3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

14

ной шока и массивной кровопотерей [46, 190, 353]. Живыми до стационара доставляются менее 40—50% пострадавших [214, 273, 278, 315, 429]. Поэтому правильная тактика на догоспитальном этапе имеет решающее значение для исхода [68, 137, 241, 399]. По мнению Л.И. Таракановой и Р.П. Макеевой (1986), реанима­ ционная помощь на месте происшествия и во время транспорти­ ровки позволяет продлить жизнь пострадавшего и выполнить хирургическое вмешательство.

Среди известных классификаций ранений сердца [8, 285, 313, 429] в практическом отношении более удобна классификация В. Шмитта и Ж. Кудаса (1961). Авторы выделяют изолированные непроникающие ранения сердца, ранения коронарных сосудов (изолированные и с повреждением миокарда), проникающие ранения сердца, повреждения внутренних структур сердца (кла­ панов, перегородок), множественные ранения сердца, колотые ранения сердца [297, 383, 452, 463].

Характерной особенностью открытых повреждений груди в мирное время является преобладание левосторонних ранений, что повышает риск повреждения сердца [30, 85]. Размеры и про­ екция ран груди не всегда дают представление о направлении и глубине раневого канала. Раны, расположенные параллельно краям ребер, всегда должны настораживать врача, поскольку воз­ можно более глубокое проникновение ранящего предмета и се­ рьезного повреждения органов [42, 235]. В.А. Подкаменный и соавт. (1986) с вероятностью до 69% прогнозируют вероятность ранения сердца еще до операции, на основании расположения наружной раны. У пострадавших с ранениями груди возможность повреждения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к проекции сердца на передней грудной стенке. Чем дальше нахо­ дится входное отверстие от зоны сердца при его ранении, тем чаще оно сочетается с повреждениями других органов [3, 23, 184, 223, 473].

Различные авторы приводят противоречивые данные о пре­ имущественной локализации ранений сердца. Так, по данным Ю.С. Гилевича и соавт. (1973), это зависит от площади, занима­ емой различными отделами сердца при проекции на грудную стенку. Н.Н. Вульф и соавт. (1980) объясняют это особенностя­ ми топографо-анатомического расположения сердца. Левые от-

15

делы сердца повреждаются чаще правых, причем чаще повреж­ даются желудочки [407]. По опыту других исследователей [11, 121, 283, 454] наиболее часто повреждался правый желудочек, реже — левый [350], и еще реже поражались предсердия и сосу­ ды [221, 295, 297, 457]. Ряд авторов [14, 232, 246, 397, 458] счита­ ют, что оба желудочка сердца повреждаются одинаково часто.

Анатомический вариант ранения сердца зависит от вида ору­ жия и силы нанесения удара [153, 245, 208, 361, 364]. Могут на­ блюдаться повреждения только перикарда, поверхностные по­ вреждения миокарда и коронарных сосудов, проникающие в полость, и сквозные ранения сердца [34, 130, 207, 213, 230, 236, 457]. Последние два вида могут сочетаться с повреждением кла­ панного аппарата и перегородок сердца, а также корня аорты с формированием травматических пороков сердца [211, 439].

В литературе последних лет встречаются немногочисленные сообщения об изолированных повреждениях межжелудочковой перегородки [82, 126, 221, 224, 295, 347] либо клапанного аппа­ рата сердца [220, 418, 428, 383]. Диагностика повреждений внутрисердечных структур при ушивании раны сердца невозможна, поскольку во время операции хирург стремится к как можно ран­ нему ушиванию сердечной раны. Лишь в ближайшем послеопе­ рационном периоде на основании ряда клинических проявле­ ний и дополнительных исследований диагностируют травматический септальный дефект или клапанную недостаточ­ ность [295, 303, 297, 322, 337, 358, 332, 362]. Указание некоторых авторов [35, 63, 98, 169, 224, 290, 476, 215] на последующую хи­ рургическую коррекцию таких дефектов доступно лишь круп­ ным кардиохирургическим центрам [147, 383, 362] и не всег­ да удается из-за быстрой декомпенсации и наступления смерти больных.

О повреждении сердца отломками ребер сообщают М.М. Аба­ кумов и А.П. Шиндяйкин (1986), В.П. Хохоля (1973), а также В. Шмитт и Ж. Кудас (1961). Описан случай ранения сердца лыжной палкой у спортсмена [384].

Ятрогенные повреждения сердца встречаются при катетери­ зации подключичных вен и камер сердца [6, 27, 94, 306, 360, 368, 417]. Ранения сердца относятся к наиболее тяжелым поврежде­ ниям органов грудной клетки и несмотря на возросший опыт

16

хирургов, летальность при них остается еще высокой, хотя и не­ сколько снизилась по сравнению со сводными данными про­ шедших лет с 49,6-65% [89] до 8,3-35,3% [2, 45, 57, 80, 144, 170, 204, 244, 371, 369,411, 413,424, 455].

К наиболее частым причинам, приводящим к летальным ис­ ходам, относят позднюю доставку в лечебное учреждение, там­ понаду сердца, запоздалое оперативное вмешательство на фоне большой кровопотери [22, 134, 183, 293, 305J, а также тяжелые сочетанные торакоабдоминальные ранения с повреждением сер­ дца и органов брюшной полости [48, 99, 154, 159, 226, 264].

В ряде наблюдений тяжесть состояния и летальность ставят­ ся в зависимость от числа, размеров и локализации ран, в том числе и ран в так называемых «опасных» зонах сердца [35, 88, 89, 122, 223, 290,467].

Таким образом, резюмируя вышеизложенное, можно заклю­ чить, что и в настоящее время ранения сердца являются неред­ ким наблюдением. Среди пострадавших преобладают лица мо­ лодого возраста.

Летальность при ранениях сердца зависит от множества при­ чин и не имеет тенденции к снижению. Наиболее высокий про­ цент летальных исходов отмечается у пострадавших, которые доставляются с раневой политравмой в состоянии шока или в терминальном состоянии [111]. Поэтому остается актуальным совершенствование способов своевременной диагностики и хи­ рургического лечения ранений сердца, это прежде всего отно­ сится к множественным, сочетанным и тяжелым изолирован­ ным ранениям сердца.

Гемодинамические нарушения при ранениях сердца

Ранения сердца приводят к гиповолемии, тампонаде и со­ провождаются выраженными нарушениями кардиогемодинамики [242, 398, 293, 323]. При этом происходит значительное уча­ щение сердечных сокращений, хотя скорость циркуляции крови замедляется. Однако, изменение частоты пульса при ранении сердца не являются характерным. Важно состояние его наполне­ ния и изменения в ритме пульсовой волны, зависящие от степе­ ни сдавления сердца [205, 69, 367].

17

При больших ранах перикарда и сердца чаще всего возника­ ет профузное внутриплевральное кровотечение. Если же рана небольшая и обтурирована сгустком, у пострадавшего развивает­ ся гемоперикард, исход которого зависит от скорости накопле­ ния крови в околосердечной сумке [51, 289, 323, 443, 308].

Скопление крови в полости перикарда препятствует веноз­ ному возврату в правое предсердие и правый желудочек, что вы­ зывает венозную гипертензию, проявляющуюся набуханием вен шеи, лица, повышением центрального венозного давления. По­ скольку выброс правого желудочка регулируется в основном объе­ мом поступающей в него крови, значительно снижается и объем крови, поступающей в левую половину сердца через легочной круг кровообращения [145, 348, 378, 323, 386]. Это способствует снижению диастолического наполнения левого желудочка, а так как в период диастолы давление в камерах сердца должно быть низким, повышенное давление в полости перикарда отрицатель­ но влияет на эту фазу сердечного цикла [478, 287, 401, 379]. Сер­ дечный выброс и давление в аорте резко падают, это ведет к гипоксии тканей, ацидозу и ухудшению коронарного кровотока

— факторам, способствующим уменьшению сократимости мио­ карда, аритмии и остановке сердца [132, 213, 446, 142, 159].

Учитывая изложенное, можно выделить следующие механиз­ мы сердечно-сосудистого гомеостаза, участвующие в сохранении уровня артериального давления: увеличение общего перифери­ ческого сопротивления и числа сердечных сокращений; усиле­ ние притока крови к правому сердцу посредством увеличения объема циркулирующей крови. Этому способствует также цент­ рализация кровообращения и высвобождение депонированной крови.

18

обратно пропорциональна частоте возникновения тампонады 1292].

Нарушение гемодинамики не всегда зависит от интенсивно­ сти кровотечения и кровопотери. При скоплении в перикарде даже небольшого количества крови у пострадавших нередко раз­ вивается клиническая картина тампонады сердца. Этому спо­ собствует небольшой размер раны перикарда, смещение пери­ карда по отношению к ране сердца. В зависимости от величины гемоперикарда, рана его из округлой превращается в щелевидную, что еще больше затрудняет отток крови из полости пери­ карда в плевральную полость. При расположении раны перикар­ да рядом с плеврой или задней поверхностью грудной стенки отток крови также затруднен [149, 317, 372].

СВ. Лобачев (1958) считает причинами затруднительного от­ тока крови из полости сердечной сорочки небольшие размеры раны, высокое ее расположение, наличие клапанного механизма и сгустка крови. Именно вследствие тампонады сердца даже изо­ лированные ранения перикарда представляют немалую опасность. Резко выраженная картина тампонады сердца отмечается при скоплении в сердечной сорочке 200 мл крови, а при остром кро­ вотечении (до 500 мл) может наступить остановка сердца в сис­ толе [410].

Таким образом, приведенные выше данные литературы еще раз указывают на чрезвычайную важность своевременной диаг­ ностики и раннего оперативного вмешательства у пострадавших с ранением сердца.

Современные принципы диагностики ранений сердца

В последнее время в литературе имеется немало работ, по­ священных открытой травме сердца. Однако, эти сообщения ос­ нованы на небольшом количестве наблюдений [9, 19, 32, 73, 78, 100, 265, 280, 406]. В связи с этим ряд вопросов диагностики и хирургической тактики при ранении остаются нерешенными, спорными, а порой и противоречивыми.

Диагностика ранений сердца в одних случаях не представля­ ет большой сложности, а в»других — является крайне труд­ ной [97, 159, 161, 475]. Объясняется это многими факторами:

19

отсутствием достоверных симптомов или непостоянством мно­ гих признаков в остром периоде, необычной локализацией раны, удовлетворительным состоянием больного, частым алкогольным опьянением, маскирующим клинику, крайней тяжестью состоя­ ния, особенно, при сочетанных ранениях сердца и органов брюш­ ной полости, а также сравнительной редкостью таких ранений и недостатком, а порой и отсутствием опыта у хирурга [99, 251, 276,451].

Диагноз устанавливается на основании изучения механизма травмы, клинической картины, оценки тяжести состояния пост­ радавшего, стадии шока и выявления симптомов тампонады сер­ дца [10, 127, 324, 392, 288].

Нередко из-за тяжести состояния больного и срочности реа­ нимационных мероприятий и операции приходится ограничи­ ваться осмотром и физикальными данными, не теряя времени на дополнительные исследования [12, 21, 185]. В остальных слу­ чаях большинство авторов [57, 121, 207 и др.] рекомендуют вы­ полнять рентгенологическое и электрокардиографическое исследование. Наиболее характерным и ранним признаком гемоперикарда при ранении сердца является увеличение объема, изменение формы сердца (в виде треугольника или шара), при полном или почти полном отсутствии пульсаторных сокраще­ ний [ПО, 284].

Электрокардиограмма при ранениях сердца, сопровождаю­ щихся тампонадой, характеризуется низким вольтажом комплекса, конкордатным смещением интервала S-T над изолинией в од­ ном или нескольких отведениях. Изменения, характерные для острой стадии инфаркта миокарда, определяются на электрокар­ диограмме при ранении коронарных артерий [18, 447].

В.А. Подкаменный, Т.Е. Синяева (1986) считают, что при­ знаки блокады проведения импульсов и диссоциации ритма сер­ дечных сокращений позволяют высказать предположение о трав­ матическом внутрисердечном дефекте.

В последние годы для диагностики ранений сердца успешно используется ультразвук, эхокардиография, фоносканирование

— выявление зоны пониженной радиоактивности при нали­ чии крови в полости перикарда [409, 416, 438, 437, 466]. Одним из информативных методов диагностики ран сердца считается

20

торакоскопия [469], во время которой оценивают расположение раны сердца и выявляют наличие крови в полости околосердеч­ ной сумки [7, 186, 281, 319, 321, 342, 349, 359, 387, 388, 393, 408].

Дополнительную диагностическую информацию при ране­ нии сердца получают при исследовании кислотно-основного со­ стояния, коагулограммы, электролитов сыворотки крови и сер­ дечной фракции лактатдегидрогеназы [70, 135, 260, 106, 143, 177].

Таким образом, согласно мнениям различных авторов, диаг­ ностика ранений сердца представляет собой один из сложных и до конца не решенных разделов хирургии повреждений. Боль­ шинство работ посвящено единичным наблюдениям из практи­ ки. Работ по использованию каких-либо экспресс-методов диаг­ ностики в доступной нам литературе мы не имеем [475].

Хирургическая и реанимационная тактика при ранениях сердца

До настоящего времени нет единого мнения о лечении пост­ радавших с ранениями сердца [400]. Успех лечения во многом зависит от правильной хирургической тактики, которая до сих пор остается предметом дискуссий, хотя большинство хирургов придерживается активной тактики и рекомендуют экстренные оперативные вмешательства [3, 8, 43, 97, 102, 105, 178, 202, 291, 402, 409, 433, 448, 447].

Ряд авторов публикаций прошлых лет (Блелок и Равич, 1943; Кэмпбелл, 1951; Вуд, 1956; Лапета, Оптиц, 1961; Виднер, 1961; Кливленд, 1968; Джонс, 1968; Хевит, 1970; Андерсон и Старбук, 1976 — цит. по О.Е. Нифантьеву и соавт., 1984) придерживаются консервативного, пункционного метода лечения ранения серд­ ца, выжидательной тактики, считая, что таким образом снижает­ ся степень сдавления сердца и улучшается гемодинамика. О по­ добной тактике сообщают другие авторы, однако успешное излечение при этом рассматривается как казуистика и может применяться только при обоснованных сомнениях в возможнос­ ти ранения сердца [288, 395, 380, 421] Лишь продолжающееся кровотечение или неэффективность пункции служат показани­ ем к оперативному вмешательству.

21

Д.Ю. Кривченя (1980), И.П. Назаров и соавт. (1985) и ряд других исследователей приводят убедительные данные о целесо­ образности именно активной хирургической тактики. Они счи­ тают неотложную торакотомию основным методом хирургичес­ кого лечения ранений и тампонады сердца, но рекомендуют для уточнения диагноза и декомпрессии сердца производить пунк­ цию перикарда. О.Е. Нифантьев и соавт. (1983) не исключают пункции перикарда на догоспитальном этапе.

В настоящее время подавляющее большинство советских и зарубежных хирургов высказываются в пользу срочного опера­ тивного вмешательства с обязательным ушиванием даже малых ран сердца [117, 200,258].

Следует отметить, что диагностическая пункция перикарда не всегда эффективна из-за наличия сгустков в перикарде, что может дезориентировать хирурга и способствовать задержке опе­ рации [182, 239, 240, 261]. Тяжелое состояние и даже клиничес­ кая смерть не является противопоказанием, а наоборот, диктует необходимость экстренной операции [138, 365].

Доступ к сердцу должен быть широким, максимально щадя­ щим и требующим наименьшей затраты времени [86, 194, 316, 234]. Неправильный выбор оперативного доступа нередко ведет к опасным осложнениям — усилению кровотечения, прошива­ нию коронарных сосудов [152].

Всем перечисленным требованиям полностью соответствует переднебоковой межреберный трансплевральный доступ — стан­ дартная торакотомия по IV-V межреберью со стороны локализа­ ции раны на грудной стенке. Операционное поле следует подго­ товить с учетом возможного продления разреза через грудину на противоположную сторону грудной клетки, то есть выполнения поперечной стернотомии и вскрытие противоположной плевраль­ ной полости [92, 471].

При торакоабдоминальных ранениях очередность выполнения оперативного доступа зависит от преобладания симптомов повреж­ дения органов грудной клетки или брюшной полости [39, 158, 181, 308]. Атипичная локализация входных ран на брюшной стен­ ке при абдоминоторакальных ранениях порой приводит к оши­ бочной хирургической тактике. Затрата времени на лапаротомию является одной из основных ошибок и причин неблагополучных

22

исходов при ранении сердца [2, 151]. Некоторые авторы [99, 139, 155, 467, 471] при торакоабдоминальных ранениях чаще произ­ водят торакотомию, а затем выполняют лапаротомию.

При обнажении сердца и наличии сгустка рана может совсем не кровоточить. При обильном кровотечении рана на поверхно­ сти сердца обнаруживается без особого труда по струе крови, вытекающей из просвета раны. По цвету крови и пульсации струи быстро определяется раненый отдел сердца [89, 212]. Так, при ранении правого предсердия, полых вен отмечается темная ок­ раска крови, струя не пульсирующая. Темная, пульсирующая струя крови указывает на ранение правого желудочка или легочной артерии, а алая, не пульсирующая — на повреждение левого пред­ сердия или легочных вен. Рана левого желудочка и аорты всегда обнаруживается по алой пульсирующей струе крови.

Достижение хирургического гемостаза при ранении сердца обеспечивается путем кардиорафии, после предварительной ок­ клюзии пальцевым прижатием. Наложение швов в такой ситуа­ ции представляет достаточные трудности, так как палец мешает продвижению иглы с нитью и не фиксирует рану сокращающе­ гося сердца.

Следует подчеркнуть, что сердце — единственный орган, ко­ торый все время находится в работе и совершает весьма актив­ ные и быстрые движения, поэтому и рана сердца является по­ стоянно движущейся, а массивное кровотечение из раны мешает правильно расположить швы и усложняет точность их наложе­ ния. В связи с этим поиски надежного способа остановки крово­ течения из раны сердца не прекращаются до сих пор.

Способ обеспечения гемостаза при ранении сердца, основан­ ный на временной гипоксической остановке его [313], в связи с трудностями последующего «запуска» сердечной деятельности, в настоящее время оставлены. О.Е. Нифантьев и соавт. (1984) при­ меняют способ одновременной остановки и фиксации сердца, для чего кистью левой руки фиксируют и слегка его приподни­ мают, прижимая рану сердца большим пальцем. С целью гемос­ таза используют и катетер Фолея [478]. •

Известно устройство для выведения сердца в операционную рану, содержащее полый эластичный корпус эллипсоидной фор­ мы с поперечными гофрами, соединенный посредством трубо-

23

провода с источником вакуума [81, 449]. Указанное устройство в силу своей узкой функциональности не может быть использова­ но для обеспечения гемостаза, так как с его помощью не воз­ можны обтурация раны и сближение ее краев, а большие габари­ ты инструментов затрудняют наложение швов на рану сердца.

Для временного гемостаза и сближения краев раны сердца М.А. Мороз (1979) предложил устройство, содержащее 2 шарнирно закрепленные бранши с кольцами и рабочими губками, снабженными игольчатыми захватами. Недостатком инструмен­ та является форма губок, ограничивающая использование его в грудной полости, а также фиксация сердца игольчатыми захва­ тами, которые могут вызвать надрыв сердечной мышцы.

Таким образом, накопленный в хирургии повреждений серд­ ца опыт свидетельствует о том, что единственно надежным спо­ собом в настоящее время является шов раны сердца [415, 455]. При этом, В.Г. Кузин и соавт., (1980) и ряд других авторов высказываются за шов через всю толщину сердечной мышцы, а О.Ц. Алексис (1983) и другие — без захвата эндокарда.

При ушивании раны сердца необходимо соблюдать лишь одно важное условие: не накладывать на небольшую рану большое количество швов, чтобы не усугубить и без того неизбежный ишемический процесс в миокарде [38, 165, 231, 244, 282, 373]. Поэтому A.M. Хилькин и В.А. Светлов (1979) не рекомендуют предварительное проведение швов через прокладки из фетра или других синтетических тканей, поскольку они способствуют об­ разованию грубых рубцов. М.Д. Везиров (1981) лишь при прорезании швов миокарда и дополнительном кровотечении пользу­ ется прокладками из тефлонового войлока. С этой же целью используется дакрон [382], аутоперикард [153], лоскут большой грудной мышцы [88, 89].

При ранении предсердия накладывается зажим Сатинского [454]. В.Г. Кузин и соавт. (1980) при изолированном поврежде­ нии ушка предсердия производят его перевязку. Некоторые ав­ торы используют шовно-клеевое соединение ран сердца [195, 253, 376, 436].

М.Э. Комахидзе (1966) не исключает применение при уши­ вании ран сердца гемостатической губки. С целью предупрежде­ ния сдавления артерий сердца P.M. Портус (1979) выводит концы

24

нитей субэпикардиально под сосудами, захватывая участок эпи- кардиально-мышечного мостика.

Наложение швов не должно сопровождаться грубым смеще­ нием сердца или попытками выведения его в рану, так как при этом происходит нарушение функций проводящей системы и перегиб сосудов, что приводит к резкому нарушению кровообра­ щения, блокаде и остановке сердца [141, 309, 231].

После ушивания раны сердца обязателен осмотр задней стенки сердца для исключения сквозного ранения, которое нередко ос­ тается незамеченным. Может остаться незамеченным и ранение межреберных и внутренней грудной артерии, в связи с чем необ­ ходима ревизия раневого канала и тщательная остановка крово­ течения до ушивания раны грудной стенки [13].

Для профилактики перикардита на перикард накладывают редкие швы, а на заднебоковой поверхности оставляют контра­ пертуру [8, 136, 401], орошают его полость раствором «Декст- ран-70» [432].

Если до операции нужно экономить каждую минуту, то после ушивания раны сердца не следует спешить закрывать операци­ онную рану грудной полости до подъема артериального давле­ ния, чтобы своевременно выявить дефекты шва и гемостаза. Операция заканчивается дренированием плевральной полости [25, 160, 326], рекомендуют также дренировать полость пери­ карда [254]. B.C. Старых и А.А. Григорчук (1981) используют способи устройство для интраплеврального дренирования пе­ рикарда. И И . Тошинский и соавт. (1969) плевральную полость после торакотомии не дренируют, ограничиваясь плевральны­ ми пункциями для эвакуации выпота, воздуха и введение анти­ биотиков.

Большинство пострадавших с ранением сердца требует реа­ нимационных мероприятий, проведение которых жестко регла­ ментировано во времени [17, 339, 344, 381, 423]. С первых же минут поступления, начиная с приемного отделения, одновре­ менно проводится комплекс реанимационных мероприятий, а затем обезболивание и оперативное вмешательство.

Неотложную операцию рассматривают как один из основ­ ных методов в комплексе реанимационных мероприятий [37, 333, 346]. Иногда операция начинается спустя несколько минут от

25

момента доставки раненого, а в критических ситуациях, с учетом тяжелого состояния пострадавшего, допускается даже без анес­ тезии [419], в условиях нестерильности [311, 317] — так называ­ емые реанимационные торакотомии [92, 138, 472].

Основной задачей хирурга при ранении сердца является воз­ можно быстрое обнажение и вскрытие перикарда, удаление из его полости сгустков и жидкой крови, что приводит к устране­ нию тампонады. После этого состояние больного обычно улуч­ шается, гемодинамические показатели стабилизируются.

Общепризнанным является комбинированный эндотрахеальный наркоз с искусственной вентиляцией легких, который лик­ видирует гипоксию и гиперкапнию, неизбежно возникающие при ранении сердца [120, 197, 279]. Н.Ф. Иванников и соавт. (1983) во время анестезиологического пособия избегают применения препаратов, угнетающих сердечную деятельность и ведущих к развитию тахикардии и считают нецелесообразным использова­ ние для премедикации атропина, поскольку учащение сердеч­ ных сокращений приводит к увеличению минутного объема кро­ вообращения с последующим нарастанием клиники тампонады сердца. Применяемый ими метацин вызывает менее выражен­ ную тахикардию.

Во время индукции в наркоз при вынужденном применении барбитуратов во всех случаях отмечается выраженная гипотензия [196, 217, 318]. В.А. Аркатов (1977) обеспечивает стабиль­ ность гемодинамики, наряду с возможностью быстрого введения в наркоз, сочетанием малых доз барбитуратов (50—150 мг) с оксибутиратом натрия [259]. Снижение артериального давления при этом выражено в меньшей степени. О.Д. Колюцкая и соавт. (1981) добиваются наиболее стабильных показателей гемодинамики при индукции кеталаром или калипсолом в сочетании с фентанилом и дроперидолом.

Весь арсенал реанимационных мер должен проводиться не­ медленно, параллельно с операцией. Ведущим является быстрое и достаточное по объему восполнение кровопотери [64, 131, 109, 330]. Р.Н. Лебедева и соавт. (1978), П.К. Дьяченко (1980) одно­ временно катетеризируют две магистральные вены, лучевую ар­ терию для противошоковой инфузионно-трансфузионной тера­ пии [445, 460].

26

И.И.Тошинский и соавт. (1969), В.Н. Вульф (1984) пришли

квыводу, что при неустраненной тампонаде сердца внутривен­ ные вливания крови и растворов, направленные на улучшение работы сердца, не дают эффекта и даже ухудшают состояние боль­ ного. Поэтому предпочтение они отдают внутриартериальному нагнетанию крови. Лишь с момента вскрытия полости перикар­ да переходят к венозной трансфузии [40, 96, 146, 164, 179]. При терминальном состоянии пострадавшего, еще не имея информа­ ции о его групповой принадлежности, возможна трансфузия 0(1) резус-отрицательной крови [390].

Весьма важная роль принадлежит реинфузии излившейся в плевральную полость крови [50, 75, 91, 189, 206, 445, 460].

Нарушение деятельности сердца требует как можно раньше производить открытый массаж. Коронарный кровоток улучша­ ется, если попеременно сжимать сердце и проксимальную часть аорты в сочетании с прижатием аорты дистальнее левой под­ ключичной артерии, что препятствует дистальному кровотоку в аорте и в результате чего весь сердечный выброс направлен на улучшение коронарной и церебральной циркуляции [255, 325].

При крупноволновой фибрилляции Н.М. Самонин и соавт. (1982) считают эффективной электрическую дефибрилляцию раз­ рядом 2—5 кВ.

Наличие у лития оксибутирата способности устранять нару­ шения сердечного ритма в эксперименте, а также оказывать противофибрилляторное действие, позволяют В.А. Тихонову (1985) рекомендовать его в качестве антиаритмического и противофибрилляторного препарата. Аритмии, вызванные механическим раздражением сердца и магистральных сосудов устраняются уг­ лублением наркоза и более осторожными манипуляциями вбли­ зи рефлексогенных зон [269].

В ходе операции и после нее проводится комплексная меди­ каментозная терапия, включающая вазопрессоры, сердечные гликозиды, препараты калия и кальция, кортикостероиды, раствор бикарбоната натрия, а также наркотические аналгетикн [298, 340].

Таким образом, обобщая данные литературы, в первую оче­ редь следует подчеркнуть, что сравнительно небольшое количе­ ство ранений затрудняет накопление достаточного опыта в пре­ делах одного клинического стационара, в связи с чем большинство

27

авторов приводят лишь статистический материал, а в ряде случа­ ев сообщения носят спорный или недостаточно убедительный характер.

В литературе последних лет почти отсутствует достаточно пол­ ный анализ особенностей диагностики, клинического течения и хирургического лечения множественных и сочетанных ранений сердца, не полностью рассмотрены вопросы организации лечеб­ но-диагностического процесса, принципы подготовки и выпол­ нения экстренных операций при ранении сердца.

Весьма важной представляется проблема временной остановки кровотечения из раны сердца. В литературе практически не встре­ чаются данные о применении инструментальных способов гемо­ стаза и объективной оценки тяжести состояния пострадавших с ранениями сердца.

Все эти вопросы требуют своего решения. Изложенное опре­ делило интерес к изучению одного из самых сложных разделов неотложной хирургии — диагностики и лечению множествен­ ных ранений сердца, то есть ранений сердца в условиях раневой политравмы и шока. Приведенные выше положения явились основанием к выбору тех научных исследований и разработок, которые направлены прежде всего на совершенствование диаг­ ностики, временного и окончательного гемостаза и повышение выживаемости пострадавших с множественными, сочетанными и тяжелыми изолированными ранениями сердца.

i •

•

•

Глава 2

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ СЕРДЦА

В основу данной монографии положен опыт лечения 175 пост­ радавших с ранением сердца, находившихся в Харьковском инсти­ туте общей и неотложной хирургии АМН Украины с 1967 по 1997 гг.

Ранения сердца в структуре открытых повреждений груди по материалам специализированного центра политравмы и шока г. Харькова составили 18,6% (рис.2.1).

Рис. 2.1. Удельный вес ранений сердца в структуре всех проникающих ранений груди за период 1967—1997 гг.

Распределение пострадавших по полу и возрасту представле­ но в табл. 2.1.

Таблица 2.1.

Распределение пострадавших по полу и возрасту

29

Среди пострадавших преобладали лица мужского пола (86,9%) и трудоспособного возраста не старше 50 лет (93,7%). Следует заметить, что повреждения, нанесенные с суицидальной целью, имели место у 20,9% человек, в том числе у 16,7% — с различны­ ми психическими заболеваниями. У остальных 17,4% больных отмечены преходящие ситуационные расстройства на фоне при­ ема алкоголя и его суррогатов.

Пострадавшие доставлялись в клинику различными видами транспорта (табл. 2.2).

Таблица 2.2

Распределение пострадавших, доставленных различными видами транспорта

Как следует из представленных в таблице 2.2 данных, преоб­ ладающее число пострадавших было доставлено бригадами ско­ рой медицинской помощи (СМП), в том числе 86 человек (49,1 %)

— специализированными противошоковыми бригадами СМП. Известный интерес представляет анализ сроков, прошедших от момента травмы до госпитализации, приведенный в табл. 2.3.

30

Как видно из табл. 2.3, лишь 73 пострадавших (41,7%) дос­ тавлялись в течение первого часа, а 31 (17,7%) — в сроки свыше двух часов после ранения.

В зависимости от тяжести состояния пострадавшие распре­ делялись следующим образом (табл. 2.4).

• •

Таблица 2.4

Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам

Значительное число пострадавших поступало в терминаль­ ном состоянии 51 (29,1%)- Шок II и III степени отмечался у 43 (24,6%) и 41 (23,4%) соответственно. Общая летальность соста­ вила 29,1%.

В табл. 2.5 представлена локализация ран сердца и использу­ емые оперативные доступы. В нее вошли данные о 174 постра­ давших, оперированных в клинике. Один человек не был опери­ рован из-за его категорического отказа от операции.

Данные, представленные в табл. 2.5, свидетельствуют, что наиболее часто повреждался левый желудочек — у 76 больных (51,7%), реже — правый желудочек у 47 больных (31,9%). Еще реже наблюдались ранения правого предсердия у 17 больных (11,6%). Лишь у 9 больных (6,1 %) отмечено ранение левого пред­ сердия. Желудочки сердца повреждались 123 раза, в то время как предсердия — лишь в 26 случаях. У остальных 25 человек (14,4%) были выявлены: изолированные ранения перикарда — 8 (4,6%), изолированное ранение аорты с тампонадой сердца — у 2 (1,1%),

31

сочетанные ранения сердца — у 15 пострадавших (8,6%). Прони­ кающие раны сердца выявлены у 154 больного (87,9%), у осталь­ ных 21 больного (12,1%) раны оказались непроникающими в полость сердца.

Из оперативных доступов (данные приведены также в табл. 2.5) наиболее часто использовалась левосторонняя переднебоковая торакотомия — у 133 пострадавших (76,4%). Торакотомия справа выполнена 16 больным (9,2%), стернотомия — 22 пострадавшим (12,6%). В трех случаях после левосторонней торакотомии не был обеспечен адекватный доступ при сочетанном ранении правого желудочка и левого предсердия, левого предсердия и ушка пра­ вого предсердия, а также при сочетании ранения правого желу­ дочка, правого предсердия и аорты, в связи с чем дополнительно произведена торакотомия справа.

.

32

В табл. 2.6 представлено распределение пострадавших по ко­ личеству крови в полости сердечной сорочки.

Таблица 2.6

Распределение пострадавших по объему гемоперикарда

Из приведенных в таблице 2.6 данных следует, что лишь у 3 человек (1,7%) кровь в полости перикарда отсутствовала из-за наличия большой раны, либо не превышала объема до 50 мл. Наибольшее количество крови и сгустков (300 и более) было выявлено у 59 пострадавших (33,9%).

По количеству крови в плевральной полости пострадавшие распределились следующим образом (табл. 2.7).

Как видно из приведенной табл. 2.7, гемоторакс преимуще­ ственно был левосторонним — у 141 пострадавших (81,0%). Наи­ больший объем гемоторакса отмечался у 49 человек (28,2%). Лишь у 3 больных (1,7%) крови в плевральной полости выявлено не было. Причиной тому явилось: в одном случае — облитерация

Таблица 2.7

Распределение пострадавших по объему гемоторакса

33

плевральной полости после перенесенной ранее операции, в двух других — отсутствие явного кровотечения вследствие точечных (колотых) непроникающих в полость сердца ран миокарда.

Из 175 пострадавших с ранением сердца умер 51 человек. Летальность составила 29,1%. По возрасту умершие распредели­ лись следующим образом (табл. 2.8).

Таблица 2.8

Распределение умерших по возрасту

Данные таблицы 2.8 представлены в основном возрастной группой от 20 до 50 лет, то есть лицами молодого работоспособ­ ного возраста.

В табл. 2.9 представлена динамика общей летальности по годам.

Весь период с 1967 по 1997 гг. для удобства отражения ди­ намики летальности условно подразделен нами на шесть пяти­ летий.