окружающих новообразование. Это определяет относительно небольшую длительность предоперационного интервала.
При самостоятельной лучевой терапии и комбинированном лечении хорошо зарекомендовали себя различные варианты динамического фракционирования дозы, разработанные в МНИОИ им. П.А. Герцена. Они оказались эффективнее, чем классическое фракционирование и монотонное подведение укрупненных фракций при использовании изоэффективных доз, не только в случаях плоскоклеточного и аденогенного рака (легких, пищевода, прямой кишки, желудка, женских половых органов), но и сарком мягких тканей.
Динамическое фракционирование существенно повысило эффективность облучения за счет увеличения СОД без усиления лучевых реакций нормальных тканей.
Сегодня отечественная и мировая наука внедряют в практику различные варианты нетрадиционного фракционирования дозы. Такое многообразие в определенной мере объясняется тем, что учет репарации суб- и потенциально летальных повреждений в клетках, репопуляции, оксигенации и реоксигенации, продвижения по фазам клеточного цикла (т.е. основных факторов, определяющих ответ опухоли на облучение) для индивидуального прогнозирования в клинике практически невозможен. Пока располагают лишь групповыми признаками для подбора режима фракционирования дозы. Такой подход в большинстве клинических случаев при обоснованных показаниях выявляет преимущества нетрадиционного фракционирования перед классическим.
Помимо нетрадиционного распределения дозы во времени сегодня в клинической практике располагают большим опытом различных вариантов моно- и полирадиомодификации чувствительности опухоли и нормальных тканей. Он позволяет оценить эффективность ГБО, электронакцепторных соединений, в частности метронидазола, гипертермии, гипергликемии, противоопухолевых препаратов, ингибиторов репарации, иммуномодуляторов, турникетной и общей газовой гипоксии, других протекторов.
Впоследние 20 лет особый интерес вызывают исследования по применению лучевой терапии в сочетании с гипертермией. Терморадиотерапию с успехом используют при лечении опухолей различных локализаций (меланомы, РМЖ, рака прямой кишки, головы и шеи, сарком мягких тканей). Научный поиск идет в направлении эффективного сочетания теплового и ионизирующего излучений в зависимости от морфологической формы опухоли, ее локализации и распространенности, последовательности и длительности сеансов гипертермии, температуры нагрева.
Вбольшинстве исследований термолучевое лечение в 1,52 раза чаще приводит к местному излечению, чем только лучевая терапия. Привлекает универсальность этого модификатора. При нагреве до 39-40 °С гипертермия приводит к усилению кровотока, тем самым улучшая оксигенацию опухоли. Если в опухоли достигают температуры 42-47 °С, можно рассчитывать на инги-бицию репарации, т.е. блокируется полностью или частично восстановление суб- и потенциально летальных повреждений.
Взависимости от задач гипертермию используют до либо после облучения, а иногда и до, и после или между двумя сеансами лучевой терапии.
Исследования применения термолучевой терапии расширяются, изучаются возможности надежного нагрева глубоко расположенных опухолей, идет поиск оптимальных сочетаний гипертермии и облучения, средств селективного повышения термочувствительности.
Альтернативное решение проблемы модификации радиочувствительности - поиск средств, ослабляющих повреждающее действие излучения на нормальные ткани и органы.
Клиническое применение гипоксирадиотерапии подтвердило данные о преимущественной защите нормальных тканей и возможности повышения СОД без увеличения числа послелучевых осложнений.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Арсенал средств для снижения лучевых реакций и повреждений сегодня пополнился за счет лазерного излучения, антиоксидантных комплексов (лапрот♠, бетакаротин♠, токоферол♠), новых иммуномодификаторов и детоксикаторов (имунофан♠) и многих других.
В области радиобиологии последние 10 лет продолжаются клинические исследования кислородного эффекта. Во многих рандомизированных проспективных и ретроспективных исследованиях показано, что при уровне гемоглобина ниже 120 г/л результаты лучевой и химиолучевой терапии по критерию излечения и рецидивов значительно уступают таковым у больных, начинающих лечение при уровне гемоглобина выше 120 г/л. Еще в 1953 г. L.H. Gray и соавт. опубликовали данные, касающиеся 15 000 больных с различными новообразованиями. Исходная анемия зарегистрирована у 33% из них. Еще у 65% она развилась в процессе лечения.
Зависимость результатов лучевого и химиолучевого лечения от рО2 в опухоли в исследовании Brizel показала, что при опухолях головы и шеи выживаемость пациентов была в 2 раза ниже в случае рО2 в опухоли ниже 10 мм рт.ст., что коррелировало с уровнем гемоглобина в крови. Storing и соавт. в ретроспективном исследовании проследили выживаемость 889 пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи, получавших лучевую терапию. В группе с исходным содержанием гемоглобина 120-130 г/л пятилетняя выживаемость составляла 58,2% против 28,4% с исходной анемией. Содержание гемоглобина в крови считают независимым фактором риска. Возможно, гипоксия способна индуцировать селекцию клеток, резистентных к апоптозу, не говоря уже о том, что часть клеток выходит из цикла в стадию покоя.
В фазе G0 клетки опухоли практически резистентны к опухолевым воздействиям. Именно поэтому так оправданно комбинированное лечение: удаление остатка опухоли после неоадъювантного лучевого либо лекарственного воздействия. Кроме того, клетка
в состоянии кислородного голодания включает механизмы приспособления.
За счет переливания эритроцитарной массы можно добиться лишь кратковременного повышения уровня гемоглобина в крови. Сейчас ведут работы с рекомбинантным гемоглобином и эритро-поэтином.
И еще несколько определяющих моментов из области клинической радиобиологии. Важный фактор, определяющий успех комбинированного лечения, - величина интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим.
С точки зрения лучевого повреждения все события, которым суждено произойти в опухоли под влиянием облучения, имеют место уже в процессе лучевой терапии либо сразу после ее завершения, хотя морфологические изменения злокачественных новообразований в этот период еще не улавливаются на световом уровне. Исходя из этого, оперировать можно сразу по завершении предоперационного облучения.
Однако при всех методиках такого облучения, за исключением интенсивноконцентрированного и однократного облучения, этому препятствуют реакции нормальных тканей, оказавшихся в зоне облучения. Они оказываются определяющими при выборе длительности предоперационного интервала.
Поскольку в задачи предоперационного облучения не входит полное разрушение злокачественных опухолей, существенное значение приобретает судьба остаточной опухоли. Дело в том, что после подведения предоперационных уровней доз (30-50 Гр) опухолевые клетки, сохранившие жизнеспособность, через небольшой промежуток времени начинают репопулировать. Рождается новая генерация опухолевых клеток, по существу, не испытавшая на себе влияния ионизирующего излучения. Иногда злокачественный потенциал таких клеток выше средних показателей первичной опухоли в силу произошедшего естественного отбора, так как сохраняют жизнеспособность и способность к ре-популяции наиболее радиорезистентные клетки. Именно поэтому операция должна опередить процесс репопуляции, который регистрируют, как правило, на 3-й неделе после завершения
предоперационного облучения (колебания зависят от величины подведенных доз и методик их дробления).
Таким образом, создается «вилка». С точки зрения улучшения онкологических результатов необходимо оперировать как можно раньше. С позиции снижения послеоперационных осложнений, обусловленных лучевыми реакциями нормальных тканей, - позже, по мере стихания этих реакций.
Во всяком случае, при используемых сегодня предоперационных дозах ионизирующего излучения и методиках их дробления операция должна следовать за облучением не позже чем через 2-3 нед.
Из этих же соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать на 3-4-й неделе после вмешательств.
Однократное предоперационное облучение выполняют накануне либо непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрированной методике оперируют в первые 3-5 дней. Использование схемы динамического фракционирования требует 2- недельного предоперационного интервала. Для стихания лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр необходим в ряде случаев интервал 3-4 нед.
С учетом сказанного выше нет смысла осуществлять компоненты комбинированного лечения в разных клиниках: оперировать в одной, проводить лучевую терапию в другой. Технические накладки, связанные с переводом больных, неизбежно приведут к удлинению интервала между облучением и операцией, не говоря уже об утрате необходимой для осуществления обоих компонентов информации.
Итоги многолетнего отечественного опыта подведены в 1998 г.
(МНИОИ им. П.А. Герцена, МНРЦ РАМН, РОНЦ им. Н.Н. Бло-
хина, НИИФХ РАМН). Эти исследования отмечены премией Правительства России.
Таким образом, перешагнув столетний рубеж, лучевая терапия переживает сегодня небывалый расцвет. Показания к ее применению все время расширяются. Сегодня лучевая терапия - научно обоснованный метод, интегрирующий достижения экспериментальной и клинической онкологии и радиобиологии, клинической радиологии, физики, аппаратостроения и ряда других смежных отраслей науки. Параллельно с резко возросшими возможностями возросло и значение лучевой терапии как одного из главных методов противоопухолевого воздействия. Сегодня в ней нуждаются три четверти онкологических больных. В среднем из 100 пациентов, поступивших в специализированный стационар, у 30 диагностируют резектабельные опухоли, 60 подлежат консервативному лечению, остальные 10 могут рассчитывать только на симптоматическую помощь. У всех трех категорий прибегают к лучевой терапии как к радикальному, паллиативному либо симптоматическому лечению.
Абсолютные противопоказания к использованию лучевой терапии:
•декомпенсация функции жизненно важных органов и систем;
•анемия, лейкопения, тромбоцитопения, не поддающиеся коррекции;
•сепсис;
•распад опухоли с угрозой кровотечения;
•опухолевая кахексия.
При составлении плана лечения врач опирается на прогноз радиочувствительности, который зависит от локализации, характера и распространенности опухолевого процесса, дифференци-
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ровки клеток опухоли и других показателей (групповой прогноз радиочувствительности).
При использовании лучевой терапии как самостоятельного метода в зависимости от конкретной ситуации, которая определяется как особенностями злокачественного заболевания, так и общим состоянием больного, различают радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение.
Радикальную лучевую терапию применяют для полного уничтожения опухолевой паренхимы, резорбции опухоли и ее регионарных метастазов в расчете на излечение больного. При многих злокачественных опухолях, если заболевание диагностировано на ранних стадиях (рак кожи, гортани, РШМ) либо речь идет о радиочувствительных новообразованиях (злокачественные лимфомы, семиномы), эта задача выполнима. Радикальная лучевая терапия включает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования и предполагает дифференцированное по объему и дозам лучевое воздействие. Для большего объема, включающего и зоны возможного субклинического распространения опухоли, применяют дозы в пределах 40-50 Гр, а к очагам явного опухолевого роста - радикальные (канцерицидные) дозы 60-80 Гр. С радикальными целями используют наружное облучение или чаще сочетанное, которое дополняют внутриполостным или внутритканевым облучением.
В задачи паллиативной лучевой терапии входит торможение роста опухоли и сокращение ее объема, за счет чего удается не только продлить жизнь пациентов, но и улучшить их общее состояние (качество жизни). В этих случаях используют дозы 40-50 Гр. За счет резорбции опухоли снижается интоксикация (отравление организма), исчезают либо уменьшаются боли, восстанавливается полностью или частично функция пораженных или сдавленных растущей опухолью органов. В ряде случаев от паллиативной лучевой терапии удается перейти к радикальному лечению, увеличивая дозы излучения либо применяя другие методы противоопухолевого воздействия (хирургия, химиотерапия).
Улучшение качества жизни преследует симптоматическая лучевая терапия, которая может способствовать устранению тяжелых симптомов злокачественного процесса (болей при костных метастазах, сдавления спинного или головного мозга при метастазах). Дозы в этих случаях еще меньше паллиативных (20-30 Гр). Разработаны специальные схемы лечения короткими курсами для быстрого снятия тягостных симптомов. В сочетании с массивной противоопухолевой лекарственной терапией симптоматическое облучение способно не только устранить боли, но и продлить жизнь больных на месяцы и годы. Примером могут служить пациентки с метастазами РМЖ в кости.
Как альтернативу общерезорбтивной химиотерапии используют системную лучевую терапию: тотальную (облучение всего
тела) и полутотальную или субтотальную (облучение больших объемов - верхней или нижней половины тела при генерализации злокачественных опухолей).
Анализ неудач хирургического лечения показывает, что 30-40% из них приходится на рецидивы в локорегионарной зоне. Это тот резерв, за счет которого можно улучшить результаты, применяя дополнительно лучевую терапию до, во время или после операции. Помимо этого в процессе любой операции из-за травмирования опухоли идет выброс в операционную рану, лимфатическое и кровеносное русло большого количества опухолевых клеток. Лучевая терапия как самостоятельное пособие также имеет целый ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться лишь подведением СОД, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. Отсюда возникла идея сочетанного использования этих методов при опухолях, неудачи лечения которых обусловлены местными рецидивами. При преимущественно метастазирующих злокачественных новообразованиях предпочтение отдают комплексному хирургическому вмешательству либо лучевой терапии, а иногда и обоим методам с химио- и гормонотерапией. Комбинированное химиолучевое лечение применяют и при системных поражениях.
При комбинации лучевой терапии с оперативным вмешательством преимущества перед хирургическим методом достигают только в тех случаях, когда удается добиться значительного лучевого повреждения опухоли. Вместе с тем в этих ситуациях с особой остротой встает вопрос о сохранности окружающих опухоль нормальных тканей.
К комбинированному лечению нельзя относить любое сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии. Комбинированное лечение - это строго определенное понятие, предполагающее, во-первых, радикальное вмешательство, во-вторых, лучевую терапию, адекватную поставленным задачам по объему облучаемой мишени, уровню суммарных поглощенных доз, методике их дробления, а также соответствующую этим параметрам величину интервала между компонентами комбинированного метода.
Цель пред- и послеоперационного облучения едина и заключается в профилактике локорегионарного рецидива и, как следствие, в определенной степени отдаленного метастазирования. Но мишени при этих двух вариантах облучения различны. В случае предоперационного воздействия - это клинические и субклинические зоны опухолевого роста, в случае послеоперационного - гипотетические отдельные опухолевые клетки либо их комплексы, оставленные в ране и сохранившие жизнеспособность. В задачи предоперационного облучения входит снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазирован-ных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных
опухолевых клеток и изменения биологических качеств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений.
Задачи предоперационной лучевой терапии могут быть различными в зависимости от объема и локализации повреждения и биологических особенностей объекта облучения. Отсюда и различие в методических подходах: уровне поглощенных доз, методике их дробления, величине предоперационного интервала и т.д.
Важным фактором, определяющим успех комбинированного лечения, считают величину интервала между его компонентами: лучевым и хирургическим.
Яркий пример эволюции комбинированного лечения - использование интраоперационной лучевой терапии (ИОЛТ). ИОЛТ - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей при помощи однократной высокой дозы ионизирующего облучения, когда доступ к мишени обеспечивают хирургическим способом.
Современный этап развития метода связан с появлением ускорителей электронов различных энергий. Преимущество пучков ускоренных электронов перед другими видами излучения заключается в возможности концентрации дозы на заданной глубине с резким ее падением за границами мишени.
ИОЛТ можно рассматривать с позиции лучевого компонента комбинированного лечения. Она, как правило, применяется в нескольких вариантах.
•Облучение ложа опухоли после радикальной операции (вариант послеоперационной лучевой терапии).
•Облучение опухоли перед ее удалением (вариант предоперационного лучевого воздействия).
•Облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции.
•Облучение нерезектабельной опухоли (пробная операция).
С точки зрения противоопухолевого эффекта лучше подведение однократно высокой дозы ионизирующего излучения, способной обеспечить летальное повреждение большего, чем при фракционированном облучении, числа опухолевых клеток. Любое фракционирование - это способ защиты нормальных тканей. При дроблении дозы снижается противоопухолевый
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
эффект и требуется увеличение СОД по сравнению с однократной для достижения аналогичного противоопухолевого эффекта.
Используя возможности ИОЛТ в сочетании с наружным облучением, СОД ионизирующего излучения можно повысить до 80-100 Гр без увеличения лучевых повреждений нормальных тканей.
История развития ИОЛТ начинается с 1909 г., когда С. Beck провел облучение семи больных с нерезектабельными опухолями желудка, используя рентгеновские лучи. В нашей стране впервые
радиохирургический метод был применен в Институте им. Морозовых Императорского Московского университета (ныне МНИОИ им. П.А. Герцена) В.М. Зыковым, когда при нерадикальных операциях на лимфатических путях шеи в рану закладывали препараты радиямезотория.
Развитие метода шло параллельно с развитием лучевой терапии и радиотерапевтической техники. Появление высокоэнергетических (250 кВт) рентгенотерапевтических аппаратов в 30-40-е гг. ХХ в. привело к апробации новых видов терапевтических энергий при ИОЛТ. Поскольку речь шла о проникающем излучении, показания к его использованию оставались ограниченными. Тем не менее использование ИОЛТ позволило избежать появления ранних реакций на коже, характерных для ортовольт-ной лучевой терапии, и уже в те годы доказало свое право на жизнь и дальнейшее развитие.
В 50-60-е гг. после так называемых радикальных операций иногда для облучения ложа удаленной опухоли использовали близкофокусную рентгенотерапию.
Современную ИОЛТ стали применять в 60-е гг. после появления новых источников дистанционного облучения - ускорителей электронов высоких энергий. Ее основоположник - профессор М. Абе. Использование электронов различных энергий позволяет концентрировать дозу в заданном объеме на заданной глубине. По мере накопления мирового клинического опыта показания к применению ИОЛТ все более расширяются. Сегодня банк данных включает тысячи пациентов.
Кроме того, в ситуациях, когда исчерпаны возможности наружного облучения из-за трофических изменений покровных тканей, а клинически для достижения стойких результатов в дополнение к операции необходимо облучение, ИОЛТ - безальтернативный вариант комбинированного лечения.
Для проведения ИОЛТ используют отечественный циклический ускоритель «МикроттронМ». Ускоритель генерирует набор электронных пучков с энергией от 6 до 19 МэВ. Формирование полей облучения проводят без использования тубусов за счет набора диафрагм и блоков.
Бестубусная система формирования пучков электронов имеет для ИОЛТ ряд преимуществ:
•дает возможность формирования фигурных полей для моделирования адекватного объема облучения в каждом конкретном случае;
•не требует стерилизации.
Вместе с тем создает некоторые сложности при формировании мишени в глубоко расположенных зонах (малый таз, парааор-тальные лимфатические узлы и т.д.). Целесообразно иметь оба варианта формирования полей облучения.
Мировой опыт располагает наблюдением подведения при ИОЛТ однократных доз в диапазоне от 10 до 40 Гр. С учетом биологической эффективности они эквивалентны 60 Гр и более.
При превышении дозы в 20 Гр нередко наблюдают осложнения, в частности панкреонекрозы, при облучении больных раком желудка. В связи с этим на V Международном симпозиуме по
ИОЛТ в Лионе (Франция) в 1994 г. была принята резолюция с рекомендацией использования 20 Гр как максимальной дозы.
При сочетанном лучевом лечении доза ИОЛТ колебалась от 10 до 25 Гр, а при ДЛТ - от 30 до
60 Гр.
Уже сегодня можно утверждать, что использование ИОЛТ позволяет расширить показания к специальному противоопухолевому лечению тяжелой категории больных, повысить процент органосохраняющего метода и создает возможность реализации комбинированного лечения при рецидивах заболевания после повторных курсов наружного облучения.
При этом полученные результаты по онкологической эффективности не уступают таковым при традиционных вариантах комбинированного лечения в неосложненных случаях.
При рецидивах сарком мягких тканей конечностей за счет комбинации лучевой терапии в пред- и послеоперационном периодах и применения интраоперационного облучения ложа опухоли доказана возможность улучшения онкологических результатов органосохраняющего лечения. Нам удалось сохранить функционирующую конечность даже у больных, оперированных по поводу 2, 3, 5-го рецидивов после неоднократного хирургического и комбинированного лечения. Трофические изменения покровных тканей широко иссекали вместе с опухолью, после чего следовала ИОЛТ и пластическое закрытие обширных дефектов. Пересаженная кожа давала возможность проведения послеоперационного наружного облучения. При сроках наблюдения от 2 до 5 лет процент рецидивов уменьшился на 20%, а выживаемость возросла вдвое по сравнению с хирургическим лечением.
Результаты комбинированного лечения с пред- и послеоперационным облучением не различались.
Еще одно важное преимущество ИОЛТ - сокращение сроков лечения. В качестве примера можно привести лечение мест-нораспространенного рака пищевода, предусматривающего многоэтапное лучевое воздействие на первичный очаг и зоны регионарной распространенности.
Однократное интраоперационное облучение на паракар-диальную зону при ревизионной лапаротомии с наложением гастростомы заменяет 20-24-дневный курс наружного фракционированного облучения и позволяет через 5-7 дней после операции приступить к следующему этапу лечения.
Анализ характера и сроков развития лучевых реакций и повреждений показал следующее:
•при использовании ИОЛТ как единственного компонента лучевого воздействия в дозах до 25 Гр лучевых повреждений в сроки наблюдения от 3 до 60 мес не отмечено;
•при проведении ДЛТ в дозах 30-60 Гр наряду с ИОЛТ у 29,5% пациентов имели место лучевые повреждения в виде фиброза мягких тканей и лучевых невритов (2,3%), что, с нашей точки зрения, в большей мере обусловлено наружным облучением.
Несмотря на высокую прецизионность формирования мишени облучения при ИОЛТ, из-за использования достаточно высоких однократных доз вероятность повреждения нормальных тканей сохраняется. С другой стороны, с позиции повышения локального эффекта и по возможности снижения дозы ДЛТ целесообразно повышение дозы ИОЛТ, что, в свою очередь, чревато повышением частоты и тяжести лучевых повреждений.
В связи с этим представляется актуальным поиск возможностей для расширения радиотерапевтического интервала. Он идет по нескольким направлениям.
• Совершенствование методик нетрадиционного фракционирования дозы с использованием химиопрепаратов в качестве радиосенсибилизаторов при дистанционном фракционированном компоненте сочетания ИОЛТ + ДЛТ.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
•Изучение возможностей ультразвуковой гипертермии в качестве радиосенсибилизатора при ИОЛТ, что особенно актуально при нерадикальных и условно-радикальных оперативных вмешательствах.
•Изучение возможностей общей газовой гипоксии в качестве радиопротектора в условиях ИОЛТ для повышения однократной дозы ИОЛТ и адекватного снижения дозы дистанционного компонента лучевой терапии.
Клинический опыт применения общей газовой гипоксии при ДЛТ, касающийся более 1000 больных с различными локализациями опухолевого процесса, показал, что по критерию лучевых реакций и осложнений нормальных тканей метод гипок-сирадиотерапии позволяет повысить суммарную дозу при ДЛТ
на 20-40%.
В последнее время мы разработали метод моделирования общей газовой гипоксии в условиях наркоза. Это позволило без осложнений подводить интраоперационно 25 Гр.
Таким образом, в настоящее время открываются широкие возможности для продолжения изучения метода ИОЛТ во всех аспектах с применением достижений радиотерапевтической техники и технологии, опираясь на законы радиобиологии. Перспективы развития просматриваются прежде всего в обеспечении определения необходимого и достаточного объема облучения, повышения однократной дозы ИОЛТ за счет радиопротекторных свойств общей газовой гипоксии, а также увеличения радиочувствительности и возможного снижения дозы ИОЛТ за счет разработок радиосенсибилизирующих свойств ультразвуковой гипертермии.
Однако недостатки ИОЛТ связаны с необходимостью создания хирургического доступа к опухоли для исключения из зоны облучения всех тканей, находящихся между опухолью и пучком, и с облучением в условиях наркоза.
Различают дистанционное облучение и брахитерапию. Сегодня диапазон аппаратного парка, используемого для ДЛТ, чрезвычайно широк, что позволяет проводить облучения опухолей любого объема и конфигурации, расположенных на любой глубине. При этом реализуют основной принцип лучевой терапии - максимум дозы в опухоли при минимальной лучевой нагрузке на окружающие нормальные ткани.
Дистанционное облучение
До 1950 г. практически единственным видом ДЛТ оставалась поверхностная и ортовольтная рентгенотерапия. При ортовольт-ной (или глубокой терапии) ускоряющие потенциалы на трубке находятся в пределах 150-500 кВ. К недостаткам относят высокую поглощенную дозу в кости и увеличение рассеяния в костной ткани. Это делает способ неприемлемым для облучения опухолей, лежащих за костью. Тем не менее ортовольтная терапия продолжает играть определенную роль в облучении поверхностно расположенных опухолей, поскольку дозное распределение низковольтного рентгеновского излучения при некоторых формах поверхностно расположенного рака более рационально, чем электронов, и, кроме того, исключена возможность использования дорогостоящего времени ускорителей. При лечении опухолей кожи и век короткофокусную рентгенотерапию применяют в 80% случаев.
Гамма-терапевтические аппараты на основе нуклида 60Со начали использовать в лучевой терапии с 50-х гг. прошлого века. Долгое время они оставались основными дистанционными радиотерапевтическими установками во всем мире. Однако в последнее десятилетие в связи с повышением экологической озабоченности общества, с одной стороны, и серьезным прогрессом в развитии ускорительной техники - с другой, кобальтовые аппараты стали отходить в практике многих учреждений на второй план. Ряд стран Западной Европы полностью отказались от использования гамма-терапии на основе радионуклидов при ДЛТ.
Одна из причин падения популярности гамма-аппаратов - очень медленное проникновение конформного облучения. В последние годы усовершенствовано компьютерное управление, увеличено расстояние от изоцентра до источника (в современных аппаратах расстояние источник-опухоль равно 100 см, что соответствует линейным ускорителям), но все же многие технические разработки для конформного облучения на линейных ускорителях не адаптированы к гамма-аппаратам. Например, такие опции, как асимметричная диафрагма и многолепестковый коллиматор, только начинают внедрять в клиническую практику.
Тем не менее производство кобальтовых аппаратов не только не сокращают, но и продолжают развивать. Зарубежные производители представили в последние годы ряд новых технических решений, позволяющих кардинально поднять качество облучения и приблизить клинические радиационные параметры гамма-аппаратов к линейным ускорителям. Для России, испытывающей в настоящее время серьезные проблемы как в технических, так и в кадровых вопросах лучевой терапии, использование современных гамма-терапевтических аппаратов особенно актуально.
Линейные ускорители стали применять для целей радиотерапии лишь после Второй мировой войны. Одним из первых, созданных специально для использования в клинике, был линейный ускоритель, установленный в университетском госпитале Сан-Франциско в конце 1955 г. Первым пациентом, пролеченным на этом ускорителе в январе 1956 г., был маленький мальчик с ре-тинобластомой. Уже к середине 1956 г. на ускорителе ежедневно облучали до 25 больных.
За прошедшие полвека в развитии линейных медицинских ускорителей произошли качественные изменения. Современные ускорители полностью управляются компьютерами, оснащены многолепестковыми коллиматорами, позволяющими формировать поля любой конфигурации, устройствами портальной визуализации, системами управления дыхания и т.д. Идея использования двигающихся лепестков для формирования радиационных полей появилась достаточно давно. Еще в 1959 г. Шедлен запатентовал устройство, состоящее из четырех наборов по пять ортогонально расположенных лепестков для формирования полей неправильной формы. Основные характеристики многолепестковых коллиматоров:
•количество пар лепестков;
•толщина лепестков;
•максимальный размер получаемого поля;
•величина «перебега» (насколько лепестки могут выдвигаться за центральную ось пучка).
Многолепестковые коллиматоры можно встраивать в радиационную головку вместо верхних или нижних шторок, а также использовать как третичные шторки наряду с продольными и поперечными.
Для снижения ошибок и неточностей укладки пациента и отпуска запланированной дозы во время конкретного сеанса облучения используют так называемые портальные изображения или изображения в пучке. Сами по себе портальные изображения в виде мегавольтных гаммаграмм были известны в практике лучевой терапии давно. Их основные недостатки - статичность и так называемая постфактность (увидеть изображения можно было только после сеанса облучения). Современные технологии позволяют избежать указанные недостатки. В основном на сегодня системы портальной визуализации основаны на детекторах
из аморфного силикона, позволяющих получать изображения в цифровом виде при малой экспозиции (2-3 м.е.) или в динамике в процессе облучения.
Последние разработки в области портальной визуализации - совмещение мегавольтного и киловольтного излучения в виде конического пучка для получения изображений, обычных для диагностики трансверсальных сканов, вполне сравнимых по качеству с компьютерными
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
томограммами. Получение таких изображений возможно проводить перед каждым сеансом облучения. При обнаружении по результатам портальной визуализации каких-либо ошибок в укладке пациента происходит автоматическая коррекция координат лечебного стола с тем, чтобы поместить реперную точку мишени в изоцентр ускорителя.
Особую трудность при облучении по современным методикам, требующим беспрецедентной точности, представляют подвижные внутренние органы пациента (легкие, печень, желудок и др.). Для подобных случаев рекомендуют разработанные специальные системы синхронизации дыхания. Существующие на сегодняшний день устройства по методу синхронизации подразделяют на два класса. Более сложные устройства позволяют включать пучок излучения только в определенной фазе дыхания (либо при вдохе, либо при выдохе). Однако столь частое включение и выключение излучения, во-первых, значительно увеличивает общее время облучения, а во-вторых, уменьшает точность из-за инерционности систем управления пучком линейного ускорителя. В связи с этим наиболее часто применяют устройства, использующие так называемый шлюзовой метод (управляемую задержку дыхания пациента).
Брахитерапия
Основные виды брахитерапии - внутритканевая, внутрипо-лостная, аппликационная.
Внутриполостная брахитерапия предполагает размещение источника, помещенного в специальные эндостаты, в естественных полостях организма (матка, прямая кишка, полость рта, носоглотка, ротоглотка и т.д.).
При внутритканевой брахитерапии источник ионизирующего излучения располагают непосредственно в тканях организма с помощью направляющих игл (интрастатов).
При аппликационной брахитерапии источник размещают непосредственно на коже или слизистых пациента с помощью поверхностных аппликаторов.
Наиболее часто используемым в брахитерапии радионуклидом со времени своего открытия долгое время оставался радий. Однако в последние десятилетия все больше используют искусственные радионуклиды, обладающие рядом преимуществ, таких, например, как энергия гамма-лучей, механическая гибкость источника, его размеры и время полураспада.
Радий - 6-й элемент уранового ряда. Радий распадается на радон с периодом полураспада 1600 лет. Радон, в свою очередь, распадается до стабильного свинца. При этом образуется до 49 активных линий γ-лучей с энергиями от 0,184 до 2,45 МэВ (в среднем 0,83 МэВ). Для поглощения всех α-частиц и большинства β-частиц достаточно фильтра из платины толщиной 0,5 мм. Для терапии используют только γ-излучение.
Цезий137 - γ-излучающий нуклид. Его применяют в виде нерастворимого порошка или керамических микросфер, заключенных в двойные капсулы из нержавеющей стали в виде стержней и трубок. Для цезия требуется меньшая защита, чем для радия, и он менее опасен в работе. Период полураспада составляет 30 лет, поэтому источники можно использовать в работе около 7-10 лет, хотя при расчете времени облучения требуется учитывать поправку на распад (около 2% в год). Известно, что цезий основной источник для афтелодинговых аппаратов низкой мощности дозы.
Цезий испускает γ-кванты с энергией 0,662 МэВ. В процессе распада цезий переходит в барий с β-распадом, но более 90% распадов сопровождается выходом γ-квантов из-за того, что состояние 137Ва метастабильное. Низкоэнергетическое характеристическое излучение и β- частицы поглощаются материалом капсулы. Следовательно, цезий - чистый γ-излучатель.
У кобальта наблюдаются две активные линии γ-излучения, средней энергией γ-квантов считают 1,25 МэВ. Гамма-постоянная кобальта равна 13,07.