3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

74

Сравнительная характеристика показателей гемодинамики и проникающими ранениями груди

Респираторные осложнения после тяжелых ранений сердца занимают особое место, поскольку легкие являются «стартером» осложнений и полиорганной недостаточности в раннем после­ операционном периоде [252]. Соблюдение принципа профилак­ тики возможных осложнений и лечения основных синдромов представляется весьма значимым [15, 79].

У 25 больных в раннем послеоперационном периоде исследовали основные показатели кислотно-основного состоя­ ния и газового состава артериальной и венозной крови.

75

Таблица 5.2

упострадавших с проникающими ранениями сердца

враннем послеоперационном периоде (М ± т)

Исследуемую группу (И) составили 16 больных с ранениями сердца и массивной кровопотерей. В контрольную группу (К) вошли 9 больных с проникающими ранениями грудной клетки без повреждения сердца.

Результаты проведенных расчетов обработаны методом вари­ ационной статистики и представлены в табл. 5.2.

Из приведенных в табл. 5.2 данных видно, что показатели рН артериальной и венозной крови как в контрольной, так и в ис­ следуемой группах практически не отличались.

76

Напряжение кислорода артериальной крови после операции было ниже в исследуемой группе. Статистически достоверных изменений в динамике показателей напряжения кислорода ве­ нозной крови не отмечено.

Критерием метаболических расстройств был показатель BE, грубых отклонений от нормы которого ни в контрольной, ни в исследуемой группах выявлено не было.

Статистически достоверных различий уровня альвеолярной вентиляции, о которой судили по величине напряжения угле­ кислого газа, в показателях артериальной крови среди больных контрольной и исследуемой групп, нами не выявлено. В обеих группах отмечалась умеренная гипокапния, свидетельствующая об увеличении альвеолярной вентиляции.

Девяти больным с тяжелыми легочными осложнениями, не поддающимися медикаментозной коррекции, потребовалось про­ ведение пролонгированной ИВЛ в течение 5 и более суток, ко­ торое не обошлось без трахеостомии. Наряду с преимуществами операции — обеспечение свободного доступа к нижним дыха­ тельным путям, облегчение борьбы с обструкцией, отеком лег­ ких и прочими легочными осложнениями, трахеостомия оказы­ вает и ряд неблагоприятных воздействий на организм: наличие инородного тела (трубки или канюли); выключение множества рецепторов из системы дыхательных рефлексов; нарушение ме­ ханизма откашливания; инфицирование трахеобронхиального дерева и легких.

Неизбежное присоединение вторичной гнойной инфекции (чаще всего трахеобронхит, бронхопневмония) создает условия для прорезывания фиксирующих швов, возникновения посттрахеостомического гиперсекреторного обтурационного синдрома, пролежней трахеи и арозивных кровотечений, что порой являет­ ся непосредственной причиной смерти таких больных.

В связи с вышеизложенным, нами разработана модифициро­ ванная трахеостомическая трубка (Рацпредложение №210 от 2.02.86 г., выданное ХИОНХ АМНУ), которая применяется в раннем послеоперационном периоде и служит для комбинации дыхания естественным путем с дыханием через трахеостому, что определяется закрытием входного отверстия канюли крышечкой. Для обеспечения дыхания только через трахеостому устанавли­ вается внутренняя канюля (рис. 5.1).

77

Рис. 5.1. Модифицированная трахеостомическая трубка

Таким образом, клинический опыт и проведенные нами исследования показали, что в раннем послеоперационном пери­ оде на состояние пострадавшего оказывают влияние различные факторы: степень повреждения сердца, шок, кровопотеря, а так­ же наркоз и само хирургическое вмешательство.

Компенсаторные реакции системы кровообращения были более выражены в первые сутки после операции. В последую­ щие сутки послеоперационного периода статистически досто­ верных различий показателей в сравниваемых группах выявлено

не было.

Использованный метод управляемой продленной ганглионарной блокады целесообразно применять как один из компонен­ тов комплексной интенсивной терапии в раннем периоде после операции, влияющий положительно на показатели газообмена в лёгких при респираторных расстройствах на фоне тяжелых ране­ ний сердца.

Предложенная схема корригирующей терапии позволяет эко­ номить энергетические и функциональные ресурсы, обеспечить близкую к физиологической коррекцию гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и добиться стабилизации эффек­ тивного кровообращения.

80

Послеоперационное течение тяжелое. Выслушивался грубый систолический и диастолический шум, шум трения перикарда. На основании клинико-электрокардиографических данных ди­ агностирована травматическая недостаточность трехстворчатого клапана.

Несмотря на проводимую комплексную интенсивную тера­ пию нарастали явления сердечной декомпенсации: отмечалась брадикардия, экстрасистолия, повышенное центральное веноз­ ное давление.

На седьмые сутки на фоне прогрессирующего ухудшения состояния развился отек легких, остановка сердечной деятель­ ности, восстановить которую реанимационными мероприятия­ ми не удалось. Констатирована биологическая смерть.

При судебно-медицинском вскрытии подтверждено ранение переднебоковой стенки правого желудочка у его основания с повреждением внутренней створки трикуспидального клапана.

Смерть больного наступила на седьмые сутки в результате сердечно - сосудистой недостаточности, обусловленной травматическим пороком (недостаточностью трехстворчатого

8,1

клапана) на фоне двухсторонней плевропневмонии и развивше­ гося слипчивого перикардита.

Секционный материал представлен на рис. 5.2 2. Больная С, 34 года (ист. бол. № 774/86 г.), поступила в

крайне тяжелом состоянии. Сознание спутанное, выраженная бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс 140 ударов в ми­ нуту, нитевидный. Артериальное давление — 60/0 мм рт.ст. Сер­ дечные тоны глухие, едва прослушиваются. B i l l межреберье по парастернальной линии слева имеется колото-резаная рана, разме­ рами 3 х 1 см. Края ровные, в ране — сгустки крови, периоди­ чески выделяется темная кровь. Вторая рана — в III межреберье по паравертебральной линии, размером 3 х 0,3 см, кровотечения не отмечается. На обзорной рентгенограмме груди определяется сглаженность талии сердца, тотальный гемоторакс слева, на электрокардиограмме — резкое снижение вольтажа зубцов, ди­ агноз: проникающее колото-резаное ранение груди с ранением сердца, левосторонний гемоторакс, гемоперикард, тампонада сердца, шок III степени. Оперирована через 20 минут после до­ ставки. Реинфузия 1000 мл эвакуированной из плевральной

82

полости крови. Обнаруженная на передней поверхности правого желудочка поперечная рана, размером 2 х 0,5 см, ушита тремя шелковыми швами. Послеоперационный период протекал тяже­ ло. Установлен травматический порок митрального клапана. При явлениях прогрессирующей острой сердечно-сосудистой недо­ статочности на седьмые сутки наступила смерть больной. Во время судебно-медицинского вскрытия установлено, что наряду с ра­ нением правого желудочка имелось повреждение межжелудоч­ ковой перегородки с пересечением двух хордальных нитей створки митрального клапана (рис. 5.3).

Приведенные выше наблюдения наглядно подтверждают, что травматические пороки сердца очень рано проявляются гемодинамическими нарушениями, которые быстро прогрессируют, приводя к летальному исходу. Экстраторакальные осложнения после операции у больных с ранением сердца встречаются зна­ чительно реже. Данные о них приведены в таблице 5.4.

Из данных таблицы 5.4. следует, что среди экстраторакаль­ ных осложнений после операции чаще встречалось нагноение раны — у 9 человек (60%). Алкогольный делирий, развившийся на третьи сутки после операции, отмечен у 2 больных (13,3%). В остальных наблюдениях (единичные случаи) среди указанных осложнений были: острый тромбоз подколенной артерии левой нижней конечности, перитонит, эвентерация кишечника и ост­ рая печеночно-почечная недостаточность, которые отмечались,

83

в основном, после произведенной лапаротомии и массивного внутрибрюшного кровотечения.

Проведенный анализ послеоперационных осложнений у боль­ ных с ранением сердца позволяет утверждать, что вышеперечис­ ленные осложнения отягощают состояние больного, затягивают сроки выздоровления, зачастую приводя к летальному исходу. Организация послеоперационного ухода за больными, точная и своевременная оценка его состояния приобретают существенное значение и по существу венчают успех любой операции. Роль хирургов и анестезиологов не должна ограничиваться выполне­ нием хирургического вмешательства, поскольку осложнения пос­ леоперационного периода могут быть более серьезными и тяже­ лыми, чем сама операция.

Оценка угрожающих состояний и прогноз исхода у пострадавших по индексам тяжести

Основной задачей интенсивного наблюдения является оперативный врачебный контроль — раннее распознавание и оценка изменений состояния больного, представляющих непос­ редственную угрозу жизни [275]. С целью оценки состояния боль­ ного, прогнозирования исхода и обоснования рекомендаций по выбору наиболее адекватной терапии развиваются методы обра­ ботки клинико-лабораторных данных, создаются автоматизиро­ ванные диагностические и прогностические тесты с помощью современных компьютерных технологий. Осуществляется это путем построения математических моделей различных заболева­ ний и травматических повреждений [41, 71, 180, 219, 351, 394].

Важную роль в оценке патологического процесса играет созда­ ние интегральных показателей — индексов тяжести травмы, отражающих динамику состояния организма в построенных мо­ делях. Кроме лечебного важно подчеркнуть и высокий экономи­ ческий эффект определения тяжести состояния. Несмотря на расширение возможностей оперативной оценки состояния боль­ ных проблему эту нельзя признать до конца решенной. Труд­ ность ее решения заключается в несовершенстве клинической оценки состояния пострадавшего с ранением сердца.

В связи о этим нами совместно с сотрудниками кафедры математического моделирования Харьковского государственно­ го университета им. А.Н. Каразина проведено исследование по

86

Лабораторный индекс тяжести

Данный индекс включает в себя ряд параметров лаборатор­ ных исследований и реализуется в клинике с помощью графи­ ческого способа контроля динамики параметров реанимацион­ ного больного после операций по поводу ранения сердца (Рацпредложение № 474 от 18.05.90 г., выданное ХИОНХ AM НУ).

Способ дает врачу возможность следить в послеоперационном периоде за динамикой параметров, позволяет прогнозировать возможные осложнения и принимать опережающие решения о необходимом лечебном воздействии.

Таблица 5.6

Динамика контролируемых параметров реанимационного больного после ранения сердца.

87

В табл. 5.6. представлена динамика контролируемых пара­ метров реанимационного больного после операции, произведен­ ной по поводу ранения сердца.

Масштабные множители подбираются из условия равенства величин нижних и верхних границ нормы для всех признаков. Масштабированные значения откладываются по каждой из вер­ тикальных осей. Соответствующие определенным признакам ординаты откладываются на графике путем пропечатки цифр 1, 2, 3..., обозначающих номер обследования.

Таким образом, для каждого пациента распечатывается по­ верхность поведения его параметров.

Тенденцию динамики общего состояния больного в каждый момент времени можно оценить по схеме (рис. 5.4.).

ss

По оси абсцисс откладываются койко-дни (сутки после опе­ рации), а по оси ординат откладывается степень тяжести состо­ яния.

Экспериментально установлено, что кривая нормального выз­ доровления имеет обратно экспоненциальный тип.

Таким образом, любые всплески на кривой сигнализируют об ухудшении состояния, а конкретную причину можно устано­ вить отметив какие показатели состояния больного отклонены от нормы.

Математические модели проверены на контрольной выборке из 65 пострадавших (56,5%). Достоверность результатов состави­ ла 80 ± 1,2%.

На основании проведенных исследований установлено, что внедрение разработанных способов в клинику способствует зна­ чительному повышению качества лечебной работы с реанимаци­ онными больными.

Безусловно, графический контроль не заменит прямого кон­ такта медицинского персонала с пострадавшим.

Тем не менее, способы определения состояния по индексам тяжести становятся одним из важных методов распознавания угрожающих состояний в комплексе интенсивного наблюдения.

В заключение вышесказанного следует подчеркнуть, что дополнение традиционных клинико-лабораторных исследований современными способами наблюдения за состоянием простых, но информативных показателей, делает определение тяжести состояния пострадавшего действительно динамичным и опреде­ ляет новые перспективы оценки угрожающих состояний боль­ ных в послеоперационном периоде [465, 477].

Глава 6.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Отдаленные результаты наблюдений за больными, перенес­ шими ранение сердца, еще не нашли должного отражения в ли­ тературе, хотя некоторые функциональные и лабораторные ис­ следования проводятся и изучаются [28, 31, 158, 474, 356, 172, 227, 228, 123].

Нами проведено комплексное клинико-инструментальное и лабораторное обследование 48 человек после ранений сердца в сроки от 6 месяцев до 15 лет. Возраст обследуемых в пределах от 12 до 68 лет. Результаты обследования лиц в отдаленном периоде после ушивания ран сердца оценивались по трехбалльной систе­ ме и представлены в табл. 6.1.

Из приведенных в табл. 6.1 данных следует, что из всей груп­ пы обследованных лиц плохие результаты имелись лишь у трех человек, причем двое из них обследованы в первые 6 месяцев, то есть находились еще в процессе реабилитации. В сроки же более 5 лет ни у одного больного плохого результата нами не выявле­ но, хотя эта группа больных составила 66,7%, что свидетельству­ ет о сохранении ими трудоспособности при правильной органи­ зации режима труда и отдыха.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы изучали с помощью различных тестов и методик. Измерение

Таблица 6.1

Отдаленные результаты хирургического лечения ранений сердца

90

артериального давления и подсчет частоты сердечных сокраще­ ний и пульса у всех обследуемых, за исключением 3 человек (6,3%), дали нормальные показатели.

Ортостатическая проба у 6 обследованных (12,5%) выявила учащение числа сердечных сокращений на 25-40 ударов в одну минуту. Повторное обследование 31 человека (64,6%), проведен­ ное непосредственно после физической нагрузки, у 18 (37,5%) из них выявило отчетливые функциональные нарушения сер­ дечно-сосудистой системы.

На электрокардиограмме, как правило, существенных изме­ нений не определялось, что объясняется отсутствием поврежде­ ний проводящей системы. Лишь у перенесших огнестрельные ранения и грубые множественные повреждения сердца были выявлены изменения очагового характера.

После дозированной физической нагрузки у 9 человек (18,8%) выявлены изменения на электрокардиограмме, ранее вовсе не определявшиеся или более выраженные в сравнении с незначи­ тельными отклонениями, установленными при исследовании в покое. Выявленное нами снижение функциональных резервов, несмотря на удовлетворительную работу сердца и достаточно высокую адекватность сердечно-сосудистой системы на нагруз­ ку, подтверждаются также данными, имеющимися в литературе [28, 125, 129, 158, 356,475, 237].

В качестве примеров приводим данные электрокардиограмм обследованных лиц при наблюдении в динамике, которые отра­ жены на рис. 6.1—6.3

Рис. 6.1. Электрокардиограмма больного М., 15 лет (ист. бол. № 291/70 г.).

а — признаки ранения сердца в виде смещения интервала S-T выше изолинии; б — нормализация электрокардиографической картины (тот же больной, осмотр через 16 лет)

91

в

Рис. 6.2. Электрокардиограмма больного Р., 36 лет (ист. бол. №2627/70 г.)

а — признаки ранения сердца; б — признаки рубцевания на 16-е сутки (тот же больной); в — рубцовые изменения в виде уширенного зубца Q (осмотр через 15 лет)

При рентгенологическом исследовании практически у всех обследованных выявлены плевро-кардиальные, плевро-косталь- ные или косто-диафрагмальные сращения, что подтверждается данными литературы [172, 222, 341].

В комплекс обследования наряду с общедоступными кли­ ническими методами, включали и современный метод ра­ диокардиографии с помощью человеческого альбумина, ме­ ченого радиоактивным йодом. Однако, проведенный нами анализ результатов этого метода показал, что достоверных различий поражений миокарда в сравнении с контрольной

92

Рис. 6.3. Электрокардиограмма больного Ж., 33 лет (ист. бол., № 4224/85 г.);

а— снижение вольтажа зубцов; б — восстановление вольтажа. признаки Рубцовых изменений в области верхушки сердца (тот же больной, осмотр через 6 месяцев)

группой не выявлено, хотя в литературе имеется указание [24, 425] об информативности данного метода обследования таких больных.

Таким образом, отдаленные результаты наблюдений под­ тверждают, что лица, перенесшие ранения сердца, не явля­ ются социально неперспективной группой больных. Трудо­ способность имеет особое значение в оценке результатов хирургического лечения ранения сердца. К прежнему труду после таких операций возвращаются в среднем 80% опериро­ ванных, 15% переходят к облегчённому труду и 5% оставляют предыдущую работу.

93

По результатам нашего обследования вернулись к работе 37 оперированных (77,1%), 8 (16,7%) выполняют облегченную ра­ боту и лишь 3 человека (6,2%) не работают, причем двое из них вышли на пенсию.

Учитывая достаточно большую частоту ранений сердца, сле­ дует признать целесообразным организацию систематического диспансерного наблюдения за этой группой больных.

'

•

.

•

Гляяя 7

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ РАНЕНИЙ СЕРДЦА

Даже с учетом богатой истории применения биологических моделей, современные пути и средства моделирования в хирур­ гии используются далеко не полностью. Как указывает Шали­ мов С.А. и соавторы (1989), экспериментальное моделирование и создание новых инструментов позволяют использовать каче­ ственно новые и более совершенные приемы для решения слож­ ных задач, направленных на снижение детальности у пострадав­ ших с ранением сердца [108].

Для понимания ряда факторов, сопровождающих ранения сердца у людей (наличие раны сердца с массивным струйным кровотечением, выраженная тяжесть состояния, сложность дос­ тижения гемостаза и ушивания раны сердца), нами осуществлен эксперимент, который называется модельным, то есть адекват­ ным механогенезу ранения сердца [114].

Разработка способов и устройств для воспроизведения и достижения гемостаза при ранениях сердца

Воспроизведение ранений сердца в эксперименте у собак не может быть осуществлено ни одним из известных ранящих ору­ дий, прежде всего из-за отсутствия возможности определения глубины и размера раны сердца. В связи с изложенным, нами разработано устройство — кардиотом для нанесения ран различ­ ной глубины и размеров, в любом отделе сердца и в различных направлениях по отношению к передней грудной стенке. Конст­ рукция инструмента позволяет иметь доступ к различным отде­ лам сердца, наносить ранение с учетом размеров сердца живот­ ного и расположения коронарных сосудов. Общий вид кардиотома представлен на рис. 7.1.

Регулировку длины лезвия, фиксацию движущейся части кар­ диотома обеспечивали имеющимся на боковой поверхности бин­ том. После предварительной установки необходимой длины лез­ вия и силы травматического воздействия, устройство подводили к поверхности работающего сердца. Направляющий стержень

95

отводили к задней части. При этом срабатывает ударник, с си­ лой выдвигая лезвие, в результате чего наносится ранение серд­ ца. Регулятор длины лезвия и глубины ранения одновременно служит и прицельньм штативом. На разработанное устройство получено удостоверение на рационализаторское предложение № 162 от 24.06.1985 г., выданное ХИОНХ АМНУ. Применение

Рис. 7.1. Общий вид кардиотома: I — корпус; 2 — пружина ударника: 3 — направляющий стержень; 4 — держатель лезвия; 5 — кольцо ударника; б — крышка корпуса; 7 — сменное лезвие; 8 — регулятор длины лезвия; 9 — фиксирующий винт.