3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

ББ К 54.57

ББ К Р457.365.8-7

Х-49

Авторы:

П.Н. Замятин, Я.К. Голобородъко, В. В. Бойко, В. В. Булага

Рецензенты:

А.А. Шалимов,

академик АН и АМН Украины

Г. И. Дуденко,

профессор, заслуженный деятель науки и техники Украины, доктор медицинских наук

X 49 Хирургия повреждений сердца при раневой поли­ травме и шоке. — Харьков: Консум, 2003. — 156 с. (рис. 45; фото 15)

ISBN 966-7920-38-0

В монографии представлены новые возможности диагностики и хирур­ гического лечения одного из самых сложных видов в хирургии поврежде­ ний — проникающих ранений сердца.

Собран обширный материал истории вопроса и становления хирургии сер­ дца. Даны современные представления о структуре, классификации и исходах ранений сердца, а также о гемодинамических нарушениях, принципах диаг­ ностики, хирургической и реанимационной тактике при ранениях сердца.

Обстоятельно изложены особенности клинической картины, отличи­ тельные черты ее при множественных и сочетанных ранениях сердца. И, что является немаловажным, в отдельный подраздел выделены принци­ пы организации специализированного отделения и задачи оперативного вмешательства у пострадавших с ранениями сердца.

Большое внимание уделено хирургическому лечению таких пострадавших на обширном клиническом материале собственных наблюдений авторов.

Детально рассмотрен один из главных вопросов — интенсивная терапия послеоперационного периода, где подробно отражены анализ послеопера­ ционных осложнений, оценка и коррекция угрожающих состояний, про­ гнозирование исходов, а также прослежены отдаленные результаты хирур­ гического лечения ранений сердца.

Особый интерес представляют материалы по экспериментамюму мо­ делированию ран сердца, а также разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца.

Монография рассчитана на широкий круг врачей-клиницистов и вра­ чей различных специальностей.

ББК 54.57 ББК Р457.365.8-7

Памяти нашего Учителя академика В. Т. Зайцева

Владимир Терентьевич Зайцев — директор Харьковского НИИ обшей и неотложной хирургии (ХНИИОНХ) МОЗ Украины (с 1974 г. по 1999 г.) и заведующий кафедрой госпитальной хирур­ гии Харьковского государственного медицинского университета (ХГМУ - по совместительству с 1970 по 1999 гг.), Заслуженный деятель науки, лауреат Государственной премии Украины, док­ тор медицинских наук, профессор, действительный член Меж­ дународной академии наук экологии и безопасности жизнедея­ тельности.

Родился 5 марта 1930 года в г. Харькове. Умер 27 июля 1999 г. Вся трудовая деятельность В.Т.Зайцева связана с Харьковом и его медицинскими учреждениями. После окончания с отличием

в 1954 году лечебного факультета Харьковского медицинского института (ХМИ) он прошел путь от клинического ординатора, ассистента и доцента до заведующего кафедрой госпитальной хирургии ХМИ и директора ХНИИОНХ которым он руководил больше 25 лет.

4

ВТ. Зайцев являлся высококвалифицированным клиницис­ том-хирургом, ученым, педагогом. Как специалист-хирург он вла­ дел всем арсеналом современных оперативных вмешательств на органах брюшной и грудной полостей, в том числе на сердце и сосудах, активно занимался хирургической деятельностью, вы­ полняя ежегодно около 300 разнообразных операций, в том числе у больных со смежной патологией — онокологической, урологи­ ческой, гинекологической.

Выдающийся хирург — он возвратил жизнь и здоровье тыся­ чам больных.

Научные исследования В.Т. Зайцева охватывают широкий круг вопросов, начиная с изучения кислородного обеспечения тканей при операциях на органах грудной и брюшной полостей до использования современных методов кибернетики для диаг­ ностики и выбора оперативного вмешательства у хирургичес­ ких больных.

Среди его научных интересов — вопросы изолированной пер­ фузии органов в хирургической практике, лечения остеомиелита и гнойных ран, реноваскулярная гипертония и окклюзирующие заболевания сосудов конечностей. Однако, наибольшее место в научных разработках В.Т. Зайцева занимают сложнейшие воп­ росы неотложной хирургии, прежде всего — острая патология органов брюшной полости.

Особое место в научных исследованиях В.Т. Зайцева занима­ ет хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ее осложненных форм. В своей докторской диссертации он впервые у нас в стране доказал необходимость индивидуаль­ ного подхода к выбору метода оперативного вмешательства у боль­ ных с язвенной болезнью и эффективность применения органосохраняющих операций при этой сложной патологии. К циклу этих работ относятся разработки оригинальных органосохраняющих методов операций, основой которых является значитель­ ное уменьшение ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений с одновременным сохранением их радикальности.

Всего В.Т. Зайцевым было опубликовано около 450 научных работ, из них 24 монографии, 3 учебных пособия и около 20 дру­ гих учебно-методических материалов. Он имел 40 авторских сви­ детельств на изобретения, 2 патента Украины.

5

За цикл работ «Разработка, теоретическое обоснование и кли­ ническое внедрение новых органосохраняющих методов хирур­ гического лечения кровоточащих язв желудка и двенадцатипер­ стной кишки» В.Т.Зайцеву присуждено звание Лауреата Государственной премии Украины в области науки и техники в 1990 году.

Как ученик академика А.А.Шалимова, В.Т.Зайцев претворял в жизнь научные замыслы своего учителя и в то же время создал свою научно-практическую школу хирургов неотложной помощи.

Под руководством Владимира Терентиевича подготовлено большое количество практических врачей, около 100 ученых-хи­ рургов (21 доктор и 63 кандидата медицинских наук), причем, не только для Харькова и области, но и для всего бывшего Советс­ кого Союза, а также, для многих стран Азии, Африки, Латинс­ кой Америки. Высокополезная его педагогическая деятельность отмечена почетным знаком «Отличник высшей школы».

В.Т. Зайцев принимал активное участие в создании и стал первым руководителем Научно-учебно-производственного объе­ динения «Хирургия» в 1986 году, организованного на базах Харь­ ковского НИИ общей и неотложной хирургии, Харьковской го­ родской клинической больницы скорой медицинской помощи и кафедры госпитальной хирургии ХГМУ, которое оптимизирова­ ло лечебную, научную и педагогическую работу указанных уч­ реждений.

В.Т. Зайцев выполнял большую общественную работу: долгие годы возглавлял Харьковское научное общество хирургов, был за­ местителем председателя общества хирургов Украины, членом Международной ассоциации хирургов, членом редколлегии жур­ налов «КлЫчна xipyprifl» (Киев) и «Експериментальна та клЫчна xipyprifl» (ХГМУ), членом экспертного Совета ВАКа Украины.

Его многогранная деятельность неоднократно отмечалась правительственными наградами: с 1983 года он Заслуженный деятель науки и техники Украины, с 1990 года — Лауреат Госу­ дарственной премии Украины, был награжден двумя орденами Трудового Красного знамени, медалью «За доблестный труд».

В 1995 году был избран действительным членом Междуна­ родной Академии наук экологии и безопасности жизнедеятель­ ности.

Большой опыт работы в образовательной и научной отрас­ лях, высокая требовательность к себе и коллегам, настойчивость в достижении поставленной цели, справедливость и чуткое, ува­ жительное отношение к людям заслуженно принесли Владими­ ру Терентьевичу уважение и огромный авторитет среди врачей, ученых, преподавателей, студентов и общественности.

.

.

•

.

•

ПРЕДИСЛОВИЕ

•

С тех пор, как харьковский хирург. А. Подрез 19.12.1897 года впервые произвел ушивание раны сердца у 16-летней девушки, прошло немало лет. За эти годы накопилось огромное количе­ ство фактов, проливающих свет на многие стороны этого акту­ ального вопроса.

Исследования, проведенные отечественными и зарубежны­ ми авторами, не оставляют сомнений в возможностях диагнос­ тики и хирургического лечения ранений сердца. Об этом свиде­ тельствуют статистические данные последних лет. Однако, проблема проникающих ранений сердца, особенно в сочетании с травматическим и геморрагическим шоком, повреждениями других органов, все еще остается мало изученной и не пользует­ ся тем вниманием, которого заслуживает. Нередко такие постра­ давшие поступают в обычные общехирургические стационары. Такое положение во многом объясняется все еще недостаточной осведомленностью врачей различных специальностей в этой об­ ласти. Вот почему надо признать вполне своевременной публи­ кацию настоящей книги, основу которой составляет многолет­ ний опыт, наблюдения авторов и современные литературные данные.

Практический врач найдет в этой книге необходимые сведе­ ния о клинике, диагностике и лечении пострадавших с проника­ ющими ранениями сердца. На практических примерах подчерк­ нута яркая картина тяжести состояния таких пострадавших.

Широкие аспекты этой грозной травмы позволяют заключить, что тяжелые ранения сердца давно уже вышли за пределы соб­ ственно хирургии повреждений и стали общемедицинской про­ блемой. В равной степени эта актуальная проблема давно уже зат­ рагивает профессиональные интересы не только хирургов и анестезиологов-реаниматологов, но и врачей скорой неотложной помощи, терапевтов, кардиологов, невропатологов, врачей функ­ циональной диагностики, физиотерапевтов, врачей реабилитаци­ онных центров и санаториев и многих других специалистов.

cS

Все это приобретает большое практическое значение в связи с сохраняющимся достаточно высоким и продолжающим расти уровнем преступности.

Книга окажет неоценимую помощь врачам различных спе­ циальностей в распознавании и лечении проникающих ранений сердца.

.

•

•

•

ОТ АВТОРОВ

Ранения сердца до сего дня остаются одной из актуальных и острых проблем неотложной хирургии и реаниматологии. Хотя процент повреждений сердца в структуре проникающих ране­ ний груди мирного времени сравнительно невысок и колеблется в пределах от 3,7 до 16% [8, 66, 85, 45, 101, 194, 274, 308, 319, 344], абсолютное число пострадавших с ранением сердца исчис­ ляется тысячами. При этом следует учитывать и современные тенденции к росту преступности в стране [67, 132, 134, 348, 420], увеличению раневого травматизма и частоты огнестрельных ра­ нений из боевого оружия, что требует более глубокого изучения вопросов их диагностики и хирургического лечения [57, 79, 165, 230, 236, 348, 358, 442].

Существенной особенностью ранений сердца является высо­ кий риск смерти пострадавших при несвоевременном лечении [1, 143, 176] и сохранение трудоспособности у лиц, выживающих в результате своевременной и квалифицированной помощи [107, 121, 153, 193,328].

В то же время следует признать, что общая летальность при ранениях сердца продолжает оставаться высокой, составляя 8,3 — 40%, а у части пострадавших — и до 90% [33, 35, 299, 322, 352, 444, 459].

Молодой возраст подавляющего большинства лиц с ранени­ ем сердца свидетельствуете высокой социально-экономической значимости этой проблемы, не оставляющей хирургов равнодуш­ ными к ней. Основной причиной смерти больных после ране­ ний сердца в остром периоде является кровотечение и тампона­ да сердца. Хирургическая тактика и техника оперативного вмешательства в этих ситуациях во многом предопределяют не только выживание больного в данный момент, но и влияют на течение послеоперационного периода и развитие целого ряда осложнений.

Формально повреждения сердца относятся к кардиохирур­ гии. Однако, реальную хирургическую помощь пострадавшим в нашей стране оказывают хирурги общего профиля. Несмотря на

10

тенденцию некоторых крупных зарубежных медицинских цент­ ров к расширению специализированной помощи при ранениях сердца, эта проблема еще долго будет уделом общей хирургии [384], поскольку задача обеспечения кардиохирургами всей сети лечебных учреждений является невыполнимой.

В периодической печати не прекращается поток публикаций по данной теме, однако большинство из них представлены слу­ чаями из практики и посвящены, как правило, единичным на­ блюдениям отдельных авторов. В немногочисленных моногра­ фиях последних лет [43, 55, 168, 194], а также диссертационных работах [20, 55, 65, 88, 103] сформулированы основные положе­ ния хирургии ранений сердца. Однако до сих пор ряд важных вопросов остается нерешенным или решенным частично. Глав­ ными из них являются: недостаточное изучение особенностей и структуры сочетанных и множественных ранений сердца (ране­ вой политравмы), а также тяжелых изолированных ранений сер­ дца; не до конца разработанная система экспресс-диагностики и хирургической тактики; фактическое отсутствие способов вре­ менного гемостаза на период ушивания раны сердца, в чем осо­ бенно ощущается необходимость при ранении желудочков серд­ ца; отсутствие системного подхода и критериев оценки гомеостаза в раннем послеоперационном периоде, отражая очевидную не­ достаточность наших знаний об одном из самых грозных видов открытых повреждений груди. Решению этих вопросов посвя­ щена данная монография.

Настоящая работа выполнена на основании изучения резуль­ татов лечения 175 пациентов с повреждениями сердца, находив­ шихся в Институте общей и неотложной хирургии АМН Украи­ ны с 1967 по 2000 гг.

Проведенные нами исследования были подчинены одной цели: оптимизации тактики, диагностики и результатов хирур­ гического лечения больных с травматическими повреждениями сердца на основании обобщения опыта, накопленного в отделе­ нии шока и политравмы (зав. отд. — профессор Н.К. Голобородько) Харьковского института общей и неотложной хирургии АМН Украины (директор — профессор В.В. Бойко) и Харьковс­ ком государственном медицинском университете на кафедре медицины неотложных состояний и анестезиологии (зав. кафед­

рой — профессор А.А. Хижняк). При изложении материала ав­ торы стремились конкретизировать наиболее существенные по­ ложения диагностической и лечебной доктрины при ранениях сердца, основанные на всестороннем изучении разработанной модели повреждения сердца у экспериментальных животных. В работе также приведена технология временного гемостаза при ранениях сердца с использованием оригинального авторского устройства.

В книге приводятся результаты применения разработанных методик лечения, а также традиционных способов оперативных вмешательств, что будет не безынтересно широкому кругу прак­ тических хирургов и может помочь в их повседневной деятель­ ности.

Авторы выражают искреннюю благодарность всем сотрудни­ кам клиники Института общей и неотложной хирургии АМН Украины, в которой осуществлен набор клинического материа­ ла, а также всем, кто способствовал выходу данной монографии в свет: Б.И. Бабынкину, В.Н. Бурцеву, Вл.Н. Бурцеву, В.Н. Шим- ко-Бурцевой,|О.В. Бутенко|, Ф.П. Воробьеву, С.К. Голобородько, В.М. Голобородько, Г.О. Григоряну, Б.В. Гурко, СИ. Зайцевой,

Д.В. Кареву, М.В. Кисловскому, К.П. Литвинову , Л.В. Оксак, Л.В. Провар, Т.Н. Редькиной , В.Г. Редькину, В.И. Шулике и др.

Возможные пожелания и предложения, а также замечания, касающиеся затронутой проблемы, авторы примут с благодарно­ стью и учтут в дальнейшей работе над многотомным изданием руководства по неотложной хирургии. Настоящая монография является фрагментом этого планируемого научно-практического издания.

Глава 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Становление хирургии повреждений сердца

Ранения груди, сопровождающиеся поражением жизненно важных органов, и в частности сердца, занимают особое место среди тяжелых повреждений, нередко приводящих к гибели по­ страдавшего. Освоение опыта Великой Отечественной войны, достижения медицинской науки, особенно анестезиологии и ре­ аниматологии, развитие современных методов диагностики и хирургической тактики изменили отношение к считавшимся ра­ нее фатальным ранениям сердца [44, 162, 415]. В историческом аспекте принято различать четыре периода становления и разви­ тия проблемы хирургии повреждений сердца:

1.накопление научных фактов, подтверждающих возмож­ ность хирургического лечения повреждений сердца (ох­ ватывает период до нашей эры — XX век нашей эры);

2.период первых попыток операций в доантисептическую эпоху (XY—XIX вв.). Число наблюдавшихся ранений сер­ дца с выживанием хотя и увеличивается, но преимуще­ ство отдается консервативным методам лечения из-за раз­ вития гнойных осложнений;

3.XIX—середина XX века. Этот период характеризуется широким распространением оперативного лечения ран сердца, хотя сохранялось отрицательное отношение к хи­ рургии ранений сердца многих маститых хирургов (Бильрот и др.). Первая попытка ушивания огнестрельной раны сердца у 16-летней девушки была предпринята харьков­ ским хирургом А. Подрезом 19.12.1897 г. По мере на­ копления опыта растет число успешных операций при ранениях сердца [29, 86, 87, 112, 157, 165, 256, 258]. Со­ здание специализированных бригад скорой медицинс­ кой помощи, совершенствование диагностики и хирур­ гической тактики, организация центров по лечению повреждений способствовало неуклонному увеличению благоприятных исходов при ушивании ран сердца [28, 56, 72,93, 101, 210, 325];

13

4.60-е годы XX века и по настоящее время — отличается появлением новых способов диагностики, хирургическо­ го лечения, современного реанимационно-анестезиоло­ гического и других видов обеспечения, позволяющих зна­ чительно улучшить результаты оперативного лечения пострадавших с ранениями сердца, а особенно в специа­

лизированных центрах торакальной хирургии [8, 43, 65, 79, 96, 113, 163, 239, 316, 330, 332, 401, 411, 412].

Таким образом, по мере становления хирургической науки вообще, на протяжении длительного времени успешно развива­ лась и хирургия ранений сердца. В последующем совершенство­ вание существующих и появление современных методов диагно­ стики и хирургической тактики позволило улучшить результаты хирургического лечения и повысить количество благоприятных исходов у пострадавших с ранениями сердца.

Тем не менее, ранения сердца в настоящее время являются одной из сложных и до конца нерешенных проблем неотложной хирургии.

Структура, классификация и исходы ранений сердца

Наибольшее число ранений сердца наблюдается в период во­ енных действий [130, 156]. Однако и в мирное время травма сер­ дца является достаточно частым повреждением [6, 26, 119, 155, 182, 188, 375]. Ранения сердца составляют 3,7-16% в структуре всех проникающих ранений груди мирного времени [12, 45, 68, 72, 90, 203, 262, 285]. Среди пострадавших преобладает молодой возраст. Подавляющее большинство ранений носит бытовой ха­ рактер. Обстоятельства ранений нередко связаны с алкогольным опьянением [97, 287]. Пострадавших с ранениями сердца чаще доставляют не в специализированные стационары или кардиохирургические клиники, а преимущественно в обычные общехи­ рургические отделения городских и районных больниц [55, 101, 150, 286]. Доставка их производится в 76-94% случаев бригадами скорой помощи, попутным транспортом — в 6-24% случаев [59, 175]. Сроки поступления пострадавших в стационар варьируют от 15 минут до нескольких часов [11, 228, 380, 421]. Почти все пострадавшие доставляются с выраженной клинической карти-