3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

97

добиться полного гемостаза, что подтверждено серией экспери­ ментов на собаках.

Вариант 2 устройства для гемостаза представляет собой инст­ румент, имеющий рукоятку в виде трубки, оканчивающуюся браншами. Одна бранша неподвижная, изогнутой формы, вторая — подвижная, выполненная из шарнирно соединенных между со­ бой отдельных ячеек. Подвижная бранша кинематически связа­ на тягой с «курком» — рычагом, расположенным у основания рукоятки. После введения рабочей части устройства в раневой канал натяжением тяги отводят подвижную браншу, в результате чего происходит разведение бранш, обтурация раны и фиксация участка миокарда вместе с раной сердца. Для безопасности вве­ дения в полость сердца и герметизации раны миокарда рабочая

ных губок устройства, после чего у углов раны накладывали швы. Затем рабочую часть извлекали, швы затягивали. При необходи­ мости накладывали дополнительный шов на центральную часть раны.

В устройство, содержащее две шарнирно закреплённые бран­ или с кольцами и рабочими губками, снабженными игольчатыми захватами, между рабочими губками дополнительно введен труб­ чатый проводник, в котором закреплена продольно перемещаю­ щаяся рабочая часть — крючок с оливой на конце. На противо­ положной стороне проводник снабжен фиксатором и тягой, кинематически связанной с рабочей частью. Бранши выполне­ ны изогнутыми, а рабочие губки дополнены двумя вакуумными «присосками» со щелевидным сечением, при этом расстояние между внешними поверхностями последних выбрано не более 20 мм и не менее 10 мм.

99

Использование в описанном способе принципа обтурации раневого канала позволяет произвести ушивание раны без оста­ новки сердца.

Рабочая часть устройства обеспечивает достижение двух ос­ новных целей: остановку кровотечения (гемостаз) и фиксацию раны сердца, что повышает точность наложения швов. Реализа­ ция этого осуществляется рабочей частью, фиксированной внут­ ри рани и обтурирующей её просвет в результате подтягивания и вывихивания сердца.

Указанные манипуляции приводят к тому, что раневой канал деформируется (растягивается в направлении натяжения и изги­ бается), противоположные стенки плотно охватывают рабочую часть, что уменьшает просвет раневого канала за счет деформа­ ции мышечных волокон миокарда и обеспечивает надёжный гемостаз.

Обтурация раневого канала и фиксация раны осуществляет­ ся в кратчайшее время, поскольку выполняющая эти функций рабочая часть устройства не требует подготовительных манипу­ ляций.

Основная нагрузка при обтурации и фиксации раны прихо­ дится на рабочую часть, поэтому сближение краев раны сжима­ ющими губками инструмента не несет дополнительных нагру­ зок, а влияние сердечных сокращений сводится к минимуму.

В связи с вышеизложенным, нами изучены варианты де­ формации раневого канала, которая определяется взаимодей­ ствием двух факторов: механической нагрузкой и биомехани­ кой миокарда.

Как известно, миокард состоит из трех слоев мышц: на­ ружного — продольного, среднего — циркулярного и внутрен­ него — продольного. Волокна их ориентированы в разных на­ правлениях.

При подтягивании раны сердца кверху раневой канал растяги­ вается и изгибается, а различия в направлении мышечных волокон приводит к сложной деформации канала; наружный слой, напри­ мер, растягивается в направлении вершины, средний — в перпен­ дикулярном, а внутренний — под углом к среднему [52, 263].

Комбинация сложных перемещений слоев приводит к плот­ ному охвату рабочей части устройства.

102

Рис. 7.6. Последовательность применения устройства и способа обеспечения гемостаза при ранении сердца

Пальцем натягивают кольцо (10), вследствие чего крючок (11) перемещается вверх, а раздвинутые губки с игольчатыми захва­ тами (5) — вниз, Включают вакуум отсос и после входа игольча­ тых захватов (5) в миокард, вакуумные «присоски» (4) прижима­ ются к поверхности сердца, губки сводят и края раны сближаются.

103

Фиксация работающего сердца крючком (II) и захватами (5) по­ зволяет стабилизировать положение раны для последующего на­ ложения швов иглой (13) с лигатурой (14). С целью профилакти­ ки прорезывания швов на лигатуру через иглу нанизывается прокладка из тефлонового войлока (16). После наложения шва лигатуру (14) слегка натягивают, кольцо (10) ослабляют, отсос отключают, извлекая из раны сердца (12) крючок (11), шов завя­ зывают.

Апробация устройства и способа временного стабильного гемостаза в эксперименте

Ранения сердца и апробация способа временного стабильно­ го гемостаза (Рацпредложение № 283 от 5.12.1986 г.. выданное ХИОНХ АМНУ) производились на 25 животных — беспородных собаках. Последовательность эксперимента представлена фото­ материалами (серией рисунков 7.7—7.13)

Подвижным ползунком выставляется нужная длина лезвия кардиотома, отводится и отпускается пружина ударника (рис. 7.7 и 7.8).

Рис. 7.7. Момент подготовки к нанесению раны сердца кардиотомом

106

После нанесения раны сердца, проникающей в полость од­ ной из его камер, тотчас по извлечению лезвия кардиотома воз­ никает фонтанирующее кровотечение (рис. 7.9).

После пальцевого прижатия раны сердца, рабочая часть уст­ ройства вводится в раневой канал. Продольная подвижность оп­ ределяет возможность введения и фиксацию ее в полости серд­ ца, а форма позволяет обтурировать просвет раневого канала (время после удаления пальца с раны сердца составляет 3 секун­ ды, а остановка кровотечения — до 80 ± 5%).

На рис.7.10. запечатлен момент введения рабочей части уст­ ройства в раневой канал миокарда (временный стабильный ге­ мостаз).

Удерживая устройство левой рукой, правой хирург наклады­ вает швы на рану сердца (рис. 7.11).

При подтягивании лигатур производится извлечение рабо­ чей части устройства (рис. 7.12).

В ходе модельного эксперимента производили запись элект­ рокардиограммы в стандартных отведениях. Последовательность

107

Рис.7.13. Вид раны сердца после ушивания (два П-образных шва на тефлоновых прокладках)

электрокардиографической картины у животных представлена на рисунках 7.14 и 7.15.

Исходя из приведенных данных следует заключить, что пред­ ложенный инструментальный способ временного стабильного гемостаза при ранении сердца эффективен. Используемое в нем устройство доступно хирургу любой квалификации, не требует дополнительных навыков при его применении.

Рис. 7.15.

Электрокардиограмма собаки № 15 (экспериментальное ранение сердца; протокол операции № 221

от 27.03.1985 г.):

1 — данные до ранения сердца; 2 — тотчас после нанесения раны сердца: 3 — после ушивания раны сердца.

Главным достоинством способа является возможность ушива­ ния раны на частично фиксированном работающем сердце.

Устройство для достижения временного стабильного гемос­ таза облегчает действия хирурга, не повреждает миокард и внутрисердечные структуры, исключает осложнения во время опера­ ции. Наличие конструктивных ограничителей, которыми являются вакуумные присоски с игольчатыми захватами, позво­ ляет добиться оптимального расположения швов на ране, что является мерой профилактики прорезывания и несостоятельно­ сти швов на ране сердца. Применение нового подхода к дости­ жению гемостаза позволяет повысить точность наложения швов на рану сердца и значительно сократить время оперативного вме­ шательства.

Данные экспериментальных исследований позволяют нам ут­ верждать с достаточной долей достоверности, что применение разработанного устройства и способа даст столь же обнадежива­ ющие результаты и в клинике, позволяя тем самым снизить чис­ ло летальных исходов у пострадавших с ранениями сердца.

В настоящее время в связи с быстрым ростом преступности проблема открытых повреждений грудной клетки стала одной из центральных в неотложной хирургии. Удельный вес ранений сер­ дца в структуре проникающих ранений груди колеблется от 3,7 до 16%.

Сложность диагностики, несвоевременность оперативных вмешательств во многом объясняют уровень летальности, дости­ гающий 8,3—40 %, а у части пострадавших — и 90%.

В последние годы с появлением современных методов иссле­ дования, хирургического лечения, реанимации и интенсивной терапии, летальность заметно снизилась.

Смерть пострадавшего с ранением сердца связана с профузным кровотечением, последующим развитием тампонады серд­ ца или острой анемии, которые находятся в прямой зависимости от сроков диагностики и оказания неотложной хирургической и реанимационной помощи.

К настоящему времени наименее изучены вопросы субопе­ рационного гемостаза при ранениях сердца, продолжает оста­ ваться актуальным вопрос о диагностике и хирургическом лече­ нии ранений сердца, отражая очевидную недостаточность наших знаний об одном из самых грозных виЛов открытых поврежде­ ний грудной клетки.

Исследование основано на многофакторном изучении дан­ ных о 115 пострадавших с ранением сердца, находившихся на лечении в Харьковском институте общей и неотложной хирур­ гии АМН Украины за 30-летний период (1967—1997 гг.).

Из 175 пострадавших с ранением сердца было оперировано 174 человека, умер 51 человек. Летальность составила 29,1%.

В связи с тем, что до настоящего времени отсутствуют спосо­ бы экспресс-диагностики, позволяющие быстро распознать ра­ нение сердца, была разработана блок-схема неотложной диагно­ стики и хирургической тактики при ранении сердца. Основан­ ная на оценке клинических, лабораторных и функциональных

1 10

критериев, схема позволяет в максимально короткий срок выде­ лить три клинических группы пострадавших — некомпенсиро­ ванный, субкомпенсированный и компенсированный типы. Соответственно такой группировке определяется дифференци­ рованный подход к объему дополнительных диагностических манипуляций и хирургической тактике. Так, пострадавшим пер­ вой группы осуществляется реанимационная торакотомия в пер­ вые минуты после поступления в клинику. Экстренную торакотомию пострадавшим второй группы следует выполнять через 30—40 минут. У лиц третьей группы ранняя торакотомия должна производиться в более поздние сроки после дополнительных методов обследования.

При атипичных локализациях наружных ран целесообразно пользоваться способом определения вероятности повреждения внутренних органов, основанным на принципе радиального про­ ецирования.

В связи с опасностью профузного смертельного кровотече­ ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­ соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­ ро на зажимах подтягивали правую половину листка перикарда и перегибали его над грудиной, после чего сердце как бы «выка­ тывается» из-под грудины и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и вперед.

При ранах сердца больших размеров удобен, на наш взгляд, предложенный способ ушивания, заключающийся в следующем: указательным пальцем левой руки, введенным через раневой ка­ нал в полость сердца, обтурируется рана. При этом кончиком пальца выпячивается участок миокарда и приподнимается угол раны, что создает удобство для наложения шва (вследствие им­ мобилизации раны сердца) и уменьшает кровопотерю.

Настоящее издание освещает лишь часть такой сложной про­ блемы, какой является ранения сердца. Однако представленные данные позволяют получить более углубленное представление об особенностях диагностики, реанимации и возможностях но­ вого подхода к хирургическому лечению множественных, сочетанных и тяжелых изолированных ранений сердца.

Данная монография по проблеме лечения больных с повреж­ дениями и ранениями сердца обобщает данные клинического

111

опыта, накопленного в Харьковском институте общей и неотлож­ ной хирургии АМН Украины, а также на кафедре госпитальной хирургии Харьковского государственного медицинского универ­ ситета. Приведенный материал может быть использован хирур­ гами в повседневной хирургической деятельности при лечении больных с повреждениями сердца, а также интересен для подве­ дения общей статистики в различных хирургических клиниках.

Если настоящая монография позволит пролить свет на неко­ торые из рассмотренных вопросов в рамках проблемы поврежде­ ний сердца, авторы будут считать свою задачу выполненной.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Абакумов М.М. 100 лет хирургии повреждений сердца и перикарда // Врач. — 1998. - №4 - С. 5-8.

2.Абакумов М.М., Комаров И.Б. Классификация сочетанных ранений груди и живота // Вестн. Хир. — 1985. — № 9. — С. 76-80.

3.Абакумов М.М., Погодин А.Н., Акимкин В.А., Комаров И.Б. Ранения сердца и перикарда при открытой сочетанной трав­

ме груди и живота // Сочетанная травма груди (Клиника, диагностика, лечение). — М., 1984. — С. 118-121.

4.Абакумов М.М., Шиндяйкин А.П. Ранение сердца оскол­ ком ребра // Хирургия. — 1986. — № 5. — С. 136.

5.Абасов Б.Х., Гаджиев Дж. Н. Ранения сердца и перикарда

вмирное время // Азерб. Мед. журн. — 1989. — № 1. — С. 51-53.

6.Аверин В.И., Снанилевич СВ., Ширко И.Н. Перфорация стенки правого желудочка при катетеризации подключич­ ной вены // Здравоохр. Белоруссии. — 1982. — № 11. — С. 69.

7.Авилова О.М., Гетман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. — Киев : Здоров'я, 1986. — 128 с.

8.Авилова О.М., Слиньков А.Г., Макаров А.В., Вагиф Афрасиаб Оглы. Опыт хирургического лечения ранений сердца, перикарда и аорты в условиях специализированного тора­ кального отделения // Клин. хир. — № 7. — С. 57-59.

9.Ажибаев Г.С. Проникающее ранение сердца у ребенка

//Вестн. хир. -1986. - № 10. - С. 89.

10.Айварс А.П., Берзиньш Ч.Я., Лацис Р.Я. Тактика хирурги­ ческой помощи при ранениях сердца // Специализирован­ ная медицинская помощь при неотложных состояниях. — Рига, 1981. - С. 6-8.

11.Алексис О.Д. Тактика при открытых ранениях сердца

//Патология органов грудной полости. — Рига, 1983. — С. 7-10.

113

12.АпсатаровЭ.А., РожковаА.П., БелоусоваТ.П. Ранения сер­ дца и перикарда // 3-й съезд хирургов республик Ср. Азии и Казахстана: Тез. док. — Фрунзе, 1978. — С. 177-178.

13.Ардашев И.П. Множественные ранения сердца // Хирур­ гия. 1983 - № 5. - С. 107.

14.Аркатов В.А. Влияние субнаркотических доз оксибутирата натрия на микроциркуляцию при острой массивной кровопотере // 2-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реанима­ тологов : Тез. док. — Ташкент, 1977. — С. 186.

15.Аркатов В.А., Лемберг А.А., Жигайлов В.И. «Шоковое лег­ кое» в аспекте влияния некоторых лечебных средств. Трав­ матический шок. — Л., 1976. — Вып. 3. — С. 45—46.

16.Астафьев В.И., Желтовский Ю.В. Диагностика и лечение поздних осложнений ранений сердца// Грудн. Хир. — 1983. - № 5. - С. 86-88.

17.Астахов В.В. Реанимация при ранении сердца // Вестн. хир. - 1987. - № 8. - С. 79.

18.Афанасьев Н.А., Вульф В.Н. Электрокардиографические ис­ следования при ранениях сердца. Травма груди, живота, нео­ тложная хирургия сосудов. — Воронеж, 1980. — С. 22-23.

19.Бабаджанов Б.Р., Хусаинов Б.Р., Эшганов А.Н. Ранение сер­ дца и легкого // Хирургия. - 1981. - № 2. - С. 110-112.

20.Бабинцев Л.Н. Результаты хирургического лечения ране­ ний сердца и перикарда в отдаленный период: Дис. канд. мед. наук. — Новосибирск, 1990. — 152 с.

21.Бабичев СИ., Фомин В.Б., Джикия А.А. и др. Тактика хи­ рурга при сочетанных двухсторонних проникающих ране­ ниях грудной клетки и брюшной полости // Хирургия. — 1981. - № 9. - С 63.

22.Балдаева В.Г. Диагностика шока при исследовании умер­ ших от повреждений // Современные методы исследова­ ния судебно-медицинских объектов : Сб. науч. статей. — Рига, 1979. - С. 10-14.

23.Баллюзек Ф.В., Васильев Ж.Х., Сазонов К.Н., Васильев А.А. Новые аспекты улучшения диагностики и лечения ранений сердца. Ранняя диагностика и новые методы лечения в кли­ нической хирургии. — Чебоксары, 1985. — С. 127-132.

_1_1_4_

24Баумгартель А.А., Голиков А.П., Ишмухаметов А.И., Борисенко А.П. Возможности радионуклилного изучения трав­ матических повреждений сердца // Труды Московского НИИ скорой помощи. — М., 1980. — Т. 38. — С. 52-57.

25.Беков А.Д., Кохан С.А.,Брежнев В.П. Успешное лечение ранений сердца. // Клинич. хирургия. — 1991. — №10. — С. 63-64.

26.Белозеров В.В., Пинчук В.Н., Ломакин В.И. К вопросу о ранениях сердца мирного времени // Воен.-мед. журн. — 1983. - № 6. - С. 54.

27.Беляевский А.Д. Перфорация стенки правого предсердия при катетеризации подключичной вены // Вестн. хир. — 1980. - № 7. - С. 109.

28.Бердыев Т. Комбинированное ранение сердца и орга­ нов брюшной полости // Вестн. хир. — 1978. — № 11. — С. 81-82.

29.Березов Ю.Е., Ермолов А.С., Хаит И.М., Удовский Е.Е. Хи­ рургия ранений сердца // Грудн. хир. — 1968. — № 3. — С. 50-56.

30.Бечик С.Л., Кошеев А.Г. Хирургическая тактика при ране­

ниях сердца // Всесоюзная научная конференция «Патоге­ нез и лечение изолированных и сочетанных травм»: Тез. док. - Л . , 1989. - С . 48-49.

31.Бидеш ЯЛ. Реабилитация кардиохирургических больных

//Международный медицинский журнал. — Т. 4 — 1998 — №1 - с . 31-37

32.Бисенков Л.Н., Исамухамедов Т.Ю., Панин СМ. Ранение сердца с миграцией пули в брюшную аорту // Вестн. хир. — 1983. - № 7. - С. 97-98.

33.Бисенков Т.Н.,Тынянкин Н.А., Хан Ака Сайд, Сайд Расул. Лечение проникающих ранений сердца // Вестн. хир. — 1989. - №8. - С. 68-71.

34.Бляунштейн Б.М., Тройский Н.А., Шумара М.А. Случай сквозного ранения сердца и левого легкого дюбельным гвоз­ дем // Грудн. хир. 1981 - № 4. - С. 87-88.

115

35.Богницкая Т.Н. К вопросу о так называемых «опасных зо­ нах» сердца и их ранениях: Дис. канд. мед. наук. — М., 1963. - 138 с.

36.Богницкая Т.Н., Пахомова Г.В. Множественные ранения сердца // Хирургия. - 1972. - № 3. - С. 122-123.

37.Бойко В.В., Пеев СБ., Грязин А.С Диагностика и хирур­ гическое лечение при ранениях сердца // Медицина сегод­ ня и завтра: Период, сборник работ молодых учёных и спе­ циалистов. Харьков. ХГМУ — Вып. 2. - 1997. — С. 120.

38.Бондарь И.А., Коренкова Е.А. К вопросу особенностей уши­ вания ран сердца у детей // Акт. Проблемы детской хирур­ гии и анестезиологии. — Сб. науч. трудов Ростовского мед. ин-та. Т. ХСУП. - Ростов-на-Дону, 1979. - С. 6-7.

39.Брунс В.А., Кубариков А.П. Повреждения сердца и пери­ карда при сочетанных ранениях груди и живота // Экст­ ренная помощь при неотложных состояниях в хирургии и реаниматологии. — Сб. науч. трудов ПМИ. — Пермь, 1988.

-С . 10-16.

40.Брюсов П.Г., Шарапов Г.Н., Ельеин А.И. и др. Состояние перекисного окисления липидов при травматическом шоке и некоторые пути его коррекции.// Вестник хирургии — 1992 - №9-10. - С. 216-219.

41.Булага В.В., Голобородько Н.К. Информационное модели­ рование политравмы // Моделирование, медико-техничес­ кое и математическое обеспечение лечебно-диагностичес­ кого процесса. — Харьков, 1983 — С. 24—25.

42.Булынин В.И., Вульф В.Н. Лечебная тактика при ранениях сердца // Грудн. хир. — 1985. — № 4. — С. 58-60.

43.Булынин В.И., Косоногое Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения серд­ ца. — Воронеж : изд-во Воронежского ун-та. 1989. — 128 с.

44.Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. — М., 1975. - 180 с.

45.Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. — М.: Медици­ на, 1981. - 288 с.

46.Вагнер Е.А., Субботин В.М., Брунс В.А. и др. Повреждения сердца при изолированных и сочетанных ранениях. // Вестн. хир. - 1990 - №3 - С. 79-82.