5 курс / Онкология / Минимальные_клинические_рекомендации_Европейского_Общества_Медицинской

Сопутствующая патология и другие факторы прогноза

•Пациенты старше 60-65 лет более подвержены осложнениям лечения, которые ухудшают прогноз по сравнению с более молодыми больными. Сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца или хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относятся к факторам плохого прогноза. Таким образом, перед началом терапии необходимо проведение соответствующего всестороннего обследования, включающего обязательное исследование функции сердца.

•Кроме того, на этапе первичной диагностики должна быть купирована любая активная инфекция, особенно у пациентов, которым планируется интенсивная терапия. С этой целью должны быть проведены КТ грудной и брюшной полостей и радиография полости рта для исключения источников хронической инфекции — прикорневых гранулем и кариеса. Кроме того, необходимо выполнение развернутого биохимического анализа крови и коагулограммы (особенно при ОПЛ), причем исследование свертывающей системы крови должно быть проведено до постановки центрального венозного катетера.

Лечение

•При любой возможности, лечение лейкозов должно проводиться в рамках протоколов клинических исследований, в центрах с достаточным опытом соответствующего лечения, при наличии мультидисциплинарной структуры и достаточном количестве случаев. Во всех случаях ОМЛ основной целью терапии служит излечение, в то время как при МДС такая задача, к сожалению, является невыполнимой. Единственным методом излечения при МДС может быть АллоТСК, в то время как при ОМЛ достаточное количество пациентов может быть излечено без применения АллоТСК.

•Интенсивная терапия пациентов с ОМЛ и некоторых пациентов с МДС, подходящих для активного лечения, подразделяется на фазу индукции, консолидации и поддерживающего лечения (редко). Потенциальные кандидаты для АллоТСК должны быть определены как можно раньше — на этапе диагноза или индукционной терапии.

Интенсивная терапия ОМЛ и МДС

•Терапия может быть начата только после (если это представляется возможным) накопления достаточного количества диагностического материала. Пациентам с высокими цифрами лейкоцитоза перед началом лечения в качестве экстренной меры может быть проведен лейкоферез.

•Терапия индукции включает комбинацию антрациклинов и цитозина арабинозида, «3+7» представляет собой наиболее часто применяемый режим. Терапия индукции ОПЛ включает производное ретиноевой кислоты (all-trans retinoic acid, ATRA), являющееся стимулятором клеточной дифференцировки в комбинации с антрациклинами, при этом роль цитазаина-арабинозина до конца не ясна и необходимость его включения в схему остается спорным вопросом. Пациентам с ОПЛ должен обязательно проводиться мониторинг коагулограммы с целью своевременного выявления лейкозассоциированной коагулопатии.

•Применение колониестимулирующих гемопоэтических факторов во время проведения терапии индукции и их роль в сенсибилизации лейкозных клеток к химиотерапии требует уточнения. Терапия консолидации проводится после констатации клинико-гематологической ремиссии. Единый оптимальный режим терапии консолидации к настоящему моменту еще не утвержден. Пациентам, которым проведение АллоТСК не представляется возможным, рекомендуется проведение терапии консолидации высокими дозами цитарабина. В группе хорошего прогноза, где риск рецидива не превышает 35%, про-

-261-

ведение АллоТСК в первой ремиссии не является оправданным, поскольку показатели токсичности и смертности, ассоциированные с трансплантацией, превышают показатели эффективности метода для этих пациентов.

•Пациенты с ОМЛ, относящиеся к группе промежуточного и плохого прогноза, также как и МДС плохого прогноза, при наличии HLAсовместимых сиблингов при отсутствии противопоказаний являются кандидатами для проведения АллоТСК. При отсутствии совместимых сиблингов должен быть активирован поиск HLAсовместимого неродственного донора в международном регистре.

•Гаплоидентичная трансплантация может рассматриваться в случае несовместимости по killer-immunoglobulin-like receptor (KIR).

•Режимы кондиционирования сниженной интенсивности могу быть применены у пациентов самой старшей возрастной группы (> 50 лет). Инфекционные осложнения, появившиеся во время проведения терапии индукции должны контролироваться должным образом перед проведением АллоТСК. До сих пор остается не ясной роль высокодозной химиотерапии с реинфузией аутологичных стволовых клеток. Применение метода увеличивает время до прогрессирования и продолжительность ремиссии, однако влияние на показатели общей выживаемости остается неясным.

•Терапия поддержки в настоящее время используется только для ОПЛ в первой ремиссии, при котором полностью оправдано длительное проведение химиотерапии и ATRA.

Режимы терапии МДС и ОМЛ сниженной интенсивности

•Старческий возраст, а также наличие тяжелой сопутствующей патологии, часто характеризующие пациентов с МДС, как правило, не позволяют проводить интенсивное лечение и предметом выбора должно быть адекватное поддерживающее лечение (best supportive care, BSC) или системная паллиативная терапия. При высоком бластозе периферической крови возможно применение химиопрепаратов с целью циторедукции, таких как гидроксимочевина или цитарабин в низких дозах, следует, учитывать, однако, что последний подавляет также и нормальное кроветворение, приводя к снижению показателей эритроцитов, нейтрофилов и тромбоцитов.

•Лечение инфекций, развивающихся на фоне нейтропении и трансфузионная терапия анемии являются основными составляющими BSC при МДС и ОМЛ.

•Эритроидные и миелоидные колониестимулирующие факторы роста часто применяются в составе поддерживающего лечения, однако их истинное влияние на течение лейкозов остается до конца не ясным.

•В случае гипопластических форм МДС иногда применяется, с частичным успехом, иммуномодулирующая терапия (схожая с применяемой при апластической анемии), например, антитимический иммуноглобулин. Применение леналидомида у пациентов с синдромом 5q позволяет получать цитогенетические ответы в половине случаев, кроме того применение препарата достоверно снижает потребность в переливании эритроцитарной массы. Пациенты с МДС могут также быть лечены препаратами ингибирующими ДНКметилтрансферазу (5-азаци- дин или 5-аза-2-диоксицитидин/децитабин). В рандомизированных исследованиях, сравнивающих 5-азацидин против цитарабина в низких дозах и BSC или системной паллиативной терапии, 5-азацидин влиял на улучшение показателей выживаемости, особенно при наличии аберраций хромосомы 7. Исследования децитабина против BSC, оказались, однако, негативными в этом отношений.

Терапия рефрактерных и рецидивных ОМЛ и МДС

•При отсутствии ответа на 1-2 курса терапии индукции болезнь признается рефрактерной, и такие пациенты имеют очень высокий риск окончатель-

-262-

ной неудачи лечения. Тщательно отобранным пациентам, при наличии HLAсовместимых доноров, может быть проведена АллоТСК, однако смертность, ассоциированная с процедурой должна всегда противопоставляться низкому шансу на успех в данной группе.

•Пациентам не походящим для проведения АллоТСК, могут быть предложены системная паллиативная терапия или BSC, не обладающие, как минимум, выраженной токсичностью. Прогноз в этой группе всегда плохой, вне зависимости от интенсивности проводимой терапии.

•Пациентам в рецидиве после первой ремиссии может быть проведена интенсивная терапия реиндукции, при этом шансы на успех выше у пациентов с более длительной продолжительностью первой ремиссии. Пациентам с рецидивом после второй и последующих ремиссий при наличии HLAсовместимого донора может быть проведена АллоТСК.

•При рецидиве ОПЛ может быть применен триоксид мышьяка, который способен вызывать ремиссии даже в случаях вторичной рефрактерности к АТRА. Требует уточнения эффективность триоксид мышьяка в качестве терапии первой линии при ОПЛ.

Оценка эффективности лечения и наблюдение

•Эффективность терапии МДС и ОМЛ клинически оценивается при помощи рутинного анализа периферической крови с подсчетом формулы и исследования КМ. Для оценки истинного количества бластных клеток и исключения раннего рецидива КМ должен быть исследован в фазу аплазии во время проведения интенсивной химиотерапии. К общепринятым критериям ответа МДС и ОМЛ на терапию относятся: <5% бластных клеток в пересчете на количество всех мононуклеаров КМ, присутствие морфологически нормального гемопоэза и возвращение к нормальным значением показателей периферической крови. Кроме того, должна быть подтверждена элиминация инфекционных осложнений, появившихся в период аплазии, связанной с лечением.

•После завершения лечения, пациенты должны проходить регулярное клиническое наблюдение с исследованием системы кроветворения. Исследование КМ у пациентов в ремиссии не имеет большого значения и не рекомендуется к регулярному проведению. Клиническое значение молекулярного мониторинга (PCR) ремиссии у пациентов при наличии хромосомных аберраций, позволяющего выявлять ранние молекулярные рецидивы и отслеживать динамику минимальной резидуальной болезни (MDR) не представляется существенным при отсутствии морфологических признаков возврата болезни. Особенно важно отсутствие на данный момент доказательств успеха раннего возобновления терапии у пациентов на фоне сохраняющейся гематологической ремиссии.

Литература

1.Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias: French-American-British Cooperative Group. Br J Haematol 1976; 33: 451–458.

2.Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW (eds): World Health Organization (WHO) classification of tumours: pathology and genetics of haematopoietic and lymphatic tissues. 3rd edition. Lyon, France: IARC Press 2001.

3.Swerdlow SH, Campo E, Harris NL et al. (eds): World Health Organization (WHO) classification of tumours: pathology and genetics of haematopoietic and lymphatic tissues. 4th edition. Lyon, France: IARC Press 2008.

4.Vardiman J, Harris NL, Brunning RD. The World Health Organization (WHO) classification of the myeloid neoplasms. Blood 2002; 100: 2292–2302.

5.Pulsoni A, Iacobelli S, Bernardi S et al. M4 acute myeloid leukemia: the role of eosinophilia and cytogenetics in treatment response and survival. The GIMEMA experience. Haematologica 2008; 93: 1025–1032.

6.Thomas X, Suciu S, Rio B et al. Autologous stem cell transplantation after complete remission and first

-263-

consolidation in acute myeloid leukemia patients aged 61–70 years: results of the prospective EORTCGIMEMA AML-13 study. Haematologica 2007; 92: 389–396.

7.Kantarjian HM, OBrien S, Huang X et al. Survival advantage with decitabine versus intensive chemotherapy in patients with higher risk myelodysplastic syndrome: comparison with historical experience. Cancer 2007; 109: 1133–1137.

8.Kantarjian HM, Issa JP, Rosenfeld CS et al. Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 2006; 106: 1794–1803.

9.Amadori S, Suciu S, Jehn U et al. Use of glycosylated recombinant human G-CSF (lenograstim) during and/or after induction chemotherapy in patients 61 years of age and older with acute myeloid leukemia: final results of AML-13, a randomized phase-3 study. Blood 2005; 106: 27–34.

10.Cornelissen JJ, van Putten WL, Verdonck LF et al. Results of a HOVON/SAKK donor versus no donor analysis of myeloablative HLA-identical sibling stem cell transplantation in first remission acute myeloid leukemia in young and middle aged adults: benefits for whom? Blood 2007; 109: 3658–3666.

11.Löwenberg B, van Putten W, Theobald M et al. (Dutch-Belgian Hemato-Oncology Cooperative Group, Swiss Group for Clinical Cancer Research). Effect of priming with granulocyte colony-stimulating factor on the outcome of chemotherapy for acute myeloid leukaemia. N Engl J Med 2003; 349: 743–752.

12.Fenaux P, Chastang C, Chevret S et al. for the European APL Group: A randomized comparison of all transretinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy and ATRA plus chemotherapy, and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood 1999; 94: 1192–1200.

13.Bradstock KE, Matthews JP, Lowenthat RM et al. A randomized trial of highversus conventional-dose cytarabine in consolidation chemotherapy for adult de novo acute myeloid leukemia in first remission after induction therapy containing high-dose cytarabine. Blood 2005; 105: 481–488.

14.Basara N, Schulze A, Wedding U et al. Early related or unrelated haematopoietic cell transplantation results in higher overall survival and leukaemia-free survival compared with conventional chemotherapy in high-risk acute myeloid leukaemia patients in first complete remission. Leukemia 2009; 23: 635–640.

15.de Witte T, Suciu S, Brand R et al. Autologous stem cell transplantation in myelodysplastic syndromes. Semin Hematol 2007; 44: 274–277.

16.Breems DA, Löwenberg B. Acute myeloid leukemia and the position of autologous stem cell transplantation. Semin Hematol 2007; 44: 259–266.

17.Mrozek K, Marcucci G, Paschka P et al. Clinical relevance of mutations and gene-expression changes in adult acute myeloid leukemia with normal cytogenetics: are we ready for a prognostically prioritized molecular classification? Blood 2007; 109: 431–448.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2002 г. Обновленная версия: декабрь 2009 г.

Перевод с английского: к.м.н. Е. В. Чигринова

-264-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

при множественной миеломе

J.-L. Harousseau1 & M. Dreyling2

1Department of Hematology, University Hospital Hotel-Dieu, Nantes, France; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, Munich, Germany

Заболеваемость

•Заболеваемость множественной миеломой (ММ) в Европе составляет 6 случаев на 100 тыс. чел. в год. Средний возраст больных на момент диагностики колеблется между 63 и 70 годами. Смертность составляет 4,1 на 100 тыс. чел. в год.

Диагноз

Для установления диагноза необходимо проведение следующих исследований:

•Определения моноклонального (М) компонента путем электрофореза белков сыворотки крови и суточной мочи; количественной оценки уровней IgG, IgA

иIgМ; характеристики тяжелых и легких цепей методом иммунофиксации; определения уровня свободных (несвязанных) легких цепей в для определения и мониторинга несекретирующей ММ.

•Определения степени инфильтрации костного мозга плазматическими клетками. Аспирация и биопсия костного мозга являются стандартными методами определения качественно-количественных изменений плазматических клеток костного мозга.

•Определения наличия литических поражений костей. Рекомендуется выполнение полной рентгенографии костей скелета. Магнитно-резонансная томография (МРТ) обеспечивает более подробное представление о состоянии костей скелета, кроме того проведение исследования рекомендуется при подозрении на компрессию спинного мозга.

•Определения биологических параметров, позволяющих дифференцировать симптомное и бессимптомное течение ММ: уровень гемоглобина (развернутая формула крови), уровень креатинина и кальций сыворотки крови (классификация CRAB).

•Данные тесты позволяют кроме того провести дифференциальную диагностику между симптоматической ММ, тлеющей (индолентной ММ) и моноклональной гаммапатией (MGUS).

Стадирование и факторы риска

•Наиболее широко распространенной системой стадирования является классификация Дюри-Сальмон (таблица №1).

•Многие биологические параметры: b2-микроглобулин, С-реактивный белок, ЛДГ, альбумин сыворотки также имеют прогностическое значение.

•Наиболее широко использующийся показатель уровня b2-микроглобулина, совместно с показателем сывороточного альбумина легли в основу создания Международной Системы Стадирования (ISS), которая представляет наиболее удобную и легко воспроизводимую классификацию ММ (таблица №2).

•Цитогенетический анализ (кариотипирование, FISH) также позволяет получить важную прогностическую информацию. Наиболее значимыми нарушениями, ассоциирующимися с худшим прогнозом, являются — del(13q), t(4;14)

иdel(17p).

-265-

Лечение

Стадия I или асимптоматичная миелома

•Пациентам с вялотекущей (индолентной) ММ немедленное лечение не рекомендуется

Стадия II и III или миелома с симптомами болезни (CRAB)

Пожилые больные:

•До настоящего времени комбинация мелфалана per os (9 мг/м2 в течение 4 дней) и преднизолона (30 мг/м2 в течение 4 дней) с интервалами в 4-6 недель до достижения стабильного ответа считалась стандартом терапии пациентов при наличии противопоказаний для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток [I,A].

•Преимущества поликомпонентной полихимиотерапии для пожилых больных доказано не было [I,A].

•Недавно в двух крупных рандомизированных исследованиях было показано преимущество схемы с включением талидомида (100 мг/ежедневно, талидомид+мелфалан+преднизолон) по сравнению со стандартной комбинацией МР мелфалан+преднизолон [I,A].

•Бортезомиб в комбинации с мелфаланом и преднизолоном также показал улучшение показателей выживаемости [I,A].

•Другой новый препарат леналидомид в настоящее время проходит исследования в комбинации с низкими дозами дексаметазона в группе пациентов старше 65 лет.

Пациенты моложе 65 лет

•Для соматически сохранных пациентов стандартным лечением является высокодозная полихимиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток (АТСК) [II, B].

•В настоящее время проводятся попытки увеличения процента полных ремиссий перед проведением АТСК.

•Для предотвращения повреждающего воздействия алкилирующих препаратов на стволовые клетки, рекомендуется проводить индукционную терапию по схемам на основе дексаметазона. В рандомизированных исследованиях было показано превосходство комбинаций с включением новых препаратов (талидомида или бортезомиба) в сочетании с дексаметазоном над классической схемой VAD (винкристин, адриамицин, высокодозный дексаметазон).

•Мелфалан в дозе 200 мг/м2 в/в представляет предпочтительный режим кондиционирования перед проведением АТСК [II, B].

•В качестве источника стволовых клеток рекомендуется использование периферической крови, а не костного мозга [III, B].

•Проведение двухэтапной аутологичной трансплантации СК: в трех рандомизированных исследованиях показано превосходство двухэтапной АТСК над одноэтапной. Французской (IFM 94) и итальянской группами, однако, было показано, что двухэтапная АТСК не приводит к улучшению выживаемости пациентов, у которых достигнута полная ремиссия после одноэтапной АТСК.

•Длительный прием бифосфонатов (пероральных или в/в) снижает риск возникновения костных осложнений и должен применяться у больных с III стадией или при рецидиве заболевания в сочетании со стандартной (в обычных дозах) химиотерапией [I,A].

Консолидация

•В настоящее время нет убедительных данных о целесообразности проведения терапии интерфероном после трансплантации. Однако, как было показано в

-266-

трех рандомизированных исследованиях, поддерживающая терапия талидомидом повышает процент полных ремиссий, увеличивает время до прогрессирования и общую выживаемость.

•Хотя недавно были опубликованы действительно обнадеживающие данные по использованию тандемной ауто-и аллотрансплантации, данную стратегию не рекомендуется применять в первой линии в группе пациентов стандартного риска по причине высокой вероятности развития хронической реакции

«трансплантат против хозяина» (GVH) и 10-15% смертности, связанной с трансплантацией. Аллогенная трансплантация в группе высокого риска следует выполнять только в рамках клинических исследований.

Лечение рецидивов/рефрактерной формы ММ

•Повторное использование исходных режимов при рецидивах позволяет получать ремиссии.

•Схема VAD больше не является стандартом терапии при рецидиве.

•Талидомид чаще всего используется в комбинации с дексаметазоном и/или химиотерапией (начальная доза 100-200 мг/сутки) и увеличивает риск развития тромбоза глубоких вен, поэтому при наличии высокого риска тромботических осложнений (большая распространенность опухоли, тромбоз в анамнезе) должна проводиться сочетанная профилактическая терапия антикоагулянтами.

•Бортезомиб может использоваться как в монорежиме, так и в комбинации с дексаметазоном или химиотерапией. Кроме того, препарат оказался эффективным при наличии неблагоприятной цитогенетики.

•Недавно завершенное рандомизированное исследование показало преимуще-

ство комбинации бортезомиба и липосомального доксорубицина над бортезомибом в монотерапии.

Показано преимущество леналидомида (в комбинации с дексаметазоном) над монотерапией дексаметазоном. Кроме того, данная комбинация позволяет преодолевать неблагоприятное прогностическое значение цитогенетики.

Оценка эффекта

•Оценка качества ремиссии базируется на данных электрофореза сыворотки крови и мочи. При отсутствии М-компонента в сыворотке и моче полная ремиссия должна быть подтверждена анализом аспирата костного мозга (<5% плазматических клеток) и иммунофиксацией. Определение свободных (несвязанных) легких цепей или их отношения также может быть полезным.

•Очень хорошая частичная ремиссия принимается как относительный ответ и определяется как исчезновение М-компонента (или редукция >90% в сыворотке) при сохранении положительной иммунофиксации.

•Частичной ремиссией считается уменьшение М-компонента не менее чем на 50% в сыворотке крови и более чем на 90% в суточной моче.

-267-

Таблица №1. Система стадирования при множественной миеломе.

Таблица №2. Международная Система Стадирования (ISS).

β2M — β2-микроглобулин.

Наблюдение

•Развернутый анализ крови, электрофорез и/или определение свободных це-

пей в сыворотке крови и моче, определение сывороточных уровней креатинина, кальция и β2-микроглобулина должны выполняться каждые 3-6 месяцев.

•При появлении костного болевого синдрома, для исключения новых костных очагов поражения, должны быть выполнены МРТ или рентгенография костей скелета

Литература

1.The International Myeloma Working Group. Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders. Br J Haematol 2002; 121: 749–757.

2.Attal M, Harousseau JL. A prospective, randomized trial of autologous bone marrow transplantation and chemotherapy in multiple myeloma. N Engl J Med 1996; 335: 91–97.

3.Attal M, Harousseau JL, Facon T et al. Single versus double autologous stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 349: 2495–2502.

4.Attal M, Harousseau JL, Leyvraz S et al. Maintenance therapy with thalidomide improves survival in multiple myeloma patients. Blood 2006; 108: 3289–3294.

5.Barlogie B, Tricot T, Anaissie E et al. Thalidomide and hematopoietic stem cell transplantation for multiple myeloma. N Engl J Med 2006; 35: 1021–1030.

6.Child JA, Morgan GJ, Davies FE et al. High-dose chemotherapy with hematopoietic stem-cell rescue for multiple myeloma. N Engl J Med 2003; 348: 1875–1883.

7.Dimopoulos M, Spencer A, Attal M et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed or refractory multiple myeloma. N Engl J Med 2007; 357: 2123–2132.

8.Dispenzieri A, Kyle R, Merlini G et al. International Myeloma Working Group guidelines for serumfree light chain analysis in multiple myeloma and related disorders. Leukemia 2009; 23: 215–224.

9.Durie BG, Harousseau JL, Miguel JS et al. International uniform response criteria for multiple my-

-268-

eloma. Leukemia 2006; 20: 1467–1473.

10.Facon T, Mary JY, Hulin C et al. Melphalan and prednisone plus thalidomide versus melphalan and prednisone or reduced intensity autologous stem cell transplantation in elderly patients with multiple myeloma (IFM 99-06): a randomised trial. Lancet 2007; 370: 1209–1218.

11.Greipp PR, San Miguel J, Durie BG et al. International staging system for multiple myeloma. J Clin Oncol 2005; 23: 3412–3420.

12.Harousseau JL, Moreau P. Autologous stem cell transplantation for multiple myeloma N Engl J Med 2009; 360: 41–50.

13.Harousseau JL, Attal M, Avet-Loiseau H. The role of complete remission in multiple myeloma Blood 2009; 114: 3139–3146.

14.Hulin C, Facon T, Rodon P et al. Efficacy of melphalan and prednisone plus thalidomide in patients older than 70 years of age: IFM 01/01 trial. J Clin Oncol 2009; 27: 3664–3670.

15.Palumbo A, Bringhen S, Caravita T et al. Oral melphalan and prednisone chemotherapy plus thalidomide compared with melphalan and prednisone alone in elderly patients with multiple myeloma: randomised controlled trial. Lancet 2006; 367: 825–831.

16.Palumbo A, Facon T, Sonneveld P et al. Thalidomide for multiple myeloma: 10 years later. Blood 2008;

112:3107–3114.

17.Rajkumar SV, Jacobus S, Callander NS et al. Lenalidomide plus high-dose dexamethasone versus lenalidomide plus low-dose dexamethasone as initial therapy for newly diagnosed multpiple myeloma: an open randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11: 29–37.

18.Richardson PG, Sonneveld P, Schuster MW et al. Assessment of proteasome inhibition for extending remissions (APEX) investigators. Bortezomib or high dose dexamethasone for relapsed multiple myeloma. N Engl J Med 2005; 352: 2487–2498.

19.San Miguel JF, Schlag R, Khuageva NK et al. Bortezomib plus melphalan and prednisone for initial treatment of multiple myeloma. N Engl J Med 2008; 359: 906–917.

20.Spencer A, Prince HM, Roberts AW et al. Consolidation therapy with low-dose thalidomide and prednisolone prolongs the survival of multiple myeloma patients undergoing a single autologous stem-cell transplantation procedure. J Clin Oncol 2009; 27: 1788–1793.

21.Weber DM, Chen C, Nievisky R et al. Lenalidomide plus dexamethasone for relapsed multiple myeloma in North America. N Engl J Med 2007; 357: 2133–2142.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: август 2003 г. Обновленная версия: январь 2010 г.

Перевод с английского: к.м.н. Е. В. Чигринова

-269-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

при первичных лимфомах кожи

R. Willemze1 & M. Dreyling2

1Department of Dermatology, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands; 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern,LMU Munich, Germany

Заболеваемость

•Первичные лимфомы кожи (ПЛК), согласно определению являются неходжкинскими лимфомами не имеющими внекожных проявлений на момент диагноза.

•После гастроинтестинальных, ПЛК являются вторыми по частоте встречаемости среди экстранодальных неходжкинских лимфом с заболеваемостью равной 1/100 тыс. в год. ПЛК должны всегда быть четко отдифференцированы от вторичного поражения кожи при диссеминации лимфом с первичной нодальной или экстранодальной внекожной локализацией, отличающихся клинически, прогностически и требующих иных терапевтических подходов.

Впоследней классификации ПЛК представлены отдельными нозологиями, подразделяющимися на Т- (ТКЛК) и В-клеточные варианты (ВКЛК).

•В Европе ТКЛК составляют 75-80% всех ПЛК; ВКЛК, соответственно, 2025%.

Вдругих частях земного шара ПЛК представлены в других соотношениях.

Диагноз

•Диагноз ПЛК всегда должен быть основан на совокупности клинических, морфологических и иммуногистохимических данных. Обнаружение клонального Т-клеточного рецептора (TCR) или реаранжировки Ig генов может быть ценным диагностическим дополнением, однако решение о терапевтической тактике может быть принято только на основании клинической картины.

•Основной рабочей классификацией для ПЛК является классификация Всемирной организации здравоохранения и Европейской организации по исследованию и лечению рака (World Health Organization–European Organization for Research and Treatment of Cancer — WHO–EORTC).

Стадирование

•Во всех случаях, за исключением ранних стадий и подвариантов грибовидного микоза (ГМ), а также лимфоматоидного папуллоза должно быть проведено адекватное стадирование для исключения экстракожных проявлений.

•Стадирование должно включать тщательное физикальное обследование, клинический анализ крови с подсчетом формулы, развернутый биохимический анализ, применение лучевых методов, а также биопсию и пункцию костного мозга при необходимости.

Лечение

•Терапевтическая тактика зависит от типа и стадии ПЛК. По причине гетерогенности и редкости ПЛК крупные контролируемые клинические исследования в настоящее время отсутствуют, исключение составляют ряд текущих исследований новых фармакологических препаратов. Рекомендации, таким образом, основаны на ретроспективном анализе когортных исследований и комментариях экспертов, представленных на рабочем совещании Группы Кожных Лимфом EORTC и Международного сообщества Кожных Лимфом

-270-