выявлены значительные уровни ПТСР – до 38%. В других опубликованных работах о случаях ПТСР после интенсивной терапии распространенность колебалась между 5% и 14%. Таким образом, реанимационные мероприятия, болезненные инвазивные процедуры не могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития ПТСР [13].
С целью выделения факторов риска ПТСР Y-L. Lee и Sh. J. Santacroce было проведено изучение пациентов, перенесших острый лейкоз и получивших полное излечение, промежуток времени с момента выздоровления составил три года. Средний возраст группы составлял 27,4 года. В результате было обнаружено, что 13% участников имели клинически значимый уровень расстройства. Более высокие показатели относительно других были выявлены у пациентов, которые жили в одиночестве, имели низкие социальные выплаты и не подвергались пересадке костного мозга. В клинически значимой группе ПТСР было гораздо больше проживающих в одиночестве, чем в группе с отсутствием данного расстройства [12].
Реакция на воздействие стрессоров может быть различной в зависимости от личностных характеристик пациентов, их жизненных установок и ценностей, возраста, семейного статуса и является интегративным ответом на когнитивную оценку и эмоциональную значимость того или иного аспекта психотравмирующей ситуации заболевания. Таким образом, важной задачей современных исследований в области психоонкологии является выделения факторов риска развития психических расстройств вследствие тяжелого соматического заболевания, в том числе предикторов развития ПТСР [12, 16].
Некоторые исследования выдвигают предположение, что молодой возраст, женский пол, болевой синдром, определенная локализация поражения онкологического заболевания, химиотерапия, метастазы головного мозга, большая депрессия в анамнезе, отсутствие социальной поддержки являются факторами риска развития ПТСР в терминальной
231
стадии рака [8]. Однако ни в одной из работ не приведено достаточных данных для подтверждения этих фактов.
Посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1) – одно из пограничных психических расстройств, в развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. Посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР) возникает после латентного периода продолжительностью от нескольких недель до нескольких (обычно не более 6) месяцев [1, 3].
Связано это с тем, что островозникшая жизнеопасная ситуация может в последующем, на относительно отдаленных этапах неврозогенеза, спровоцировать развитие психических и связанных с ними соматических расстройств в форме ПТСР. Такое состояние возникает у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, обычно внезапно развившейся ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают существовать в качестве индивидуально значимой психогении.
Несомненно, что пациенты с онкологической патологией являются группой риска в отношении развития у них ПТСР, поскольку переживания, возникающие в процессе переработки информации о болезни и хроническая угроза жизни в наибольшей степени способствуют развитию психопатологических нарушений.
В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для ПТСР 3 варианта его проявления [3]:
Острое, продолжительностью 1-3 мес. (в случае развития непосредственно после жизнеопасного события расстройства, продолжающегося менее
1 мес.).
Хроническое, продолжительностью более 3 мес.
С отсроченным началом (характерные симптомы начинают появляться не менее чем через 6 мес. после воздействия травмирующего события).
232
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
Для больных с онкологической патологией такой тип течения чаще встречается при рецидивировании онкологической патологии [8].
Винициуме заболевания у пациентов с начальными стадиями онкологического заболевания на первый план чаще выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Больные выглядят замкнутыми, отчужденными, иногда злобными. Они с трудом контактируют с окружающими, в семьях скоро становятся чужими, потому что, загруженные собственными переживаниями, не могут разделить ни огорчений, ни радостей домочадцев. Часто одни испытывают противоречивые переживания, с одной стороны, обижаются на членов семьи и медицинский персонал, обвиняя окружающих в недостатке внимания, заботы, сочувствия,
сдругой – отвергают проявления тепла, избегают общения, раздражаются при попытках помочь, поддержать, облегчить состояние.
Вцелом особенности поведения больных ПТСР в выраженных случаях могут напоминают картину психопатоподобного состояния. При этом пациенты испытывают глубокую подавленность, тревогу и тоску, иногда с чувством вины, ощущением бесполезности своей жизни, вплоть до появления суицидальных мыслей; они страдают от назойливо повторяющихся воспоминаний о той ситуации, которую они пережили (диагностику новообразования, пребывание в стационаре, тяжелую операцию), причем эти навязчивые воспоминания часто бывают в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks), продолжаются от нескольких секунд до нескольких часов и сопровождаются угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами, которые вообще свойственны этим больным и могут занимать весьма заметное место среди их жалоб. Больные активно избегают ситуаций, напоминающих о стрессовом событии. Это может приводить к отказу от необходимого лечения онкологического заболевания, показанных
диагностических процедур, игнорированию осложнений,
233
псевдоповерхностному отношению к социальным последствиям заболевания. Кроме того, пациентов постоянно беспокоит нарушение сна: они плохо засыпают, а потом часто просыпаются от кошмарных сновидений, воспроизводящих то, что они пережили. Формируется страх засыпания.
А.Б. Смулевич, В.Г. Ротштейн отмечают, что в клиническую картину раннего этапа формирования ПТСР укладываются подострые нарушения психики, которые часто характеризуются дереализационными и деперсонализационными расстройствами; тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь, плаксивостью, кошмарными сновидениями; депрессивными реакциями с конверсионными включениями; реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего онкологического заболевания и соматического состояния; обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило известие о злокачественной патологии или неблагоприятном прогнозе) [7]. Навязчивые воспоминания обычно возникают без каких бы то ни было внешних стимулов, но сопровождающие их переживания могут быть настолько сильными, что пациент ощущает их, как будто бы трагические события (страдания, боль, беспомощность, смерть), происходят в данный момент. Еще более выраженные реакции возникают в ответ на внешние раздражители (напоминания, участие, сочувствие родственников, сослуживцев, врачей), напоминающие больному о событиях, связанных с опухолевой патологией.
Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, запойный алкоголизм и др.). Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства в виде навязчивого страха смерти от онкологического заболевания и страданий, нарушения сна. Во многих случаях эти переживания не соответствуют реальному прогнозу, которых может быть благополучным, однако пациент воспринимает свое состояние
234
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
как прогрессирующие и неотвратимо приводящее к неблагоприятному исходу.
На более отдаленном этапе (через 12—14 мес.) возможны состояния, характеризующиеся нарушением сна, чувством отчаяния, безысходности, крайне пессимистической оценкой собственной судьбы и окружающей действительности и связанных с этим появлением суицидальных мыслей. Это состояние может быть столь тяжелым, что приводит к утрате трудоспособности в большей степени, чем онкологическое заболевание само по себе. Но у многих больных при успешном лечении онкологической патологии, восстановленной трудоспособности и формально удовлетворительной социальной адаптации сохраняются редуцированные проявления хронического ПТСР: эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями, аффективная лабильность.
Характеризуя дальнейшее развитие ПТРС обращает внимание на сочетание двух групп клинических явлений: продолжающихся наплывов (оживления) в сознании больного имевших место в прошлом переживаний, связанных с проявлениями онкологического заболевания с сопутствующими аффективными реакциями (тревоги, ужаса, страха) и избегающего поведения, т. е. стремления уйти от всего, что может напоминать о трагическом событии, в т.ч. от показанного этапного профилактического обследования и медицинского контроля [11].
Для синдромогенеза этого расстройства характерны общий стереотип развития, идущий от реакции на онкологическое событие к хронифицированному болезненному психическому состоянию.
Кроме того, имеются (как при других психогенных расстройствах, характерных для больных с онкологической патологией) следующие признаки ПТСР:
Установление факта возникновения расстройства в связи с психической травмой, стрессовым событием или ситуацией (как коротко, так и длительно длящихся) угрожающего или катастрофического характера,
235
связанного с новообразованием, что способно вызвать дистресс почти у любого индивида.
Наличие связи психических нарушений с сохраненной актуальностью для больного психотравмирующей ситуации – продолжающимся течением онкологической патологии, периода ее активного оперативного, лучевого или химиотерапевтического лечения или актуальными переживаниями за последствия заболевания в будущем или его прогностическом неблагополучии.
Отражение в болезненных переживаниях больного психической травмы, вызванной онкологическим заболеванием (критерий психологически понятных связей). Имеются стойкие воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии обстоятельств, напоминающих или ассоциирующихся с онкологической патологией.
Фактическое избегание или стремление больного избежать обстоятельства, напоминающие либо ассоциирующиеся у него с онкологическим страданием (что не наблюдалось до воздействия данного стрессора).
Вслучаях развития ПТСР у пациентов со злокачественными заболеваниями целесообразно использовать психотерапию, направленную в первую очередь на реинтеграцию нарушенной вследствие травмы психической целостности. Задачей психосоциальных интервенций является создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективная переоценка травматического опыта, восстановление чувства ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. Ключевым моментом психотерапии пациентов с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что случилось с пациентом, в его идентичность, то есть в представление о себе (образ Я) [5].
Одновременно травматическое переживание сопровождается массой
неупорядоченных аффективных реакций, среди которых ключевыми
236
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
являются страх, злость, стыд и вина. Этиология ПТСР связана с воздействием сверхсильного психотравмирующего фактора на психику человека и понимается специалистами однозначно. Что касается патогенеза, то существуют различные модели развития расстройства, обсуждаемые в профессиональной литературе, среди которых наибольшее признание получили следующие 4 разновидности ПТСР: основанный на страхе (fearbased PTSD), на гневе (angry – based), на вине (shame – based), и на стыде
(shame – based). В зависимости от характера столкновения травмы с внутренней структурой личности, травматическое событие либо означает для человека утрату статуса и социальной привлекательности, подразумевая его личную ответственность и вызывая чрезмерное чувства стыда и вины; либо воспринимается как несправедливость, и клиническая картина соответствует переживанию чувства унижения и злости. В этих ситуация личность пациента страдает в разной степени. Если травматическое переживание чувства вины распространяется на личность пациента оно может перейти в глубинные убеждения о собственной виновности, при этом симптомы избегания базируются не на страхе, а на переживании стыда и вины; в том случае, когда чувство Я атаковано, но не разрушено, переживания чувства унижения и злости как правило ограничиваются событийным видом травмы
[6].
Важной особенностью посттравматического стрессового расстройства при онкологическом заболевании является тот факт, что пациент испытывает не только непосредственное ощущение угрозы жизни во время установления диагноза, но и хронический характер этой угрозы. В связи с этим, стандартные методики психотерапии не могут быть применимы, так как главной целью психотерапевтического лечения пациентов является не столько помощь в освобождении от преследующих воспоминаний о травме, сколько в том, чтобы пациент мог активно и ответственно включиться в настоящее. Для этого ему необходимо не только найти произошедшему травматическому событию надлежащее место в общей временной
237
перспективе своей жизни и личной истории, но и избавиться от чувства беспомощности, характерного для лиц с ПТСР, которое в случае наличия злокачественной патологии усиливается из-за наличия объективной угрозы смерти.
Литература:
1.Бундало Н. Л., Малюткина Е. П. Клинические формы посттравматического стрессового расстройства различной степени тяжести при утрате лиц экстраординарной значимости // Сибирское медицинское обозрение. – 2011. – № 5 (71). – С. 28-31.
2.Бермант-Полякова О. В. Посттравма: диагностика и терапия. – СПб :
Речь, 2006. – 248 с.
3.Волошин В. М. Посттравматическое стрессовое расстройство (клиника, динамика, течение и современные подходы к психофармакотерапии). Автореф. Дисс. докт. мед. наук: М., 2004. – 26 с.
4.Еричев А. Н., Моргунова А. М. Современные стрессовые ситуации и возникновение чувства тревоги. Как научиться бороться. Практическое руководство. СПб.: Изд. дом. СПб МАПО, 2009. – 30 с.
5.Колесников С. Д. Современные подходы в психотерапии посттравматических стрессовых расстройств // Журнал «Ученые записки Санкт-Петребургского государственного института психологии и социальной работы». – 2009. – № 1 (11). – С. 25-30.
6.Королькова И. И. Некоторые подходы психотерапевтической коррекции реакций горя и утраты // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. – 2006. – № 41 (приложение). – С. 122-123.
7.Смулевич А. Б. Ротштейн В. Г. Психогенные заболевания. // Руководство по психиатрии (под ред. A.B. Снежневского). – М. : «Медицина»,1983. – С.59-70.
8.Тарабрина Н. В. Посттравматический стресс у больных угрожающими жизни (онкологическими) заболеваниями. // Консультативная психология и психотерапия». – 2014. – № 1. – С. 9-13.
9.Andrykowski M. A., Cordova M. J., Studts J. L. et al. Posttraumatic stress disorder after treatment for breast cancer: Prevalence of diagnosis and use of the PTSD Checklist-Civilian Version (PCL-C) as a screening instrument// J Consult Clin Psychol. – 1998. – Vol. 66. – P. 586-590.
10.Gurevich M., Devins G. M., Rodin G. M. Stress response syndromes and cancer: Conceptual and assessment issues // Psychosomatics. – 2002. – Vol. 43. – P. 259-281.
11.Jacobsen P. B., Widows M. R., Hann D. M. et al. Posttraumatic stress disorder symptoms after bone marrow transplantation for breast cancer // Psychosom Med. – 1998. – Vol. 60. – P. 366-371.
238
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
12.Lee Y-L., Santacroce Sh. J. Posttraumatic stress in long-term young adult survivors of childhood cancer: A questionnaire survey // General Hospital Psychiatry. – 2007. – Vol. 29. – P. 251-256.
13.Michaels A. J., Michaels C. E., Zimmerman A. E. et al. Posttraumatic stress disorder in injured adults: etiology by path analysis // J Trauma. – 1999. – Vol. 47. – P. 867-873.
14.Okamura H., Watanabe T., Narabayashi M. et al. Psychological distress following first recurrence of disease in patients with breast cancer: Prevalence and risk factors // Breast Cancer Res Treat. – 2000. – Vol. 61. – P. 131-137.
15.Richter J. C., Waydhas C., Pajonk F-G. Incidence of Posttraumatic Stress Disorder After Prolonged Surgical Intensive Care Unit Treatment // Psychosomatics. – 2006. – Vol. 47. – P. 223-230.
16.Stark D. P., House A. Anxiety in cancer patients. // Cancer. – 2000. – Vol. 83.
– P. 1261-1267.
239
ГЛАВА 11
РАССТРОЙСТВА НЕВРОТИЧЕСКОГО УРОВНЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Караваева Т.А.
У пациентов с онкологической патологией из коморбидных психических нарушений наиболее часто диагностируются тревожные расстройства невротического уровня, среди которых ведущее место занимают тревожно-фобические, паническое и генерализованное тревожное расстройства [4,10,17].
Тревожно-фобические расстройства (F40) – группа расстройств, в
клинической картине которых преобладает боязнь определенных ситуаций или объектов (внешних по отношению к субъекту). В результате больной избегает таких ситуаций или переносит их, преодолевая чувство страха. Необходимо подчеркнуть, что фобическая тревога физиологически и поведенчески не отличается от других типов тревоги; может варьировать по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса; не уменьшается от сознания того, что другие люди не считают данную ситуацию столь опасной или угрожающей; даже представление о попадании в фобическую ситуацию обычно вызывает тревогу предвосхищения [5, 20]. Среди онкологических пациентов часто формируются такие устойчивые фобии, как страх смерти, страх боли, страх медицинских манипуляций и противоопухолевого лечения, страх находиться одному, дисморфофобия (страх уродства), агорофобия, социофобия. Часто фобическая тревожность и депрессия у этих пациентов возникают одновременно. Решение о постановке двух диагнозов (тревожнофобическое расстройство и депрессивный эпизод) или только одного принимается с учетом степени преобладания одного расстройства над другим, а также последовательности их возникновения.
К наиболее частым типам тревожно-фобических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями относят танатофобию (страх смерти). Это довольно хорошо очерченная группа фобий, включающая
240
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/