распространенных у онкологических пациентов (около 60% в терминальной фазе) и прямо или косвенно является причиной смерти до 20% больных. Наиболее часто кахексия наблюдается у пациентов со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, головы и шеи (70-80%). Наличие кахексии - неблагоприятный прогностический признак.
• Немедикаментозные меры:
частый прием пищи небольшими порциями;
высококалорийная пища;
разнообразное питание с естественными стимуляторами аппетита (приправы, небольшие дозы алкоголя);
при выборе пищи предпочтение отдают пожеланиям пациента;
посильная физическая активность.
•Лекарственная терапия. Несмотря на внушительный арсенал средств, предложенных для лечения кахексии, доказательная база для монотерапии тем или иным препаратом неубедительна. В настоящее время подход к фармакотерапии кахексии должен быть индивидуальным и комплексным (табл. 10-1).
•Нутритивная поддержка. Влияние искусственного питания на многие нутритивные параметры достаточно ограниченно.
Общепринятый режим включает около 30-35 ккал/кг в сутки и 1-2 г аминокислот на 1 кг в сутки, 30-35% энергетической ценности перекрывается за счет жиров. Предпочтение следует отдавать энергетическим смесям для перорального питания. Вопрос о полном парентеральном питании у пациентов с распространенным опухолевом процессом может рассматриваться индивидуально в следующих случаях:
дисфагия и хроническая обструкция желудочно-кишечного тракта;
средняя ожидаемость продолжительности жизни более 2 мес;
адекватный контроль главных, не относящихся к питанию симптомов;
отсутствие поражения жизненно важных органов (мозг, легкие, печень и т.д.).
Таблица 10-1. Фармакотерапия раковой кахексии
|
Препарат |
Механизм действия |
Эффективность |
|
|
Бортезомиб |
Прямой ингибитор убиквитина |
Увеличение сухой массы тела |
|
|
|
(ингибиро-вание протеосом) |
|
|
|
Эйкозопентаеноевая кислота |
Ингибирование NF-kB |
Увеличение сухой массы тела |
|
|
Инфликсимаб |
Ингибирование цито-кинов |
Стабилизация веса |
|
|
Мегэстрол |
Стимулятор аппетита |
Увеличение массы тела за счет жировой ткани |
|
|
|
|
и жидкости Улучшение качества жизни |
|
|
Стероидные препараты |
Анаболический эффект |
Увеличение массы тела за счет жировой ткани |
|
|
|
|
и жидкости Улучшение качества жизни |
|
|
Нестероидные |
Ингибирование цито-кинов |
Увеличение массы тела Улучшение качества |
|
|
противовоспалительные средства |
|
жизни |
|
|
Пентоксифиллин |
Ингибирование фактора некроза |
Не эффективен |
|
|
|
опухоли α |
|
|
|
Гидразина сульфат |
Ингибирование цикла Кори |
Не эффективен |
|
|
|
|
|
|
Кожные проявления Кожный зуд
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Кожный зуд у онкологических больных наблюдается почти в трети случаев (27%), при наличии холестатического синдрома их количество достигает 80%. • Общие меры: при интактной коже следует избегать провоцирующих факторов (тепловое воздействие, дегидратация, психоэмоциональное перенапряжение, алкоголь, острые приправы); заменить мыло на водные или масляные эмульсии; использовать увлажняющие лосьоны; вытирать кожу только мягким полотенцем; коротко остригать ногти; полезны прием транквилизаторов (бензодиазе-пины); гипнотерапия, чрескожная электростимуляция нервных волокон. У пациентов с кожным зудом на фоне уремии, злокачественной инфильтрации кожи эффективным оказывается ультрафиолетовое облучение (тип В); при мацерированной коже требуется ее защита от избыточного увлажнения; для осушения можно использовать медицинский спирт в виде компрессов; следует избегать применения порошковых адсорбентов (тальк, оксид цинка и т.д.).
•Топические агенты. При локализованном зуде используют оксид цинка, каламин, глицерин*, салицилаты, глюкокор-тикоиды, местные анестетики, капсаицин*. В большинстве случаев эффективность применения топических препаратов у онкологических пациентов со специфическим зудом не доказана.
•Лекарственная терапия. Эффективность лечения кожного зуда зависит от причины, лежащей в основе возникновения данного симптома (табл. 10-2).
Таблица 10-2. Лекарственная терапия кожного зуда
Примечания: «+» - результаты исследований свидетельствуют в пользу применения; «-» - результаты исследований свидетельствуют против применения; ИОЗС - ингибиторы обратного захвата серотонина; НПВС - нестероидные противовоспалительные средства.
Лимфедема
Вторичная лимфедема (в отличие от первичной, которая является наследственным заболеванием) развивается вследствие нарушения целостности или обструкции лимфатических путей в результате хирургического вмешательства, травмы, воспаления
или злокачественного роста. Наиболее частой причиной вторичной лимфедемы служат злокачественные новообразования и последствия их лечения. Частота развития вторичной лимфедемы составляет 6-30% у пациенток после лечения рака молочной железы, 1-47% у пациентов с опухолями тазовых органов, 22-56% у пациентов с опухолями головы и шеи.
Клиническая классификация лимфедемы представлена в табл. 10-3.
При обследовании на ранних стадиях отличить вторичную лимфедему от других состояний, сопровождающихся отечным синдромом, достаточно трудно. По мере прогрессирования появляются клинические признаки нарушения лимфатического дренажа.
•Изменения кожи в виде кожуры апельсина.
•Положительный симптом Стеммера - невозможность собрать кожную складку над вторым пальцем стопы.
В рамках дифференциального диагноза необходимо исключить венозную обструкцию, тромбоз, проявления сердечной недостаточности. Дополнительно для подтверждения нарушения лимфатического дренажа применяются прямая и непрямая лим-фография, лимфокапилляроскопия, а также УЗИ, КТ и МРТ.
Нередко достаточно плавное течение заболевания прерывается острыми воспалительными эпизодами, связанными со стрептококковой инфекцией, сопровождающимися покраснением, повышением локальной температуры и болью. Классическая флегмона кожи, вызванная стафилококковой инфекцией, практически не встречается. Крайне редко течение заболевания осложняется развитием лимфоангиосаркомы.
Для оценки динамики клинических проявлений используют несколько параметров:
•степень (см. табл. 10-3);
•окружность конечности;
•индекс кожной складки, который рассчитывают по формуле:
где ИКС - индекс кожной складки, ИКСпор - индекс кожной складки пораженной конечности, ИКСнеп - индекс кожной скадки непораженной конечности.
Лечение
•Общие меры. Включают ношение бандажа (обычно многослойного), компрессионные повязки (перчатки, носки, гольфы, чулки), физические упражнения, тщательный уход за кожей.
•Физиотерапия. Простой лимфодренаж, мануальный лим-фодренаж, а также интермиттирующая пневматическая компрессия, тепловые процедуры и ультразвуковая терапия. Положительного эффекта в некоторых случаях достиТаблица 10-3. Клиническая классификация лимфедемы
СтепеньОсмотр |
Пальпация |
Эффект |
Функция |
Необходимость |
|
|
|
|
возвышенного |
конечности |
лечения |
|
|
|
положения |
|
|
|
|
|
конечности |
|
|
0 |
Норма |
Норма |
Норма |
Норма |
Нет |
I |
Норма |
Пастозность, след от |
Отек исчезает |
Норма |
Нет |
|
|
надавливания |
полностью или |
|
|
|
|
|
значительно |
|
|
|
|
|
уменьшается |
|
|
II |
Желтый оттенок |
Незначительное |
Отек уменьшается |
Небольшое |
Показана |
|
|
утолщение кожи, |
умеренно |
ограничение |
физиотерапия |
|
|
след от надавливания |
|
функции |
|
|
|
|
|
(подвижности) |
|
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
III |
Лихенификация, часто |
Утолщение кожи, |
Отек уменьшается |
Снижение |
Показана |
|
везикулы, начальный |
незначительный след |
незначительно |
|
физиотерапия и |
|
кератоз с папулами |
от надавливания |
|
|
лекарственное |
|
|
|
|
|
лечение |
IV |
Повышенная пигментация, |
Утолщение кожи, |
Отек не |
Значительное |
Необходима |
|
желтоватое окрашивание, |
след от надавливания |
уменьшается |
снижение |
мультимодаль-ная |
|
везикулы, кератоз с |
отсутствует |
|
|
терапия |
|
папулами, лихенификация |
|
|
|
|
гают с помощью чрескожной электростимуляции нервных волокон.
• Хирургическое лечение. Обычно проводят в случае неэффективности других методов лечения. Принципиально различают два вида операций:
микрохирургические операции (создание лимфатико-лимфатических, лимфатиковенолимфатических, лимфатиковенозных и нодальновенозных анастомозов);
расширенные вмешательства (частичное или полное удаление лимфедематозной эпифасциальной ткани).
• Лекарственная терапия. Лекарственную терапию проводят следующими группами препаратов (табл. 10-4).
Таблица 10-4. Лекарственная терапия лимфедемы
Класс |
Механизм |
Бензопироны |
Стимуляция активности макрофагов, усиление протеолитической деградации и клиренса |
|
белковых продуктов из интерстициального пространства и уменьшение онкотического давления |
Флавоноиды |
Антиоксидантный и венотонический эффект |
Сулодексид |
Улучшение эндотелиальной функции |
ГлюкокортикоидыБыстрый, но непродолжительный положительный эффект |
|
Диуретики |
Быстрый эффект, однако стимулируют развитие фиброзно-склеротических изменений |
Селен |
Антиоксидантный эффект |
Дыхательные расстройства
Основные симптомы поражения органов дыхания у больных с распространенными злокачественными опухолями - одышка, кашель, кровохарканье, боль в груди, изменение звучности голоса (дисфония) и терминальное нарушение дренажа трахеи и бронхов («предсмертный хрип»). Этиология, патогенез и основные методы паллиативной помощи при этих состояниях приведены в табл. 10-5.
Легочные осложнения распространенных опухолей
Зачастую распространение опухоли легкого приводит к развитию крайне тяжелых осложнений, ухудшающих состояние, а следовательно, и качество жизни больных (табл. 10- 6). В последние недели или дни жизни пациента все действия должны быть направлены исключительно на создание комфорта для него. Выяснение причины дыхательных расстройств, за исключением выраженной одышки, обычно не имеет смысла (вследствие невозможности их устранения). При гидротораксе облегчению одышки способствует дренирование плевральной полости. Активного лечения избегают. Основные методы помощи - симптоматическое лечение и психотерапия. При необходимости проводят медикаментозную седацию. Пациентам, находящимся в бессознательном или близком к нему состоянии, для облегчения выраженной Таблица 10-5. Этиология и патогенез дыхательных расстройств и методы паллиативной
помощи пациентам с прогрессирующими формами рака
СимптомЭтиология |
Патогенетический механизм |
Методы паллиативной помощи |
Одышка Обструкция |
Эндобронхиальная опухоль |
Общие меры |
дыхательных путей |
Бронхит |
Психотерапия |
|
||
|
|
|
|
|
Бронхоспазм |
Комфортное положение пациента |
|
Функциональные |
Хирургическое удаление части или |
Усиленная циркуляция воздуха Отвлекающая |
|
изменения легочной |
всего легкого |
|
|
терапия |
||
|
ткани |
|
|
|
Ателектаз, лимфангит, эмфизема |
|
|
|
|
Методы релаксации и управления дыханием |
|
|
|
|
|
|
|
Фиброз вследствие лучевой или |
Постоянная кислородотерапия |
|
|
химиотерапии |
|
|
|
|
|
|
|
Гидроторакс |
Помощь в откашливании мокроты |
|
|
|
|
|
|
Инфекция |
Уменьшение избыточной секреции |
|
|
|
|
|
|
Кровохарканье |
Противокашлевые средства |
|
|
|
|
|
|
Эмболия мелких ветвей легочной |
Лекарственная терапия |
|
|
|
|
|
|
артерии |
Бронходилататоры (сальбутамол, теофиллин) |
|
Нарушение |
Общая мышечная слабость Боль в |
|
|
биомеханики дыхания |
груди |
Глюкокортикоиды |
|
|
||
|
|
Высокое стояние диафрагмы (асцит, |
Опиоидные препараты |
|
|
|
|
|
|
гепатомегалия, повреждение |
Ингаляции с местными анестетиками |
|
|
чревного нерва) |
|
|
|
|
|
|
Анемия Беспокойство |
Кровотечение Септицемия |
Транквилизаторы |
|
Сердечно-сосудистые |
Сердечная недостаточность, |
|
|
нарушения |
кардиомиопатия |
|
|
|
Перикардит |
|
|
|
Шок |
|
Кашель |
Раздражение |
Эндобронхиальная опухоль |
Общие меры |
|
дыхательных путей |
Атмосферные раздражители (дым |
Прекращение курения (по возможности) |
|
|
или пары) Внешнее сдавливание |
|
|
|
Увлажнение вдыхаемого воздуха Комфортное |
|
|
|
бронхов Аспирация |
|
|
|
положение пациента Облегчение отхаркивания |
|
|
|
|
|
|
|
Паралич голосовых связок и |
Уменьшение секреции Подавление кашля |
|
|
снижение глотательного рефлекса |
Седация |
Продолжение табл. 10-5
Симптом |
Этиология |
Патогенетический механизм |
Методы паллиативной помощи |
|
|
Изменения легкого, |
Бронхопищеводный свищ Инфекции |
|
|
|
плевры,перикарда, |
Опухолевая инфильтрация и/или |
|
|
|
диафрагмы |
|
||
|
лимфангит |
|
||
|
|
|
||
|
Легочный фиброз |
Лучевой или химиотерапевтический |
|
|
|
|
пневмонит |
|
|
|
Хронические |
Задержка мокроты или ее избыточная |
|
|
|
заболевания |
секреция |
|
|
|
дыхательных путей |
Сердечная недостаточность |
|
|
|
|
|
||
|
|
Перикардит |
|
|
|
|
Раздражение рефлекторных структур |
|
|
|
Патология легкого |
Опухоль (первичная или |
|
|
|
|
метастатическая) Инфекция (бронхит, |
|
|
|
|
пневмония) Пневмонит (лучевой или |
|
|
|
|
химиотерапевтический) Эмболия |
Психотерапия |
|
|
|
легочной артерии |
Назначение противокашлевых |
|
Кровохарканье |
Сердечно-сосудистые |
Сердечная недостаточность |
||
средств При массивном |
||||
|
нарушения |
|
||
|
Геморрагический диатез |
кровотечении - введение морфина |
||
|
|
|||
|
|
(тромбоцитопения, коагулопатия) |
Седация |
|
|
|
Побочное действие лекарств |
|
|
|
Ятрогения |
Травма (интубация трахеи или |
|
|
|
|
бронхоскопия) |
|
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
|
Повреждение нервных |
Опухолевая инвазия межреберных |
|
|
||
|
структур |
|
нервов, грудной стенки Синдром |
|
|
|
|
|
|
Пенкоста |
При наличии респираторной |
||
|
Боль в костях |
Метастазы в ребрах или позвоночнике |
||||
|
инфекции - антибактериальное |
|||||
|
|
|
Непосредственная опухолевая инвазия |
|||
Боль в груди |
|
|
лечение При неустранимой боли - |
|||
|
|
кости |
||||
|
|
|
анальгетики согласно |
|||
|
Плевральная боль |
Опухолевая инфильтрация Инфекция |
||||
|
«обезболивающей лестнице» ВОЗ |
|||||
|
|
|
Инфаркт (эмболия) Ятрогения |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
(плевродез) |
|
|
|
|
Перикардиальная боль |
Опухолевая инфильтрация |
|
|
||
Окончание табл. 10-5 |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
Симптом |
Этиология |
|
Патогенетический механизм |
|
Методы паллиативной помощи |
|
|
|
Боль в трахее |
|
Инфекция |
|
|
|
|
и/или пищеводе |
|
|
|
|
|
|
Боль в |
|
Ишемия миокарда Эмболия легочной |
|
|
|
|
средостении |
|
артерии Инфильтрация опухолью |
|
|
|
|
|
|
Инфекционный медиастинит |
|
|
|
|
|
|
Кровотечение |
|
|
|
|
Воспаление |
|
Инфекция |
|
|
|
|
гортани |
|
Перенапряжение голоса Жесткий |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
кашель Лучевая терапия |
|
|
|
|
|
|
Эндотрахеальная интубация |
|
|
Дисфония |
|
|
Бронхоскопия |
|
Лечение инфекции |
|
|
|
Повреждение |
|
Оперативное вмешательство |
|
|
|
|
возвратного |
|
Внутрицеребральный рак Опухоль в |
|
|
|
|
нерва |
|
области шеи или грудной клетки |
|
|
|
|
|
|
Инфекция, вызванная |
|
|
|
|
|
|
вирусом Varicella zoster |
|
|
Терминальное |
Накопление |
|
Бессознательное или близкое к нему |
|
Аспирация отделяемого |
|
нарушение дренажа |
мокроты в |
|
состояние пациента Выраженная |
|
Скополамин по 0,3-0,8 мг или |
|
трахеи и бронхов - |
дыхательных |
|
общая слабость |
|
атропин по 0,4-0,8 мг подкожно |
|
«предсмертный хрип» |
путях |
|
|
|
через каждые 2-4 ч Свечи, |
|
|
|
|
|
|
|
содержащие гиосцина бутилбромид, |
|
|
|
|
|
|
в дозе 10 мг каждые 4-6 ч |
одышки подкожно вводят галоперидол или морфин. Эффективное уменьшение одышки в последние дни или часы жизни неизлечимого пациента рассматривают как основную цель, даже если при тщательном подборе минимальной дозы морфина отмечают некоторое угнетение дыхания.
Желудочно-кишечные расстройства Диспепсия
Диспепсия - симптомокомплекс, сопровождающийся чувством дискомфорта в эпигастральной области (или в правом подреберье) после еды и иногда тупыми болями. Симптомы диспепсического расстройства: тошнота или рвота, метеоризм, нарушения стула. В основе диспепсии лежат нейрогумораль-ные нарушения секреторной и моторно-эвакуаторной деятельности ЖКТ. При прогрессирующем раке эти симптомы могут иметь полиэтиологичную природу. Эффективность лечения диспепсии зависит от правильного определения ее причин. Тщательный сбор анамнеза обычно позволяет обнаружить преобладающие симптомы и назначить соответствующую терапию (табл. 10-7). Предпочтение следует отдавать препаратам, применяемым внутрь.
Синдром сдавления желудка
Синдром сдавления желудка возникает при неспособности желудка к растяжению из-за внешних препятствий (чаще вследствие гепатомегалии). Подобные явления отмечают как при раке желудка, так и после гастрэктомии (синдром маленького желудка). Клинические признаки сдавливания желудка и их лечение представлены в табл. 10-8.
Тошнота и рвота
При прогрессирующем раке существует много разных потенциальных причин тошноты и рвоты. Важно идентифицировать наиболее вероятные из них у каждого пациента, чтобы в различных ситуациях назначать антиэметики (табл. 10-9).
Запор
Запор (констипация) - редкое (менее 3 раз в неделю) и затрудненное опорожнение кишечника - признак, нередко наблюдаемый при прогрессирующем опухолевом процессе. При запоре отмечают чрезмерную твердость и уменьшение объема каловых масс, метеоризм и боли в животе. Механизм развития запора связан с дискинезией толстого кишечника, а также с нарушением акта дефекации. Этому способствует анорексия и дегидратация, гиподинамия, побочное действие лекарств, болезненная дефекация, непроходимость кишечника, параплегия и психологические проблемы (возникают в первую очередь у застенчивых пациентов).
Таблица 10-6. Этиология, лечение и основные симптомы наиболее частых осложнений, возникающих при опухолях легкого
Осложнение |
Этиология |
|
Основные симптомы |
Методы паллиативной помощи |
||
Пневмония |
Обструкция дыхательных путей |
Кашель, одышка, |
Назначение антибактериальных |
|||
|
Снижение иммунитета |
лихорадка Выделение |
препаратов |
|
||
|
|
|
гнойной мокроты |
и сульфаниламидов внутрь (кроме |
||
|
|
|
Кровохарканье |
|||
|
|
|
последних дней жизни) |
|||
|
|
|
|
|||
|
|
|
Боль в груди и |
Лечение одышки, кашля, лихорадки и |
||
|
|
|
гидроторакс - при |
|||
|
|
|
болевого синдрома |
|||
|
|
|
вовлечении плевры |
|||
|
|
|
|
|
||
Пневмонит |
Лучевое лечение и/или |
Одышка |
Лечение одышки и кашля |
|||
|
химиотерапия |
Непродуктивный кашель |
Глюкокортикоидные препараты (при их |
|||
|
|
|
||||
|
|
|
|
умеренной |
|
|
|
|
|
|
дозировке) |
|
|
Гидроторакс |
Повышение проницаемости |
Одышка |
Лечение одышки, кашля и болевого |
|||
|
капилляров Обтурация легочных |
Непродуктивный кашель |
синдрома (у большинства пациентов) |
|||
|
вен опухолью Метастатическое |
Эвакуация экссудата и плевродез (только в |
||||
|
Боль в груди |
|||||
|
поражение плевры |
случае несомненного положительного |
||||
|
|
|||||
|
|
|
|
эффекта) |
|
|
Эмболия |
Гемореологические нарушения |
Острая одышка Боль в |
Лечение одышки и болевого синдрома |
|||
легочной |
|
|
груди Кровохарканье |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
артерии |
|
|
|
|
|
|
Таблица 10-7. Этиология, патогенез и лечение диспепсии у больных прогрессирующим раком |
||||||
|
|
|
|
|
||
Причина |
|
Патогенез клинических проявлений |
|
Лечение |
||
Злокачественный |
Опухолевое поражение желудка или пищевода |
|
|
|||
опухолевый процесс |
Сдавление желудка опухолью, прорастающей из других |
Алмагель* и другие антацидные |
||||
|
|
средства |
||||
|
|
органов |
|
|
||
|
|
|
|
|
||
|
|
Парез желудка (автономная невропатия) |
|
Викаир*, викалин* |
||
|
|
|
|
|||
Противоопухолевое |
Болезнь оперированного желудка Рефлюкс-эзофагит |
Ранитидин |
||||
лечение |
|
Последствия облучения поясничного отдела позвоночника |
Омепразол |
|||
|
|
|||||
|
|
или эпигастральной области |
|
Метоклопрамид, домперидон и |
||
Лекарственное лечение |
Побочное действие препаратов железа, метронидазола, |
|||||
другие прокинетики |
||||||
|
|
НПВС, глюкокортикоидов, анти-холинергических |
||||
|
|
|
||||
|
|
средств, опиоидов, цисплатина |
|
Активированный уголь, |
||
Астенизация |
|
Эзофагиальный кандидоз |
|
|||
|
|
полифепан* и другие |
||||
|
|
|
|
|
||
|
|
Сниженное потребление пищи и жидкости |
|
антифлатуленты |
||
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Беспокойство
Аэрофагия
Сопутствующая Пептическая язва
патология
Рефлюкс-эзофагит
Холелитиаз
Почечная недостаточность
Таблица 10-8. Клинические симптомы и лечение сдавления желудка
Симптом |
|
Лечение |
|
Раннее насыщение Икота |
|
Психотерапия |
|
Вздутие живота Тошнота |
|
Частое (5-6 раз в сутки) дробное питание |
|
Дискомфорт и/или боль в эпигастральной |
Разделение основного приема пищи и жидкости |
||
области |
|
Прием антифлатулентов внутрь с пищей и перед сном |
|
|
|
||
Рвота (чаще после еды) |
|
Прием прокинетиков внутрь (метоклопрамид, домперидон) перед едой |
|
|
|
||
Метеоризм |
|
и перед |
|
Изжога |
|
сном |
|
Таблица 10-9. Противорвотные средства, назначаемые при прогрессирующем раке |
|||
|
|
|
|
Причина тошноты или рвоты |
Препарат |
|
Побочные эффекты |
Побочное действие лекарств, |
Галоперидол по 1,5-3,0 мг |
При назначении низких доз побочные |
|
химиотерапии или лучевой |
Прохлорперазин |
эффекты отмечают редко |
|
терапии |
|
||
|
|
|
|
|
по 5-10 мг каждые 8 ч |
|
|
Уремия, гиперкальциемия и |
Галоперидол 5-20 мг в сутки |
Сухость полости рта и умеренная |
|
другие метаболические |
|
|
сонливость Экстрапирамидные |
нарушения |
|
|
расстройства возникают редко |
Повышение |
Дифенгидрамин (димедрол*) по 50-100 мг 3 |
Сонливость |
|
внутричерепного давления |
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
Кишечная непроходимость |
Дифенгидрамин (димедрол*) по 50-100 мг 3 |
Антихолинергические эффекты |
|
|
раза в сутки Гиосцина бутилбромид по 60- |
Сонливость отмечают редко |
|
|
120 мг подкожно 1 раз в сутки |
||
|
|
||
|
Октреотид по 300-600 мкг подкожно 1 раз в |
|
|
|
сутки |
|
|
Рефлюкс-эзофагит |
Метоклопрамид по 10-20 мг 4-6 раз в сутки |
При приеме метоклопрамида иногда |
|
Замедленное опорожнение |
Домперидон по 10-20 мг 4-6 раз в сутки |
возникают экстрапирамидные |
|
желудка |
|
|
расстройства |
Лекарственный гастрит |
Лечение гастрита, коррекция |
При приеме НПВС и глюкокортикоидных |
|
|
медикаментозной терапии |
препаратов |
|
Лечение запора необходимо начинать с установления анамнеза привычного режима опорожнения кишечника и приема пациентом слабительных. Для выяснения состояния прямой кишки обязательно проводят ее пальцевое исследование. При определении лечебной тактики следует помнить, что более физиологичный процесс - не усиление двигательной активности кишечника, а увеличение объема и размягчение его содержимого. Пациенту рекомендуют увеличить количество потребляемой жидкости и клетчатки (фрукты, овощи, злаковые). Больные, не принимающие закрепляющих лекарственных средств, могут успешно применять препараты сенны или бисакодил в таблетках. При назначении опиоидных анальгетиков целесообразно одновременное использование слабительных (лучше комбинации препаратов, стимулирующих кишечную моторику и размягчающих каловые массы). При выборе оптимального средства лечения запора необходимо ориентироваться в классификации слабительных средств (табл. 10-10). При длительном запоре и неэффективности
слабительных, принимаемых внутрь, используют свечи с глицерином* и бисакодилом, а если это не помогает, применяют клизмы.
Таблица 10-10. Классификация слабительных средств
Механизм действия |
Препарат |
Доза |
Увеличение объема |
Отруби |
8-24 г (утром) 5-15 г (утром) 20 г и более (в |
содержимого кишечника |
Подорожника большого листья |
сутки) |
|
|
|
|
Макрогол |
|
Осмотический |
Лактулоза Магния сульфат Магния |
15 мл 2 раза в сутки 5-15 г (утром) 2-5 г |
|
карбонат Макрогол |
(утром) 20 г и более (в сутки) |
Размягчение каловых масс |
Парафин жидкий (вазелиновое масло*) |
10-30 мл (вечером) |
Стимуляция функции тонкого |
Клещевины обыкновенной семян масло |
5-20 мл (утром натощак) |
кишечника |
(касторовое масло*) |
|
Стимуляция функции толстого |
Сеннозиды А и В (сенаде*) |
2-4 таблетки (на ночь) 5-10 мг (на ночь) 5- |
кишечника |
Бисакодил |
15 мг (на ночь) |
|
|
|
|
Натрия пикосульфат |
|
Использование клизмы способствует дефекации, размягчая содержимое и растягивая толстый кишечник. Начинают с введения гипертонического раствора натрия фосфата или натрия хлорида, при необходимости вечером делают клизму с растительным маслом, а утром с гипертоническим раствором. При упорных запорах выполняют мануальную эвакуацию содержимого ампулы прямой кишки.
Диарея
Диарея (понос) - учащенное или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких, увеличенных в объеме каловых масс. Возникновение диареи обусловливает ускоренный пассаж содержимого по кишечнику и замедленное всасывание жидкости из просвета кишки. Диарея, отмечаемая у 7-10% больных, страдающих злокачественными новообразованиями, возникает по разным причинам (табл. 10-11). Для лечения диареи назначают лоперамид, при спастических болях - холиноблока-торы, а для улучшения метаболизма жиров - ферменты поджелудочной железы. При диарее, вызванной лучевым воздействием, целесообразно проводить лечебные клизмы с настоями вяжущих трав.
Таблица 10-11. Причины и лечение диареи у онкологических больных
Причина |
Лечение |
|
Прием лекарственных средств: слабительных, антибиотиков, антацидов, |
Специфическая терапия: лоперамид |
|
НПВС |
||
Поддерживающая терапия: |
||
Обструкция просвета кишки опухолью, каловыми массами |
||
|
||
Нарушения всасывания из кишечника вследствие развития опухоли |
панкреатические ферменты и лечебные |
|
поджелудочной железы, после резекции тонкой кишки или гастрэктомии |
||
клизмы |
||
Противоопухолевое лечение - лучевая терапия |
||
|
Асцит
Асцит - скопление жидкости в брюшной полости, вызванное портальной гипертензией при поражении печени, а также гипо-альбуминемией и водно-электролитными расстройствами. Патогенез, клинические признаки и тактика лечения асцита у больных, страдающих онкологическими заболеваниями, представлены в табл. 10-12.
Таблица 10-12. Патогенез, клинические признаки и тактика лечения асцитического процесса у онкологических больных
Патогенез |
Клинические признаки |
Лечение |
Метастатическое поражение брюшной |
Увеличение живота в объеме |
Интраперитонеальная |
полости Опухолевая инфильтрация |
Дискомфорт и/или боль в животе |
химиотерапия Мочегонные |
поддиафрагмальных лимфатических путей |
Невозможность занимать сидячее |
средства Лапароцентез |
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Повышение перитонеаль-ной проницаемости |
положение Синдром сдавленияжелудка |
|
Вторичный гиперальдо-стеронизм |
Рефлюкс-эзофагит Тошнота и рвота |
|
Портальная гипертензия на фоне |
Лимфедема нижних конечностей |
|
метастатического поражения печени |
Одышка |
|
Урологические нарушения
Чаще всего у больных прогрессирующим раком диагностируют дизурию (частое или болезненное мочеиспускание), недержание мочи, задержку мочи, спазм мочевого пузыря, гематурию. Основа правильного выбора тактики лечения - тщательная клиническая оценка состояния пациента. При этом необходимо проводить ректальное исследование для исключения калового завала (особенно у ослабленных больных с сопутствующим нарушением сознания).
Лечение урологических нарушений обычно подразумевает применение как лекарственных, так и нелекарственных средств. От причины расстройств зависит назначение разных препаратов. Главные причины возникновения, основные звенья патогенеза и принципы лечения урологических нарушений у больных, страдающих онкологическими заболеваниями, представлены в табл. 10-13-10-16. В терминальной стадии опухолевого процесса назначают только консервативное лечение. Кровотечение при уретральной колике или обструкции кровяным сгустком купируют, выполняя самые простые и наименее инвазивные процедуры. При массивной геморрагии, вызванной местным распространением опухолевого процесса, необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря. При постлучевом или лекарственном цистите производят промывание мочевого пузыря растворами алюминиево-калиевых квасцов, нитрата серебра или формалина*. При умеренном кровотечении капельно или струйно промывают мочевой пузырь 1% раствором алюминиево-калиевых квасцов.
Таблица 10-13. Этиология, патогенез и лечение дизурии
Этиология |
|
Патогенез |
|
Лечение |
Злокачественный |
|
Боль |
|
Холинолитики или амитрипти-лин по 25-50 |
опухолевый процесс |
|
Гиперкальциемия (полиурия) Интрапузырное |
мг однократно вечером |
|
|
|
|
||
|
|
и экстрапузырное механическое раздражение |
|
|
|
|
Спазм мочевого пузыря Крестцовая |
|
|
|
|
плексопатия |
|
|
Противоопухолевое |
|
Постлучевой или постлекарственный цистит |
При недержании мочи полезно выполнять |
|
лечение |
|
Побочное действие мочегонных и опиоидных |
тренировку мочевого пузыря (например, |
|
|
|
препаратов |
|
опорожнение каждые 2 ч) |
Астенизация |
|
Инфекционный цистит |
|
Определение и лечение инфекций мочевых |
|
|
|
|
путей, сопутствующей патологии |
Сопутствующая |
|
Идиопатическая слабость |
|
|
патология |
|
детрузора |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Болезни ЦНС |
|
|
|
|
Последствия инсульта |
|
|
|
|
Склероз |
|
|
|
|
Деменция |
|
|
|
|
Уремическая или диабетическая полиурия |
|
|
Таблица 10-14. Этиология, патогенез и лечение задержки мочи |
||||
|
|
|
|
|
Этиология |
Патогенез |
Лечение |
|
|
Рост |
Злокачественное увеличение |
|
|
|
злокачественной |
предстательной железы Инфильтрация |
Холинергические лекарственные средства (карбахол |
||
опухоли |
шейки мочевого пузыря |
внутрь по 1-2 капли в разведении 2-3 раза в сутки) |
||
|
|
|
|
|