Работа психолога с пациентами
В работе с пациентами Хосписа №1 (Санкт-Петербург) сложилась традиция приветствовать новых пациентов при поступлении. В ходе первой встречи устанавливается контакт с пациентом и родственниками, которые его сопровождают. В это же время психолог проводит экспресс-диагностику эмоционального состояния пациента. Как и в повседневной жизни, не все люди, приехавшие в хоспис, запрашивают помощь психолога. Инкурабельные больные, находящиеся в сознании, могут по-разному реагировать на ситуацию заболевания и по-разному относиться к взаимодействию с психологом.
Последующее психологическое сопровождение пациента включает в себя, в первую очередь, оказание психологической поддержки и внимания каждому пациенту. Забота и участие каждого работника по отношению к конкретному больному – это часть философии хосписа. При посещении больных, в ходе общения формируются и психотерапевтические мишени, на которые следует в дальнейшем обратить внимание.
Формы работы психолога основываются на общепринятых методах коррекции и зависят от физического состояния больного.
Пациентов можно условно разделить на три категории.
Первая категория пациентов – люди, поступившие в хоспис с болевым синдромом. Правильно подобранное врачами обезболивание и купирование всех тягостных симптомов улучшает качество жизни пациента. В этих случаях больные могут длительное время находиться дома. Такие пациенты уезжают из хосписа, затем, после ухудшения состояния, возвращаются в хоспис за новой схемой обезболивания и снова уезжают домой до следующего ухудшения. Обычно эти больные склонны к общению, готовы к арт-терапевтической работе. В процессе взаимодействия с психологом они охотно делятся своей жизненной историей, рассказывают об обстоятельствах жизни, о личных особенностях, о соседе по палате и о своем реагировании на его возможную смерть. Пациентов данной категории часто
201
пугают нарушения в собственной |
когнитивной сфере. Это может |
происходить как в результате прямого воздействия противоопухолевых средств, так и в результате патологического иммунного ответа на воспалительный процесс, связанный с распадом опухоли либо вследствие повреждения капиллярных сосудов. Для повышения качества жизни «возвращающихся» пациентов существенное значение имеет профилактика этих нарушений. К ней относятся библио- и кинотерапия, плетение и лепка, ведение дневника самонаблюдений, построение генограммы семьи.
Пример из практики №1. Женщина (48 лет) очень плохо переносит химиотерапию. Правильно подобранная восстановительная терапия позволяет ей снова и снова возвращаться домой до следующего курса химиотерапии. В первый раз очень переживала из-за снижения памяти и заторможенности речи. На коррекционную работу с психологом шла охотно – учила стихи, скороговорки, обсуждала видеофильмы. В четвертый и пятый разы откликнулась на предложение плетения шерстью и очень увлеклась. В хосписе организована именная выставка ее работ. Пациентка отмечает психическую адаптацию к происходящим переменам, улучшение качества жизни.
Вторая категория пациентов – терминальные больные с сохранной психикой. Как правило, такие пациенты в некоторой степени осознают близость собственной смерти и используют разные способы совладания с этим знанием. Одни используют психологические защитные механизмы замещения и вытеснения. Другие сопротивляются этому знанию. Наконец, есть больные, которые действительно принимают собственную смерть. Общение с такими пациентами является очень ценным и для самого психолога. Психолог в работе с этой категорией пациентов использует терапевтическое выслушивание и беседы на экзистенциальные темы.
Пример из практики №2. Двое мужчин примерно одного возраста: один – доктор физических наук, другой – доктор биологических наук. Оба находились в одно и то же время на разных отделениях. Один полностью принимал смерть, другой же испытывал панический ужас при мысли о ней.
С первым пациентом психолог в беседе касался экзистенциальных вопросов
осмысле жизни, о предстоящем уходе. А со вторым – о специфике написания диссертаций в области, близкой к медицине. В первом случае
202
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
облегчение пациенту приносила беседа на экзистенциальные темы, во втором – беседа, поддерживающая его психологические защиты.
Третья категория пациентов – умирающие пациенты в состоянии раковой интоксикации. Таким пациентам психологическая поддержка может быть оказана на телесном уровне, так как у них, вследствие потери сил, вербальный контакт затруднен либо полностью отсутствует. К этой категории больных можно отнести также пожилых пациентов, у которых наблюдаются нарушения слуха и речи. Адекватно выстроенный контакт между психологом и пациентом может помогать взаимодействию больного с окружающими его людьми. В работе психолога с такими пациентами важно психологическое присутствие, он также использует тактильный контакт, с помощью жестов осуществляет связь с больным.
Пример из практики №3. Женщина 46 лет находилась в хосписе более пяти месяцев и в течение этого времени не хотела работать с психологом. Она закрывала глаза, когда психолог работала в палате с другими пациентами, отказывалась разговаривать, отвечала односложно. Только окончательно ослабев, она попросила сидеть рядом и держать ее за руку. Силы уходили, пациентка иногда слабым голосом о чем-то тихо говорила. Это продолжалось по 15-20 минут три раза в неделю. Затем произошло прощание, и она умерла.
Работа психолога с родственниками пациентов
Особенностью онкологического заболевания является его протяженность во времени. Родственники успевают адаптироваться к необратимости утраты либо эмоционально выгорают. Они испытывают чувство вины перед умирающим. Страх утраты близкого человека может проявляться по-разному в зависимости от структуры личности самого родственника. Обычно родственники хотят получить экстренную психологическую помощь и редко обращаются за продолжительной терапией. Экстренная психологическая помощь родственникам направлена на разрешение часто возникающей у них трудности, формулируемой в вопросе: как правильно взаимодействовать с умирающим. Обычно работа с родственниками проводится в кабинете психолога хосписа. Задача психолога
203
предоставлять информацию об особенностях общения с пациентом в терминальной стадии онкологического заболевания, диагностировать состояние родственника, рекомендовать возможные способы коррекции или поддержания психического здоровья самого родственника. При наличии запроса на длительную работу родственникам предлагается участие в психотерапевтической группе, в которой переживание утраты и совладание с ней, а также необходимое перераспределение внутрисемейных ролей
корректируются более эффективно. Иногда бывают |
индивидуальные |
консультации родственника, у которого возникли |
экзистенциальные |
переживания. Целью такой работы становится выработка отношения к смерти как к закономерному этапу жизненного пути любого человека. Психолог в работе с родственниками применяет эмпатию, навыки активного слушания, информирование, поиск смыслов, использует релаксацию.
Пример из практики №4. Родственник, который стремился много времени проводить в кабинете психолога, имел выраженные инфантильную и нарциссическую компоненты в структуре личности. Большую часть консультационного времени он говорил о себе в прошедшем и будущем. В ходе беседы указал на внешние ресурсы: близких, которые поддержат его. Такое поведение вызвало большое доверие к адаптивным возможностям консультируемого и позволило сократить количество консультаций.
Работа психолога с врачами и медицинским персоналом
Цель работы психолога с персоналом – профилактика профессионального выгорания, которое выражается в эмоциональном истощении, проявляющемся в усталости, опустошенности, бессилии и исчерпанности собственных эмоциональных ресурсов, в явлениях деперсонализации, в том числе, цинизма по отношению к пациентам, а также переживание врачом чувства некомпетентности и неуспеха в своей профессиональной сфере и потеря смысла. При этом врачи, медицинские сестры и младший медицинский персонал могут отрицать наличие у себя этих проблем и отказываться от работы с психологом. В этой связи психологу хосписа, работа которого до сих пор воспринимается как нечто необычное и не всегда понятное окружающим, необходимо стать
204
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
полноправным членом медицинского коллектива, завоевать доверие, донести суть и возможности работы психолога в рамках учреждения, и это является первым этапом профессиональной деятельности медицинского психолога в хосписе.
Второй этап – осуществление коррекционной и профилактической работы профессионального выгорания и вторичной травматизации врачей и медицинского персонала хосписа. Сотрудники хосписа имеют возможность бесплатно консультироваться у психолога и по острым семейным проблемам. Работа с врачами носит совещательный характер и не имеет четкой структуры. В работе психолог использует диагностику эмоционального состояния, тестирование, технику релаксации, проводит семинары по теме «Этика хосписа».
Профессиональные и личностные качества психолога, работающего в паллиативной медицине
Работа онкопсихолога связана с такой непременной составляющей цикла жизни человека как смерть. Психолог много времени находится в среде, насыщенной переживанием страха смерти, боли и утраты близких. Это требует особых навыков и специальной психологической подготовки специалиста. В первую очередь, психологу необходимо владеть профессиональными коммуникативными навыками, также важно быть психологически зрелым человеком, принимать жизнь, себя и других людей целостно, а не фрагментарно. Большое значение имеет рефлексия психолога, которая позволяет осознавать свои чувства и мысли в настоящий момент и, вследствие этого, управлять ими. У психолога, как и у любого человека, могут быть проблемы, трудности и ограничения, но он, в отличие от других людей, может их в большей степени осознавать.
В ходе специальной психологической подготовки к работе онкопсихологу необходимо проработать собственное отношение к смерти, подкрепить гуманистическое отношение к больным, выработать устойчивые навыки неагрессивного и необвинительного поведения в конфликтной
205
ситуации, интроспекции, эффективной утилизации собственных негативных переживаний. Профилактика эмоционального выгорания психолога позволяет продлить собственную профессиональную жизнь. Кроме интроспекции, психолог должен обеспечить себя поддержкой профессионального сообщества, посещать Балинтовские группы и обращаться за супервизией.
Пример из практики №5. Физические и нравственные страдания перед смертью обычно резко снижают уровень невротизации личности больного. Между персоналом и пациентом устанавливаются подлинные отношения искренности и доверия. Общение с человеком, по-настоящему принимающим свой уход из жизни – самое ценное в работе для личности самого психолога.
Таким образом, работу психолога в хосписе можно описать как поиск ресурсов пациента, родственников пациента, врачей и персонала хосписа и самого психолога. Анализ работы психолога в хосписе позволил выделить две проблемы, разрешение которых наиболее востребовано врачами и персоналом:
утилизация негативных переживаний, связанных с ситуацией терминальной стадии рака (расчистить внутренне пространство),
распознавание и использование ресурсов пациента (заполнить внутреннее пространство) для поддержания качества жизни больного независимо от срока его жизни. Примером этого является девиз, который был сформулирован одной из пациенток хосписа в процессе работы с психологом, «важно не как долго, а как именно».
Литература:
1.Вагайцева М.В. Психологическая помощь в паллиативной медицине (На примере Хосписа № 1, Санкт-Петербург) // Психология кризисных
иэкстремальных ситуаций: психодиагностика и психологическая помощь: учебное пособие под ред. Н.С. Хрусталевой – СПб.: Из-во СПбГУ.-2013. – Раздел II, параграф 7.4.- С. 125 – 133
2.Чулкова В.А. О месте онкопсихологии в структуре психологической науки // Тез. докл. IV Всероссийского съезда онкопсихологов. – М. – 2012. – С.8-10.
3.http://www.minzdrav-rso.ru/files
206
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
ГЛАВА 8
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ДИАГНОСТИКА ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ
С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Караваева Т.А.
Современный этап зарубежной и отечественной медицины характеризуется повышенным вниманием к точной и качественной диагностике заболеваний и коморбидных пограничных психических расстройств у больных с онкологической патологией, поскольку корректная и своевременная оценка состояния пациента позволяет выбрать оптимальную лечебную стратегию и тем самым повысить эффективность оказываемой помощи, улучшить качество жизни и течение основного заболевания. В первую очередь правильность верификации коморбидного диагноза пограничного психического расстройства обеспечивается четким определением критериев диагностики, клинической оценкой проявлений психопатологических нарушений, учетом их связи с протеканием основного онкологического заболевания. Симптоматика психических нарушений у больных с новообразованиями в большей степени опосредована содержанием психологических переживаний, вызванных протекающим патологическим процессом, отношением к болезни, ее следствиям, прогнозу, личностными особенностями пациента. Реализация задачи комплексного и всестороннего подхода к лечению, восстановлению и сопровождению пациентов с онкологической патологией должна обеспечиваться созданием понятных и воспроизводимых алгоритмов диагностики, терапии и реабилитации с учетом коморбидной патологии, позволяющих наразных этапах решатьконкретныезадачи [1, 3].
Биопсихосоциальная парадигма возникновения психических расстройств, определяет актуальность их диагностики и лечения в онкологии, способствует развитию интердисциплинарных связей этих направлений медицины. Постановка диагноза онкологического заболевания запускает целый ряд переживаний и вызывает сильнейший психологический дистресс у
207
каждого человека, что при дефиците механизмов совладания может приводить к развитию сопутствующих психических расстройств. Согласно
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders – руководству по диагностике и статистике психических расстройств) заболевания с высоким риском летальности считаются травматическими для психики факторами, которые способны вызвать в дальнейшем развитие психического расстройства. Специфическими особенностями дистресса у лиц с злокачественными образованиями являются непосредственное переживание угрозы жизни во время установления диагноза, а также хронический характер этой угрозы, в ряде случаев калечащая операция, тяжелое, длительное и токсичное послеоперационное лечение, способное приводить к возникновению сопутствующих заболеваний. Онкологическому заболеванию сопутствует ряд физиологических симптомов, таких как боль, тошнота, слабость, нарушение жизненных функций, инвалидность, оказывающих существенное влияние на эмоциональное состояние больных. Болезнь также предъявляет особые требования к психическим возможностям осуществления деятельности, ведет к ограничению контактов с окружающими людьми, потери социального статуса и существовании в новой роли пациента. В эмоциональной сфере больных, особенно в терминальной стадии, преобладает глубокое переживание обреченности, страх рецидива, предвосхищаемых мучений, увечий и, в конечном счете, страх смерти и тотальная неопределенность при мысли о будущем. Все эти факторы могут привести к развитию сопутствующих психических расстройств.
Эпидемиология
Исследования, посвященные оценке распространенности психических расстройств среди пациентов со злокачественными образованиями демонстрируют широкий разброс показателей – от 24 до 60% [9, 10, 17], что связанно с существенными методологическими различиями в подходах. При этом большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой
208
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении со здоровым населением и преобладании нозогенных реакций (расстройства адаптации, как реакция на основное заболевание) в спектре психических нарушений в рассматриваемом контингенте пациентов. При этом указывается, что психическая патология оказывает значимое неблагоприятное влияние на клинический и социальный прогноз онкологических заболеваний, включая сокращение сроков выживаемости, редукцию уровня адаптации и снижение качества жизни [11, 12].
По данным зарубежных исследований, около 30% больных с опухолевыми заболеваниями испытывают нарушения адаптации, а 20% – страдают серьезными психическими расстройствами [15]. В работе Barraclough J., посвященной распространённости психической патологии при онкологии, большое депрессивное расстройство встречается у 10–25% пациентов с онкологическими заболеваниями [5]. При этом у четверти пациентов, получающих паллиативное лечение, депрессия является ведущим синдромом в клинической картине психического расстройства, в то время как в общей популяции распространенность депрессии составляет 6-10%. Bergevin P. Et al. в своем исследовании обнаружил, что наличие в анамнезе депрессивных эпизодов повышает риск повторного развития депрессии, а также других психических расстройств при новообразованиях [6].
В исследовании L.R. Degoratis at al. пациентов с онкологическими расстройствами, психические расстройства выявлялись почти у 50% выборки, большинством из которых были расстройство адаптации и психотическая депрессия [7]. Другие работы, которые были посвящены изучению психических расстройств больных с прогрессирующим злокачественным заболеванием в терминальной стадии, показали схожие результаты. Так, некоторые из них выявили уровень расстройств адаптации в пределах 9-35%, и большой депрессии – 8-26%. [4, 8, 13, 16].
209
В исследовании Kerrihard T. et al. c помощью таких инструментов, как госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), симптомы тревоги были определены у 15 28% пациентов [11]. Stark D.P. и House A. использовали полуструктурированное интервью с целью дифференциальной диагностики тревожных расстройств при злокачественном образовании. В их исследовании было обнаружено, что на долю генерализованного тревожного расстройства приходятся 1,7 2,3%, расстройства адаптации с беспокойством – 3,9 4,2%, фобического расстройства – 6,9% и панического расстройства – 1,3% [14].
Zabora J et al. провели одно из крупнейших исследований распространённости и интенсивности психопатологического дистресса у лиц со злокачественными новообразованиями, в которое были включены 4496 пациентов. В результате проведенной работы было выявлено, что интенсивность дистресса достигала клинически значимого уровня в 35,1% случаев [17]. Уровень дистресса был достоверно выше у пациентов с диагнозами рак легких (43,4%) и мозга (42,7%), тогда как при гинекологическом раке (29,6%), раке предстательной железы (30,5%) и толстого кишечника (31,6%) его уровень был значимо ниже. При онкологии поджелудочной железы отмечались наиболее высокие уровни депрессии (56,3%) и тревоги (56,7%). Популяции, наиболее подверженные дистрессу, включали людей с низким уровнем дохода, недостаточной социальной поддержкой, очень молодого или старческого (80 90 лет) возраста [17].
Наличие депрессивных симптомов, потеря смысла и целей в связи с неопределенностью перспектив будущего, вместе с сопутствующей этому состоянию беспомощностью и субъективной недееспособностью может усугублять желание ускоренной смерти. В связи с этим у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, актуальной становится проблема профилактики суицидов. Большинство исследований, направленных на выявления факторов риска совершения суицида, указывают на тяжелое
210
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/