3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

34

Данные, представленные в табл. 2.9, указывают, что наиболь­ ший уровень летальности отмечался за период 1978—1982 гг. — 35,1%, в то время как в остальные пять периодов летальность была относительно стабильной — в пределах 24,2—30,0%.

Причины смерти пострадавших с ранением сердца приведе­ ны в табл. 2.10.

Как видно из таблицы 2.10, самыми частыми причинами смерти пострадавших с ранением сердца были шок и кровопотеря — 62,7%.

Смерть больных наблюдалась в различные сроки пребывания в стационаре, что отражено в табл. 2.11.

Как видно из приведенной табл. 2.11 процент летальности был более высоким в сроки 1—3 суток (29,4%) и в сроки более 10 суток (45,1%).

Таблица 2.11

Распределение пострадавших по срокам летальных исходов

35

Оценка степени выраженности нарушений гомеостаза при ранении сердца и эффективности лечебных воздействий прово­ дилась с использованием клинических, лабораторных и инстру­ ментальных методов исследования.

Для оценки значимости тех или иных признаков у постра­ давших с ранением сердца нами использовались информация, заложенная в автоматизированный банк данных по проблеме «По­ литравма», куда введены и данные о пострадавших с ранениями сердца. В качестве основы информационного обеспечения ис­ пользованы разработанные ранее «Машинноориентированные истории болезни пострадавших с политравмой и шоком» (Н.К. Голобородько, В.В. Булага, 1975).

Все приборы, использованные в процессе работы, прошли предварительную метрологическую поверку.

Экспериментальная часть работы была выполнена на 25 по­ ловозрелых собаках массой тела 11-26 кг с одинаковым под­ шерстком.

При проведении экспериментов мы руководствовались обя­ зательными правилами гуманного обращения с подопытными животными.

Основные этапы выполнения экспериментальных ранений сердца мы проводили, руководствуясь рекомендациями С.А. Ша­ лимова и соавт. (1989), заключающимися в предварительной под­ готовке экспериментальных животных и оценке функциональ­ ных параметров их жизнедеятельности. Это означало, что после карантина и адаптации собак к условиям экспериментального хирургического вмешательства устанавливали их подготовлен­ ность к операции и травмирующему воздействию.

Все животные перед экспериментом проходили карантин и адаптацию к условиям эксперимента, чтобы исключить перед опытом негативную реакцию животного на течение функцио­ нальных процессов. Для предупреждения регургитации и аспи­ рации животные перед операцией не получали пищи.

Вэкспериментальных условиях оперативное вмешательство

итравмирующие воздействия осуществляли под общим интуба-

ционным наркозом с предварительной премедикацией (1,0 мл/кг 1 % раствора промедола +0,3-0,5 мл 0,1 % раствора атропина суль­ фата). В качестве основного анестетика применяли 40-60 мл 0,5%

36

раствора гексенала, производя повторные введения на протяже­ нии всей операции. Всего за операции расходовали 0,7—0,8 г сухого вещества. Хирургический доступ к сердцу — левосторон­ няя переднебоковая торакотомия в пятом межреберье. До и пос­ ле операции производили забор крови для лабораторных анали­ зов, запись электрокардиограммы.

Все полученные данные обрабатывались статистически с по­ мощью пакета прикладных статистических программ. Различия между сравниваемыми величинами изучали с помощью статис­ тического критерия Стьюдента. Различия считали значимыми, если вероятность ошибки была < 0,05.

'

'.'

Глава 3.

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Распознавание ранений сердца и перикарда всегда представ­ ляет трудности, усугубляемые чрезмерным ограничением хирур­ га во времени и крайней тяжестью состояния пострадавшего.

Диагностика ранений сердца — одна из наиболее сложных задач в хирургии повреждений, особенно у пострадавших с про­ никающими торакоабдоминальными, абдоминоторакальными и множественными ранениями груди. В то же время решение воп­ роса ранней диагностики является ключом к срочной операции и улучшению исходов лечения пострадавших с ранением сердца. Алкогольное опьянение, встречающееся более чем у половины пострадавших, резко маскирует клиническую картину и вынуж­ дает удлинять время обследования, отведенное для спасения жизни пострадавших [53, 128, 209]. По нашим данным, в состо­ янии алкогольного опьянения различной степени находилось 59,3% пострадавших.

Характерными жалобами пострадавших при ранении сердца являются боли в области груди и в области сердца, нередко с иррадиацией в левое плечо, подмышечную область, шею и реже

— в эпигастральную область [140, 166, 187]. Боли в области сер­ дца с различной иррадиацией, по нашим данным, отмечены у 124 человек (70,8%).

В литературе указываются также жалобы на ощущение не­ хватки воздуха и чувство страха смерти [84, 210, 272]. Подобные жалобы встретились у 63 пострадавших (36%). По данным ли­ тературы [294, 453, 470], почти 50% раненых при поступлении находятся в терминальном состоянии или в состоянии клини­ ческой смерти, в связи с чем первостепенное значение приобре­ тает поиск клинических критериев ранений сердца.

Основополагающими признаками ранения сердца являются: расположение раны в проекции сердца; расширение границ сер­ дца; низкое артериальное и высокое центральное венозное дав­ ление (выше 140 мм вод.ст.); беспокойное,1 возбужденное состо­ яние больного; акроцианоз на фоне резкой бледности кожных покровов; набухание вен шеи, тахиили брадиаритмия. Призна­ ки ранения сердца представлены на рис. 3.1.

38

Рис. 3.I. Признаки ранения сердца

Неотложная диагностика ранений сердца основывалась нами на целенаправленной оценке клинической картины, ряда сим­ птомов и некоторых показателей дополнительных методов ис­ следования.

Симптомокомплекс ранений сердца состоит из главных (до­ стоверных) и второстепенных (вероятных) признаков. Главные признаки: локализация раны в проекции сердца с наличием на­ ружного кровотечения, боли в области сердца, снижение арте­ риального давления, повышение центрального венозного давле­ ния, рентгенологические признаки тампонады сердца и изменения на электрокардиограмме.

Среди второстепенных симптомов мы выделяли: наличие в про­ екции сердца глубокой раны без явного кровотечения и призна­ ков тампонады сердца, незначительное снижение артериального

39

давления, тахикардию, неясные изменения электрокардиограм­ мы и наличие левостороннего гемопневмоторакса.

У 152 человек (85,9%) наружные раны располагались пре­ имущественно в левой переднебоковой области груди, причем, единичные раны были у 144 больных (82,3%), по две — у 9 (5,1%), по три — у 7 (4%), по четыре — у 4 человек (2,3%). У одного пострадавшего (0,6%) отмечалось наличие 11 колото-резанных ран груди, четыре из которых локализовались непосредственно в «опасной зоне» сердца.

Атипичная локализация наружных ран и направлений раневых каналов наблюдалась у 23 больных (13,1%), что отражено на рис. 3.2.

Рис. 3.2. Редкие повреждения сердца при атипичных локализациях наружных ран и направлений раневых каналов: 1, 2, 3, 4, 5 — разно­ видности абдоминоторакальных ранений с касательным повреждени­ ем перикарда или сердца; 6 — горакоабдоминальное ранение сердца; 7 - огнестрельное ранение в проекции сердца с миграцией пули

в подкожной клетчатке

40

Установлено, что атипичная локализация входных ран на брюшной стенке нередко приводит к ошибочной хирургической тактике, когда потеря времени на лапаротомию является основ­ ной причиной неблагополучного исхода, в частности, при ране­ ниях сердца и перикарда. Вот почему диагностика и прогно­ зирование вероятной зоны ранения при торакоабдоминальных и абдоминоторакальных ранениях является особо актуальной проблемой.

Учитывая вышеизложенное, нами разработан и использован, особенно в случаях торакоабдоминальных и абдоминоторакаль­ ных ранений, способ определения вероятности повреждения внутренних органов, основанный на принципе радиального про­ ецирования. Суть способа состоит в следующем. Известно, что подавляющее большинство ранений мирного времени наносит­ ся лезвиями складных, реже стволовых и других ножей, а также колющими орудиями, имеющими длину 10-15 см. При этом ра­ невой канал по отношению к длиннику туловища чаще бывает направлен по линии сверху вниз, реже — снизу вверх. Он может быть направлен и в стороны — по горизонтали, а также под са­ мым разным углом.

Таким образом, хирург, обнаружив рану в любой области тела, может прогнозировать вероятность повреждения прилежащих к проекции раны органов и сосудов.

Вероятная зона ранения выявляется следующим образом. Об­ ласть раны принимается за центральную точку. От этой точки проводятся линии в любом направлении, длиной 10—15 см (со­ ответственно примерной длине ранящего орудия). От конечной точки описывается круг по поверхности этой области тела. Так находится вероятная зона, а точнее проекция ранения (рис. 3.3).

Вероятная глубина раны определяется аналогичным образом, но в боковой проекции области ранения. Из точки А к точке В описывается полукруг такой же длины, то есть геометрическая форма прогнозируемой зоны представлена в виде конуса. Про­ ецируя зону риска повреждения на расположенные в этой обла­ сти внутренние органы и сосуды хирург еще до операции пред­ полагает вероятно раненый орган или сосуд и составляет план тщательной ревизии этой зоны (рис. 3.4).

41

Рис. 3.3 Определение вероятной зоны ранения по поверхности части тела

Рис. 3.4 Определение вероятно раненого органа (или сосуда) грудной клетки или брюшной полости.

42

Как видно из представленных рисунков, «разброс» вероят­ ных зон ранения от лезвия длиной до 10 см как по линии А-В, так и по линии С-Д, достигает 20 см. Расстояние это может уве­ личиваться, что объясняется изменениями наклона туловища по­ страдавшего. Например, в случае удара ножом в область живота по направлению снизу вверх в согнутом положении пострадав­ шего, ранение сердца (или другого органа) может быть нанесено и сравнительно коротким лезвием (Рацпредложение №473, вы­ данное Харьковским институтом общей и неотложной хирургии АМНУ 18.05.90 г.).

Наружное кровотечение отмечалось у 131 пострадавшего (74,8%). В 24 случаях (13,7%) кровотечение было незначительным. У 19 че­ ловек (10,9%) кожная рана была выполнена сгустками.

Указание некоторых авторов [103, 18, 302, 412, 447, 442, 464, 121, 270] на большую диагностическую ценность рентгенологи­ ческого и электрокардиографического исследования справедли­ во. Однако при множественных и сочетанных ранениях на фоне терминального состояния эти исследования трудно выполнимы. При удовлетворительном состоянии пострадавшего показан весь комплекс дополнительных исследований. В наших наблюдениях среди дополнительных методов при распознавании ранений сер­ дца основными считали данные рентгенологической и электро­ кардиографической картины.

Так, при рентгенологическом исследовании выделяли пря­ мые и косвенные признаки ранений сердца. Прямые: расшире­ ние границ и изменение формы тени сердца; наличие уровня жидкости и газа между тенью перикарда и сердца; ослабление пульсации тени сердца. Косвенные: гемоторакс, гемопневмоторакс [314, 335].

Непосредственно при поступлении 121 пострадавших (69,1%) не требовали реанимационных мероприятий. Им с целью уточ­ нения диагноза применяли рентгенологическое и электрокарди­ ографическое исследование.

В качестве примеров приводим особенности рентгенологи­ ческой картины, выявленные у пострадавших с ранением сердца (рис. 3.5-3.8).

Выявленные особенности электрокардиографической карти­ ны у больных с ранением сердца представлены на рисунке 3.9— 3.11; 3.12 (а, б, в, г).

43

Рис. 3.5. Рентгенограмма больного Н., 18 лет (история болезни № 4455/85 г.).

Гемоперикард — расширение границ и изменение формы сердца.

48

состоянии (декомпенсированный тип). Такие пострадавшие были без сознания, недоступны контакту, с крайне низкими показате­ лями гемодинамики. В ряде случаев пульс, артериальное давле­ ние на периферических сосудах не определялись. Центральное венозное давление было более 200 мм вод.ст.

Вторая клиническая группа (субкомпенсированныйтип) пред­ ставлена группой из 87 больных (49,7%), у которых имелась ме­ нее грозная симптоматика. В третью клиническую группу (ком­ пенсированный тип) вошло 30 человек (17,2%) без признаков шока, выраженной тампонады и массивной кровопотери.

Соответственно такой группировке определяем дифференци­ рованный подход к объему дополнительных диагностических манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­ вой группы осуществляли реанимационную торакотомию в пер­ вые минуты с момента поступления в клинику. Экстренную то­ ракотомию пострадавшим второй группы выполняли через 30—40 минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия производи­ лась в более поздние сроки после применения дополнительных методов обследования.

Таким образом, разработанная нами блок-схема неотложной диагностики и хирургической тактики при ранениях сердца ос­ нована на оценке совокупности простых клинических, лабора­ торных и функциональных критериев и помогает своевременно выделить три клинических группы пострадавших — декомпен­ сированный, субкомпенсированный и компенсированный типы, предпринимая затем срочное оперативное вмешательство — ре­ анимационную, экстренную или раннюю торакотомию.

Наш клинический материал еще раз подтверждает, что ком­ плексный подход в вопросах диагностики, при соответствующей настороженности позволяет прижизненно диагностировать ра­ нение сердца и провести мероприятия, направленные на спасе­ ние жизни раненым в сердце.

Активная хирургическая тактика, не оставляющая места ко­ лебаниям даже при доставке пострадавшего в состоянии клини­ ческой смерти, позволяет избежать диагностических ошибок и выбрать наиболее верный тип хирургического вмешательства.

Глава 4.

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА

Несмотря на возросший опыт хирургов и реаниматологов и техническую вооруженность современного хирургического ста­ ционара, летальность при ранениях сердца до настоящего вре­ мени остается достаточно высокой — от 6,5 до 40% [8, 35, 38, 62, 86, 186, 200, 218, 246, 177, 243, 363, 374, 391, 396, 467].

Сегодня требования к хирургическому лечению ранений сер­ дца возрастают. Все больше находит поддержку основополагаю­ щая концепция: больному, доставленному в больницу по поводу ранения сердца с сохранением жизненных признаков, должна быть обеспечена гарантия выживания.

С позиции хирургической и реанимационной тактики основ­ ную проблему составляют обширные ранения сердца, а также множественные и сочетанные повреждения. Именно совершен­ ствование способов хирургического лечения этих повреждений и опасных кровотечений — один из путей к увеличению процен­ та выживаемости больных.

Исходя из этого положения в настоящей главе обсуждаются вопросы хирургического лечения множественных, сочетанных, а также тяжелых изолированных ранений сердца.

Клинические особенности множественных и сочетанных ра­ нений сердца

В общей структуре всех ранений сердца множественные и сочетанные ранения этого органа составляли 62,6% (109 боль­ ных из 174 человек). Ежегодно в Харьковский центр политрав­ мы и шока поступало от 2 до 13 человек с множественными и сочетанными ранениями сердца. В табл. 4.1. приведена характе­ ристика множественных и сочетанных ранений сердца.

Обращает на себя тот факт, что наиболее частым сочетанием среди внутригрудных повреждений, сопутствующих ранениям сердца, являлись повреждения сердца и легких, которые наблю­ дались у 40 из 109 больных (36,7%).

Множественные ранения сердца, как правило, соответство­ вали многочисленным наружным повреждениям. В отдельных случаях встречалось несколько ран на сердце при наличии од-

50

Таблица 4.1

Характеристика множественных и сочетанных ранений сердца

ной наружной раны, что объясняется многократным движением ранящего предмета.

Ушести больных наблюдалось по две раны в области желу­ дочков, то есть одномоментное наличие двух источников струй­ ного кровотечения из системы высокого давления сердца. Ране­ ния обоих желудочков выявлено у двух больных.

У26 (23,9%) наблюдались множественные ранения сердца с опасным кровотечением: у каждого из них было по две раны сердца, одна из которых локализовалась в области одного из

51

желудочков, а другая — в области предсердия, ушка сердца, ле­ гочного ствола или аорты. Таким образом, у этих больных было два источника кровотечения разного темпа: из системы высоко­ го и низкого внутри сердечного давления. У двух больных было выявлено три раны: правого желудочка, правого предсердия и дуги аорты.

Костный каркас грудной клетки (грудина, ребра) при ране­ ниях сердца был поврежден у 4 больных (3,7%).

У 23 больных (21,1%) ранения сердца сопровождались по­ вреждением двух полостей — груди и живота: торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и множественные (многомоментные) ранения груди и живота. Значительное место при этом занимали сочетанные повреждения сердца, из которых торакоабдоминальные ранения встречались у 9 (8,3%) и абдоминоторакальные — у 6 больных (5,5%). Многомоментные ранения груди и живота были у 4 больных (3,7%). Следует заметить, что такие повреждения отличались опасным полиорганным и поливаскулярным крово­ течением в одну или две (плевральную и брюшную) полости.

В табл. 4.2 представлены варианты сочетания ранений внут­ ренних органов при торакоабдоминальных ранениях.

Как видно из табл. 4.2 у двух пострадавших повреждение сер­ дца при торакоабдоминальном ранении сочеталось с травмой

52

сочетания ранения сердца и внутренних органов. Огнестрельные ранения были у двух человек.

Ниже приведены данные о шести наблюдениях абдоминоторакальных ранений (табл. 4.3).

Таблица 4.3

Варианты сочетания повреждения сердца с внутренними органами

при абдоминоторакальных ранениях

Как следует из представленных в табл. 4.3 данных, у каждого из шести пострадавших с абдоминоторакальными ранениями в каждом конкретном случае были различные сочетания ранения сердца и внутренних органов. Из шести пострадавших у одного было огнестрельное ранение сердца.

Все раны сердца мы подразделяли на следующие категории: точечные, малые, средние, большие и гигантские. Градация ран сердца по размерам и количественная характеристика представ­ лены в таблице 4.4.

Как видно из табл. 4.4 у 67 больных (38,5%) размеры ран сердца превышали 1см. Из них раны в пределах 1—2 см наблюда­ лись у 38 (21,8%), а раны более 2 см — у 29 человек (16,7%).

Серьезную опасность представляют повреждения сердца с ранением коронарных сосудов. Такая ситуация встретилась у пяти пострадавших. Данные о них приведены в табл. 4.5.

Как видно из табл. 4.5, у шести пострадавших коронарные сосуды повреждались при ранении левого желудочка и лишь

53

Таблица 4.4

Распределение ран сердца по размерам

у одного — при ранении правого желудочка. Наиболее часто по­ вреждалась нисходящая ветвь левой коронарной артерии — у шести пострадавших, причем в трех случаях развился инфаркт миокарда; умерли два человека.

Таблица 4.5

Варианты ранения коронарных сосудов

Скопление крови в полости перикарда приводит к наруше­ нию сердечной деятельности, вплоть до полной остановки серд­ ца, что зависит от количества скопившейся крови и сгустков. В рассматриваемой группе среди 97 больных объемы крови в пери­ карде распределились следующим образом (табл. 4.6).