3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургия_повреждений_сердца_при_раневой_политравме_и_шоке_Замятин

54

Таблица 4.6

Распределение пострадавших по объему гемоперикарда

У всех 97 больных ранения сопровождались тампонадой сер­ дца, выраженной в различной степени. Важно подчеркнуть, что у 32,9% пострадавших были выявлены большие объемы гемо­ перикарда с количеством крови в полости перикарда 300 мл и более.

Гемоторакс — один из типичных симптомов ранения сердца. В группе множественных и сочетанных ранений сердца постра­ давшие по объему гемоторакса распределялись следующим образом (табл. 4.7).

Из приведенных в табл. 4.7 данных следует, что в 37,1% наблюдений отмечены обильные внутриплевральные кровоиз­ лияния.

Обращает на себя внимание тяжесть состояний пострадав­ ших анализируемой группы. Распределение больных по степени тяжести и исходам представлено в табл.4.8.

55

Таблица 4.

Распределение пострадавших по степени тяжести и исходам

Большинство больных — 57 (58,8%) поступали в терминаль­ ном состоянии или в шоке III степени. Из них 31,9% находился в состоянии шока III степени и 26,9% — в терминальном состо­ янии, что повлекло за собой высокий уровень летальности в этих группах — 35,5 и 73,1% соответственно. Шок I степени наблю­ дался у 13,4%, а уровень летальности составил 23,1%.

В качестве иллюстрации приводим наблюдения реанимаци­ онных торакотомий у пострадавших, доставленных в состоянии клинической смерти.

Больная К., 45 лет, история болезни № 4756, доставлена в операционную 23.12.1985 г. Сознание отсутствует, выраженная бледность кожных покровов, зрачки широкие. Пульс на лучевых артериях не определяется, артериальное давление — 60/0 мм рт.ст., сердечные тоны не выслушиваются, дыхание слева резко ослаб­ лено. В проекции сердца — колото-резаная рана 1 х 0,5 см. Ди­ агноз: ранение сердца, гемоперикард, тампонада сердца. Терми­ нальное состояние. Операция: реанимационная левосторонняя переднебоковая торакотомия. В плевральной полости до 1000 мл жидкой крови, сгустки. Реинфузия. Перикард резко напряжен, сердечные сокращения отсутствуют. Широко вскрыт перикард, эвакуировано около 400 мл крови и сгустков. Асистолия. Пря­ мой массаж сердца с внутрисердечным введением хлористого

56

кальция 10% р-ра —10 мл + адреналина гидрохлорида 0,1% р-ра

— 1,0 мл + атропина сульфат 0,1% р-ра — 1,0 мл.

Сердечная деятельность восстановлена. У верхушки сердца в области левого желудочка обнаружена рана, длиной 2 см, про­ никающая в полость сердца. Рана ушита капроновыми швами на тефлоновых прокладках. Больная переведена в реанимационный зал в состоянии медикаментозного сна с относительно стабиль­ ными показателями гемодинамики.

Послеоперационное течение гладкое. Выписана на 12-е сут­ ки в удовлетворительном состоянии. После выписки возврати­ лась к труду.

Больной Л., 33 лет, история болезни № 4224/85 г., доставлен линейной бригадой СМП через 40 минут после получения ноже­ вых ран груди, в крайне тяжелом состоянии, без сознания. Кож­ ные покровы резко бледные, выраженный акроцианоз. Пульс и артериальное давление не определяется. Учитывая локализацию ран в проекции сердца, тяжесть состояния, заподозрено ранение сердца. На фоне противошоковой терапии произведена реани­ мационная торакотомия слева. При ревизии в плевральной по­ лости до 2000 мл крови в виде сгустков, незначительное количе­ ство алой крови. Перикард имбибирован кровью, напряжен. В проекции левого желудочка — рана диаметром 2,5 см, которая временно тампонирована пальцем. После рассечения перикарда эвакуировано 300 мл жидкой крови со сгустками.

На фоне продолжающейся гипотензии (70/30 мм рт.ст.) и брадикардии (частота сердечных сокращений 50 ударов в мину­ ту), рана левого желудочка ушита двумя П-образными швами на атравматических иглах и прокладках из тефлонового войлока. После ревизии задней стенки сердца на заднебоковой поверхно­ сти перикарда оставлена контрапертура. Перикард ушит редки­ ми швами. Плевральная полость дренирована. В послеопераци­ онном периоде отмечались явления перикардита, левосторонней нижнедолевой пневмонии.

Выписан из клиники на 18-е сутки. Осмотрен через 1,5 года: чувствует себя удовлетворительно, жалоб не предъявляет, выхо­ дит на работу.

Приведенные примеры наглядно демонстрируют роль реа­ нимационной торакотомии в спасении жизни терминальных по­ страдавших.

57

Проведенный анализ опыта лечения пострадавших с множе­ ственными и сочетанными ранениями сердца позволяет сфор­ мулировать следующие положения:

•множественные и сочетанные ранения сердца являются одним из наиболее тяжелых и опасных вариантов повреж­ дений сердца, однако сегодня значительная часть таких больных может выживать и сохранять трудоспособность;

•повреждение множества жизненно важных органов и со­ судов сопровождается развитием ранней первичной по­ лиорганной и полисистемной функциональной недоста­ точности, в структуре которой наиболее часто фигурирует сердечно-легочная (легочно-сердечная) недостаточность и шок, нередко наблюдается церебральная недостаточ­ ность, нарушения системы свертывания крови (коагулопатии) и другие расстройства. В более позднем пери­ оде развиваются септические осложнения, легочная, печеночно-почечная недостаточность;

•тяжелое состояние больного имеет тенденцию к про­ грессивному ухудшению в течение ближайших часов и даже минут. Критическое состояние может сохраняться сутками;

•ранняя диагностика ранений сердца на фоне раневой политравмы значительно затруднена в связи с жестким дефицитом времени, ограничением возможности при­ менения всего арсенала диагностических методов из-за тяжести состояния больных. Диагностика осложняется пестротой симптоматики в связи с множеством интраторакальных, а также экстраторакальных ранений. В одних случаях экстракардиальные симптомы затуше­ вывают клиническую картину ранений сердца, в дру­ гих — провоцируют ее;

•главными причинами тяжести состояния пострадавших в остром периоде являются многоочаговые интраторакальные (интраперикардиальные, интраплевральные), экстраторакальные (часто интраабдоминальные) и наруж­ ные кровотечения, тампонада сердца, шок, острая дыха­ тельная недостаточность. Церебральная недостаточность (гипоксическая кома, тяжелое алкогольное опьянение,

58

а также развитие делирия у части больных) усугубляет их состояние;

•операция — единственный метод лечения опасных для жизни кровотечений в условиях раневой политравмы — сама является фактором высокого риска, поскольку со­ провождается неизбежной кровопотерей;

•система неотложной хирургии, созданная много лет на­ зад, ориентирована на выполнение экстренного опера­ тивного вмешательства в течение первых часов, уже не может удовлетворить хирургов. Раневая политравма сер­ дца и других органов сегодня вносит свои коррективы и диктует необходимость создания такой системы быст­ родействия, которая позволила бы выполнять хирурги­ ческое вмешательство в течение первого часа, а нередко

ив первые минуты с момента поступления пострадав­ шего («золотые минуты»).

Таким образом, раневая политравма с повреждением сердца и других органов и сосудов предъявляет высокие требования для решения многих вопросов как организации, так и диагностики, хирургической тактики и самой техники оперативного вмеша­ тельства. Одним из девизов хирургов прошлого был: «Нож хи­ рурга должен опередить инфекцию». Перефразируя его приме­ нительно к ранениям сердца следует сказать: «Нож хирурга должен опередить смертельную кровопотерю и тампонаду сердца».

Принципы организации специализированного отделения и задачи операции

Отличительной особенностью организации специализирован­ ного отделения политравмы и шока явилось создание широкопрофильного комбинированного реанимационно-хирургического отделения с унификацией подходов к диагностике и лечению пострадавших с политравмой и шоком, в том числе и с ранени­ ями сердца, целенаправленно доставляемых службой скорой по­ мощи в общем потоке пострадавших с проникающими ранения­ ми грудной клетки [257].

Специализированная медицинская помощь пострадавшему в отделении оказывается бригадным методом. В состав бригады

59

входят хирургическая и реанимационно-анестезиологические группы. Такая бригада уже в первые минуты пребывания постра­ давшего в клинике способна проводить несколько манипуляций одновременно.

Вся бригада должна осознать главную цель операции: макси­ мально быстро, ценой минимальной кровопотери и травматичности, с минимальным риском остановки сердца обеспечить все этапы хирургического вмешательства. Прогнозирование худших и более сложных, чем кажется на первый взгляд, повреждений и осложнений, и понимание того, что наркоз и операция — пик угрозы смерти для пострадавшего, — является одним из страте­ гических организационных и тактических положений.

Важным организационным принципом качественной нео­ тложной помощи пострадавшему с ранением сердца является ма­ териально-техническое обеспечение. Уже в приемном отделении может возникнуть необходимость в интубации трахеи и искусст­ венной вентиляции легких, пункции перикарда или внутрисердечного введения адреналина и других фармакологических пре­ паратов.

Поэтому в приемном отделении необходимо иметь в нали­ чии ларингоскоп с набором интубационных трубок, портатив­ ный аппарат для искусственной вентиляции легких, стерильные шприцы, иглы для внутрисердечного введения лекарственных средств, бикарбонат натрия в растворе, адреналин, хлористый калий, норадреналин.

Требуется соблюдать следующие принципы:

•высокий уровень организации;

•подбор достаточного числа компетентных членов реа­ нимационно-хирургической бригады;

•достаточное материально-техническое обеспечение с уче­ том выполнения самых сложных задач, возникающих по ходу операции;

•быстродействие бригады на основе взаимопонимания.

Многолетний опыт хирургического лечения ранений сердца в клинике института позволяет выделить две группы ошибок, опасностей и осложнений, связанных преимущественно с орга­ низационными упущениями и недостатками.

60

Недостатки, связанные с работой специалистов: неполная компетенция одного из членов бригады (хирурга, анестезиолога или операционной сестры), или же недостаточное число членов бригады. В критические минуты особо опасные ситуации возни­ кают в случае отсутствия второго ассистента. «Нехватка рук* хи­ рурга часто не позволяет справиться с такими грозными ослож­ нениями, как кровотечение или остановка сердца.

Недостатки, связанные с материально-техническим обеспе­ чением: нередко в критической ситуации обнаруживается отсут­ ствие необходимого инструмента, аппарата, инфузионных сред или лекарственных препаратов.

Потеря времени — одна из универсальных опасностей пере­ численных ошибок и упущений. Поскольку критическая ише­ мия и гипоксия миокарда являются главной причиной останов­ ки сердца в этих ситуациях, остановка кровотечения, а за ней и биологическая смерть наступает в считанные минуты. Потеря времени в критических ситуациях — потеря жизни больного. Вот почему борьба за экономию и выигрыш времени в минутах — одна из главнейших стратегических задач организации, ответ­ ственность за которую лежит прежде всего на руководителе реа­ нимационно-хирургической бригады — хирурге.

Анестезиолог-реаниматолог также обязан действовать преж­ де всего как организатор. Однако он должен уметь руководить и подчиняться. Крайне опасны разногласия между хирургом и ане­ стезиологом в вопросе о сроке начала операции, когда постра­ давший находится в критическом состоянии. Ранение сердца относится к такой категории поражений, при которой должен соблюдаться единый хирургический принцип: чем тяжелее со­ стояние больного, тем раньше и оказана операция. Реанимация и операция в этих ситуациях не противопоставляются друг дру­ гу, а сочетаются.

Таким образом, необходимость оказания квалифицирован­ ной хирургической и реанимационной помощи пострадавшему с ранением сердца может возникнуть в любом стационаре хи­ рургического профиля, что диктует необходимость организации постоянной готовности всех звеньев хирургической службы.

Сложность решения проблемы оказания экстренной меди­ цинской помощи связана с быстрым развитием терминального

61

состояния. Ранения сердца — проблема не только хирургичес­ кая, но и реанимационная.

Организационная, профессиональная и материально-техни­ ческая готовность хирургического отделения к выполнению опе­ рации высшей срочности является одной из основных проблем хирургии ранений сердца.

Хирургическое лечение пострадавших с ранениями сердца по материалам клиники

Немедленная операция является основным звеном комплек­ са реанимационных мероприятий госпитального этапа. Из 175 пострадавших с ранениями сердца оперированы 174 человек (99,49%). Не был оперирован один больной (больной В., 32 лет, история болезни № 3930/80 г.). Поступил в состоянии средней тяжести на пятые сутки после ранения груди. Адинамичен, бле­ ден. Пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 110/80 мм рт.ст. Тоны сердца глухие. В 3 межреберье слева по парастернальной линии имеется рана длиной 1,5 см. Дыхание слева не­ сколько ослаблено. При рентгеноскопии грудной клетки в сину­ се обнаружено небольшое количество жидкости (крови). Размеры сердечно-сосудистого пучка резко расширены, пульсация едва заметна. На электрокардиограмме отмечается нарушение крово­ обращения в задне-перегородочно-верхушечной области. В свя­ зи с категорическим отказом от операции ему произведена пун­ кция и дренирование перикарда по Ларрею. При контрольной рентгеноскопии сердце уменьшилось в размерах. Пульсации рит­ мичны, малой амплитуды. На контрольной электрокардиограм­ ме — синусовая тахикардия, признаки субэпикардиальной гипок­ сии миокарда в сравнении с предыдущими данными — значительное улучшение. Проводилась интенсивная консервативная терапия. Выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Исход операции у пострадавших с ранением сердца во мно­ гом определяется хирургическим доступом. Основным хирурги­ ческим доступом является стандартная левосторонняя торакотомия в 5 межреберье. Ограниченный доступ к сердцу, невозможность обеспечить его экспозицию, выполнить эффек­ тивный открытый массаж сердца, малейшее стеснение в момент

62

ушивания раны сердца являются показанием к мгновенному рас­ ширению операционной раны.

В условиях левосторонней торакотомии в ряде случаев воз­ никали непредсказуемые ситуации, что требовало расширения раны как по горизонтали (влево-вправо), так и по вертикали (вверх-вниз) и отражено на рис. 4.1.

Наиболее быстрым и эффективным является расширение до­ ступа по вертикали —пересечение одного-двух реберных хрящей выше и ниже раны, что произведено двум больным. Расширение латеральной части раны по горизонтали до задней подмышеч­ ной линии произведено пяти больным.

Важным моментом в расширении торакальной раны являет­ ся отслаивание широчайшей мышцы спины и рассечение меж­ реберных мышц боковой и задней поверхности грудной стенки.

Рис. 4.1. Варианты расширения хирургического доступа при ранении сердца: 1 — по вертикали, с пересечением одного-двух реберных

хряшей вверх; 2 — вниз; 3 — по горизонтали, расширение латераль­ ной части раны до задней подмышечной линии; 4 - поперечный чрезплевральный доступ с пересечением грудины.

63

У трех больных после левосторонней перед небоковой тора­ котомии выявлены ранения в проекции правых отделов сердца,

всвязи с чем осуществлен поперечный чрезплевральный доступ

спересечением грудины.

Всвязи с опасностью профузного смертельного кровотече­ ния, после продольного рассечения перикарда использовали спо­ соб выведения сердца в операционную рану: максимально быст­ ро с помощью зажимов подтягивали правую половину листка перикарда, обращенного к грудине и перегибали его над груди­ ной. После этого сердце как бы «выкатывается» из-под грудины и несколько поворачивается вокруг своей оси справа налево и вперед (Рацпредложение № 394 от 3.05.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). (рис. 4.2).

Проникающие раны сердца выявлены у 148 больных (85,1%), у остальных 26 больных (14,9%) раны оказались непроникающи­ ми в полость сердца.

В 167 случаях (95,9%) швы на рану сердца накладывались через прокладки из тефлонового войлока. Пластика сердечных ран аутоперикардом использована у 7 пострадавших (4,1%).

Рис 4.2. Способ выведения сердца в операционную рану.

Раны сердца ушивались: с предварительной тампонадой паль­ цем — у 172 больных (98,8%) (рис. 4.3), обтурацией раны с по­ мощью баллонного катетера (Фолея или Фогарти) — у двух боль­ ных (рис. 4.4).

При ранах сердца больших размеров у четырех больных при­ менялся способ ушивания, заключающийся в следующем: указа­ тельный палец левой руки под углом вводится через рану в по­ лость сердца и как бы заклинивается в ране, обтурируя ее. При этом важно кончиком пальца «выпятить» участок миокарда и приподнять угол раны. Это позволяет фиксировать и обездви­ жить рану, что создает удобство для наложения шва и уменьшает кровопотерю (Рацпредложение № 393 от 17.04.89 г., выданное ХИОНХ АМНУ). Последовательно ушивается верхний, а затем

— нижний угол раны и в последнюю очередь — средняя треть раны сердца (рис. 4.5).

При ранах вблизи коронарных сосудов накладывали П-об- разные швы параллельно сосуду с проведением лигатур под со­ судом — семь наблюдений (рис. 4.6).

Ушивание нижнего угла раны сердца

Рис. 4.5. Способ ушивания ран сердца больших размеров.

1

/

При ранах в зоне предсердия или магистрального сосуда пред­ варительный гемостаз достигался с помощью зажима типа Сатинского — у пяти больных (рис. 4.7).

Крайне опасными считаем рекомендуемое некоторыми авто­ рами наложение предварительных швов-держалок на верхушку сердца для временного сведения краев раны, а также подтягива­ ние сердца за концы нитей после наложения швов. Перечислен­ ные приемы могут вызвать прорезывание швов и неуправляемое профузное кровотечение. Во многих случаях уже после наложе­ ния первого шва обеспечивали значительное уменьшение кро­ вотечения, реже наблюдали полный гемостаз. Это первый и глав­ ный этап операции.

После ушивания раны сердца, обеспечения гемостаза и ста­ билизации сердечной деятельности выполняли второй (реани­ мационный) этап операции — реинфузию крови. Ее осуществ­ ляли при наличии кровопотери более 500 мл. Противопоказанием для реинфузии считали истечение срока более 12 часов с момен­ та ранения, а также торакоабдоминальные и абдоминоторакальные ранения с установлением повреждения полого органа брюш­ ной полости.

Заключительный этап операции — санация и дренирование плевральной полости. Тщательно осушиваем плевральную полость и повторно контролируем полноту гемостаза раны грудной стен­ ки. Малейшее кровотечение требует его остановки. Это особенно

Рис. 4.7. Ушивание ран сердца в зоне предсердия или магистрального сосуда

67

важно в случаях, когда операционную рану приходится уши­ вать в условиях нестабильной гемодинамики и артериальной гипотензии, большой анемии, гемодилюции или коагулопатии. «Сухость» раны в таких случаях бывает обманчивой. Восстанов­ ление артериального давления приводит к повторному внутриплевральному кровотечению, что может явиться показанием к реторакотомии. Реторакотомия потребовалась двум больным: в одном случае отмечалось кровотечение из тканей грудной стенки на фоне введения гепарина, в другом — в связи с подозрением на повторную тампонаду сердца. Последний случай требует более подробного освещения.

На фоне прогрессивного ухудшения состояния больного, сни­ жения показателей гемодинамики, нарастающей анемии в ран­ нем послеоперационном периоде произведена экстренная рето­ ракотомия (больной П., 38 лет, история болезни № 5032 от 5.11.86 г.). Крови в плевральной полости и перикарде не обнару­ жено. Швы раны сердца состоятельны. Заподозрено внутрибрюшное кровотечение. Торакотомная рана ушита. После вскрытия брюшной полости обнаружено около 2000 мл крови и сгустков. При ревизии выявлены множественные разрывы селезенки. Спленэктомия.. Гемостаз. Диагноз после операции: политравма. Про­ никающее колото-резаное ранение грудной клетки слева. Про­ никающее ранение левого желудочка сердца. Тампонада сердца. Гемоперикард. Левосторонний гемоторакс. Закрытая травма жи­ вота. Множественные разрывы селезенки. Массивное внутрибрюшное кровотечение. Шок 111 степени.

Приведенное наблюдение еще раз подчеркивает, что комби­ нированное повреждение органов груди и закрытая травма жи­ вота с повреждением внутренних органов является крайне ред­ ким и грозным казуистическим наблюдением и представляет определенные трудности для своевременной диагностики внутрибрюшного кровотечения.

Таким образом, немедленная операция при ранении сердца является основным звеном комплекса реанимационных мероп­ риятий. Существенным для исхода лечения пострадавших с ра­ нением сердца является адекватный хирургический доступ к сер­ дцу. Левосторонняя переднебоковая торакотомия является одним из основных оперативных доступов. Разработанный нами способ

выведения сердца в операционную рану и способ ушивания ран сердца больших размеров способствуют улучшению результатов хирургического лечения ранений сердца.

Весьма важным представляется выполнение первого (и глав­ ного) этапа операции — наложения первого шва на рану сердца, чем обеспечивается значительное уменьшение кровотечения, реже

— полный гемостаз. Не менее серьезным является второй (реа­ нимационный) этап — реинфузия крови, а также заключитель­ ный этап операции — санация и дренирование плевральной по­ лости, после чего необходим контроль полноты гемостаза самой операционной раны грудной стенки. Это является крайне важ­ ным особенно в условиях нестабильной гемодинамики и артери­ альной гипотензии, поскольку после восстановления ее возмож­ но повторное кровотечение.

•

Глава 5.

ОСОБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

—

Особенностью послеоперационного периода больных с ра­ нением сердца является тяжелое течение его, что обусловле­ но циркуляторными расстройствами, кровопотерей и шоком, которые в свою очередь являются причиной угрожающих форм гипоксии и нарушений метаболических процессов [46, 104, 199, 252].

Коррекция гемодинамических и дыхательных расстройств

Показатели системной гемодинамики, несмотря на относительную стабилизацию артериального давления, не сразу нормализуются к моменту выведения больного из состояния шока и сохраняются еще длительное время [123].

Несмотря на проводимую терапию, степень выраженности анемии и другие показатели гомеостаза у большинства постра­ давших не нормализуются окончательно в течение всего этого периода. Указанные явления и обусловливают развитие различ­ ных осложнений, частота которых заметно коррелирует с тяжес­ тью и продолжительностью шока [76].

Существенным звеном в комплексном лечении больных с ра­ нением сердца является адекватная компенсация нарушений ге­ модинамики не только во время операции, но и в раннем после­ операционном периоде [252]. Основные показатели гемодинамики отражают состояние сократительной функции миокарда, сосу­ дистого тонуса, скорости кровотока, волемических нарушений и позволяют более полно раскрыть патогенетические механизмы нарушений при ранении сердца.

Состояние гемодинамики изучено нами у 19 больных с проникающими ранениями грудной клетки в течение первых семи суток послеоперационного периода. В двух группах изучали по­ казатели центрального венозного давления (ЦВД), гемоглобина (НЬ), гематокрита (Ht), эритроцитов (Эр), минутного объема кровообращения (МОК), ударного объема сердца (УОС), сер­ дечного индекса (СИ), общего периферического сопротивления (ОПС), объема циркулирующей крови (ОЦК), частоты сердеч-

70

ных сокращений (ЧСС), среднего артериального давления (САД) и ударного индекса (УИ) в первые, вторые, третьи, пятые и седь­ мые сутки после операции.

12 пострадавших оперированы по поводу проникающих ра­ нений груди без повреждения сердца. Они составили контрольную группу (К). 7 человек, оперированных по поводу ранения серд­ ца, вошли в исследуемую группу (И).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики и приведены в табл. 5.1.

Данные, приведенные в табл. 5.1, свидетельствуют, что на протяжении всего периода наблюдения в исследуемой группе отмечалось некоторое снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, хотя объем циркулирующей крови был выше, чем в контрольной группе. Достоверное отличие наблю­ далось только в первые сутки после операции.

Показатели гематокрита также были ниже в исследуемой груп­ пе, чем в контрольной, что обусловлено наличием исходной и субоперационной кровопотери, а также преимущественным вос­ полнением кровопотери декстранами и кристаллоидами, приме­ нение которых преследовало цель улучшения реологических свойств крови.

Минутный объем был снижен в исследуемой группе, хотя стати­ стически значимое снижение этого показателя отмечено лишь на пятые сутки. Сердечный индекс также был ниже в исследуемой группе. Более высокие величины частоты сердечных сокращений в исследуемой группе носят компенсаторный характер.

Среднее артериальное давление в исследуемой группе пре­ вышало этот показатель в контрольной группе за счет повыше­ ния общего периферического сопротивления, хотя различие было статистически недостоверным.

Ударный объем и ударный индекс в исследуемой группе на протяжении всего периода наблюдения были ниже, чем в конт­ рольной группе.

Основываясь на проведенном исследовании, мы предлагаем следующую примерную схему комплексной корригирующей те­ рапии в раннем послеоперационном периоде.

Глобулярный объем поддерживается гемотрансфузиями до уровня гемоглобина не менее 90-100 г/л и эритроцитов до

71

3,5—3,7.10|2/л при адекватных реологических свойствах крови (гематокрит в пределах 30-33%). Общий объем инфузионнотрансфузионной терапии адекватно восполняет физиологичес­ кие и патологические потери организма. Для уменьшения пост­ нагрузки сердца и улучшения периферической микроциркуляции использовали препараты, направленные на уменьшение общего периферического сопротивления: пентамина 5% раствор мето­ дом тахифилаксии, а также трентал до 300 мг 3—4 раза в сутки, или компламин по 300 мг 4 раза в сутки, или сермион по 4 мг 2 раза в сутки, или курантил по 50 мг 2 раза в сутки. Для восста­ новления функции поврежденного миокарда применяли сердеч­ ные гликозиды, преимущественно коргликон по 0,3 мг 2 раза в сутки, периферические вазодилятаторы — нитроглицерин по 2 мг на 100 мл глюкозы внутривенно капельно (под контролем показателей системного кровообращения — частоты сердечных сокращений, артериального давления, центрального венозного давления), молсидомин по 4 мг внутрь 3—4 раза в сутки, антаго­ нист кальция — финоптин по 5 мг 2 раза в сутки, кокарбоксилазу по 100 мг 2 раза в сутки, витамины группы В и С. Для умень­ шения зоны локального воспаления мышцы сердца желательно использовать вольтарен — внутрь по 25 мг 3 раза в сутки. С целью профилактики тромбообразования назначается гепарин по 5000 единиц 6 раз в сутки с последующим переходом на непря­ мые антикоагулянты. Правильность избранной нами схемы ком­ плексной медикаментозной терапии подтверждается данными литературы [274, 275].

Таким образом, качество и объем интенсивной терапии в ран­ нем nepnoxie после ушивания ран сердца существенно зависит от состояния гемодинамики. Предложенный подход к оценке со­ стояния гемодинамики позволяет спланировать режим инфузи- онно-трансфузионной терапии и фармакотерапии, направлен­ ных на коррекцию гемодинамических и реологических расстройств.

В раннем послеоперационном периоде необходимо также тщательно оценивать не только общее состояние пострадавше­ го, но и интенсивно воздействовать на все органа и системы организма.

72

Сравнительная характеристика показателей ранениями сердца и проникающими ранениями

73

Таблица 5.1

гемодинамики у пострадавших с проникающими груди в раннем послеоперационном периоде (М ± т)