5 курс / Онкология / Минимальные_клинические_рекомендации_Европейского_Общества_Медицинской

лее высокой, чем для одновременной ХЛТ. Комбинация с цетуксимабом была менее токсичной, однако, ее эффективность у пожилых пациентов также под вопросом.

•Роль индукционной терапии была пересмотрена, поскольку комбинация на основе таксанов и производных платины (TPF) продемонстрировала более высокую эффективность в лечении местно-распространенного рака по сравнению с комбинацией платины и фторурацила (PF) [I, A]. Однако, в настоящее время, индукционная химиотерапия не считается стандартным подходом в лечении местно-распространенного рака. Индукционная химиотерапия с последующей ХЛТ (так называемая последовательная ХЛТ) все еще изучается. Токсичность данного метода может быть значительной, что негативно отражается на результатах лечения.

•Индукционная химиотерапия по схеме TPF с последующей лучевой терапий может быть вариантом органосохранного лечения местнораспространенного рака гортани или гортаноглотки у пациентов, ответивших на лечение, в противном случае выполняется ларингоэктомии [II, A]. Другой вариант лечения — это ХЛТ. По данным одного рандомизированного исследования одновременная ХЛТ позволяет добиться более высокой частоты сохранения гортани в течение первых двух лет после окончания лечения, не влияя при этом на выживаемость, по сравнению с индукционной ХТ + ЛТ (у пациентов, ответивших на лечение) или только ЛТ [II A].

•Выбор органосохранного лечения, на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ зависит от различных факторов (анатомическая локализация, предполагаемая комплаентность пациента/переносимость лечения, соматический статус и др.). Кроме того, не каждому пациенту может быть проведено органосохранное лечение. Пациентам с массивной опухолью, распространяющейся на хрящи гортани, такое лечение не показано. Оба варианта лечения (на основе индукционной ХТ или одновременной ХЛТ) не оказывают негативного влияния на безрецидивную и общую выживаемость, поскольку в случае неэффективности возможно проведение хирургического вмешательства по жизненным показаниям [II, A]. Не смотря на это, у пациентов подвергнутых комбинированным методам лечения, отмечено снижение частоты отдаленного метастазирования.

Локо-региональный рецидив и отдаленные метастазы

•В отдельных случаях при локализованных рецидивах могут быть рассмотрены хирургический подход (при операбельной опухоли) или повторная лучевая терапия. Для большинства больных стандартным методом является паллиативная химиотерапия. Пациентам с хорошим соматическим статусом в качестве первой линии терапии может быть рекомендована комбинация цетуксимаба с цисплатином или карбоплатином + 5-ФУ, которая продемонстрировала увеличение продолжительности жизни, по сравнению с PF [II, A]. Пациентам, которые не смогут перенести полихимиотерапию, может быть проведена монохимиотерапия.

•Стандартным может считаться еженедельное введение метотрексата [I, А]. Поскольку не было проведено прямого сравнения эффективности метотрексата и таксанов в монотерапии, сложно утверждать о целесообразности применения последнего в монорежиме. Цетуксимаб менее токсичен, а его активность сравнима с метотрексатом.

-281-

Наблюдение

•Ответ на лечение должен оцениваться путем клинического обследования и применением КТ или МРТ области головы и шеи в зависимости от метода, который применялся до лечения.

•Оценка ответа на ЛТ или одновременную ХЛТ может быть выполнена при помощи ФДГ-ПЭТ (или ПЭТ-КГ), на основании которых можно решить вопрос о целесообразности шейной лимфодиссекции.

•Цель наблюдения — раннее выявление потенциально курабельных локорегиональных рецидивов и вторых опухолей. Физикальное обследование с радиологическими методами визуализации должны быть выполнены при подозрении на рецидив. При неоднозначных результатах обследования особенно после ХЛТ может быть применен ФДГ-ПЭТ. В таких ситуациях прогностическая ценность отрицательного результата более значима, чем положительного.

•В то же время особое внимание должно быть уделено побочным эффектам от лечения, среди которых нарушение глотания и дыхания. Ежегодно должно проводиться рентгеновское исследование органов грудной клетки. Через 1, 2

и5 лет после облучения шеи рекомендуется оценивать функцию щитовидной железы (уровень сывороточного ТТГ).

Литература

1.Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press 2005.

2.Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004; 350: 1945–1952.

3.Bonner JA, Harari PM, Giralt J et al. Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced squamous cell head and neck cancer: 5-year survival data from a phase III randomised trial, and relation between cetuximab-induced rash and survival. Lancet Oncol 2010; 11: 21–28.

4.Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004; 350: 1937–1944.

5.Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.

6.Forastiere AA, Goepfert H, Maor M et al. Concurrent chemotherapy and radiotherapy for organ preservation in advanced laryngeal cancer. N Engl J Med 2003; 349: 2091–2098.

7.Forastiere AA, Metch B, Schuller DE et al. Randomized comparison of cisplatin plus fluorouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squamous-cell carcinoma of the head and neck: a Southwest Oncology Group Study. J Clin Oncol 1992; 10: 1245–1251.

8.Hitt R, Lopez-Pousa A, Martinez-Trufero J et al. Phase III study comparing cisplatin plus fluorouracil to paclitaxel, cisplatin, and fluorouracil induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 2005; 23: 8636–8645.

9.Pignon Aure lie le Maitre JP, Maillard E et al. Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 2009; 92: 4–14.

10.Posner MR, Hershock DM, Blajman CR et al. Cisplatin and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1705–1715.

11.Sant M, Allemani C, Santaquilani M et al. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931–991.

12.Vermorken JB, Remener E, van Herpen C et al. Cisplatin, fluorouracil and docetaxel in unresectable head and neck cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1695–1704.

13.Vermorken JB, Mesia R, Rivera F et al. Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 2008; 359: 1116–1127.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: июнь 2002 г. Обновленная версия: февраль 2010 г.

Перевод с английского: Н. Н. Петенко

-282-

Клинические рекомендации EHNS– ESMO–ESTRO по диагностике, лечению и наблюдению при раке носоглотки

A. T. C. Chan1, V. Gregoire2, J.-L. Lefebvre3, L. Licitra4 & E. Felip5

1Department of Clinical Oncology, Prince of Wales Hospital, Chinese University, Hong Kong; 2Department of Radiation Oncology, St-Luc University Hospital, Brussels, Belgium; 3Department of Head and Neck Surgery, Centre Oscar Lambret, Lille, France;

4Medical Oncology Head and Neck Unit, Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy; 5Medical Oncology Service, Vall dHebron University Hospital, Barcelona, Spain

Заболеваемость

•Заболеваемость раком носоглотки в странах Европы составляет 1,1 случай на 100 тыс. чел. в год. По Европейским данным ежегодно регистрируется 4760 новых случаев. Заболеваемость выше среди мужчин. В Европе относительная выживаемость для рака носоглотки составляет 76% (1-летняя) и 50% (5-летняя выживаемость) у взрослых. Выживаемость не зависит от пола, тогда как влияние возраста значительно. 5-летняя выживаемость составила 72% для более молодой возрастной группы (15-45 лет) и 36% в группе пожилого возраста (6574 года).

Диагностика

•Заключительный диагноз должен быть установлен на основании эндоскопической биопсии первичной опухоли носоглотки. Гистологический тип опухоли должен быть классифицирован в соответствии с классификацией ВОЗ.

•Поскольку часто первыми клиническими проявлениями болезни являются появившиеся узлы на шее, пациентам нередко на первом этапе выполняют биопсию л/у или шейную лимфаденэктомию. Эта процедура не рекомендована, поскольку может снизить вероятность излечения и повлиять на поздние осложнения лечения.

Стадирование и оценка риска

•Клиническое стадирование рака носоглотки должно быть проведено в соответствии с классификацией UICC и AJCC (таблица №1).

•Стадирование включает в себя данные анамнеза заболевания, физикальное обследование, включая исследование черепных нервов, расширенное исследование общего анализа крови, биохимический анализ крови (включая показатели печеночных проб), рентгенография органов грудной клетки, назофарингоскопия, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) носоглотки, основания черепа и шеи. Выполнение МРТ более предпочтительно (если доступно) [III, B].

•С целью выявления отдаленных метастазов и адекватного стадирования (в случае «позитивных» лимфоузлов, особенно N3 стадия) должно быть выполнено радиоизотопное сканирование костей скелета и КТ органов грудной клетки

иверхних отделов брюшной полости, особенно у пациентов с клиническими симптомами или отклонениями биохимических показателей [III, B].

•Использование позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) может заменить обычное обследование по выявлению отдаленных метастазов, поскольку метод продемонстрировал высокую чувствительность, специфичность и точность при диагностике.

-283-

•Прогностически значимым является определение концентрации ДНК вируса Эпштейн-Барра в плазме крови больных раком носоглотки до начала лечения и после его окончания [III, B].

Лечение

•Лучевая терапия (ЛТ) является основным методом лечения больных раком носоглотки и неотъемлемым компонентом лечения недиссеминированных форм заболевания с возможностью полного излечения. При стадии I показана лучевая терапия в монорежиме, тогда как при стадии заболевания III и IVA/B оптимальной является комбинация лучевой и химиотерапии [I,A]. Комбинированная химиолучевая терапия может быть методом выбора при II стадии заболевания [III, B]. По возможности пациентам необходимо проводить лучевую терапию с модулируемой интенсивностью [II, A].

•Лучевая терапия нацелена на облучение первичной опухоли и прилегающих к ней областей, куда опухоль могла распространиться микроскопически, а также на л/у шеи с двух сторон (уровни Ib-V и ретрофарингеальные л/у). Пациентам с узлами в нижней половине шеи в зону облучения должна быть включена надключичная ямка. Избирательное облучение лимфатических узлов рекомендовано при N0 стадии заболевания.

•Для облучения большой опухоли суммарная доза облучения (СОД) должна составлять 70 Гр. Для селективной профилактической лучевой терапии на области возможного метастазирования СОД может составлять 50-60 Гр или 46-60 Гр.

•Для минимизации риска отсроченной токсичности (в частности, на прилежащие неврологические структуры), разовая ежедневная доза облучения не должна превышать 2 Гр, также следует избегать эскалации дозы посредством многократного фракционирования — более 1,9 Гр [III,A]. Лучевая терапия с модулируемой интенсивностью способствует улучшению локального контроля над опухолью на ранних стадиях заболевания [III, B] и снижает степень постлучевой ксеростомии (сухость во рту) [II, B]. Стандартным химиопрепаратом, применяемым для одномоментной химиолучевой терапии, является цисплатин [I,A]. Такой подход обеспечивает улучшение выживаемости, локорегионального и отдаленного контроля над заболеванием. Хотя применение адъювантной химиотерапии не показало улучшения общей выживаемости, назначение адъювантной химиотерапии цисплатином и 5-ФУ с последующим проведением химиолучевой терапии (с обязательным включением цисплатина) может оказаться более оптимальным. Индукционная химиотерапия показала улучшение безрецидивной выживаемости и может быть рассмотрена в качестве лечебной тактики при местно распространенных формах заболевания, хотя она не считается стандартом лечения [II, B]. Индукционная химиотерапия ни при каких обстоятельствах не должна помешать проведению одновременного химиолучевого лечения.

-284-

Таблица №1. Система стадирования рака носоглотки UICC/AJCC, 7 издание (2009).

UICC, International Union Against Cancer;

AJCC, American Joint Committee on Cancer

Лечение рецидива и метастатической болезни

•Локализованные рецидивы малых размеров считаются потенциально курабельными, главной проблемой является выбор наиболее подходящего метода лечения, среди которых: назофарингэктомия, брахитерапия, радиохирургия, стереотаксическая лучевая терапия, лучевая терапия с модулируемой интенсивностью или комбинация операции и лучевой терапия ± химиотерапия (одновременно с ЛТ). Выбор метода лечения зависит от отдельно взятого клинического случая и должен быть основан на объеме рецидива или метастати-

-285-

ческой опухоли, ее локализации и распространения на прилежащие органы и ткани [III, B].

•При резектабельном региональном рецидиве показано выполнение радикальной шейной лимфодиссекции [III, B].

•Пациентам с отдаленными метастазами рака носоглотки и удовлетворительным соматическим статусом должна быть назначена паллиативная химиотерапия. Проводится комбинированная химиотерапия на основе препаратов платины, поскольку цисплатин является в данной ситуации самым эффективным препаратом. Другие активные препараты включают: паклитаксел, доцетаксел, гемцитабин, капецитабин, иринотекан, винорельбин, ифосфамид, доксорубицин и оксалиплатин, которые могут применяться как в комбинациях, так и в монотерапии [III, C]. Полихимиотерапия более эффективна, чем монотерапия. В случае необходимости при выборе варианта лечения необходимо отталкиваться от предшествующей схемы лечения и ожидаемой токсичности.

Наблюдение

•Для оценки ответа на ЛТ необходимо использовать МРТ. Наблюдение пациентов включает периодический осмотр носоглотки и шеи, проверка черепномозговых нервов, выявление симптомов отдаленных метастазов.

•Пациентам с опухолями Т3 и Т4 стадий МРТ необходимо делать каждые 6-12 мес. для оценки состояния носоглотки и основания черепа на протяжении по крайней мере нескольких лет после лечения.

•После облучения шеи рекомендовано проверять функцию щитовидной железы через 1, 2 и 5 лет.

Литература

1.Barnes L, Eveson JW, Reichart P, Sidransky D. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours. Lyon: IARC Press 2005.

2.Bourhis J, Le Maitre A, Baujat B et al. Individual patients data meta-analyses in head and neck cancer. Curr Opin Oncol 2007; 17: 188–194.

3.Chan AT, Leung SF, Ngan RK et al. Overall survival after concurrent cisplatinradiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 536–539.

4.Chan AT, Lo YM, Zee B et al. Plasma Epstein–Barr virus DNA and residual disease after radiotherapy for undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1614–1619.

5.Chua DT, Ji M, Zong Y et al. Screening of nasopharyngeal carcinoma by serology and nasopharyngoscopy and treatment outcome in endemic region. J Clin Oncol 2009; 27: 15s.

6.Chua DT, Ma J, Sham JS et al. Long-term survival after cisplatin-based induction chemotherapy and radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a pooled data analysis of two phase III trials. J Clin Oncol 2005; 23: 1118–1124.

7.Chua ML, Ong SC, Wee JT et al. Comparison of 4 modalities for distant metastasis staging in endemic nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 2009; 31: 346–354.

8.Curado MP, Edwards B, Shin HR et al. (eds), Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160. Lyon: IARC 2007.

9.Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. GLOBOCAN 2002 Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, version 2.0. Lyon: IARC Press 2004.

10.Kam MK, Leung SF, Zee B et al. Prospective randomized study of intensity modulated radiotherapy on salivary gland function in early-stage nasopharyngeal carcinoma patients. J Clin Oncol 2007; 25: 4873–4879.

11.Kwong DL, Sham JS, Au GK et al. Concurrent and adjuvant chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma: a factorial study. J Clin Oncol 2004; 22: 2643–2653.

12.Lee AW M, Lau WH, Tung SY et al. Preliminary results of a randomized study on therapeutic gain by concurrent chemotherapy for regionally-advanced nasopharyngeal carcinoma: NPC-9901 Trial by the Hong Kong Nasopharyngeal Cancer Study Group. J Clin Oncol 2005; 23: 6966–6975.

13.Leung SF, Zee B, Ma BB et al. Plasma Epstein–Barr viral deoxyribonucleic acid quantitation complements TNM staging in nasopharyngeal carcinoma prognostication. J Clin Oncol 2006; 34: 5414–5418.

14.Lin JC, Jan JS, Hsu CY et al. Phase III study of concurrent chemoradiotherapy versus radiotherapy alone for advanced nasopharyngeal carcinoma: positive effect on overall and progression-free survival. J Clin Oncol 2003; 21: 631–637.

-286-

15.Lo YM, Chan LY, Lo KW et al. Quantitative analysis of cell-free Epstein–Barr virus DNA in plasma of patients with nasopharyngeal carcinoma. Cancer Res 1999; 59: 1188–1191.

16.Ma BB, Chan AT. Recent perspectives in the role of chemotherapy in the management of advanced nasopharyngeal carcinoma. Cancer 2005; 103: 22–31.

17.Sant M, Allemani C, Santaquilani M et al. Survival of cancer patients diagnosed in 1995–1999. Results and commentary. Eur J Cancer 2009; 45: 931–991.

18.Wee J, Tan EH, Tai BC et al. Randomized trial of radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy followed by adjuvant chemotherapy in patients with American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer stage III and IV nasopharyngeal cancer of the endemic variety. J Clin Oncol 2005; 23: 6730–6738.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: декабрь 2006 г. Обновленная версия: февраль 2010 г.

Перевод с английского: Н. Н. Петенко

-287-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

при злокачественной глиоме

R. Stupp1, J.-C. Tonn2, M. Brada3 & G. Pentheroudakis4

1Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV) and University of Lausanne, Lausanne, and Department of Oncology-Hematology Riveria-Chablais, Vevey, Switzerland; 2Department of Neurosurgery, Universitätsklinikum Grosshadern, Ludwig-Maximilians-University Munich, Munich, Germany;

3Institute of Cancer Research and the Royal Marsden NHS Foundation Trust, Sutton, UK; 4Department of Medical Oncology, Ioannina University Hospital, Ioannina, Greece

Заболеваемость

•Заболеваемость злокачественной глиомой достигает 5 случаев на 100 тыс. Злокачественная глиома может развиваться в любом возрасте, пик заболеваемости приходится на 5-6 декады жизни.

Диагноз

•Злокачественная глиома включает в себя: глиобластому (4 степень анаплазии по ВОЗ), анапластическую астроцитому (3 степень анаплазии по ВОЗ), смешанную анапластическую олигоастроцитому (3 степень анаплазии по ВОЗ) и анапластическую олигодендроглиому (3 степень по ВОЗ). Диагноз ставится после биопсии или резекции опухоли в соответствии с пересмотренной классификацией ВОЗ.

•Прогноз зависит от степени дифференцировки опухоли и гистологического варианта. Для пациентов с глиобластомой прогноз крайне неблагоприятный, тогда как при «чистых» олигодендроглиомах отмечен наилучший прогноз и ответ на лечение. Прогноз смешанной анапластической олигоастроцитомы и анапластической астроцитомы находится промежуточно между глиобластомой и «чистой» анапластической олигодендроглиомой.

•Соответствие между диагнозом местной клиники и пересмотром нейропатологами центральной клиники может быть менее 50%, вот почему рекомендуется тщательный пересмотр гистологического материала

•Первичные опухоли головного мозга редко распространяются за пределы центральной нервной системы, поэтому не требуется проведения системного стадирования, за исключением дифференциальной диагностики с метастазами в головной мозг.

Молекулярные маркеры

•Недавно выявленная хромосомная транслокация-делеция хромосомы 1р и 19q [потеря гетерозиготности (LOH) 1р\19q], рекомендована, как маркер чувствительности к химиотерапии. Тем не менее, описано существование отдельных опухолей с длительным естественным течением болезни независимо от метода лечения. Анализ на наличие LOH 1р\19q следует также выполнять для подтверждения диагноза олигодендроглиомы.

•Эпигенитическое «молчание» промотера гена метил-гуанин метил трансферазы (MGMT), обусловленное метилированием, определяет частичную неспособность опухоли к восстановлению повреждений ДНК, вызванных действием химиотерапии. Ретроспективный анализ выявил сильную корреляцию между метилированием и эффектом химиотерапии алкилирующими агентами [II, B]. Альтернативой может являться иммуногистохимическое определение состояния MGMT, хотя этот метод недостаточно стандартизирован с точки зрения его

-288-

воспроизводимости и корреляции с эффективностью терапии [III,С]. Рутинное определение метилирования промотера гена MGMT не может являться (пока) стандартной процедурой в повседневной практике ведения больных [V,D].

Стадирование и факторы риска

•Стадирование включает в себя исследование головного мозга, желательно с помощью магнитно-резонансной томографией (МРТ). Если считается необходимым выполнение повторного исследования для определения резидуальной опухоли, то его следует проводить в течение 24-48 часов после оперативного вмешательства [III, B]. Выполнение спинномозговой пункции не обязательно, так же, как и исследование других органов.

•Кроме низкой степени дифференцировки опухоли, хорошего общего состояния, к наиболее благоприятным прогностическим факторам относятся отсутствие нарушения функций со стороны нервной системы, выполнение радикальной резекции опухоли и возраст менее 50 лет.

Лечение

•Пациентов необходимо обследовать в специализированном учреждении. Особое внимание должно быть уделено общему состоянию и оценке функции нервной системы.

•Высокие дозы кортикостероидов (обычно 8-16 мг/день) позволят быстро купировать отек, связанный с опухолью и улучшить клиническую картину; доза кортикостероидов может быть бысто уменьшена в соответвии с индивидуальными потребностями. Необходимо мониторировать уровень глюкозы крови у больных. Нет необходимости в их назначении пациентам без признаков повышения внутричерепного давления и при отсутвии неврологического дефицита. Также нет необходимости в пролонгированной терапии кортикостероидами после резекции опухоли или в их назначении с целью профилактики в течение лучевой терапии. Терапия антиэпилептическими препаратами показана больным, у которых есть клиника эпиприпадков перед началом терапии, однако нет необходимости в их назначении больным до и после операции [III,С]. После удаления опухоли назначение противосудорожной терапии следует пересмотреть. Антиэпилептические препараты первого покаления (фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и их производные) являются сильными индукторами ферментов печени и могут влиять на метаболизм других препаратов, включая и используемые наиболее часто химиотерапевтические агенты (это не касается темизоломида). Препараты третьего покаления, такие как ламотригин, леветирацетам или прегабалин, являются более предпочтительными.

Ранее не леченные пациенты

•Операция является общепризнанным первичным лечебным подходом с целью уменьшения объема опухоли и получения материала для верификации. Резекция опухоли имеет прогностическое значение, и может иметь положительный эффект при условии выполнения максимальной циторедукции и сохранения функции нервной системы [II,C]. В случае небезопасности выполнения микрохирургической диссекции (например, вследствие локализации опухоли или тяжелого клинического состояния пациента), следует выполнять стереоскопическую последовательную биопсию. В опытных руках диагностический успех может быть более 95%, более того на свежих замороженных образцах материала может быть выполнен молекулярно-генетический анализ (LOH 1p/19q, метилирование промотера MGMT). Имплантация в область опухолевого ложа материала импрегнированного химиопрепаратами (BCNUpolymer) показало только ограниченное значение при злокачественной глиоме

-289-

в сравнении с только лучевой терапией у больных после радикальной резекции опухоли [II, B].Тем не менее, нет данных сравнивающих данный подход со стандартной схемой терапии — темизоломид/лучевая терапия (TMZ/RT, смотри ниже), и нет информации о потенциальном аддитивном эффекте.

•Стандартным лечением после резекции или биопсии является фракционированная локальная радиотерапия (60 Гр, 1,8-2 Гр × 30-33 Гр; или эквивалентная им доза/фракционирование) [I,А]. Увеличение дозы более 60 Гр не влияет на эффективность. У пожилых пациентов, а так же у больных с плохим общим статусом предлагается обычно использовать короткие гипофракционирован-

ные режимы (например 40 Гр за 15 фракций) [II, B]. В рандомизированном исследовании III фазы лучевая терапия (29 × 1,8 Гр, 50 Гр) показала превосходство над оптимальной симптоматической терапией у больных старше 70 лет.

•Проведение химиотерапии (особенно темозоломидом) может быть предложено для пожилых больных, данные рандомизированного исследования были доложены на Американском обществе клинической онкологии в июне 2010 года. Для глиобластомы, сопутсвующая химиолучевая терапия является стан-

дартом лечения. TMZ (в низкой дозе 75 мг/м2) назначается ежедневно (7 дней/ неделя) ≈ 1-1,5 часа до лучевой терапии начиная с первого по последний день лучевой терапии (обычно 40-49 дней). Сопутсвующее ежедневное назначения TMZ будет индуцировать глубокую лимфоцитопению с уровнем CD4 менее 200/м3 и это ассоциировано с повышенным риском оппуртонистической пневмоцистной пневмонии. Так же, стероиды будут приводить к снижению уровня лимфоцитов. Следует рассматреть возможность профилактического назначения ингаляций пентамидина или триметоприма-сульфаметоксазола в про-

цессе химиолучевой терапии, но этого не требуется в процессе адъювантного лечения TMZ — ежедневно ×5. Еженедельно следует мониторировать показатели крови, и в случае уровня тромбоцитов менее 75.000/мм3 или нейтрофилов менее 1500/мм3 необходимо временно преостановить химиотерапию. В случае

поддерживающей фазы приема TMZ (150-200 мг/м2) назначается ежедневно ×5 каждые 28 дней; анализ крови следует выполнять на 21 и 28 дни.

Глиобластома (степень дифференцировки по ВОЗ — IV)

•Сопутствующая и адъювантная химиотерапия темозоломидом (TMZ) при глиобластоме продемонстрировала значительное улучшение медианы и 2- и 5-летней выживаемости в крупном рандомизированном исследовании и является стандартом лечения больных с глиобластомой до 70 лет [I,А]. Нет данных рандомизированных исследований по пожилым больным (старше 70 лет) с хорошим общим состоянием. Темозоломид назначается ежедневно в течение лучевой терапии, а после завершения лучевой терапии в качестве поддерживающего (адьювантного) лечения в течение 5 дней каждые 4 недели 6 курсов.

•Полагают, что у пациентов с метилированием промотера гена MGMT эффективность терапии выше [II, B], и уже завершен ряд проспективных исследований.

•В крупном рандомизированном исследовании адъювантная химиотерапия с включением препаратов прокарбазин, ломустин и винкристин (PCV-режим) не улучшила выживаемость, ни при четвертой, ни при третьей степени дифференцировки [I,А]. Тем не менее, основываясь на крупном мета-анализе [III,В], химиотерапия с включением препаратов нитрозомочевины может улучшать выживаемость у отдельных больных.

Анапластическая астроцитома, олигоастроцитома и олигодендроглиома (степень дифференцировки по ВОЗ — III)

•Анапластическая астроцитома и олигоастроцитома имеют более длительное клиническое течение. Стандартное лечение включает адьювантную лучевую

-290-