3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили

В. Chaitman и соавт. (1976) по данным селективной коронарографии у 3750 пациен­ тов нашли отхождение огибающей ветви от правой ВА в 17 (0,45%) случаях. На 3000 пациентов, которым была выполнена коронарография, Н. Page и соавт. (1974) обнаружили это отклонение в 0,67% случаев, R. Roy и соавт. (1975) обнаружили от­ хождение огибающей ветви от правой ВА у пяти больных из 200 (2,5%), которым была выполнена коронарография. На 7000 коронарограмм, выполненных D. Kimbiris и соавт. (1978), нашли 26 случаев с отхождением огибающей ветви от правой ВА. J. Ogden (1970) нашел 19 случаев отхождения огибающей ветви от пра­ вого синуса аорты по данным литературы и описал дополнительно 13 собственных наблюдений.

Таким образом, по данным разных авторов, частота такого атипичного отхожде­ ния огибающей ветви колеблется от 0,04% (R.Alexander and G. Griffith, 1956) до 6,2%

щей ветви от правой ВА лежит сохранение ретро­ бульбарного сегмента первичного атриовентрикулярного круга и его неслияние с меж­ желудочковым (передняя часть которого в дефинитивном сердце образует переднюю межжелудочковую ветвь).

Согласно J. Ogden (1970), огибающая ветвь, отходящая от правой ВА, практичес­ ки всегда имеет ретроаортальный ход, хотя и встречается в двух основных вариантах: 1) огибающая ветвь и правая ВА отходят от правого синуса аорты самостоятельными устьями; 2) огибающая ветвь начинается от правой ВА, отходящей нормально от пра­ вого синуса аорты.

Кроме того, первый вариант может сочетаться с эктопическим отхождением ОВ, выше 1-го лицевого синуса аорты.

В обоих случаях «ствол» левой ВА, отходящий от левого аортального синуса, дает

etal, 1985; M. Phillips et al, 1984; W. Vicente et al., 1990).

Независимо от того, отходит ли огибающая ветвь от правой ВА или берет начало от самостоятельного устья в правом синусе Вальсальвы, она располагается стереотипно - за корнем аорты, между ней и митральным клапаном (см. рис. 87, 90). Поэтому при планировании операции у больных с таким вариантом анатомии ВА хирург должен быть информирован об атипичном отхождении и следовании огибающей ветви, так как при протезировании митрального и аортального клапанов может возникнуть опас­ ность ее сдавления фиксационным кольцом (W. Roberts and A. Morrow, 1969; Н. Page etal, 1974; A. Becker, 1981; W. Vicente et al., 1990).

He предотвращает такое осложнение и использование полугибких протезов (W.Roberts and A. Morrow, 1969). Кроме того, операция чревата опасностью захвата огибающей ветви в шов при митральной аннулопластике (P. Mikaeloff et al., 1979). Та­ кие случаи сопровождаются развитием инфаркта заднелатеральной стенки миокарда левого желудочка и чреваты летальным исходом (W.Roberts and A.Morrow, 1969; М. Trivellato et al., 1980; P.Piovesana et al., 1989; W. Vicente et al., 1990). С целью ис­ ключения подобных осложнений в таких случаях до операции показана правая коронарография, а интраоперационно - прошивание протеза выше фиброзного кольца митрального клапана (J.Gandjbakhch et al., 1983; W.Vicente et al., 1990). Детальная ангиокардиографическая техника установления такого хода ВА описана в сообщении R. Иоуисоавт. (1975).

Следует также знать, что в литературе есть описания нескольких случаев внезап­ ной смерти от инфаркта миокарда у молодых людей с отхождением огибающей ветви от правой ВА (J.Mustafa et al., 1981; F.Patterson, 1982; J.Edelstein and R.Jushasz, 1984; P.Piovesana etal., 1989). У людей с таким ходом огибающей ветви по данным

Таким образом, отхождение ОВ от правой ВА или 1-го лицевого синуса аорты эмб­ риологически возможно. Это вариант нормы, представляющий собой клиническую и хирургическую особенность.

Случаи же межартериального хода огибающей ветви, отходящей от правой В А, представляют собой аномалию, а развитие ишемических изменений в миокарде при ней связано со сдавлением венечно-артериального сосуда, располагающегося между аортой и легочной артерией. Более детально мы остановимся на данном варианте сле­ дования ВА ниже, в разделе об аномалиях.

Отхождение ПМЖВ от правой ВА или от 1-го лицевого синуса аорты (см. рис. 89)

Как известно, отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА доволь­ но часто встречается при тетраде Фалло и отхождении аорты и легочной артерии от

меева, 1995; Е. Berry and D. McGoon, 1973; S. Sridaromont et al., 1978; S. Van Praagh et al., 1982; 1.1. Berishuili and M. Vakhromeeva, 1996). При этом, несмотря на транслока­ цию передней межжелудочковой ветви к новому источнику питания (что характерно для сердец с инверсией аорты и легочной артерии), периферические ветви ВА не ин­ вертированы, и кровоснабжение миокарда не страдает. В этих случаях отхождение пе­ редней межжелудочковой ветви от правой ВА - закономерность, обусловленная опре­ деленным взаимоотношением аорты и легочной артерии.

Отхождение передней межжелудочковой ветви от правой ВА или самостоятельно

ASchneeweiss, 1983). В этих случаях огибающая ветвь, как правило, отходит самосто­ ятельным устьем от 2-го лицевого синуса (R. Liberthson et al., 1974,1979; Н. Baltaxe and

Мышечные мостики, перекидывающиеся над «ныряющей» В А, могут в ряде случа­ ев оказывать неблагоприятное воздействие на интиму, способствуя склерозированию ВА и откладыванию бляшек на участках до и после «ныряющего» сегмента ВА и при­ водя к ишемии миокарда (Р.В.Дубинина, 1964; В.В.Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; J.Loures et at., 1978). Интрамиокардиальный сегмент ВА редко поражается атероскле­ розом (D. Velican and С. Velican, 1990) и имеет больший просвет (Э. С. Олеарчик, 1992).

Поэтому во время операции АКШ для выполнения дистального анастомоза предпочти­ тельнее выделять именно интрамиокардиальный сегмент ВА (Э. С. Олеарчик, 1992). В случае внутриполостного или субэндокардиального положения ВА аномально располо­ женный сегмент ВА, с которым и следует накладывать дистальный анастомоз, должен быть предварительно перемещен на поверхность, а разрез под ВА должен быть ушит.

2. Единственная венечная артерия

Общие представления

Что такое единственная венечная артерия? По единодушному мнению авторов - это редкая аномалия ВА, характеризующаяся одинаковой частотой отхождения как от 1-го, так и от 2-го лицевого синуса аорты (J. Smith, 1950; Z. Vlodaver et al., 1975; A. Becker, 1981; Siew Yen Ho et al., 1985).

По J. Smith (1950), к единственной ВА следует относить случаи, при которых все сердце кровоснабжается венечной артерией, имеющей один источник заполнения и отходящей одним устьем от одного коронарного синуса.

Р. Н. Яшвили (1962) относит к единственной ВА случаи, когда миокард полно­ стью кровоснабжается одной ВА.

По A. Becker (1981), единственная ВА относится к категории сердец с уменьшени­ ем числа устьев ВА. Патология характеризуется существованием только одного аор­ тального устья.

Согласно P. Angelini (1989), единственная ВА предполагает отхождение правой и левой В А единственным устьем.

Таким образом, согласно данным большинства исследователей, истинная единст­ венная ВА - аномалия, при которой все сердце кровоснабжается через ветви одного ар­ териального ствола, отходящего от аорты единственным устьем, и ни один другой со­ суд не отходит ни от аорты, ни от легочной артерии (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974; J. Ogden, 1970; В. Chaitman et al., 1976; Н. Neufeld and A. Schneeweiss, 1983; Siew Yen Ho et al., 1985). Ряд авторов придерживаются менее жестких критериев к оп­ ределению «аномалии», относя к ней и случаи отхождения обеих ВА двумя стволами из одного аортального синуса или дополнительное отхождение конусной артерии от противоположного (как правило, 1-го лицевого) синуса (В.Л.Джананян и др., 1980; М. Cheitlin et al., 1974; D. Murphy et al., 1978; R. Liberthson et al., 1979; D. Moodie et al., 1980; D. Kimbiris ,1985). W. McAlpine (1975) полагает, что в таких случаях правиль­ нее говорить о транслокации устья ВА, считая, что при истинной единственной ВА должен иметься один артериальный ствол, отходящий от аорты, в то время как при транслокации - их два. Согласно W. McAlpine (1975), первый случай отхождения обе­ их ВА отдельными стволами от одного лицевого синуса аорты описан Thebesius (1716). Без сопутствующих аномалий и единственная ВА, и отхождение обеих ВА отдельны­ ми стволами от одного лицевого синуса аорты встречаются крайне редко (в 0,1-0,3% случаев: В. Chaitman et al., 1976; H.Baltaxe and D. Wixson, 1977; Siew Yen Ho et al., 1985), и на сегодняшний день описано приблизительно равное их количество (около 100 каждой). Соотношение по полу (мужчины/женщины), составленное G. Allen и Т. Snider (1966) по материалам обзора 69 случаев единственной ВА, составляет 1,4:1,0. Возраст пациентов с единственной ВА, по данным литературы, колеблется от 7-месячного плода до 83 лет (J. Hyrtl, 1841; W. Causing et al., 1967).

Случай ОККЛЮЗИИ СТВОЛа ЛвВОЙ ВА, ОТХОДЯ-

щего от правой ВА, потребовавший выпол­ нения операции АКШ. У пациентов в возра­ сте до 10 лет такой вариант единственной ВА чаще сочетается в ВПС, у более взрослых больных единственная ВА, как правило, встречается изолированно (Siew Yen Но et

1-го лицевого синуса аорты (см. рис. 88) и дальнейшего ее расположения между аортой и легочной артерией (рис. 95) отмечена высо­ кая частота осложнений и внезапных смер­ тей, которые, как полагают, обусловлены ли­ бо перегибом, сдавлением или натяжением левой ВА между магистральными сосудами, либо острым углом отхождения от аорты, компрометирующими нормальный кровоток по ней (R.Liberthson et al., 1974; H.Baltaxe and D.Wixson, 1977; D.Murphy et al., 1978; H.Neufeld and A. Schneeweiss, 1983). Первое

описание аномального отхождения ЛВА от 1-го лицевого синуса аорты, располагающей­ ся между аортой и легочной артерией, принадлежит Е. Jokl (1962). В. Chaitman и соавт. (1976) нашли такой ход левой ВА в 4 из 7 наблюдений с единственной ВА, отходящей от 1-го лицевого синуса; D. Kimbiris (1985) обнаружил такой ход левой ВА в 3 из 4 случаев с единственной ВА, отходящей от 1-го лицевого синуса аорты. В 1986 г. С. Barth и W. Roberts описали еще одно собственное наблюдение отхождения ствола левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты, курсирующего между аортой и легочным стволом.

В 1979 г. R. Liberthson и соавт. описали 18 случаев аберрантного хода левой ВА (при единственной ВА) между аортой и легочной артерией. Несмотря на то что боль­ шинство авторов отмечают высокий процент внезапных смертей у больных с таким ва­ риантом аномалии, в литературе описаны случаи длительной выживаемости пациен­ тов, у которых выявлен такой ход левой ВА. Так, D. Kimbiris (1985), D. Barboeur и

W.Roberts (1985) описали больных, переживших 65-летний возраст, и, наоборот, D. Murphy и соавт. (1978) наблюдали случай внезапной смерти от инфаркта миокарда у 12-летнего мальчика, у которого обнаружен ретроаортальный ход левой ВА, отходя­ щей от единственной ВА, имеющей устье в 1-м лицевом синусе аорты.

Хотя в литературе имеются предположения об увеличении опасности поражения единственной ВА атеросклеротическим процессом (В. Chaitman et al., 1976; D. Spring and J. Thomsen, 1979), более аргументированным представляется мнение, что ишемические изменения при единственной ВА могут быть связаны с рестриктивным устьем

(A. Becker, 1981).

Как считают большинство авторов, в отличие от левой ВА, у больных с прохождени­ ем правой ВА между аортой и легочной артерией при отхождении от единственной ВА, отходящей от 2-го лицевого синуса аорты (см. рис. 95), прогноз относительно благопри­

ятен (W.Roberts et al., 1982; S.Husaini et al., 1983; C.Muus and B.McManus, 1984; D.Barbouer and W.Roberts ,1985). В 1989 г. L. Blieden и соавт. описали три таких наблю­ дения. Как и в случае отхождения левой ВА от 1-го лицевого синуса аорты самостоятель­ но или от правой ВА, здесь описаны случаи отхождения правой ВА от 2-го лицевого си­ нуса аорты самостоятельно (W.Bange et al., 1980; R.Berdoff et al., 1986; W.Roberts, 1986) или от левой ВА (С. Muus and В. McManus, 1984; М. Yagita et al., 1986).

Как уже отмечалось выше, единственная ВА в изолированном виде встречается ис­ ключительно редко - не чаще чем в 1% случаев. Наоборот, при ВПС она встречается

значительно чаще. Особенно высока частота единственной ВА при пороках конотрун­ куса, что, согласно Ю. С. Петросяну и Л. С. Зингерману (1974), обусловлено невоз­ можностью соединения соответствующих центральных и периферических сегментов ВА вследствие ротации конуса. Большинство же других авторов отмечают, что причи­ на увеличения частоты единственной ВА при пороках конотрункуса непонятна.

Вместе с собственными наблюдениями мы нашли в литературе описание 67 случа­ ев единственной ВА при тетраде Фалло. По сводным данным литературы, единствен­ ная ВА при ТФ встречается в 0,1-4,4% случаев. По нашим данным, частота единст­ венной ВА при ТФ составляет 3,2% (2 из 63 случаев).

Несколько чаще единственная ВА встречается при ТАЛА. По нашим данным час­ тота единственной ВА при ТАЛА составляет 7,1% (3 на 42 случая), а по данным лите­

секторах разворота оси конотрункуса достигает 100% . В наших наблюдениях частота единственной ВА при КТАЛА составила 16,7% (2 из 12 случаев), а по данным D. Velimirovic и соавт. (1989) она равна 30% (3 из 10 наблюдений).

Сочетание единственной ВА с прочими ВПС встречается исключительно редко. Мы наблюдали одного больного с ИСЛА с единственной левой ВА. Z. Vlodaver и соавт. (1975) и Siew Yen Но и соавт. (1988) описали по одному случаю с единственной ВА и атрезией легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой.

Приведенные данные свидетельствуют о высокой частоте сочетания единственной ВА с пороками конотрункуса (Ю. С. Петросян и Л. С. Зингерман, 1974; В.Л.Джананян и др., 1980; J. Meyer et al, 1975; B.Agarwala et al., 1977; S. Van Praagh et al., 1982; A. Gittenberger-de Groot et al., 1983), что, на наш взгляд, обусловлено особенностями эмбриогенеза пороков данной группы (ротация конуса).

Единственная ВА может сочетаться с прочими аномалиями ВА. Так, например, случай, описанный W. Causing и соавт. (1967) у 83-летнего мужчины, характеризо­ вался наличием сопутствующей аневризмы ВА. Больной умер от тампонады сердца вследствие разрыва аневризмы левой ВА.

Сочетание единственной ВА с аномальным сообщением с камерами сердца встре­ чается крайне редко (P. Michaud et al., 1963; G. Hallman et al., 1965).

R. Murray (1963) сообщил о двух таких случаях (между единственной левой ВА и правым желудочком). J. Ruddock (1943), G. Anselmi и соавт. (1961) и Г. Э. Фальковский и И. И. Беришвили (1979) описали по одному случаю единственной левой ВА со свищом в правый желудочек, успешно леченных хирургически. Случай единственной левой ВА со свищом между ПМЖВ и правым желудочком диагностировали и успеш­ но оперировали G. Hallman и соавт. (1965).

Знание хода единственной ВА с хирургической точки зрения важно для предотвра­ щения ее повреждения (W.Roberts and Morrow, 1969; D.Kimbiris, 1985). Диагностика единственной ВА представляет хирургический интерес и при планировании операции ар­ териальной коррекции ТАЛА (М. Yacoub and R. Radley-Smith, 1978; G. Piccoli et al., 1983; D. Gooret al., 1982; A. Gittenberger-de Groot et al., 1983) и у больных, у которых единствен­ ная ВА образует свищи с полостями сердца (Г. Э. Фалъковский и И. И. Беришвили, 1979).

Таким образом, по данным литературы единственная ВА - редкая «аномалия», сформированная вследствие отсутствия или смещения одного из венечных зачатков, в ряде случаев имеющая определенное хирургическое и клиническое значение.

Так ли все это на самом деле? Аномалия ли единственная ВА во всех случаях? Ка­ ковы истинные механизмы ее формирования? В чем причины частого сочетания един­ ственной ВА с пороками конотрункуса?

Для ответа на эти и ряд других вопросов представляется логичным коротко про­ анализировать собственный материал, включающий в себя 22 наблюдения с единст-

ПЖ, например) истинная единственная ВА нами не выявлена ни в одном наблюдении, частота единственной ВА на нашем материале не превышает 0,61% (3 из 488).

Принципиально иная картина наблюдается при сегментарных формулах 5, 6 и 7. Сю­ да же включена сегментарная формула 6Д , при которой, как правило, отмечается само­ стоятельное отхождение лишь конусной артерии: эти случаи мы описывали также среди сердец с единственной ВА. В этой же группе проанализированы и случаи с отхождением ВА из одного аортального синуса. В общей сложности в этих группах (сформированных по принципу идентичности разворота оси конотрункуса) нами проанализировано 18 сер­ дец. Интересно, что во всех 18(!) случаях обнаружена единственная ВА. Как свидетельст­ вуют приведенные данные, вероятность обнаружения единственной ВА в данных секто­ рах разворота оси конотрункуса составляет 100% (!). Иными словами, здесь уместно гово­ рить о закономерности существования единственной ВА в данной группе.

Обобщая представленные данные, следует, по-видимому, признать, что обнаруже­ ние единственной ВА в секторах разворота конотрункуса 1-4 и 8-11 - большая ред­ кость. В сердцах с данным разворотом оси конотрункуса имеется двухвенечная систе­ ма коронарного кровообращения и в каждом из них - своя. Обнаружение единственной ВА в этих секторах - аномалия. Аналогично, аномалией является и обнаружение един­ ственной ВА в секторах 5А и 7А . Наоборот, обнаружение единственной ВА в сердцах с разворотом оси конотрункуса в пределах секторов 5-7 - закономерность, правило. На­ оборот, обнаружение в этих сердцах двухкоронарной системы кровообращения - ано­ малия; примечательно, что приведенные соображения в полной мере касаются и сердец с левым типом петлеобразования. Причем и сектора разворота оси конотрункуса, и строение венечно-артериальной системы, и наличие единственной ВА в этих сердцах симметричны и обратны таковым в сердцах с правой бульбовентрикулярной петлей.

Каковы причины формирования обнаруженных находок? Каковы механизмы формирования двух- и однокоронарной системы ВА?