- •ХИРУРГИЧЕСКИЕ ШВЫ
- •Учебное пособие
- •ОГЛАВЛЕНИЕ.
- •ВВЕДЕНИЕ
- •Глава 1. КОЖНЫЙ ШОВ.
- •Простой узловой шов.
- •Рис.1. Вид простого узлового шва.
- •Вколы и выколы должны располагаться на одной линии, строго перпендикулярно ране, на расстоянии 0,5-1 см от ее края.
- •Оптимальным расстоянием между стежками является 1,5-2 см. Более частые стежки приводят к нарушению кровоснабжения в зоне шва, более редкими стежками трудно точно сопоставить края раны.
- •Техника выполнения непрерывного внутрикожного (косметического) шва Холстеда.
- •Шов Мультановского.
- •Рис. 3. Шов Мультановского.
- •Односторонний матрацный шов.
- •Горизонтальный матрацный или П-образный шов.
- •Его накладывают, если нужно приподнять края раны. Он отличается от вертикального матрацного шва тем, что нить на поверхности кожи ложится параллельно линии разреза (рис.5).
- •Рис.5. Наложение П-образного шва на кожу.
- •Рис. 8. Вертикальный матрацный шов по Донатти.
- •1.1 ВНУТРИКОЖНЫЕ ШВЫ.
- •Глава 2. МЫШЕЧНЫЙ ШОВ.
- •- крестообразный шов может быть наложен только при величине дефекта мышцы, не превышающей 5-6 см.
- •При косых разрезах или разрывах мышц применяют аналогичные варианты швов.
- •Рис.11. П-образный горизонтальный шов, наложенный на мышцу.
- •Рис.12. П-образный шов на мышцу в комплексе с превентивным швами держалками
- •ВТОРИЧНО-МЫШЕЧНЫЕ ШВЫ.
- •Показания: расхождение первично-наложенных швов после операций при развитии воспаления и других факторов, способствующих нарушению целостности швов.
- •Техника: при лечении гнойных ран, подвергшихся первичной хирургической обработке, возможны различные варианты наложения вторичных швов в зависимости от срока выполнения и состояния репаративных процессов в ране.
- •Рис.13. Шов Спасокукоцкого.
- •Рис.15. Многостежковый обвивной шов.
- •Другие варианты вторичных швов.
- •Швы на фасцию.
- •Виды применяемых швов для соединения краев фасции зависят от толщины и плотности соответствующей пластинки.
- •На тонкие рыхлые фасции (поверхностную фасцию; такие виды собственной фасции, как перимизий, влагалища сосудов и нервов, футляры мышц, внутриполостные фасции и др.) швы накладывают в следующих вариантах:
- •Варианты кругового шва, накладываемого на апоневроз:
- •Простой узловой шов апоневроза.
- •Рис.16. Простой шов апоневроза узловым швом.
- •П-образный шов с образованием дупликатуры апоневроза.
- •Глава 4. ШОВ СУХОЖИЛИЯ
- •Швы на сухожилия.
- •Классификация швов сухожилий.
- •В зависимости от техники проведения нити швы сухожилий могут быть разделены на группы.
- •Рис.19. Узловой циркулярный шов Роттера.
- •Рис.21. Шов с крестообразным ходом нити: шов Блоха.
- •Рис.22. Шов с крестообразным ходом нити: шов Масона.
- •Рис.23. Петлевидный шов: упрощенный шов Розова.
- •Рис.24. Петлевидный шов Вильмса.
- •Рис.25. Шов Казакова.
- •Анатомические стенки кишки.
- •Стенка тонкой кишки состоит из слизистого, подслизистого, мышечного слоев. Со всех сторон петли тонкой кишки покрыты брюшной.
- •Основные принципы наложения кишечных швов:
- •- строгое соблюдение широкого серо-серозного соприкос-
- •Узловой шов.
- •Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.
- •Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов.
- •Рис.62. Русский шов.
- •Шов Кушинга.
- •Шов Русанова.
- •Z-образный шов. Отличается от кисетного шва тем, что после наложения стежков на одну полуокружность нить перекидывают через культю и стежки накладывают в противоположном направлении (рис.66).
- •7.4 ПРИМЕНЕНИЕ КИШЕЧНЫХ ШВОВ.
- •1) внутренний, через все слои кишечной стенки - с внедрением краев по Шмидену;
- •Формирование культи кишки
- •- пересечение кишки между двух зажимов (скользя ножом по краю зажима);
- •При правильном выполнении техники из кишки не выступает никакого содержимого. Метод асептичен и удобен.
- •Рис.89. Формирование кишечной культи по Шмидену.
- •Глава 9. ШОВ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА
- •Рис.98. Шов Кузнецова-Пенского.
- •При ушивании ложа желчного пузыря удобнее пользоваться непрерывным захлестывающим швом (рис.99). При наложении шва печени целесообразно использовать рассасывающиеся нити и атравматические иглы.
- •Глава 11. СОСУДИСТЫЕ ШВЫ.
- •Показания для операций на венах:
- •Техника выполнения сосудистого шва.
- •- пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
- •Классификация сосудистых швов:
- •11.1 Ручные круговые сосудистые швы.
- •Непрерывные сосудистые швы.
- •Рис. 107 Шов Блеллока-Полянцева.
- •Узловые сосудистые швы.
- •11.2 Инвагинационные сосудистые швы.
- •Шов Мерфи – в один отрезок сосуда вводят другой и фиксируют отдельными узловыми швами. Достигается герметичность анастомоза, но отсутствует соприкосновение интимы с интимой, поэтому в оригинальном варианте способ практически не применяют.
- •Шовный материал: используют как нерассасывающиеся (объясняя это меньшей реакцией), так и рассасывающиеся шовные.
- •Г. использование большого сальника с гемостатической целью, а также во избежание прорезывания швов
- •Д. включение в шов лоскута мышцы
- •ОТВЕТЫ НА ЗАДАНИЯ В ТЕСТОВОЙ ФОРМЕ:
- •РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА.
- •Основная:
- •Дополнительная:
- •1. В.М.Буянов, В.Н.Егиев, О.А.Удотов. Хирургический шов. Серия «Абдоминальная хирургия». Часть вводная. Москва. 1993.
Краевой узловой шов Жобера.
Иглу вкалывают на расстоянии 1 см от края раны со стороны серозной оболочки и выкалывают у края слизистой оболочки. На другом краю раны эту же нить проводят со стороны слизистой оболочки, вкалывая иглу у самого края раны и выкалывая на серозной оболочке на расстоянии 1 см от края (рис.52). При завязывании узла захватываемый в шов избыток тканей наружного футляра способствует вворачиванию краев раны и соприкосновению их серозных оболочек.
Рис.52. Сквозной краевой кишечный шов Жобера.
Сквозной краевой шов Гамби (Gambee).
Шов накладывают в тех случаях, когда нет опасности сужения анастомоза.
Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки на расстоянии 1,5-2 см от края. Проведя нить через все слои, иглу вкалывают на той же стенке со стороны слизистой оболочки и выкалывают на границе подслизистого слоя и мышечной оболочки. На другом краю раны нить проводят в обратном направлении: вкалывают иглу на границе мышечной оболочки и подслизистого слоя и выкалывают со стороны слизистой оболочки, после чего нить проводят изнутри кнаружи на серозную оболочку (рис.53).
56
Рис.53. Сквозной краевой непрерывный шов Гамби (Gambee).
Краевой непрерывный шов Альберта.
Это внутренний краевой непрерывный шов, который накладывают через все слои кишки. Всегда является швом первого ряда.
Шов Микулича-Радецкого. Непрерывный обвивной вворачивающий шов.
Лигатуру прошивают через оба кишечных края, но при этом после наложения каждого стежка нить затягивают со стороны просвета полого органа, что приводит к вворачиванию краев разреза до полного соприкосновения серозных поверхностей. При этом нить проводится через края сшиваемых стенок по принципу слизистая-серозная, серозная, слизистая
(рис.54).
Рис.54. Непрерывный вворачивающий кишечный шов.
Недостаток шва заключается в том, что по мере ушивания отверстия в стенке кишки затягивать нить со стороны просвета становится все тяжелее, а последние стежки приходится затягивать снаружи или заканчивать ушивание другим швом.
Шов Шмидена (скорняжный шов). Непрерывный переменный обвивной (сквозной) вворачивающий шов.
При |
использовании |
данного |
шва |
достигаются |
|||||
идеальная герметизация |
кишечной |
раны |
и |
остановка |
|||||
кровотечения |
из подслизистого слоя. |
|
|
|
|
||||
Длинную |
нить |
|
проводят |
через все слои кишки |
|||||
в одном |
направлении. |
Иглу вкалывают |
со |
стороны |
|||||
слизистой |
оболочки |
|
кнаружи и выкалывают |
на |
серозной |
||||
оболочке. |
Вначале прошивают один край со стороны слизистой |
||||||||
оболочки |
кнаружи, |
затем – |
также со стороны |
слизистой |
|||||
оболочки |
кнаружи, |
другой |
стороны. |
После проведения |
|||||
нити через |
оба края |
ее затягивают с |
наружной стороны |
||||||
(рис.55). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рис.55. Шов Шмидена
Шов Коннеля.
Сквозной непрерывный П-образный вворачивающий шов.
Иглу |
вкалывают |
со |
стороны |
серозной |
оболочки |
|||||||||
на расстоянии 0,5-0,7 см |
от |
края |
разреза. |
Нить |
проводят |
|||||||||
через |
все |
слои |
стенки кишки. |
Иглу |
выкалывают |
на |
||||||||
слизистой оболочке |
с той же стороны (рис.56). При |
таком |
||||||||||||
проведении |
лигатуры |
|
происходит |
хорошее вправление |
||||||||||
внутрь. Ширина |
стежка не должна превышать 1,2-1,3 см, т.е. |
|||||||||||||
стежок должен располагаться |
параллельно |
краю |
раны. |
При |
||||||||||
этом |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
место |
для |
иглы |
на |
одном краю |
раны |
должно |
строго |
|||||||
соответствовать месту |
её |
вкола |
на |
другом |
краю. |
При |
||||||||
несоблюдении этого условия |
стенки |
кишки |
вворачиваются |
|||||||||||
плохо, |
линия |
шва |
гофрируется |
и |
собирается |
в складки. |
||||||||
Нить |
затягивают |
после |
прошивания |
обоих |
стенок. |
Во |
время |
наложения |
стежков |
ассистент |
постоянно |
удерживает нить в натяжении. |
|
|
|
|
|
|
|
Рис.56. Шов Коннеля |
|
|
|
|
||||
|
|
|
Шов Ревердена-Мультановского. |
|
|
||||||||
Непрерывный |
сквозной |
обвивной шов |
взахлестку. |
||||||||||
Шов обеспечивает надежный гемостаз, чаще применяется |
|||||||||||||
для |
сшивания задних |
губ |
анастомоза. |
Накладывают |
его |
||||||||
длинной |
кетгутовой |
нитью, которую проводят |
через |
обе |
|||||||||
стенки |
кишки и |
связывают. |
В |
последующем |
после |
||||||||
прошивания |
обоих |
стенок |
иглу |
выкалывают |
через петлю |
||||||||
нити, |
в |
результате |
чего |
при натяжении |
нити |
образуется |
|||||||
захлестка, |
сдавливающая |
ткани. |
Ширина |
стежка не должна |
|||||||||
превышать 0,6-0,8 см (рис.57). |
|
|
|
|
|
|
Рис.57. Шов Ревердена-Мультановского.
Шов Ламбера.
Иглу вкалывают и выкалывают на серозной поверхности с каждой стороны раны. В шов захватывают серозную и мышечную оболочки.
Расстояние между местами вкола и выкола иглы не должно превышать 0,5 см. После прошивания обоих стенок нить завязывают таким образом, чтобы произошло плотное соприкосновение серозных оболочек, причем узел должен располагаться на менее подвижном краю раны или стенки органа (рис.58). Серозно-мышечные швы Ламбера обеспечивают в основном не механическую прочность, а герметизацию линии шва.
Рис.58. Кишечный шов Ламбера.
Шов Пирогова.
Отдельный краевой однорядный серозно-мышечно-подсли- зистый шов с узелком, расположенным на серозной оболочке. При завязывании узла соприкасаются однородные ткани.
Иглу вкалывают со стороны серозной оболочки и выкалывают на поверхности разреза стенки кишки между подслизистым слоем и слизистой оболочкой и подслизистым слоем другого края раны и выкалывают на серозной поверхности. При этом в шов захватывают серозную и мышечную оболочки, а также подслизистый слой, который обладает наибольшей механической прочностью.
Рис.59. Шов Пирогова.
Шов Пирогова-Матешука.
Отдельный краевой однорядный серозно-мышечно- подслизистый шов, отличающийся от шва Пирогова тем, что концы нитей завязывают со стороны просвета кишки, а срезают после наложения следующего шва. Шов показан при использовании нерассасывающего шовного материала (рис.60).
Рис.60. Кишечный шов Пирогова-Матешука
Шов Момбурга. Комбинация швов Ламбера и Пирогова.
Иглу вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, отступив на 1,5 см от края раны, при этом в шов захватывают серозную, мышечную оболочки и подслизистый слой. Затем на расстоянии 0,5 см от края раны иглу вкалывают со стороны
серозной оболочки и выкалывают со стороны раны между подслизистым слоем и серозной оболочкой. На другом краю раны иглу вкалывают со стороны раны между слизистой оболочкой и подслизистым слоем, выкалывают на серозной поверхности кишки, после чего вновь вкалывают и выкалывают со стороны серозной оболочки, проводя иглу несколько глубже мышечной оболочки (рис.61). После завязывания узла происходит сопоставление краев раны, а также широкое соприкосновение их серозных оболочек.