3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

повышенные дозы аскорбиновой кислоты целесообразны для оптимизации зажив­ ления ран подобным пациентам.

Витамин А. При дефиците витамина А, созданном экспериментально, наблюда­ ется задержка эпителизации, уровня коллагенового синтеза и формирования попе­ речных связей новообразованного коллагена. Есть данные, свидетельствующие о более быстром заживлении ран у крыс, которым дополнительно давали витамин А. Механизм, посредством которого витамин А воздействует на раневое заживление, изучен недостаточно. Лабилизирующий эффект витамина А на лизосомные мембра­ ны хорошо установлен. Глюкокортикоиды, как известно, способствуют стабилиза­ ции клеточных мембран. Предполагается, что эти противоположные эффекты вита­ мина А и глюкокортикоидов на клеточные мембраны лежат в основе их противопо­ ложных эффектов на раневое заживление.

Другой механизм, вследствие которого витамин А способствует раневому за­ живлению, относится к его способности подавлять определенные виды инфекции. Этот эффект, вероятно, опосредуется через влияние витамина на зобную железу. Если нормальное животное дополнительно получает витамин А, усиливается функ­ ция зобной железы, что в свою очередь обеспечивает увеличение продукции тимической ДНК, РНК и протеина. Также, если витамин А животное получает в состоянии стресса, предотвращается атрофия тимуса и гипертрофия адреналовых желез, кото­ рая могла бы развиться в таких условиях. У пациентов, перенесших тяжелую травму или с явлениями мальабсорбции, имеется риск развития дефицита витамина А. Им следует дополнительно назначать 25 000 ЕД препарата ежедневно.

Витамин К. Дефицит витамина К может опосредованно влиять на раневое за­ живление. Так как данный витамин требуется для синтеза протромбина и факторов свертывания крови II, VII, IX и X, дефицит его может способствовать повышенной кровоточивости тканей, образованию гематом, отрицательно сказываться на ране­ вом заживлении и способствовать развитию инфекции в ране. Дефицит витамина К следует предполагать и корригировать у пациентов, страдающих заболеваниями пе­ чени и расстройствами жирового обмена или процессов всасывания в пищевари­ тельном тракте.

Витамин Е. Данный витамин является объектом интенсивных исследований в последние, годы в связи с предположением о его терапевтической эффективности при различных состояниях. Одно из важнейших его свойств — это антиоксидантная способность. Возможно, это связано с тем, что витамин Е защищает витамин А от окисления в пище и в пищеварительном тракте.

Установлено, что витамин Е, как и глюкокортикоиды, в отличие от витамина А, вызывает стабилизацию клеточных мембран. Вследствие этого эффекта, особенно в случае воздействия на мембраны макрофагов витамин Е, возможно, ингибирует ра­ невую репарацию. Однако точная роль витамина Е в раневом заживлении остается до конца неизвестной.

Витамины группы В. Данная группа витаминов играет роль кофакторов в раз­ личных энзимных системах. Поэтому, в связи с их недостатком могут иметь место

расстройства белкового, жирового и углеводного обменов. Исследования о влиянии витаминов группы В на раневое заживление немногочисленны. При изучении роли дефицита рибофлавина и пиридоксина на раневое заживление у крыс найдена за­ метная задержка раневого заживления. Грануляционная ткань в ранах была менее плотной, чем у контрольных животных.

В других исследованиях показано, что дефицит комплекса витаминов группы В — пиридоксина, пантотеновой кислоты, а также фолиевой кислоты вызывает снижение резистентности к инфекции у экспериментальных животных. По-видимому, страдает синтез антител, и нарушаются функции лейкоцитов при дефиците этих витаминов. Эти исследования, по крайней мере, дают возможность предположить, что дефицит витаминов группы В может способствовать развитию раневых осложнений у челове­ ка. Дефицит витаминов В-комплекса не является распространенным у хирургических больных, но может иметь место у пациентов, страдающих расстройствами питания, после тяжелых травм или при острых инфекционных заболеваниях.

Макроэлементы

Такие химические элементы, как натрий, калий, кальций, хлорид и фосфаты, крайне необходимы для многочисленных тканевых функций, многие из которых не­ обходимы для эффективной тканевой репарации. Ионы кальция требуются для фун­ кционирования многих энзимных систем, например, таких как тканевые коллагеназы, которые играют важную роль в ремоделировании коллагеновых фибрилл.

Магний. Ионы этого металла активируют большое количество энзимов, прини­ мающих участие в биохимических циклах, продуцирующих энергию, а также в син­ тезе белка. Его присутствие требуется практически на всех стадиях раневого за­ живления, но особенно — в фазе репарации, когда синтезируется коллаген. Дефи­ цит магния не является частым явлением, однако может наблюдаться у пациентов, страдающих хронической диареей, имеющих тонкокишечный свищ синдром «ко­ роткой кишки» и почечную дисфункцию. Он также может иметь место при несба­ лансированной длительной внутривенной гипералиментации.

Микроэлементы

Железо. Двухвалентный ион железа требуется для гидроксилирования лизина и пролина и поэтому необходим для синтеза коллагена. Нарушается ли раневое заживление при анемии, — этот вопрос обсуждается до сих пор. Однако при вы­ раженной анемии раневое заживление нарушается. В то же время некоторые ав­ торы не могли показать разницу в скорости заживления ран у анемизированных и контрольных животных. Объяснение этому дали Т.К. Hunt и В. Zederfeldt (1969), которые показали, что гиповолемия, вазоконстрикция, травма и повышенная вяз­ кость крови в значительно большей степени, чем анемия нарушают транспорт кис­ лорода.

Медь. Медь содержится в лизилоксидазе — энзиме, катализирующем лизильные и гидроксильные остатки в коллагене в их альдегиды. Такие реакции играют боль­ шую роль при формировании поперечных ковалентных связей между молекулами коллагена, усиливающих прочность рубца. О дефиците меди у пациентов не сооб­ щалось, за исключением случаев длительной внутривенной алиментации, при кото­ рой не уделялось внимание снабжению данным микроэлементом.

Цинк. Многими исследователями установлена роль цинка в процессе раневого заживления. У экспериментальных животных низкие уровни цинка найдены при замедленном раневом заживлении и нормализации раневого заживления при вос­ становлении пониженного уровня цинка до нормального. Цинк связан с большим количеством биологических функций. Ионы цинка являются составной частью та­ ких энзимов, как РНК-, ДНК-полимеразы и трансферазы.

Влияние дефицита цинка на клеточную функцию заключается в подавлении биосинтеза РНК и ДНК с последующим снижением уровня полипептидов и образо­ вания протеинов и клеточной пролиферации. Содержание коллагена и неколлагеновых протеинов снижается в грануляционной ткани при дефиците цинка у экспе­ риментальных животных. Цинк может требоваться для некоторых стадий метабо­ лизма витамина А и, таким образом, дефицит цинка может оказывать повреждаю­ щее воздействие на раневое заживление, вмешиваясь в метаболизм витамина А. Кроме того, ретинол, связывающий протеин, который доставляет витамин А в ткани и поддерживает его уровень в плазме, может снижаться в условиях дефицита цинка.

При отсутствии дефицита цинка, данный микроэлемент не имеет терапевтичес­ кой ценности. Более того, могут наблюдаться отрицательные эффекты в связи с да­ чей избыточных количеств цинка. При высоком его содержании в сыворотке медь вытесняется из энзима лизилоксидазы, в результате чего развивается дефицит по­ перечных ковалентных связей в новообразованных молекулах коллагена. Дефицит цинка, хотя и редко, может наблюдаться у пациентов, имевших тяжелую травму, ин­ фекции, расстройства функционирования пищеварительного тракта или длительно проводимую внутривенную несбалансированную гипералиментацию. Назначение сульфата цинка внутрь легко корригирует дефицит цинка.

Марганец. Этот микроэлемент требуется для активации таких энзимов, как фосфатазы, киназы, декарбоксилазы и гликозилтрансферазы. Некоторые из них акти­ вируют энзимы, ответственные за гликолизирование проколлагеновых молекул, и необходимы в синтезе протеогликанов (гликозаминогликанов). Поэтому в резуль­ тате недостаточности марганца страдает процесс раневого заживления.

МВДИКАМЕНТЫ

Лекарственные препараты, влияющие на процесс раневого заживления, пред­ ставлены в табл. 6.

Хирург, выполняющий операцию, должен иметь сведения о медикаментах, кото­ рые накануне получал больной, а также знать об их влиянии на раневое заживле-

ние. Это позволит избежать нежелательных осложнений в процессе заживления раны. От любого лекарственного препарата, оказывающего влияние на фибробластическую пролиферацию или эпителизацию в заживающих ранах, можно ожидать повреждающего влияния на эти процессы. Одновременно лекарственные препара­ ты, стимулирующие эти процессы, могли бы ускорить заживление, а в некоторых случаях способствовать образованию гипертрофического рубца.

Кортикостероиды

Кортикостероиды оказывают противовоспалительное, антипролиферативное, иммуносупрессивное и вазоконстрикто.рное действие. Неблагоприятный эффект кортикостероидов на раневое заживление в значительной степени обусловлен их противовоспалительной способностью. Если кортикостероиды назначены во время или перед операцией, следует ожидать подавления фазы воспаления раневого за­ живления с нарушением миграции лейкоцитов в рану. Впоследствии наблюдается ряд неблагоприятных эффектов. Так замечено, что нарушается фиброплазия и неоангиогенез, замедляется эпителизация открытых ран, нарушается раневая контрак­ ция и снижается толерантность к инфекции. Причем эти эффекты в открытых, гра­ нулирующих ранах, более выражены, чем в первично закрытых.

Влияние кортикостероидов на раневое заживление определяется типом препа­ рата, дозой и длительностью его применения. Ацетат кортизона по сравнению с дру­ гими стероидными гормонами является наименее ущербным для процесса раневого заживления, так как обладает наименее выраженным противовоспалительным дей­ ствием. Этот препарат более предпочтителен в назначении пациентам, которые дол­ жны получать гормональную терапию перед оперативным вмешательством. Низкие дозы кортикостероидов (менее 10 мг преднизолона в сутки) не оказывают прямого воздействия на раневое заживление, тогда как средние дозы (10-20 мг преднизоло­ на в сутки), назначаемые длительное время, незначительно нарушают механичес­ кую прочность заживающих ран. Разовые дозы кортикостероидов на раневое за­ живление не влияют. Повторяющиеся и большие дозы препарата (40 мг и более преднизолона в сутки) оказывают прямое повреждающее воздействие на раневое заживление.

Катехоламины

Катехоламины значительно снижают снабжение тканей кислородом. Вероятно, чрезмерная боль с сопутствующим повышением секреции катехоламинов и вазоконстрикцией может способствовать существенному уменьшению снабжения раны кислородом и таким образом нарушать процесс ее заживления и способствовать развитию инфекции. Наиболее частыми стимулами для катехоламиновой секреции являются гиповолемия, боль, охлаждение и страх.

Витамины

Витамин А. Раневое заживление, подавляемое стероидами, обладающими про­ тивовоспалительным действием, до некоторой степени может быть восстановлено назначением витамина А. Этот препарат нейтрализует стабилизирующее действие стероидов на лизосомные мембраны и в определенной степени восстанавливает нормальный воспалительный ответ.

Показано стимулирующее действие витамина А как на гуморальные, так и клеточ­ ные иммунные механизмы, подавленные стероидами, оказывающими противовоспа­ лительный эффект. Доза витамина А 25 000 международных ЕД в сутки в течение нескольких недель полезна для таких пациентов. К сожалению, сопутствующая тера­ пия витамином А подавляет необходимый в ряде случаев для больного противовоспа­ лительный и иммуносупрессивный эффект кортикостероидов. Если такой эффект не­ обходим, возможно местное применение витамина А (200 000 ЕД) на рану. В ранах с замедленным заживлением вследствие применения стероидов витамин А будет ока­ зывать стимулирующее действие на фиброплазию и эпителизацию, однако будет со­ храняться нарушение контракции ран и повышенная чувствительность к инфекции.

Установлено, что при отсутствии стероидной терапии назначение витамина А не ускоряет процесс заживления ран. При дефиците витамина А эпителизация, синтез коллагена, формирование поперечных связей коллагеновых молекул и в конечном итоге заживление могут быть замедлены. В связи с этим пациенты, подверженные риску развития дефицита витамина А, т.е. после тяжелых травм, голодания или с признаками мальабсорбции, должны получать витамин А в дозе 25 000 ЕД в сутки.

Витамин Е. Хотя терапевтическая активность витамина Е описана при мно­ гих клинических ситуациях, его польза во многих случаях неопределенна. Точная роль, которую этот витамин играет в раневом заживлении, остается конъюнктур­ ной. Считается, что витамин Е подобно кортикостероидам и в отличие от витами­ на А оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны. Поэтому, осо­ бенно в связи с действием на мембраны макрофагов, он, возможно, ингибирует раневую репарацию. Однако имеются данные о том, что витамин Е содействует раневому заживлению.

Витамин С. Среди других витаминов влияние витамина С на раневое заживле­ ние изучено наиболее хорошо. Его дефицит вызывает цингу, при которой имеет место нарушение раневого заживления. Аскорбиновая кислота является кофакто­ ром для пролил- и лизилгидролаз — энзимов, ответственных за гидроксилирование лизила и пролина в коллагеновой молекуле. Гидроксилизин необходим для форми­ рования межмолекулярных поперечных связей молекул коллагена. В отсутствие ас­ корбиновой кислоты образование коллагена несовершенно и негидроксилированный протеин легко подвергается протеолизу. Доказано стимулирующее влияние ас­ корбиновой кислоты на коллагеновый синтез фибробластами на самых ранних эта­ пах раневого заживления. • -

гулянтов, имеют повышенный риск развития гематом в области операционной раны. У пациентов, получающих профилактические дозы гепарина (5000 ЕД каждые 8-12 ч), такой риск меньше, но все же имеется. По возможности целесообразно от­ кладывать оперативное вмешательство до того периода времени, когда дача анти­ коагулянта прекращается. Если же операция не может быть отложена, необходимо производить тщательный гемостаз и применять давящие повязки, по крайней мере, в течение 48 ч.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Аспирин и фенилбутазон снижают механическую прочность заживающих ран у экспериментальных животных, что связано, вероятно, с их противовоспалительным эффектом. Убедительные данные, свидетельствующие о неблагоприятном эффекте индометацина на раневое заживление, отсутствуют. Аспирин вследствие своей антитромбоцитарной активности может увеличивать вероятность образования гема­ том в ране и таким образом оказывать отрицательное влияние на раневое заживле­ ние, поэтому необходимо избегать приема салицилатов перед операцией и в тече­ ние недели после нее.

Противоопухолевые

ииммуносупрессивные препараты

Вэкспериментальных исследованиях после назначения винкристина, метатрексата, 5-фторурацила и циклофосфамида показано их отрицательное влияние на раневое заживление. Однако это не удалось подтвердить в клинических исследованиях.

Penicillamine (Cuprhnine)

Пеницилламин — продукт метаболизма пенициллина, был использован в кли­ нике как хелатор меди при лечении болезни Вильсона. В последующем было уста­ новлено, что он эффективен в лечении ряда заболеваний, характеризующихся на­ личием циркулирующих аутоантител. Пеницилламин снижает прочность заживаю­ щих ран, тормозя образование поперечных ковалентных связей в молекулах колла­ гена. Использование пеницилламина может быть ценным в модулировании образо­ вания рубцовой ткани. При применении больших доз пенициллина можно было ожидать образования больших количеств пеницилламина и увеличения прочности заживающих ран. Однако проведенными исследованиями установлено, что дозы пе­ нициллина G, требуемые для достижения этого эффекта, намного выше, чем приме­ няемые в клинической практике.

Колхицин

Секреция тропоколлагена в интерстициальное пространство требует наличия микротубулярной внутриклеточной системы. Колхицин нарушает секрецию колла­ гена фибробластами, повреждая микротубулярные структуры клеток. Этот препа­ рат стимулирует тканевую коллагеназу и ингибирует освобождение гистамина из гранул тучных клеток. Данные свойства колхицина позволяют использовать его в лечении склеродермии. Некоторые авторы использовали колхицин с латирогенами в лечении келлоидов и гипертрофического рубцевания.

Сорбенты

Использование осмотически активных препаратов — сорбентов, таких как дебризан, гелевин, мази на полиэтиленоксидной основе (левомеколь, левосин, диоксиколь и др.), целесообразно и эффективно в открытых ранах с выраженной экссудацией и при ожогах. Однако применение их в других случаях требует тщательного анализа, так как использование не по показаниям приводит к повреждающему воздействию на раневое заживление (дегидратирующий эффект с подсушиванием грануляций).

Аппликационная сорбция является методом местной сорбционной детоксикацйи, основанной на извлечении токсических метаболитов, микробных клеток и бак­ териальных токсинов из отделяемого инфицированных и гнойных ран при прямом контакте сорбента с их поверхностью. В настоящее время получили распростране­ ние искусственные углеродминеральные гранулированные сорбенты (типа СУМС и др.), применяемые для аппликационно-сорбционной терапии. Они имеют большую удельную поверхность, что в сочетании с особенностями химической природы по­ верхности гранул обеспечивает хорошие адсорбционные характеристики в отно­ шении средне- и высокомолекулярных токсинов, бактерий (особенно грамотрицательных), фибрина, девитализированных тканей и гнойного экссудата.

Противопоказаний к проведению сорбционно-аппликационной терапии нет. Имеется множество сообщений о положительных результатах использования дан­ ных сорбентов, однако в последнее время появились сведения об осложнениях дан­ ного метода. Так, через несколько месяцев после засыпания стерильного сорбента в рану в области рубца могут открываться свищи. Это сопровождается выходом гра­ нул сорбента через свищевой ход, местной воспалительной реакцией, повышением температуры тела. После удаления оставшихся в ране гранул сорбента наступает заживление.

Данное осложнение развивается, по-видимому, вследствие того, что в порах сор­ бента концентрируется огромное количество бактерий вместе с фибрином и други­ ми белками. Далее гранулы сорбента могут инкапсулироваться соединительной тканью вместе с адсорбированными на их поверхности веществами и, вероятно, жи­ выми микробными клетками. При снижении сопротивляемости организма (иммуно-