемое чувство – страх. Внешне проявляемое чувство – спокойствие, небольшое волнение. На данной стадии больным свойственен анозогнозический тип отношения к болезни.
Стадия агрессии. Психологические бессознательные защитные механизмы перестают действовать. Больной признает серьезность ситуации. Ищет причины болезни. Обвиняет окружающих и жизненные обстоятельства в возникновении болезни. Преобладающее, часто не осознаваемое чувство –
76
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
страх. Проявляемые чувства – гнев, злость, обида. Стадия агрессии характеризуется дисфорическим, обвиняющим типом реагирования.
Стадия депрессии. Психологические бессознательные защитные механизмы перестают действовать. Больной начинает осознавать серьезность ситуации. Ищет причины болезни. Занимается самообвинением и самобичеванием. Преобладающее, часто не осознаваемое чувство – страх. Проявляемые чувства – депрессия, тревога, чувство вины, стыд. Появляются суицидальные мысли (возможна попытка суицида). Стадия депрессии характеризуется депрессивным типом реагирования.
Агрессия и депрессия – это стадии страдания. Сопровождаются интенсивными негативными чувствами и переживаниями. Происходит неоднократное чередование стадии агрессии и стадии депрессии. Возможность проявления чувств на этих стадиях является условием снижения эмоционального напряжения и перехода к следующей стадии.
Стадия попытки « сговора с судьбой». Происходит снижение эмоционального напряжения и у больного появляется мотивация к излечению. Возникают попытки «сговориться с судьбой», «выторговать» здоровье. Происходит поиск способов и путей избавления от болезни (традиционных и нетрадиционных). Преобладающие чувства – страх и надежда.
Стадия принятия болезни. Происходит принятие себя как больного человека. Формируется новая идентичность « Я – больной», что свидетельствует об интеллектуальном, которое происходит раньше, и об эмоциональном, наступающем позже, принятии болезни. Именно принятие болезни позволяет больному активно и ответственно лечиться и жить в условиях болезни. Психологический баланс восстанавливается.
Преобладающие чувства – страх, надежда и смирение.
Принятие болезни сопровождается сверхсильными и мучительными переживаниями. Переживания являются особым видом душевной работы, благодаря которой происходит переработка психической травмы, возникает
77
возможность психологического восстановления, появляется смысл жить, приобретается новый жизненный опыт.
Вторая фаза динамики психического состояния пациента. Психологическая задача пациента – адаптация к заболеванию, то есть научиться жить в условиях болезни. У больного возникает желание лечиться, контролировать ситуацию заболевания и жизнь в той мере, в которой это возможно, и так, как он это понимает. Пациент интуитивно чувствует, что у него есть внутренний потенциал, который не используется в процессе медикаментозного лечения. В этот период пациент обращается как к внешним ресурсам (семья, друзья, врачи, сослуживцы), так и внутренним (надежда, желание жить), охотно учится новым техникам саморегуляции.
На данной фазе динамики психического состояния пациенты, проживающие онкологическое заболевание как экстремальную ситуацию, психологически адаптируются к ситуации болезни. В результате осознавания своих чувств и переживаний эмоциональное напряжение больного снижается, ситуация из непереносимой превращается в более переносимую, пациент становится способным контролировать свое состояние и ситуацию, в той мере, в которой это возможно. У пациента происходит принятие болезни и себя в роли больного, благодаря чему у него расширяется диапазон адаптивных реакций в сложившей жизненной ситуации, приобретается опыт поведения в болезни. Таким образом, происходит адекватное разрешение экстремальной ситуации.
Третья фаза динамики психического состояния пациента характерна для больных, которые переживают заболевание как кризис. Психологическая задача пациента – изменение и реконструкция личности. Больной через обращение к аутентичности приходит к новой личностной интеграции. При этом больные понимают, что уже «не могут жить так, как раньше». Страдая, испытывая мучительные переживания, они пытаются не избежать или снизить остроту этих переживаний, а «пройти сквозь них». При адекватном разрешении кризиса происходит переоценка и переосмысление жизненных
78
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
ценностей, приоритетов, целей и жизненного смысла. Ситуация заболевания, связанная с витальной угрозой, способствует соприкосновению человека с самим собой, со своей подлинностью. Человек обращается к экзистенциальным вопросам: «Что есть моя жизнь?», «В чем смысл жизни?», «Что такое смерть для человека?» Переживание смысла имеет отношение к пониманию себя, к осознанию собственной идентичности и принятию непрерывности жизненного процесса. У больного появляется способность переживать и преодолевать жизненные трудности, и это создает предпосылки для личностного роста.
На успешность адаптации онкологического больного оказывают влияние разные факторы, но, в первую очередь, отношение пациента к болезни, которое обязательно включает в себя смысловое содержание заболевания, а также способы, с помощью которых заболевший человек справляется с трудно переносимой жизненной ситуацией.
Следует принимать во внимание, что в нормально протекающем процессе адаптации к ситуации онкологического заболевания возникают и являются закономерными такие состояния пациента, которые включают в себя элементы психопатологии. Это можно объяснить тем, что прежние представления онкологического больного о своем здоровье, себе, мире – все то, что относится к картине мира человека – под влиянием травмирующей информации разрушается, сопровождаясь мучительными душевными страданиями, и только в результате разрушения одного создается нечто другое, новое, собственно говоря, в этом и состоит адаптация. Например, острая стрессорная реакция на информацию о злокачественном характере заболевания присуща большинству больных и соответствует скорее нормальному проявлению психики человека, чем психопатологическому. Другой пример – тревога и депрессивное состояние, сопровождающие процесс принятия болезни, также являются необходимыми компонентами в структуре переживаний больного и могут выражаться в значительной степени. Еще один пример, касающийся ипохондрии больного, который
79
через предъявление ипохондрических жалоб объективирует телесные ощущения и, тем самым, отражает свои взгляды на болезнь, ожидания, страхи, а отсутствие адекватной информации о заболевании и лечении делает ипохондрические переживания пациента устойчивыми – указанная ипохондрическая симптоматика является естественным и необходимым компонентом в ситуации болезни.
Грань, которая отделяет нормальное состояние психики больного в процессе адаптации от психопатологических осложнений, вызванных психотравмирующим характером болезни, весьма тонкая, и необходим взгляд медицинского психолога, чтобы определить, что является еще нормой для больного, а что уже патологией, которая нарушает процесс адаптации.
Примером этого являются:
Фиксация на одной из стадий. Например, больные с выраженным анозогнозическим компонентом реагирования на болезнь отрицают злокачественный характер своего заболевания, поэтому избегают действительного знания о болезни и живут в «нереальном» мире «без рака».
Невротические проявления. Даже в состоянии стойкой ремиссии среди жалоб пациентов преобладает симптоматика невротического регистра: аффективная лабильность в виде впечатлительности, ранимости, плохой переносимости стрессовых ситуаций; нарушения социальных контактов в виде дискомфорта в ситуациях широкого взаимодействия; ипохондрические жалобы; воспоминания о перенесенном заболевании и его лечении вызывают рефлекторную тошноту, чувство глубокой усталости, астенизацию.
Возникновение других соматических заболеваний психогенной природы.
Врачи нередко выявляют сердечно-сосудистые осложнения, возникающие у онкологических больных в результате полихимиолучевой терапии, что отражается как на качестве их жизни, так и на продолжительности ее. При этом, по мнению некоторых авторов, в
80
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/