5 курс / Онкология / Минимальные_клинические_рекомендации_Европейского_Общества_Медицинской

(EORTC Cutaneous Lymphoma Group and the International Society for Cutaneous Lymphomas, ISCL).

Грибовидный микоз (ГМ) и его подварианты

•Так как раннее применение агрессивной химиотерапевтической тактики связано с существенными побочными эффектами, рекомендован консервативный терапевтический подход с учетом стадии ГМ и его подвариантов.

•Для пациентов с ограниченными пятнами и бляшками может быть рекомендовано местное применение стероидов или наблюдение (wait and watch). Для более распространенного процесса (стадия IB) рекомендуется местное использование стероидов, PUVA-терапии (псорален + фототерапия UVA-спектра), фототерапии узкого спектра, UVB (только для пятен), а также местных цитостатических агентов типа мехлорэтамина или кармустина (BCNU). При наличии единичного или нескольких опухолевых образований (стадия II) возможно также сочетанное применение локальной лучевой терапии. Локальная лучевая терапия может приводить к излечению при локализованном ГМ, а также при педжетоидном ретикулезе.

•В случаях более распространенного бляшечного или опухолевидного процессов, а также случаях резистентности к местной терапии могут быть применены комбинации PUVA-терапии с интерферонами или ретиноидами, включая Бексаротин, а также тотальное облучение кожи электронным пучком.

•При рецидивах альтернативные подходы включают применение Denileukin diftitox, вориностата. Полихимиотерапия рекомендована только при поражении лимфоузлов и висцеральных метастазах (стадия IV), а также у пациентов

сраспространенной опухолевидной формой, неконтролируемой местной или иммуномодулирующей терапией.

Синдром Сезари (СС)

•Представляя собой системный процесс (лейкоз) по определению, требует системной терапии. Местное лечение типа PUVA или стероидов может быть использовано в качестве адъювантной терапии.

•Терапией выбора при СС и эритродермоидном варианте ГМ может быть экстракорпоральный фотоферез (ECP) в монотерапии или в комбинации с другими методами, позволяющий получать ответ в 30-80% и полные ремиссии в 14-25% случаев. Доказательств преимущества ECP в сравнении со стандартной химиотерапией в низких дозах в контролируемых рандомизированных исследованиях на настоящий момент пока еще получено не было.

•Длительная терапия хлорамбуцилом в комбинации с преднизолоном эффективно контролирует болезнь, однако получение полного ответа маловероятно. Низкие дозы Метотрексата, Бексаротена, полихимиотерапия (ПХТ) и Алемтузумаб рекомендованы к применению во второй линии при СС. Альтернативные походы включают вориностат, ингибиторы деацетилазы гистонов (особенно в эритродермических стадиях). Следует подчеркнуть, что сравнение результатов лечения разных исследований практически невозможно из-за разницы диагностических критериев, используемых для СС.

-271-

Таблица №1. Классификация WHO-EORTC.

Первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания

Первичная кожная крупноклеточная анапластическая лимфома

Лимфоматоидный папуллез

Т-клеточная лимфома подкожной клетчатки, панникулитоподобная

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома , назальный тип

Первичная Т-клеточная лимфома кожи, неспецифицированная

Агрессивная эпидермотропная CD8+ ТКЛК*

Кожная γ/δ Т-клеточная лимфома*

Первичная кожная CD4+ мелкосреднеклеточная плеоморфная Т-клеточная лимфома*

*- предварительные нозологии

Первичные кожные CD30+ лимфопролиферативные заболевания

•Данная группа включает первичную кожную крупноклеточную анапластическую лимфому (К-АКЛ) и лимфоматоидный папулез (ЛП). К-АКЛ обычно манифестирует единичными или локализованными изъязвляющими опухолями или узлами, подлежащими лучевой терапии или хирургическому иссечению. Пациенты с мультифокальными кожными проявлениями, так же как и ЛП могут также быть лечены лучевой терапией (при наличии небольшого количества образований) или Метотрекастом в низких дозах. ПХТ рекомендована только при исходном наличии внекожных очагов или их образовании при диссеминации процесса, а также в редких случаях быстрого кожного прогрессирования болезни.

Т-клеточная панникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки (ТПЛК)

•Термин используется в настоящее время для α/β Т-клеточного типа, который обладает прекрасным прогнозом, если не сочетается с гемофагоцитарным синдромом (ГФС), имеющим крайне агрессивное клиническое течение и требующим немедленной терапии. Данные последнего исследования ТПЛК показали

-272-

5-ти летнюю выживаемость равную 91% без и 46% при наличии ГФС, соответственно. При ТПЛК без ГФС рекомендованы системные стероиды или другие виды иммуносупрессивной терапии, в случае единичных кожных проявленийрадиотерапия. Полихимиотерапия (ПХТ) рекомендуется только в случае прогрессии, отсутствии ответа на иммуносупрессивную терапию или при сопутствующем ГФС.

Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома, назальный тип

•Данный вариант практически всегда ассоциирован с вирусом Эпштейн-Барра

ихарактеризуется язвенно-некротическим поражением центральной части лица при отсутствии поражений других участков кожи.

•Лимфома имеет агрессивное клиническое течение и подлежит лечению системной полихимиотерапией. При наличии единичных кожных проявлений или противопоказаний для применения ПХТ показана радиотерапия.

Первичная Т-клеточная лимфома кожи, неспецифицированная

•В группе первичных неспецифицированных лимфом кожи вошли три предварительных типа (таблица №1). Все случаи болезни имеют схожее агрессивное клиническое течение, низкую выживаемость и, таким образом, подлежат лечению системной ПХТ. Так как результаты лечения как правило оказываются неудовлетворительными, показано проведение аллогенной трансплантации на ранних сроках болезни. Единственным исключением является первичная кожная CD4+ мелкосреднеклеточная плеоморфная Т-клеточная лимфома. Болезнь, как правило, проявляется единичным опухолевым узлом в области головы, подлежащим локальной радиотерапии или иссечению и имеет превосходный прогноз.

Кожные В-клеточные лимфомы

•В классификации WHO-EORTC различаются три основных варианта первичная кожная лимфома маргинальной зоны (ПЛМЗ), первичная кожная фолликулярная лимфома (ПКФЛ), первичная кожная диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, ножной тип (ПК-ДВКЛ-НТ). ПЛМЗ и ПКФЛ являются индолентыми лимфомами с 10-ти летней выживаемостью более 90%, в то время как ПК-ДВКЛ-НТ имеет худший прогноз и 5-ти летнюю выживаемость около 50%.

•На недавнем рабочем совещании EORTC Cutaneous Lymphoma Group и International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) были пересмотрены

иутверждены терапевтические подходы, суммированные в Таблице №2. Интенсивность терапии существенно варьирует и лечение должно назначаться с учетом ECOG статуса пациента и наличия сочетанной патологии.

-273-

Таблица №2. Рекомендации начальной терапии кожных В-клеточных лимфом.

a В случае подтверждения наличия B. Burgdorferi; b Или другие препараты в монорежиме в течении ограниченного количества времени; с Исключительно в случаях распространенного процесса; в/в — внутривенное (системное ) введение; в/о- внутриопухолевое введение

Литература

1.Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous ymphomas. Blood 2005;

105:3768–3785.

2.Olsen EA, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Se zary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.

3.Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N et al. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Sezary syndrome. A proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Study Group of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 479–484.

4.Kaye FJ, Bunn PA, Steinberg SM et al. A randomized trial comparing combination electron beam radiation and chemotherapy with topical therapy in the initial treatment of mycosis fungoides. N Engl J Med 1989; 321: 784–790.

5.Whittaker SJ, Marsden JR, Spittle M, Russell Jones R. Joint British Association of Dermatologists and U.K. Cutaneous Lymphoma Group guidelines for themanagement of primary cutaneous T-cell lymphomas. Br J Dermatol 2003; 149: 1095–1107.

6.Trautinger F, Knobler R, Willemze R et al. EORTC consensus recommendations for the treatment of mycosis fungoides/Sezary syndrome. Eur J Cancer 2006; 42: 1014–1030.

7.Russell-Jones R. Extracorporeal photopheresis in cutaneous T-cell lymphoma. Inconsistent data underline the need for randomized studies. Br J Dermatol 2000; 142: 16–21.

8.Bekkenk M, Geelen FAMJ, van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30-posi- tive lymphoproliferative disorders: long term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment. A report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group. Blood 2000; 95: 3653–3661.

9.Willemze R, Jansen PM, Cerroni L et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors. An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2008; 111: 838–845.

10.Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH et al. EORTC/ISCL consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 2008; 112: 1600–1609.

-274-

11.Olsen E, Vonderheid E, Pimpinelli N et al. Revisions to the staging and classification of mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007; 110: 1713–1722.

12.Russell-Jones R. Extracorporeal photopheresis in cutaneous T-cell lymphoma. Inconsistent data underline the need for randomized studies. Br J Dermatol 2000; 142: 16–21.

13.Bernengo MG, Quaglino P, Comessatti A et al. Low-dose intermittent alemtuzumab in the treatment of Sezary syndrome: clinical and immunologic findings in 14 patients. Haematologica 2007; 92: 784–794.

14.Bekkenk M, Geelen FAMJ, van Voorst Vader PC et al. Primary and secondary cutaneous CD30-posi- tive lymphoproliferative disorders: long term follow-up data of 219 patients and guidelines for diagnosis and treatment. A report from the Dutch Cutaneous Lymphoma Group. Blood 2000; 95: 3653–3661.

15.Willemze R, Jansen PM, Cerroni L et al. Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma: definition, classification and prognostic factors. An EORTC Cutaneous Lymphoma Group study of 83 cases. Blood 2008; 111: 838–845.

16.Senff NJ, Noordijk EM, Kim YH et al. EORTC/ISCL consensus recommendations for the management of cutaneous B-cell lymphomas. Blood 2008; 112: 1600–1609.

17.Grange F, Maubec E, Bagot M et al. Treatment of cutaneous B-cell lymphoma, leg type, with ageadapted combinations of chemotherapies and rituximab. Arch Dermatol 2009; 145: 329–330.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: декабрь 2006 г. Обновленная версия: декабрь 2009 г.

Перевод с английского: к.м.н. Е. В. Чигринова

-275-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению

при MALTлимфоме желудка

E. Zucca11 & Dreyling2

1Department of Medical Oncology, Oncology Institute of Southern Switzerland, Bellinzona, Switzerland, 2Department of Medicine III, University Hospital Grosshadern, Munich, Germany

Заболеваемость

•Лимфома маргинальной зоны, ассоциированная со слизистыми ( MALT) составляет ~ 7 % всех неходжкинских лимфом. Процесс может возникать в любых экстранодальных зонах, но большую часть (треть всех случаев) составляют лимфомы желудка. Точная заболеваемость для Европы точно не известна по причине различия классификационных систем, используемых в разных странах.

Диагноз

•Клинически MALTлимфома желудка проявляется неспецифическими симптомами, приводящими пациента на эндоскопическое исследование. При ЭГДС как правило определяется неспецифический гастрит или язвенный дефект слизистой с нетипичными для простой пептической язвы солидными структурами.

•Диагноз устанавливается на основании иммуноморфологического исследования материала гастробиопта [III, A]. Наличие активной Helicobacter pylori инфекции должно быть подтверждено иммуногистохимияески или с помощью уреазного дыхательного теста.

•Для выявления пациентов с маловероятным ответом на антибактериальную терапию в дополнение к стандартному иммуноморфологическому исследованию желательно дополнительное определение t(11;18) методом FISH [III, B].

Стадирование и факторы риска

•Первичная диагностика должна включать ЭГДС с множественными биопсиями слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагиального перехода и любых подозрительных участков.

•Ультразвуковое исследование показано для исключения поражения региональных лимфоузлов и инфильтрации стенки желудка [III,A].

•Комплексное обследование должно включать общий анализ крови с подсче-

том формулы, биохимический анализ крови с определением уровня ЛДГ и β2микроглобулина, компьютерную томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, а также исследование аспирата и трепанобиоптата костного мозга [IV,C].

•Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) имеет небольшую диагностическую ценность и необходимость применения метода сомнительна (IV,D).

Лечение

•Эрадикационная антихеликобактерная антибиотикотерапия считается стандартом первой линии терапии локальных (ограниченных желудком) H. Pylori- позитивных MALTлимфом [II, A]. Возможно применение любых эрадикационных режимов с доказанной эффективностью. При неудаче первичной эрадикационной антихеликобактерной терапии возможно использование усложненных трех- и четырехкомпонентных схем, включающих антибиотики и ингибиторы протонной помпы.

-276-

•Эрадикация H. Pylori может способствовать регрессии лимфомы и длительному контролю болезни у большинства пациентов. Время до наступления ремиссии может колебаться от нескольких до 12 месяцев. Таким образом, у пациентов, достигших клинической и эндоскопической ремиссии, вместе с эрадикацией H. Pylori, но имеющих резидульные гистологические признаки лимфомы имеет смысл выдержать интервал как минимум 12 месяцев перед переходом на другую терапию [III, B]. Персистенция моноклональных В-лимфоцитов после полной гистологической регрессии лимфомы была показана во многих исследованиях, посвященных мониторингу пациентов после антибактериальной терапии. В подобных случаях рекомендуется тактика выжидательного наблюдения («watchful waiting»), а активная противоопухолевая терапия (см. ниже) должна быть оставлена для симптоматических или прогрессивных форм болезни.

•В H. Pylori негативных случаях, в также при отсутствии эффекта от первичной антибактериальной терапии, в зависимости от стадии заболевания, показано применение лучевой или системной химиотерапии. Хирургический метод не показал преимуществ в сравнении с более консервативными методами в нескольких исследованиях. При I-II стадиях в H. Pylori- негативных ситуациях и при персистировании лимфомного клона после эррадикационной антибиотикотерапии высокоэффективна лучевая монотерапия (СОД 30-40 Гр, 4 недели) на область желудка и перигастрия [III, B].

•Для пациентов с распространенным процессом показана системная химио- и/ или иммунотерапия терапия (с применением терапевтических анти-CD20- моноклональных антител) [III]. Только некоторые отдельные препараты и режимы были протестированы специально для MALT-лимфомы.

•Оральные алкилирующие агенты (циклофосфан и хлорамбуцил), а также аналоги нуклеотидов (флударабин и кладрибин) показали высокую эффективность в контроле болезни. Противоопухолевая активность ритуксимаба была доказана в исследованиях II фазы и эффективность препарата в комбинации

схлорамбуцилом исследуется, а настоящее время в рандомизированных исследованиях. На данный момент в литературе отсутствуют достаточно доказательств преимущества того или иного препарата или режима, однако следует учитывать, что терапия пуриновыми аналогами ассоциирована с повышенным риском развития вторичных меилодисплазий. Агрессивные антрациклинсо- держащие режимы рекомендуются к применению только в случаях болезни с агрессивном течением и большой опухолевой массой.

•Диффузная В-клеточная лимфома желудка должна быть лечена в соответствии

срекомендациями, разработанными для первичных диффузных В-клеточных лимфом других локализаций.

Оценка эффективности лечения и наблюдение

•В основе наблюдения лежит строгое регулярное эндоскопическое исследование желудка с многократными биопсиями. К сожалению, интерпретация качества резидуальных лимфоидных инфильтратов очень сложна, поскольку четкие гистологические критерии морфологической ремиссии на настоящий момент отсутствуют. Первая ЭГДС должна быть проведена через 2-3 месяца после окончания терапии для подтверждения эррадикации H. Pylori; далее для мониторинга гистологической регрессии лимфомы исследование должно повторяться как минимум дважды в год на протяжении первых 2-х лет.

•MALT-лимфома желудка отличается лимитированной способностью к дистанционному метастазированию и гистологической трансформации. Возможны транзиторные локальные рецидивы, имеющие тенденцию к самоограничению (самокупированию), особенно при отсутствии реинфицирования H. Pylori.

-277-

•В случаях персистирующей, но стабильной резидуальной болезни или гистологических рецидивах (без наличия отдаленных метастазов и/или эндоскопические отчетливой опухоли) может быть применена тактика «наблюдай и жди» [IV,C]. Пациенты, однако, должны находиться под строгим контролем и регулярно проходить эндоскопическое и общее клиническое (УЗИ, рентген, исследование крови) как минимум 1 раз в год.

Литература

1.Ferrucci PF, Zucca E. Primary gastric lymphoma pathogenesis and treatment: what has changed over the past 10 years? Br J Haematol 2007; 136: 521–538.

2.Ferreri AJ, Zucca E. Marginal-zone lymphoma. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 63: 245–256.

3.Bertoni F, Zucca E. State-of-the-art therapeutics: marginal-zone lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 6415–6420.

4.Copie-Bergman C, Wotherspoon A. MALT lymphoma pathology, initial diagnosis, and posttreatment evaluation. In Cavalli F, Stein H, Zucca E (eds): Extranodal Lymphomas Pathology and Management. London: Informa Health Care 2008; 114–123.

5.Levy M, Copie-Bergman C, Traulle C et al. Conservative treatment of primary gastric low-grade B-cell lymphomaof mucosa-associated lymphoid tissue: predictive factors of response and outcome. Am J Gastroenterol 2002; 97: 292–297.

6.Fuccio L, Laterza L, Zagari RM et al. Treatment of Helicobacter pylori infection. BMJ 2008: 337: a1454.

7.Koch P, Probst A, Berdel WE et al. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German multicenter study (GIT NHL 02/96). J Clin Oncol 2005; 23: 7050–7059.

8.Tsang RW, Gospodarowicz MK. Radiation therapy for localized low-grade nonHodgkins lymphomas. Hematol Oncol 2005; 23: 10–17.

9.Martinelli G, Laszlo D, Ferreri AJ et al. Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone nonHodgkins lymphoma resistant to or not eligible for antiHelicobacter pylori therapy. J Clin Oncol 2005; 23: 1979–1983.

10.Fischbach W, Goebeler ME, Ruskone-Fourmestraux A et al. Most patients with minimal histological residuals of gastric MALT lymphoma after successful eradication of Helicobacter pylori can be managed safely by a watch and wait strategy: experience from a large international series. Gut 2007; 56: 1685–1687.

11.Stathis A, Chini C, Bertoni F et al. Long-term outcome following Helicobacter pylori eradication in a retrospective study of 105 patients with localized gastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. Ann Oncol 2009; 20: 1086–1093.

12.Capelle LG, de Vries AC, Looman CW et al. Gastric MALT lymphoma: epidemiology and high adenocarcinoma risk in a nation-wide study. Eur J Cancer 2008; 44: 2470–2476.

Утверждено группой по подготовке рекомендаций ESMO: декабрь 2006 г. Обновленная версия: январь 2010 г.

Перевод с английского: к.м.н. Е. В. Чигринова

-278-

Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при плоскоклеточном раке головы и шеи

V. Gregoire1, J.-L. Lefebvre2, L. Licitra3 & E. Felip4

1Department of Radiation Oncology, St-Luc University Hospital, Brussels, Belgium; 2Department of Head and Neck Surgery, Centre Oscar Lambret, Lille, France; 3Medical Oncology Head and Neck Unit, Istituto Nazionale dei Tumori, Milan, Italy; 4Medical Oncology Service, Vall dHebron University Hospital, Barcelona, Spain

Заболеваемость

•В 2002 году заболеваемость плоскоклеточным раком головы и шеи (МКБ-10 C00–C10, C12–C14, C32) в странах Европы составила 36 случаев на 100 тыс. чел. в год среди мужчин и 7 случаев на 100 тыс. чел. в год среди женщин, а смертность 18 и 3 на 100 тыс. чел. в год, соответственно. По Европейским данным ежегодно регистрируется 139000 новых случаев плоскоклеточного рака головы и шеи. Более 90% всех злокачественных новообразований головы и шеи относятся к плоскоклеточному раку.

•В Европе относительная выживаемость для плоскоклеточного рака головы и шеи составила 72% (1-летняя) и 42% (5-летняя выживаемость) у взрослых. 5-летняя выживаемость у женщин выше (51%), чем у мужчин (39%). На выживаемость значительное влияние оказывает возраст. Для более молодой воз-

растной группы (15-45 лет) 5-летняя выживаемость составила 54%, тогда как в группе пожилого возраста (≥75 лет) 35%.

Диагноз

•Гистологический диагноз должен быть установлен на основе биопсийного материала в соответствии с классификацией ВОЗ.

•Стадирование должно быть основано на физикальном осмотре, РГ ОГК, эндоскопическом исследовании органов головы и шеи, компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головы и шеи. МРТ более предпочтительна для любой локализации опухоли, кроме гортани и гортаноглотки. КТ ОГК может быть выполнена для выявления метастатического поражения легких или второй опухоли. Применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с использованием 2-[18F]фтор-2-дезокси-Д-клюкозы или ПЭТ-КТ в целях стадирования изучается. В целом специфичность ПЭТ ниже, чем чувствительность, поэтому этот метод может быть более информативен для выявления метастазов или синхронных опухолей, чем для выявления пораженных лимфоузлов на шее. Стадирование плоскоклеточного рака головы и шеи должно производиться согласно TNM классификации, а группировка по стадиям в соответствии с таблицей №1. По данным 7-го издания классификации AJCC, опухоли Т4 стадии делятся на Т4а (операбельные) и Т4b (неоперабельные). IV стадия подразделяется соответственно на IVa и IVb, а также IVc (при наличии отдаленных метастазов).

•Современная оценка факторов риска должна быть основана на тех же принципах, что и для рака ротоглотки (связь заболевания с вирусом папилломы человека (HPV), курением).

-279-

Таблица №1. Классификация TNM для плоскоклеточного рака головы и шеи (TNM, седьмое издание 2009).

Лечение

•Во всех случаях должен быть использован мультидисциплинарный лечебный подход. Диета пациента должна быть должным образом скорректирована и соблюдена. Перед проведением лучевой терапии пациенты должны быть осмотрены стоматологом и при необходимости получить соответствующее лечение.

•Лечение зависит от локализации первичной опухоли и ее распространенности. Плоскоклеточный рак придаточных пазух носа и носоглотки встречается редко, поэтому пациентов с такими локализациями обычно не включают в клинические исследования, по результатам которых разрабатываются рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины. Таким образом, эти локализации не включены в данные клинические рекомендации. При ранних стадиях заболевания (I-II стадии) хирургическое лечение и дистанционная лучевая терапия (или брахитерапия) одинаково эффективны с точки зрения локорегионарного контроля заболевания. Однако данный вывод основывается только на результатах ретроспективных клинических исследований, поскольку рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось. Современная лучевая терапия должна проводиться в трехмерном конформном режиме или с модулируемой интенсивностью.

•Стандартным подходом лечения местнораспространенных операбельных опухолей (III и IV стадии) является хирургическое лечение с реконструкцией и последующей лучевой (ЛТ) или химиолучевой терапией (ХЛТ) с включением производных платины в монорежиме (для пациентов из группы высокого риска: прорастание капсулы лимфоузла или наличие опухолевых клеток по краю резекции) [I,A]. Однако для операбельных пациентов, хирургическое лечение которых, может привести к значительному ухудшению качества жизни и/или при неблагоприятном прогнозе, калечащие операции не оправданы, таким пациентам рекомендовано проведение одновременной ХЛТ.

•Одновременная ХЛТ является стандартом лечения пациентов с неоперабельными опухолями [I,A]. Лучевая терапия, проводимая одновременно с цетуксимабом, продемонстрировала более высокую частоту ответа, безрецидивную и общую выживаемость по сравнению с лучевой терапией [II, B]. Прямого сравнения эффективности комбинации ЛТ с цисплатином или цетуксимабом не проводилось, что осложняет принятие решения в пользу того или иного подхода. С другой стороны следует помнить о том, что результаты одновременной ХЛТ основаны на большом числе пролеченных пациентов (тысячи), это лечение токсично и эго эффективность у пожилых пациентов сомнительна. С другой стороны эффективность комбинации ЛТ с цетуксимабом была оценена на небольшом числе пациентов (двести), эффективность была похожей или бо-

-280-