•использование медицинским персоналом стерильных халатов, масок, шапочек;
•обработка рук антисептиками при каждом контакте с пациентом;
•полоскания полости рта пациента антисептическими растворами;
•профилактический прием фторхинолонов;
•противогрибковая профилактика флуконазолом;
•профилактика пневмоцистной инфекции бисептолом с момента кондиционирования вплоть до окончания иммуносу-прессивной терапии;
•профилактика герпес-вирусных инфекций (ацикловир, ган-цикловир).
Развитие цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, в том числе ЦМВ-пневмонии, - тяжелое и достаточно частое осложнение после ТГСК. С целью своевременного начала лечения ЦМВинфекции обследуют донора и реципиента перед трансплантацией с проведением мониторинга виремии (определение вирусной ДНК и антител класса М и G). Лечение ЦМВинфекции проводят ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 2 нед. При необходимости в дальнейшем проводят профилактику ЦМВ-инфекции. Если исходно донор и реципиент серонегативны, профилактическая мера предотвращения инфицирования цитомегаловирусом - трансфузии компонентов крови от серонега-тивных доноров или использование лейкоцитарных фильтров. Острая реакция «трансплантат против хозяина» Необходимое условие развития этого осложнения - отсутствие полной
совместимости донора и реципиента по системе HLA и индукция активации донорских Т- лимфоцитов клетками реципиента. Частота развития острой РТПХ пропорциональна степени генетических различий
между донором и реципиентом. Основные органы-мишени:
•кожа;
•печень;
•ЖКТ.
В зависимости от клинических проявлений и их выраженности различают четыре степени острой РТПХ. Острая РТПХ III и IV степени часто рефрактерна к иммуносупрессивной терапии, в связи с чем летальность при данном осложнении может достигать 70-100%. Для профилактики развития острой РТПХ используют Т-деплецию и иммуносупрессивную терапию (обычно сочетание циклоспорина и метотрексата). Основные препараты для лечения острой РТПХ - глюкокортикоиды в начальной дозе 2 мг/кг. При рефрактерности к малым дозам проводят эскалацию их дозы до 5-20 мг в сутки и назначают антитимоцитарный иммуноглобулин. У больных с острой РТПХ, резистентной к терапии антитимоцитарным иммуноглобулином, прогноз крайне неблагоприятный.
Недостаточность трансплантата
Недостаточность трансплантата проявляется в виде отсутствия первичного приживления трансплантируемых гемопоэтических клеток либо развитием аплазии костного мозга и снижением показателей периферической крови через некоторое время после первоначального восстановления. Критерии первичной несостоятельности трансплантата:
•количество гранулоцитов менее 200 в 1 мкл к 21-му дню;
•количество гранулоцитов менее 500 в 1 мкл к 28-му дню.
При проведении аллогенных трансплантаций в основе недостаточности трансплантата лежат иммунные механизмы (иммунологическое отторжение), обусловленные наличием активных Т-лимфоцитов реципиента или сенсибилизацией реципиента к антигенам гистосовместимости
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
донора. Причины вторичной недостаточности трансплантата - РТПХ, ЦМВ-инфекция. При трансплантации аутологичных ГСК наиболее частые причины несостоятельности трансплантата - недостаточное количество трансплантированных ГСК, дефект микроокружения, рецидив гемобластоза, вирусные инфекции.
Осложнения позднего посттрансплантационного периода
Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»
Возникает самостоятельно или развивается как продолжение острой РТПХ.
Клиническая картина хронической РТПХ характеризуется:
•кожными поражениями (депигментация, гиперпигментация, эритродермия, склеротические изменения кожи, контрактуры, атрофия);
•поражением слизистой полости рта (ксеростомия);
•поражением глаз, связанным с недостаточной функцией слезных желез;
•поражением ЖКТ (наиболее часто в процесс вовлечены пищевод, желудок, реже другие отделы ЖКТ);
•поражением легких (облитерирующий бронхиолит, диффузный легочный фиброз);
•нейромышечными осложнениями (миастения, периферическая полинейропатия, полимиозит);
•поражением печени.
В зависимости от степени вовлечения органов в патологический процесс выделяют ограниченную и распространенную (экстенсивную) формы хронической РТПХ. Пациенты с ограниченной хронической РТПХ обычно имеют хороший прогноз, не нуждаются в иммуносупрессивной терапии, но требуют тщательного наблюдения для своевременного выявления прогрессирования процесса. При экстенсивной РТПХ назначение иммуносупрессив-ной терапии обязательно. Терапия первой линии - схема с пред-низолоном и циклоспорином. Хроническая РТПХ, резистентная к терапии глюкокортикоидами и циклоспорином или развившаяся как продолжение острой РТПХ, требует индивидуального подхода. Возможно назначение микофенолата мофетила, азатио-прина, использование фотофереза (при кожной форме РТПХ).
Возникновение вторичных опухолей
Реципиенты ГСК имеют повышенный риск возникновения вторичных опухолей, что связано с использованием лучевой терапии, алкилирующих препаратов, длительной терапией иммунодепрессантами. Возможно развитие лимфом, острых лейкозов, гепатоцеллюлярного рака, РЩЖ.
Нарушение функции щитовидной железы
Возникает у 30-40% пациентов после ТГСК. В связи с высокой частотой гипотиреоза исследуют концентрацию гормонов щитовидной железы и при необходимости назначают заместительную терапию.
Поражение глаз
Причины офтальмологических проблем: облучение, хроническая РТПХ, вирусные инфекции. Наиболее частое осложнение - развитие катаракты. Встречаются кератоконъюнктивиты, окклюзия носослезного канала.
Нарушение репродуктивной функции
Высокодозная химиотерапия с последующей трансплантацией ГСК - высокоэффективный метод лечения злокачественных новообразований и ряда неопухолевых заболеваний (апластическая анемия, врожденные иммунодефициты, аутоиммунные заболевания). Четкое определение показаний, своевременное включение в план лечения, использование современных протоколов кондиционирования и сопроводительной терапии позволяют повысить эффективность метода лечения, сделать его более безопасным для пациента и расширить возможности применения в клинической практике.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 9. Хронический болевой синдром
Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли к хронической относят боль, которая сохраняется более 3 мес без устранения вызвавшей ее причины. При этом ее выделяют как самостоятельное заболевание - хронический болевой синдром (ХБС). При прогрессировании опухолевого процесса ХБС отягощает жизнь больного и окружающих его людей, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему.
Эпидемиология
По данным ВОЗ, в мире ежегодно выявляют 12 млн онкологических больных, 7 млн умирают от прогрессирования опухоли. Несмотря на постоянное внимание ВОЗ к проблеме лечения боли, почти каждый третий онкологический больной (более 28%) не получает адекватного обезболивания даже в экономически развитых странах. В России зарегистрировано около 2 млн 600 тыс. онкологических больных; ежегодно вновь выявляют более 490 тыс., из которых каждый четвертый пациент (22,8%) при установлении диагноза злокачественного новообразования (ЗнО) имеет IV стадию заболевания. Если учесть, что в терминальном периоде 70-90% онкологических пациентов считают боль основным симптомом опухоли, то только в России не менее 1,5 млн больных с ЗНО нуждаются в назначении анальгетиков.
Клиническая характеристика
У онкологических пациентов болевые ощущения не являются временными или преходящими, в них нет биологической целесообразности, они не играют защитной роли. Возникшая у онкологического пациента боль ведет к дезадаптации, к ненормальному восприятию болевых и неболевых импульсов и сопровождается различными нарушениями функции ЦНС. Клиническая картина зависит от локализации очага поражения, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности, предшествующего болевого опыта. Патогенез ХБС весьма сложен, в его диагностике и терапии необходимо применять дифференцированный подход, так как у 70% пациентов с генерализованной формой опухолевого процесса обычно выявляют более двух видов патологических болевых ощущений. Следует уделять особое внимание
необычным болевым ощущениям, которые возникают при нейропатических расстройствах, поскольку они требуют специального лечения.
Этиология
Выделяют следующие основные причины болевых синдромов у онкологических больных:
•боль, вызванная самой опухолью (поражение костей, мягких тканей, кожи, внутренних органов, органов пищеварительной системы, окклюзия сосудов и др.);
•боль при осложнениях опухолевого процесса (патологический перелом, некроз, изъязвление, воспаление, инфицирование тканей и органов, тромбозы);
•боль при паранеопластических синдромах (артро-, нейро-и миопатии);
•боль как следствие астенизации (пролежни, трофические язвы, запор);
•боль, обусловленная противоопухолевым лечением:
при осложнениях хирургического лечения рака (фантомная боль, боли при спайках, рубцах, отеках);
при осложнениях химиотерапии (мукозиты, полинейро-патия, генерализованная миалгия, асептический некроз, артралгии);
при реакциях и осложнениях лучевой терапии (поражение кожи и слизистых оболочек, костей, фиброз, неврит, плексит, миелопатия и др.).
Выяснение патогенеза, определение типа боли, ее динамики, построение четкого плана лечебных мероприятий и их активный контроль - обязательная часть современной клинической онкологии.
Механизм развития и типы боли
Основная причина возникновения боли - раздражение специфических болевых рецепторов (ноцицепторов), которые расположены во всех органах и тканях: в коже, слизистых оболочках, стенках полых органов, капсулах паренхиматозных органов, в костях и надкостнице. Повреждения, сопровождающие опухоли, связаны с деструкцией клеточных мембран, в результате этого запускается цепь гистохимических реакций с высвобождением тканевых алгогенов, к числу которых в настоящее время относят более 30 различных субстанций. Важнейшими из них принято считать простагландин Е2, гистамин, серотонин, ионы калия и водорода, молекулы оксида азота и другие биоактивные вещества. В патологическом очаге активны и алгогены, поступающие из плазмы, - брадикинин и каллидин. Как плазменные, так и тканевые алгогены взаимодействуют с соответствующими структурами на поверхности болевых рецепторов, резко повышая их чувствительность и способность генерировать болевые импульсы. По нервным
волокнам (афферентам) болевой импульс поступает в задние рога спинного мозга, откуда по спиноталамическому тракту - в вышележащие отделы ЦНС, ядра таламуса. В дальнейшем вся сенсорная болевая информация поступает в нейроны серого вещества проекционных зон коры больших полушарий, где и происходят ее обобщение, обработка и анализ, после чего организм осознает боль и степень опасности произошедшего повреждения. Этот вид боли называют ноцицептивным, поскольку он зарождается в ноцицепторах и является адекватной физиологической реакцией на повреждающее воздействие. Особенность формирования онкологической боли - способность болевых рецепторов возбуждаться не только при взаимодействии с воспалительными алгогенами, но и при воздействии специфических опухолевых факторов, что способствует усилению потока болевых импульсов. При этом ноцицепторы взаимодействуют как с продуктами метаболизма опухолевых клеток, так и с факторами повреждения или воспаления тканей, в результате чего изменяется их биоэлектрический потенциал. Возникновение и поддержание онкологической боли обусловлено активацией рецепторов боли такими медиаторами, как внеклеточные ионы водорода Н+, эндотелин-1, интерлейкины разных типов, проста-гландины и фактор некроза опухоли.
Кроме ноцицептивной выделяют еще два типа боли - нейро-патическую и психогенную.
Нейропатическая боль имеет принципиальное отличие от но-цицептивной. Нейропатическая боль у онкологических пациентов может возникать как результат повреждений на самых разных уровнях нервной системы - от рецепторного аппарата до нейронов коры головного мозга. Дисфункция нервной системы может быть вызвана повреждением головного или спинного мозга (центральная боль) или бывает результатом повреждения периферической нервной системы, корешков спинномозговых нервов, нервных сплетений, периферических нервов (периферическая нейропатия). При этом нейропатическая боль (НБ) у онкологических пациентов чаще всего гетерогенна, так как может иметь одновременно несколько причин, например компрессия нервов (79%), деафферентационное повреждение нервов (16%), симпатически усиленная боль (5%). Опухоли, неудержимо разрастаясь в объеме, способны сдавливать структуры периферической нервной системы либо прорастать непосредственно в нервные сплетения, корешки и ветви периферических нервов, вызывая боль, нарушая сенсорную и моторную функции. Длительно существующая опухолевая компрессия, как и инфильтрация нервных структур, приводит к повреждению волокон нерва, вызывая дегенеративные изменения и деафферентацию (централизацию) боли. У 5% пациентов с НБ
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
опухолевый процесс, поражая нервные сплетения, вызывает симпатически усиленную боль - каузалгию, которая проявляется локальной вазодилатацией, гипертермией, повышенным потоотделением,
трофическими расстройствами, извращенными сенсорными реакциями. В отличие от других форм НБ локализация этих симптомов может не совпадать с областью иннервации соответствующего нерва или дерматома и, скорее, зависит от паттерна симпатической иннервации сосудистого пучка.
Нейропатическая боль при злокачественных новообразованиях возникает в результате:
•опухолевых повреждений ЦНС и периферических нервов;
•осложнений опухолевого процесса (патологические переломы, изъязвления, лимфостаз и др.);
•осложнений противоопухолевого лечения (оперативного, химиоили лучевой терапии);
•системных метаболических нарушений (неопластических и паранеопластических).
Нейропатическая боль у онкологического больного - особо тяжелое страдание, сопровождающееся разнообразной неврологической симптоматикой, в которой присутствуют как симптомы усиления чувствительности: жгучая или простреливающая боль выской интенсивности, гиперестезия, гипералгезия, боль в ответ на неболевое раздражение (аллодиния), так и симптомы выпадения или ослабления сенсорных ощущений (гипалгезия, аналгезия). Эти виды боли, плохо купирующиеся наркотическими анальгетиками, изнуряют пациентов и могут провоцировать депрессию.
Патофизиологическая классификация боли у онкологических пациентов довольно условна, так как опухоли при прогрессировании затрагивают различные органы и системы; при этом у одного пациента можно выявить 5-7 и более различных болевых очагов.
Психогенная боль возникает в ответ на индивидуальное эмоционально значимое переживание (депрессия, стресс, страх, истерия, бред боли, галлюцинации и т.п.). Эти эмоциональные проявления могут вызывать изменения в симпатоадреналовой системе, системе выработки гипофизарных гормонов, что ведет к дисбалансу в работе висцеральных систем. Дифференциально-диагностические мероприятия
Интенсивность боли оценивают в количественном отношении по шкалам.
Сэтой целью применяют простую шкалу вербальных оценок: 0 баллов - нет боли, 1 балл - слабая, 2 балла - умеренная, 3 балла - сильная, 4 балла - очень сильная или невыносимая боль. Используют также визуально-аналоговую шкалу (100-миллиметровая прямая линия, на которой пациент отмечает интенсивность боли в динамике на фоне лечения для оценки его эффективности). «0» означает отсутствие боли, «100» - самую сильную боль.
Синтенсивностью боли коррелирует степень физической активности пациента, а также продолжительность и качество сна.
Бессонница может значительно ухудшить течение ХБС за счет дестабилизации психоэмоционального состояния пациента, присоединения депрессии и страха, приводящих к усилению боли. Нарушения сна у онкологического больного возникают даже на фоне полноценной анальгетической терапии ХБС. Это требует дополнительной лекарственной коррекции психотропными или снотворными средствами.
В оценке хронического болевого синдрома следует ориентироваться в первую очередь на субъективные ощущения больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Для грамотной оценки состояния онкологического пациента с болевыми расстройствами врач общей практики должен учитывать:
•тактику проводимой противоопухолевой терапии;
•биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;
•нарушения функции органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;
•психосоциальные факторы;
•психологическое состояние пациента (уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог).
Для более детальной оценки применяют комплекс критериев, рекомендуемый Международной ассоциацией по изучению боли. Он включает учет социальной активности, профессиональной деятельности, духовности, сексуальных функций, удовлетворенности лечением.
Следует помнить, что у больных с распространенными формами опухолевого процесса нередко наблюдают различные патологические симптомы, связанные с нарушением функции ЖКТ (тошнота, рвота, сухость во рту, запор, головокружение, слабость и др.). Эти патологические симптомы следует регистрировать до начала обезболивающей терапии или ее коррекции, так как многие из них сходны с симптомами, вызываемыми разными анальгетическими препаратами.
Применение у неизлечимых пациентов сложных, особенно инвазивных исследований можно считать оправданным только в том случае, если они положительно влияют на состояние больных или могут способствовать определению оптимальной тактики обезболивания и паллиативной терапии. Проведение таких исследований с научными целями признано ВОЗ негуманным.
На основании данных диагностики устанавливают причину, тип, интенсивность ХБС, локализацию боли, сопутствующие осложнения и возможные психические нарушения и назначают анальгетическую и адъювантную терапию.
Многосторонний подход к болевому синдрому требует оценки психосоциального статуса. Следует учитывать мотивации и способность больного к социально полезной деятельности, самообслуживанию, коммуникабельность. В отдельных случаях
необходима помощь психиатра. Некоторые малые симтомы (депрессия, тошнота, беспокойство) могут быть облегчены только психологическим воздействием и разъяснениями.
Лечение
Основной метод контроля онкологической боли - фармакотерапия. ВОЗ рекомендует трехступенчатую схему использования анальгетиков. Препараты неопиоидного ряда 1-й ступени (парацетамол, НПВС) назначают только при слабой боли, поддающейся действию этих анальгетиков. При усилении боли и неэффективности препаратов 1-й ступени переходят на терапию опиоидами, сохраняя прежнюю неопиоидную терапию.
Общая схема следующая:
•слабая боль - неопиоидные анальгетики + адъювантная терапия;
•умеренная боль - слабый опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия;
•сильная боль - сильный опиоидный анальгетик + адъю-вантная терапия.
В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания у 77-90% онкологических больных. В России зарегистрированы основные лекарственные препараты для лечения ХБС (от слабого до сильного), рекомендуемые ВОЗ. Для длительной терапии ХБС анальгетики следует использовать внутрь, трансбуккально, подъязычно, трансдермально
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
и в других удобных для пациентов неинвазивных формах, предпочтительно продленного действия.
Выбор анальгетического препарата
В соответствии со степенью выраженности боли, с учетом сопутствующих заболеваний, предшествующей терапии, клинических и биохимических показателей крови пациенту назначают препарат одной из ступеней лестницы обезболивания ВОЗ, при необходимости его действие усиливают адъювантными средствами.
К 1-й ступени лестницы обезболивания ВОЗ относят препараты группы НПВС неселективного и селективного действия (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, нимесулид, мелоксикам и т.д.),
ингибирующие продукцию про-стагландинов в периферических тканях, а также парацетамол, тормозящий синтез простагландинов на уровне спинальных структур.
Вторая ступень представлена мягкими опиоидными анальгетиками: кодеином и трамадолом. Их применяют при умеренной боли. В России производят также оригинальный отечественный опиоид просидол* в защечных таблетках, по силе действия превосходящий эти обезболивающие средства и примерно эквивалентный тримеперидину (промедолу). Просидол* можно
использовать как анальгетик 2-й ступени. Применение триме-перидина у онкологических больных для длительной терапии хронической боли недопустимо, поскольку его метаболит - нор-меперидин нейротоксичен (при недостаточной элиминации способен вызывать тяжелые психозы и судороги). Тримеперидин можно применять кратковременно для купирования прорывов боли и как средство терапии прорывов боли на 3-й ступени обезболивания сильнодействующими опиоидами.
Третья ступень обезболивания - сильные опиоидные анальгетики: морфин предпочтительно в виде таблеток продленного действия или раствора для инъекций, пластыри с фентанилом или бупренорфином. Их назначают при сильной боли, не устраняемой препаратами 1-й и 2-й ступени.
Болеутоляющий эффект препаратов 2-й и 3-й ступени лестницы обезболивания реализуется через воздействие на опиатные рецепторы. Они расположены в ЦНС и являются также точкой приложения эндорфинов - собственных опиоидных пептидов, выработка которых в случае продолжительных интенсивных болей недостаточна.
Адъювантные средства применяют с целью оптимизации обезболивания с учетом причины и характера боли. К адъювантам относят препараты следующих групп:
•глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон);
•антидепрессанты - трициклические и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (амитриптилин, дулоксетин, венлафаксин);
•противосудорожные (габапентин, прегабалин, карбамазе-пин);
•бисфосфонаты (аредиа*, золедроновая кислота, бонефоср
и др.);
•спазмолитики (дротаверин и др.);
•транквилизаторы (реланиум, тазепам и др.);
•нейролептики (галоперидол, эглонил и др.).
Патогенетическая терапия боли
При лечении ноцицептивной (соматической и висцеральной) боли слабой интенсивности назначают ненаркотические анальгетики. Прежде всего это парацетамол, НПВС различных групп, в том числе и избирательные ингибиторы циклооксигеназы-2, а также метамизол натрия. При назначении ненаркотических анальгетиков следует помнить о противопоказаниях и ограничениях к их применению. Специфические побочные свойства, дозы ненаркотических анальгетиков разных групп, их возможное взаимодействие между собой необходимо учитывать у онкологических больных, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, после проведения им курсов химиотерапии и лучевой терапии.
Парацетамол не следует назначать пациентам со множественным метастатическим поражением печени или при явлениях пе-
ченочной недостаточности, поскольку в таком случае нарушения функции печени могут усугубляться. При длительной терапии метамизолом натрия существует риск агранулоцитоза и нарушения функции почек. Традиционные (неселективные ингибиторы циклооксигеназы) НПВС опасно назначать пациентам с язвенной болезнью, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, при тромбоцитопении или опасности кровотечения. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 имеют ограничения для длительной терапии ХБС у пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца), так как могут ухудшать их течение и способствовать развитию сердечно-сосудистой недостаточности. Селективные препараты уступают по анальгетическому эффекту неселективным НПВС, но могут быть средством выбора при наличии противопоказаний к последним.
НПВС назначают при появлении самых ранних болевых симптомов, если они обусловлены повреждением или воспалением тканей. Выбирают анальгетики с наилучшим балансом эффективности и токсичности. Предпочтение целесообразно отдавать НПВС, имеющим высокую анальгетическую активность, короткий период полувыведения и управляемое действие с меньшим риском побочных эффектов. Этим требованиям удовлетворяют три основных препарата: лорноксикам, кетопрофен и диклофе-нак. Важное преимущество лорноксикама для онкологических больных - его низкая гепатотоксичность и большая безопасность применения у лиц пожилого возраста и у больных с нарушением функции почек, поскольку элиминация метаболитов происходит преимущественно через ЖКТ.
Не следует сочетать в одной схеме лечения НПВС и препараты, содержащие метамизол натрия (анальгин), но допустимо сочетание одного из них с парацетамолом.
Неэффективность применяемой фармакотерапии 1-й ступени - показание к переходу на 2-ю ступень, т.е. подключение к проводимой терапии слабых опиоидов: трамадола или проси-дола.
Трамадол используют в виде таблеток-ретард (действие 10-12 ч), капсул (50 мг) или раствора для инъекций (50 мг в 1 мл), действие которых не превышает 6 ч. Суточная доза трамадола не должна превышать 400 мг, но при хорошей переносимости может быть повышена до 500-600 мг/сут.
Просидол* - защечные таблетки, содержат 20 мг активного вещества, начало действия - 15-20 мин, длительность эффекта - 4-6 ч. Максимальная доза 240 мг/сут.
Переходным этапом может быть назначение пациенту одного из комбинированных ненаркотических анальгетиков, содержащих слабый опиоидный анальгетик в сниженной дозе: залдиар* парацетамол 325 мг
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
итрамадол 37,5 мг) или солпадеин* (парацетамол 500 мг, кодеин 8 мг
икофеин 30 мг) в одной таблетке.
Для лечения пациентов с сильным болевым синдромом в нашей стране зарегистрированы и применяются сильные наркотические анальгетики: морфин, фентанил и бупренорфин.
Морфин применяют в виде таблеток продленного действия по 10, 30, 60, 100 мг. Длительность действия разовой дозы 12 ч, поэтому морфин назначают дважды в сутки.
Более продолжительным действием обладают трансдермаль-ные терапевтические системы (ТТС) сильных опиоидов фен-танила и бупренорфина. ТТС фентанила (Дюрогезик-матрикс, Фендивия)
длительное время (до 72 ч) обеспечивает аналгезию при сильных болевых синдромах. Доза зависит от площади всасывания и объема поступления препарата в системный кровоток. ТТС фентанила выпускается в пяти дозировках: 12,5; 25; 50; 75 и 100 мкг/ч. Смену пластыря производят один раз в 3 сут.
Назначение опиоидов пациентам с интенсивной хронической болью в первую очередь преследует цель улучшить качество жизни пациента, поэтому при выборе препарата желательно использовать неинвазивные и пролонгированные формы. После аппликации пластыря концентрация фентанила в плазме крови плавно нарастает в течение первых суток и стабилизируется на определенном уровне. Отсутствие пика концентрации при трансдермальном введении уменьшает риск депрессии дыхания и наркогенность препарата.
С 2012 г. в России применяется новая модификация пластыря с фентанилом - ТТС III поколения - Фендивия, которая основана на сочетании силиконового матрикса и дозирующей мембраны, контролирующей высвобождение препарата в течение 72 ч. Наличие дозирующей мембраны максимально оптимизирует скорость попадания препарата в кровоток и предполагает высокую степень утилизации фентанила из системы, что позволяет снизить его количество в ТТС. Содержание фентанила в ТТС Фендивия на 35,5% меньше по сравнению с традиционной по конструкции матриксной системой, содержащей фентанил (Дюрогезикматрикс). Кроме этого, уменьшилась площадь ТТС. Учитывая, что фентанил диффузно распределен в составе матрикса, отсутствуют риски его протекания и неконтролируемого всасывания, которые есть у ТТС резервуарного типа (Дюрогезик), также имеющих мембрану. При этом терапевтические, высвобождающиеся в единицу времени дозы фентанила у всех систем ТТС идентичны, а фармакокинетические показатели статистически достоверно не отличаются, т.е. ТТС Фендивия и ТТС Дюрогезик-матрикс биоэквивалентны и могут взаимозаменять друг друга без коррекции дозировки.
ТТС бупренорфина Транстек♠1 выпускается в виде пластырей, высвобождающих 35 мкг/ч, 52,5 мкг/ч и 70 мкг/ч активного вещества. Максимальная доза ТТС бупренорфина - 140 мкг/ч. Пластырь меняют каждые 72 ч.
1 Временно в Российскую Федерацию не поставляется.