3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий,_Бокерия_Л_А_,_Беришвили
.pdf
Рис. 62. Отхождение артерии синуснопредсердного узла (СПУ) от бронхиаль ной артерии.
Обозначения те же, что и на рис. 61 .
Рис. 63. Отхождение артерии СПУ (2) самостоятельным устьем от 2-го лицевого синуса аорты (А).
А, Б, В - артерия СПУ (2) является эквивалентом ветви, отходящей от ЛВА. Она распространяет ся впереди легочной артерии (ЛА) (фрагмент А), проходит под ушком левого предсердия (У) (фрагмент Б) и распространяется по задней поверхности предсердного комплекса.
Желудочковый комплекс кровоснабжается неистинной единственной ВА (1), отходящей от 1-го лицевого синуса аорты.
Г - вторая артерия СПУ является эквивалентом ветви, отходящей от ПВА. Она распространяется по передней поверхности желудочкового комплекса, огибает ушко правого предсердия спереди и видно, что она попала в шов (белая стрелка) в области канюляции.
Видно отхождение неистинной единственной ВА от 1-го лицевого синуса аорты.
116
как и подсчет процента их встречаемости, не несет никакой практической информации. С другой стороны, знание вариантной анатомии этих венечных сосудов и их локализации на стенке предсердий представляет несомненный интерес. При все возрастающей хирур гической активности в этих зонах (операция Фонтена, операции при пороках конотрункуса и аномалии Эбштейна, прерывание дополнительных путей проводимости) четкая
ориентация в топографических взаимо отношениях предсердных ВА, питаю щих жизненно важные элементы серд ца с прилегающими анатомическими образованиями, позволяет избежать не обратимых нарушений ритма (Л. А. Бокерия, 1989).
Область перегородочного атриовентрикулярного соединения кровоснабжается несколькими артериями: артерией ПЖУ, первыми септальными ветвями передней и задней меж желудочковых артерий, задними правыми и левыми предсердными ар териями и артерией Кюгеля. Тем не менее, наибольшее значение в пита нии атриовентрикулярного узла име ет артерия ПЖУ (рис. 64, 65), пов реждение которой чревато серьезны ми осложнениями.
По данным Т. James и G. Burch (1958), она в 83% случаев отходит от ПВА в области креста сердца, в 7% - от ЛВА и в 10% случаев — от обеих В А (рис. 66). Место отхождения артерии
определяется типом кровоснабжения сердца (правый, левый, сбалансированный). По данным А. Ф. Синева (1982), ветви, питающие СПУ и ПЖУ, в 70% случаев отходят от ПВА и в 27% - от ЛВА. В 3% случаев нельзя определенно назвать точный источник кровоснабжения артерий, питающих эти узлы.
Важную роль в кровоснабжении ПЖУ играет артерия Кюгеля (см. рис. 67). Авто ры описали ее как a. anastomotica auricularis magna, подчеркнув, что артерия во всех случаях является анастомозирующей между системами правой и левой ВА. В 66% случаев она является ветвью ЛВА или артерии СПУ, отходящей от нее, в 26% - вет вью обеих ВА или артерии СПУ, отходящей от них одновременно, и в 8% случаев - ветвью более мелких ветвей, отходящих от правой и левой ВА к предсердиям.
По данным М. Geens и соавт. (1971), большое значение в питании правой ножки пучка Гиса имеет первая септальная артерия передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ). P. Wood (1968) даже назвал ее артерией правой ножки пучка Гиса. М. Geens и соавт. полагают, что она участвует и в кровоснабжении начальных отделов левой ножки пучка Гиса. Согласно G. Baroldi и G. Scomazzoni (1967), артерия участвует в питании пучка Гиса. Вероятность повреждения артерии ПЖУ велика при манипуля циях в области пирамидального пространства и правого фиброзного треугольника, а артерии ПЖУ и артерии Кюгеля - при хирургических вмешательствах в области пра вого фиброзного треугольника и корня аорты.
Согласно данным М. Geens и соавт. (1971), вероятность повреждения первой септальной артерии весьма высока при устранении субаортального стеноза и при манипу ляциях в области устья легочного ствола. Поэтому с целью избежания нарушений рит ма необходимо предпринять все меры предосторожности для сохранения васкуляризации перегородки и избегать повреждения первой септальной ветви.
Рис. 65. Отхождение и расположение артерии предсердно-желудочкового узла (ПЖУ).
Артерия ПЖУ (1) чаще всего является ветвью ПВА, но независимо от отхождения (от правой или левой ВА) всегда рас полагается в пирамидальном пространстве, распространяется от его основания до верхушки, всегда обнаруживается ниже коронарного синуса (КС).
А. Основание пирамидального пространства (штрихованный треугольник) на задней поверхности сердца и предсердного комплекса. Коронарный синус пересекается его слева направо и впадает в правое предсердие (ПП). В. Правое предсердие удалено полностью. Артерия ПЖУ (1) является концевой артерией системы ПВА, направляющеся по зад- не-верхнему выступу левого желудочка (ЛЖ) к правому фиброзному треугольнику (ПФТ).
А - артерия СПУ (1) отходит от ПВА тотчас после отхождения задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и проникает в пирамидальное пространство ниже коронарного синуса (КС). В - схема распространения артерии ПЖУ в пирамидаль ном пространстве.
ЛП и ПП - левое и правое предсердия, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ВПВ и НПВ - верхняя и нижняя по лые вены, Т - трехстворчатый клапан.
Рис. 66. Артерии, питающие синус- но-предсердный узел.
А - аорта, КС - коронарный синус, ВПВ - верхняя полая вена, НПВ — нижняя полая ве на, ПП - правое предсердие, 1 - артерия си нусного узла, ДВ - диагональная ветвь, ЛА - легочная артерия, ВТК - ветвь тупого края, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь, ПВА - правая венечная артерия, М - мит ральный клапан, ПЖ - правый желудочек, ЛЖ - левый желудочек.
Таким образом, единственной постоянной вертикальной предсердной коронарной артерией является правая intermediate atrial artery. Все другие вертикальные ветви хотя и многочисленны, но необычайно малы и крайне непостоянны. Наиболее посто янные предсердные ветви отходят либо первой, либо последней ветвью правой или ле вой ВА. Этими артериями, как правило, являются артерии ПЖУ и СПУ. Их функцио нальная и хирургическая значимость определяется необходимостью поддержания функции возникновения и проведения электрического возбуждения.
118
Рис. 67. Основные варианты артерии Кюгеля (по М. Kugel, 1927).
А. Артерия Кюгеля отходит от JIBA (R), попадает в межпредсердную перегородку и соединяется с левожелудочковыми ветвями ПВА (BBB). Б. Артерия Кюгеля отходит от ЛВА (R), проникает в межпредсердную перегородку и соединя ется с аналогичной ветвью, отходящей от ПВА (В).
Важнейшей особенностью отхождения и распределения этих артерий является то, что они отходят и следуют в атриовентрикулярных бороздах, имеют хорошую защи щенность (проходят под ушками предсердий или на передней поверхности предсердного комплекса) и горизонтальное распределение (следование). Они, как правило, не пересекают передней поверхности правого предсердия и не располагаются вдоль ли нии межпредсердного соединения сзади, что позволяет выполнить безопасную атриотомию в этих зонах.
Знание представленных данных и особенностей венечного кровоснабжения СПУ и ПЖУ, а также пучка Гиса и его ножек, мы полагаем, позволит избежать серьезных осложнений, обусловленных повреждением этих венечных сосудов во время операции.
Дополнительные источники артериального кровоснабжения сердца
Межартериальные анастомозы
Анатомически венечные артерии являются анастомозирующими. Ввиду наличия анастомозов между ветвями ВА как на поверхности сердца, так и в толще сердечной мышцы, артериальное кровоснабжение участков миокарда оказывается не изолиро ванным. В дефинитивном сердце существует огромное количество внутри- и межкоро нарных анастомозов, размеры которых колеблются от 20 до 800 мкм. Ввиду малой ве личины большинства анастомозов каждый отдельный участок миокарда практически представляет собой зону ветвления преимущественно какой-то одной ВА.
О существовании анастомозов между различными системами ВА (о так называе мых «коллатеральных сосудах») известно уже с XVII века (R. Lower, 1699). Анатоми чески коллатерали представляют собой кондуиты, через которые осуществляется кро воток от нормального к поврежденному вследствие обструкции антеградного кровото ка миокарду (L. Becker, 2000).
Нативные коллатерали долгие годы воспринимались как пассивные тоннельные сосуды с рудиментарной гладкомышечной выстилкой и пассивным кровотоком вслед ствие механического градиента давления между руслами нормального и окклюзированного сосудов.
По мнению Б. В. Огнева и соавт. (1954), анастомозировать могут как непосредст венно ВА, так и их ветви.
По данным Т. James (1970), анастомозы могут возникнуть между двумя сегмента ми одной артерии (внутрисистемный анастомоз), между ветвями двух артерий (меж системный анастомоз) и через особые артерии (от конусной артерии, от артерии синус ного узла и т. д.).
Согласно данным С. В. Самойловой (1970), В. В. Кованова и Т. Н. Аникиной (1974) и С. М. Михайлова (1987), артериальные анастомозы разделяются на внесердечные (экстракардиальные) и внутрисердечные (интракардиальные), а последние на межсистемные - между ветвями левой и правой ВА и внутрисистемные - между вет вями одной и той же ВА.
Внутрисистемные анастомозы
По данным Р.В. Дубининой (1964), существует пять характерных локализаций ар териальных анастомозов: 1) на передней стенке ПЖ между веточками правой ВА и ПМЖВ; 2) на передней стенке ЛЖ около левого края сердца между ветвями левой ОВ и ПМЖВ; 3) в области верхушки сердца: при левовенечном типе - анастомозы ветвей левой ВА, при правовенечном типе - анастомозы между всеми ветвями ВА; 4) в меж желудочковой борозде анастомозируют ветви ПМЖВ и ЗМЖВ; 5) в области предсер дий - межвенечные анастомозы между предсердными артериями, являющимися вет вями правой ВА и ОВ левой ВА. В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) выделяют боль шее количество анастомозов, существующих между правой и левой ВА и их ветвями, вплоть до ветвей 4-5-го порядков. Эти последние наиболее часты в области межжелу дочковой перегородки и верхушки. Другими наиболее частыми анастомозами, по дан ным этих авторов, являются анастомозы в области передней и задней стенок предсер дий, на передней стенке ПЖ и в венечной борозде сзади между ветвями правой и ле вой огибающих. По данным И. X. Рабкина и соавт. (1977), среди основных анастомо зов между правой и левой ВА различают анастомозы между: 1) конусными веточками; 2) правожелудочковыми веточками (от ветви острого края и ПМЖВ); 3) ЗМЖВ и заднебоковой ветвью ОВ; 4) ЗМЖВ и ПМЖВ в области межжелудочковой перегородки; 5) ЗМЖВ и ветвью тупого края; 6) ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки; 7) диагональ ной ветвью и заднебоковой ветвью ОВ.
С. С. Михайлов (1987) считает наиболее постоянными и выраженными анастомо зы между: 1) конусной артерией и ПМЖВ в верхнем отделе ПЖ; 2) ветвями ЛЖ на пе редней стенке ЛЖ (между ОВ, ветвью тупого края и ПМЖВ); 3) ПМЖВ и ЗМЖВ на верхушке сердца; 4) ОВ правой и левой ВА в задней межжелудочковой борозде; 5) ПМЖВ и ЗМЖВ в области перегородки; 6) ветвями правой ВА и левой ОВ на стен ке предсердий.
Согласно О. Topaz и соавт. (1991), коллатерали от правой ВА к левой отмечаются и в случаях хронической окклюзии левой ВА, и в острых случаях, причем число колла теральных путей от случая к случаю сильно варьирует. Наиболее часто авторы выяв ляли коллатерали между: 1) конусной артерией и ПМЖВ; 2) ЗМЖВ и ПМЖВ через септальные ветви или верхушку; 3) заднебоковой ветвью правой ВА и ветвью тупого края левой ВА или ОВ левой ВА; 4) артерией Кюгеля и ОВ левой ВА.
Кроме того, О. Topaz и соавт. (1991) описали коллатерали между:
1)дистальным сегментом правой ВА и ОВ левой ВА;
2)артерией синусного узла и ОВ левой ВА;
3)артерией синусного края и ОВ левой ВА;
4)артерией острого края и ОВ левой ВА;
5)конусной артерией и заднебоковой ветвью левой ВА;
6)конусной артерией и ЗМЖВ левой ВА.
Конечно, не все указанные анастомозы равнозначны по эффективности. Учитывая отсутствие верификации на аутопсии, целый ряд анастомозов, выявленных ангиокардиографически, требует дополнительного подтверждения. Тем не менее, приведенные материалы достаточно убедительны с точки зрения доказательности существования большого количества путей коллатерального кровоснабжения венечных артерий.
Мы не будем здесь излагать усредненные данные по материалам литературы. На ша позиция в этом плане основана на сопоставлении эффективных коллатералей, функционирующих при тех или иных патологических состояниях, с материалами эм бриогенеза ВА. Согласно этим данным, наиболее постоянными и выраженными внутрисердечными анастомозами являются:
1)система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки ПЖ) - межсистем ные анастомозы между передними желудочковыми ветвями правой ВА и ПМЖВ;
2)анастомозы между ветвью острого края (ВОК) правой ВА и ПМЖВ - по средней трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца;
3)анастомозы в задней межжелудочковой борозде - межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой ВА;
4)анастомозы на стенке предсердий - межсистемные анастомозы между длинны ми предсердными ветвями правой ВА и ОВ левой ВА;
5)анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки сердца;
6)анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ - септальные перфоранты в межжелудочко вой перегородке (межсистемные анастомозы - при правом типе доминантности кровообращения и внутрисистемные - при левовенечном типе доминантности).
Как свидетельствуют приведенные данные, большинство существующих анасто мозов представляют собой сохранившиеся межартериальные связи, формирующиеся еще при первоначальной закладке единого субэпикардиального сплетения. Исключе ние составляют только межсистемные связи, складывающиеся на поздних этапах формирования сердца (анастомозы между системами ЗМЖВ и ПМЖВ в области вер хушки сердца и межжелудочковой перегородки).
В норме, однако, анастомозы, представляющие собой остатки первично сложив шегося субэпикардиального сплетения, не функционируют. Широко развитая сеть разнообразных анастомозов (особенно этой последней группы) составляет тот мощ ный резерв, при помощи которого реализуется коллатеральное кровообращение при различных нарушениях кровоснабжения сердца. Это обнаруживается и при врож денном нарушении питания сердечной мышцы (при аномальном отхождении левой ВА от легочного ствола, например), и при приобретенной ее дисфункции (при ИБС, например), а также у больных с выраженной артериальной гипоксемией (при тетра де Фалло, например).
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных сосудистых анастомозов в сердце (В.В.Огнев и др., 1954; С.П.Ильинский, 1962; С.В.Самойлова, 1970; И.Х.Рабкин и др., 1973; В.В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; И.Х.Рабкин, 1974; Д. Г. Иоселиани, 1979; С.С.Михайлов, 1987), до настоящего вре мени отсутствуют точные данные об основных путях эффективного функционирова ния анастомозов. Между тем клиническое значение анастомозов определяется именно функциональными возможностями этих связей, в основе которых лежит их «адекват ность» (D. Lewin, 1974), эффективность (Д. Г. Иоселиани, 1979) или функциональная недостаточность (С. С. Михайлов, 1987).
Развитие функционально значимых коллатералей (от 200 до 300 мкм) при ИБС - достоверно установленный факт (И.Х.Рабкин и др., 1973; В.С.Савельев и др., 1975; Д.Г.Иоселиани, 1979; D.Lewin et al., 1983). Причем известно, что развитие конкрет ных путей коллатерального кровообращения в сердце определяется как локализацией стенозирующего процесса в ВА, так и расположением в сердце артериальных анасто мозов. Так, по данным Е. П. Мельмана и М. Г. Шевчука (1976), при стенозировании просвета ПМЖВ в верхней трети главную роль в коллатеральном кровообращении иг рают анастомозы на передней поверхности ЛЖ и верхушке сердца. При стенозе сред ней трети ПМЖВ значительного развития достигают анастомозы с ПВА на передней стенке ПЖ . При облитерации ОВ коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенным анастомозам с ПМЖВ на переднебоковой стенке ЛЖ .
Исследованиями Д. Г. Иоселиани (1979) доказано, что существует связь между сис темами правой ВА и ПМЖВ. Автор констатирует и наличие внутрисистемных связей в пределах тех же ВА. О наличии связей между ветвями левой ВА сообщают также
И.X. Рабкин (1977) и С. С. Михайлов (1987).
Спрактической точки зрения, на наш взгляд, в основу оценки коллатерального рус ла должны быть положены признаки их «адекватности», основанные на должном пони мании механизмов их эффективного функционирования, поскольку простая констата ция наличия коллатералей не позволяет ответить на целый ряд важнейших вопросов.
Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их нали чие - признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяже лых поражений? Каковы зоны распространения «адекватных» (коллатералей, обнару живаемых ангиокардиографически) коллатералей? Ответы на эти вопросы в литературе неоднозначны и нередко - взаимоисключающие. Мы полагаем, что ответы на эти вопро сы в первую очередь должны опираться на понимание механизмов формирования колла тералей между ВА. И если гемодинамические механизмы формирования коллатералей на сегодняшний день более или менее определены (давление в коллатералях, градиент давления, скорость кровотока и др.), то совершенно не конкретны данные, лежащие в ос нове понимания анатомического субстрата эффективных коллатералей и их эмбриональ ной обусловленности. Кроме того, тут, вероятно, следует вспомнить, что в стенке сердца анастомозы могут располагаться субэндокардиально, интрамиокардиально и субэпикардиально. По мнению Г. Г. Арабидзе и соавт. (1978), большая часть функционально зна чимых коллатералей расположена субэндокардиально и эндомурально (субэпикардиально). Недавно скрупулезными исследованиями М. Fujita и соавт. (1988) показано, что эф фективный кровоток осуществляется только анастомозами, расположенными субэпикардиально. Более того, в наиболее полной работе, посвященной коллатералям, показа но, что нативные коллатерали имеют в основном эпикардиальное происхождение (W. Schaper, 1971). Сейчас уже считается окончательно доказанным, что нативные кол латерали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоделируются и обладают способ ностью к вазоконстрикции и вазодилатации (Т. Aversano et al., 1985; J. Schaper et al., 1993; M. Mansaray et al., 2000). Очень важно иметь в виду и такой факт, как различный потенциал коллатеральной защиты между отдельными субэпикардиальными стволами ВА. Как следует из наших данных, эмбриогенетически субэпикардиальные стволы ВА равнозначны и анатомически ответственны за равноценные участки миокарда. Отсюда равная ответственность каждого из них за адекватность кровоснабжения сердца. В осно ве наличия мощной коллатеральной защиты ПМЖВ или ветви острого края правой ВА лежит абсорбция исходно закладывающихся вокругартериальных, вокругбульбарных и бульбовентрикулярных колец первичного венечно-артериального сплетения, легко ре продуцируемых при возникновении необходимости в этом. Отсюда эффективность кол латералей между указанными сосудами. Исходя из нашего понимания того, что ряд вет вей, формирующихся из вокругжелудочковых колец и представляющих собой прокси мальные фрагменты веерообразно расходящихся дистально и поэтому несоединенных здесь колец, понятно, что ДВ, ОВ, ветвь тупого края и заднебоковая (левожелудочковая) ветвь такой защиты не имеют. Вернее, при богатейшей системе кровоснабжения сердца анастомозы между указанными сосудами, несомненно, существуют. Но они функцио нально недостаточны, и перечисление этих анастомозов вместе с эффективными анасто мозами является «лазейкой» для двусмысленности неверного толкования фактов. Пони мание этих данных важно не столько для понимания отсутствия эффективных коллате ралей между ДВ и ПМЖВ или ДВ и ВТК, сколько для того, чтобы знать, что обнаруже ние всех случаев со стенозированием ОВ, ДВ, ВТК или ствола левой ВА в силу анатоми ческого отсутствия адекватных коллатералей к ним является свидетельством необходи мости их васкуляризации. Поэтому понимание этого факта должно истолковываться как еще одно объективное анатомическое свидетельство в пользу обязательности полной реваскуляризации миокарда.
Приведенная нами система эмбриогенеза ВА объясняет существование эффек тивных коллатералей именно между ветвями правой ВА (через конусную артерию,
122
ПМЖВ |
артерию |
острого к р а я и другие ветви |
|||
|
п р а в о й |
ВА, |
о б р а з у ю щ и е |
ф е т а л ь н ы е |
|
|
круги Вьессена; рис . 68) и |
П М Ж В . В |
|||
|
первую очередь эти материал ы имеют |
||||
|
п е р в о с т е п е н н о е з н а ч е н и е |
при И Б С . |
|||
|
Эти |
данны е |
представляют |
интерес и |
|
|
д л я |
п о н и м а н и я анатомии |
и физиоло |
||
|
г и и |
а н о м а л ь н о г о о т х о ж д е н и я левой |
|||
ВА от ЛА . В этой связ и считаем умест н ы м подчеркнуть, что именно указан ные сосуды составляют основу вариа бельной анатомии ВА при пороках конотрункуса .
Сосуды у к а з а н н о й группы имеют объективную эмбриологическую базу для формирования соединения между П М Ж В и правой В А при тетраде Фалло. Более того, именно эти предбульбарные фрагменты фетального перитрункального кольца и составляют основу анатомии ВА при ОАЛА ПЖ или ТАЛА, выступая уже не в роли межкоронарных анасто мозов, а к а к полноценные ВА. Понима ние возможностей эффективного функ ционирования именно сосудов, образую щ и х фетальные венечно-артериальные круги, в этой связи трудно переоценить, поскольку здесь впервые акцентировано внимание на венечных сосудах, имею щ и х самостоятельное право на сущест
вование и играющих важную компенсирующую роль при целом ряде патологических состояний, требующих вспомогательной перфузии ишемизированных участков сердца.
Экстракардиалъные анастомозы
Экстракардиальные анастомозы делятся на анастомозы, соединяющие ВА с большим или малым кругом кровообращения, и анастомозы, расположенные по ходу магистраль ных сосудов (аорты, легочного ствола и полых вен), образующихся за счет vasa vasorum.
Среди э к с т р а к а р д и а л ь н ы х анастомозов наибольшее практическое значение имеют анастомозы, обеспечивающие связь с бронхиальными артериями . В 1966 г. L. Bjork при помощи посмертной ангиографии установил наличие коллатералей между ВА и легкими . К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я V. Bjork и L. Bjork (1965), F. I n t o n t i и С. Marchegiani (1965), бронхиальные коллатерали могут развиваться из системы ОВ
левой |
ВА, |
а т а к ж е из |
предсердных ветвей ВА (A. Moberg, |
1968). |
|
|
||
Важное |
п р а к т и ч е с к о е з н а ч е н и е э к с т р а к а р д и а л ь н ы е анастомозы приобретают в |
|||||||
группе |
ц и а н о т и ч е с к и х |
ВПС |
с о б е д н е н н ы м л е г о ч н ы м |
к р о в о т о к о м . Т а к , |
д о к а з а н о , |
|||
что бронхиально - венечные анастомоз ы существуют |
при |
тетраде |
Ф а л л о |
(R. Dabizzi |
||||
et al., |
1980; H.Zureikat, |
1980; |
S.Sharma et al., 1988). |
По |
д а н н ы м |
л и т е р а т у р ы , в |
||
среднем частота венечно - бронхиальны х анастомозов при тетраде Ф а л л о составляет 10% (табл. 4) . У ч и т ы в а я их к л и н и ч е с к о е значение , сегодня о ц е н к е коллатерально
го |
кровотока |
п р и |
ВПС |
п р и д а е т с я |
особое з н а ч е н и е |
(Е. Н. Рюмина |
и др., 1979; |
|||
Ю.Д.Волынский |
и др., |
1981; |
Ю.С.Петросян и |
др., 1990; |
A. La Porta et |
al., |
1979; |
|||
A. |
Bogers |
et al., |
1989; |
J. Kirklin et al., |
1981). |
|
|
|
|
|
|
Как |
известно, сосуды, |
осуществляющие |
окольное кровообращение |
при |
тетраде |
||||
Фалло и в ы п о л н я ю щ и е компенсаторные ф у н к ц и и до операции, могут оказаться источ-
|
|
|
|
Т а б л и ц а 4 |
|
Частота коронарно-бронхиальных коллатералей при тетраде Фалло |
|||||
|
|
|
|
||
Авторы |
Год публикации |
Число наблюдений |
|||
|
|
||||
абс. |
% |
||||
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
L. Bjork |
1966 |
[57] |
5(60) |
8,3 |
|
R. Dabizzi et al. |
1980 |
[60] |
31(119) |
26,0 |
|
H. Zureikat |
1980 |
[131] |
4 (23) |
17,4 |
|
S. Sharma et al. |
1988 |
[118] |
11(330) |
3,3 |
|
|
|
|
|
|
|
В с е г о . . . |
|
|
51 (532) |
9,6 |
|
|
|
|
|
|
|
П р и м е ч а н и е . В скобках - общее число наблюдений.
ником серьезных интра- и послеоперационных осложнений (Ю.Д.Волынский и др., 1981; D.McGoon et al., 1975; J.Kirklin et al., 1981). Для предотвращения перегрузки сердца во время и после операции, а также для предупреждения большого артериовенозного сброса в области легочной артерии и, соответственно, развития «феномена ко ронарной кражи» с последующей ишемией миокарда (L. Bjork, 1966; S. Sharma etal., 1988), в случае принятия решения выполнить радикальную коррекцию порока, боль шие коллатеральные сосуды, впадающие в центральные отделы легочно-артериально го дерева (ЛАД) (при наличии таковых), должны быть перевязаны (D. McGoon et al., 1975). С другой стороны, поскольку терминальные ветви легочных артерий сообщают ся не со всеми бронхолегочными сегментами (S. Haworth and F. Macartney, 1979), пе ревязка коллатеральных сосудов, не соединенных с центральными отделами ЛАД, мо жет привести к гипоксии и инфаркту легкого (J.Kirklin et al., 1981). Остающиеся по сле операции крупные коллатеральные сосуды, не соединенные с центральными отде лами ЛАД, образуют обособленную систему кровоснабжения легких (участки легочной сосудистой секвестрации) (Ю.Д. Волынский и др., 1981), которые могут стать источни ком легочного кровотечения. Надежным способом борьбы с подобным осложнением яв ляется перевязка крупных коллатеральных сосудов во время операции (К. Sano et al., 1978) или их транскатетерная эмболизация (Ю.Д. Волынский и др., 1981). Предотвра щение указанных осложнений требует тщательного дооперативного выявления разме ра, количества, места отхождения и распределения этих сосудов.
В заключение представляется необходимым отметить, что важность приведенных материалов определяется не столько существующей компенсирующей функцией окольного кровообращения при тетраде Фалло, сколько необходимостью понимания того факта, что отсутствие должного внимания к коллатералям при данном пороке чревато фатальными осложнениями.
Сосуды Вьессена—Тебезия
Как уже отмечалось выше, сосуды Вьессена-Тебезия эмбриологически представ ляют собой сохранившиеся синусоиды, открывающиеся в полости сердца. Как извест но, по мере образования компактного миокарда большая часть синусоид подвергается редукции. Одновременно является доказанным фактом, что при сохранении губчатой структуры миокарда (например, при АЛА с ИМЖП) в миокарде сохраняется синусоидный тип кровоснабжения. Синусоиды в недифференцированном миокарде - один из путей компенсации при данном пороке (R. Freedom et al., 1983).
В 1706 г. Вьессен (R. Vieussens) описал отверстия в просвете ЛЖ . Введя в ВА гиафрановую краску, он обнаружил, что она выходит из указанных отверстий в полость ЛЖ. Спустя два года A. Thebesius (1708) также описал отверстия в стенке ЛЖ . По его данным, они имели сообщения с венечными венами. С тех пор все отверстия и каналы в стенках сердечных камер называют тебезиевыми каналами или сосудами Вьессена-Тебезия.
Сосуды Вьессена-Тебезия имеют весьма своеобразное строение, несколько отличное в разных отделах сердца. Располагаясь в толще миокарда, в предсердиях они напоминают
по строению венозные стволики, а в желудочках эти сосуды построены по синусоидному типу (С. П. Ильинский, 1958). Стенка их состоит из одного слоя эндотелия, подкреплен ного соединительнотканной основой, содержащей эластические волокна. По данным С. В. Самойловой (1970), сосуды Вьессена-Тебезия по своей морфологии занимают про межуточное место между обычными кровеносными сосудами и капиллярами.
В. Д. Арутюнов (1962) считает, что большинство этих сосудов располагается в облас ти верхушки сердца, по мнению С. П. Ильинского (1958), - их больше в предсердиях. Со суды Вьессена-Тебезия располагаются в толще миокарда, то есть являются интрамуральными сосудами, точечные отверстия которых открываются во всех полостях сердца
(СВ. Самойлова, 1970; С. П. Ильинский, 1971). Они анастомозируют как с артериальны ми, так и венозными стволами. Двусторонняя связь сосудов Тебезия (с артериями и вена ми сердца) обусловливает сложность циркуляции крови в миокарде. Соответственно фи зиологическим нуждам момента, синусоиды могут депонировать дополнительные массы крови, а в других случаях кровь из синусоид может быть отведена в систему артерий или вен сердца. М. Я. Арьев (1935) и Н. И. Лепорский (1939) отводят сосудам Тебезия опре деленную роль в кровоснабжении сердца. С П . Ильинский (1971) считает, что артериосинусоидные анастомозы являются анатомической основой компенсации коронарного кровотока, осуществляемой через сосуды Вьессена-Тебезия. А. И. Озарай (1958) считает их шлюзовой системой, сообщающейся с различными камерами сердца и дополнитель ными резервуарами для крови.
Таким образом, по мнению большинства авторов (С. П. Ильинский, 1962; В. И. Колесов, 1977; С.В.Самойлова, 1970; В. В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; Б.И.Хубутия, 1974), сосуды Вьессена-Тебезия - активная сосудистая система миокарда, кото рой приписывают известное значение в компенсации кровоснабжения зон ишемии миокарда, рассматривая их как своеобразные коллатерали. Однако полной ясности в этом вопросе нет. Пути перемещения крови внутри миокарда при патологических ус ловиях нуждаются еще в дополнительном изучении.
Сегодня важность дальнейшего изучения морфофункциональных особенностей системы сосудов Вьессена-Тебезия и вен сердца определяется и прямыми запросами клиники, и в частности разработкой и внедрением в клиническую практику ретро градной кардиоплегии. Полагают, что эффективность чреспредсердного введения кардиоплегического раствора определяется возможностью достичь гомогенного охлажде ния сердца у больных с мультифокальными поражениями ВА (N. Silverman et al., 1978; J.Dietl et al., 1989). В основе такого подхода лежит поступление введенного чреспредсердно-кардиоплегического раствора через сосуды Вьессена-Тебезия и вены передней стенки правого желудочка в полость правого желудочка.
4. Ангиокардиографическая анатомия венечных артерий
Разработка методов прямой реваскуляризации миокарда немыслима без правиль ной интерпретации коронарограмм. При несомненных успехах в прижизненном изу чении коронарных артерий (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; G.Gensini and P. Esente, 1975; С. Ilsley et al., 1982; J. Dodge et al., 1988) реальные сопоставления ана томии ВА и ангиоградиографической анатомии ВА в литературе ограничены единич ными сообщениями (М. Raphael et al., 1980). Между тем такие сопоставления крайне актуальны, в частности для разработки программ обучения.
Первое описание прижизненного рентгенологического изображения ВА, полученно го с помощью коронарографии, принадлежит L. DiGuglielmo и М. Guttadauro (1952). По следующая детализация рентгеноанатомии ВА осуществлялась односторонне - путем са мостоятельного изучения и описания рентгеноанатомии ВА (W. Sewell, 1966; G. Gensini et al, 1967; M.Tsuzuki et al, 1968; R.Favaloro, 1970; Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман,