3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

вые макрофаги координируют деградацию и ремоделирование ЭЦМ посредством из­ бирательной активации и ингибирования протеиназ.

Эксперименты на модели ран у плодов ягнят свидетельствуют, что гистологи­ чески кожа после заживления ран неотличима от неповрежденной дермы. Это по­ зволяет считать, что обменные реакции в фетальном раневом матриксе осуществля­ ются быстро и эффективно. Исследования свидетельствуют, что заживление фетальной раны является процессом, ближе стоящим к регенерации, чем к репарации.

Th.M. Krummel et al. (1987) установили, что раневой матрикс у плодов кролика богат гликозаминогликанами (ГАГ), причем содержание ГАГ в 10 раз превышает их наличие в неповрежденной коже плодов и значительно выше, чем у взрослых жи­ вотных. Главным компонентом ГАГ является гиалуроновая кислота (ГК). Раневой матрикс играет большую роль в процессе заживления. ГК является структурным ключевым и функциональным компонентом ЭЦМ, благоприятствуя клеточной про­ лиферации. Длительное присутствие ГК в матриксе раны плода, вероятно, является одним из факторов, способствующим процессу раневого заживлению путем регене­ рации, а не образования рубцовой ткани. М.Т. Longaker et al. (1989) обнаружили, что сыворотка плодов ягнят обладает способностью стимулировать синтез ГК (ССГК) с пиком активности в середине срока гестации. Из фетальной сыворотки выделен гликопротеин, обладающий такой способностью. После рождения способность сы­ воротки животных ССГК значительно уменьшается.

Анализ раневой жидкости, полученной при помощи цилиндра Hunt-Schilling, имплантированного в середине срока гестации плодам ягнят, показывает значи­ тельное повышение уровня активности раневой жидкости ССГК по сравнению с взрослыми на 1-14 сут после имплантации. Причем данная активность раневой жидкости имеет бимодальное распределение. Первый ее пик (1-4 сут) отражает способность ССГК фетальной сыворотки, тогда как второй пик (8-14 сут) — данную способность раневых фибробластов. Этот феномен, возможно, лежит в основе высо­ кого уровня содержания и длительного присутствия ГК в ЭЦМ фетальных ран.

АЖ также содержит высокую концентрацию ГК и обладает активностью ССГК, пик которой, в отличие от фетальной сыворотки, приходится на конец периода гес­ тации. Это, по-видимому, отражает увеличивающееся содержание мочи плода в АЖ, так как фетальная моча обладает высокой активностью ССГК. Вследствие постоян­ ного контакта ран плода с АЖ обеспечивается дополнительное отложение ГК в ра­ невом матриксе у плода. Таким образом, способность ССГК сохраняется в фетальной ране в течение длительного периода и обеспечивается из различных источников, в то время как у взрослого ГК откладывается из тромбоцитарно-фибринового сгустка крови в течение короткого периода времени на раннем этапе процесса раневого заживления. Кроме того, в ранах взрослых после отложения ГК начинает продуци­ роваться гиалуронидаза, что приводит к разрушению ГК и замещению раневого матрикса коллагеном. Таким образом, в фетальной ране, богатой ГК и ЭЦМ, обеспечива­ ется высокая клеточная подвижность и пролиферация, что, по-видимому, способ­ ствует быстрому и безрубцовому заживлению фетальных ран.

Все механизмы, лежащие в основе безрубцового заживления фетальных ран, до конца не известны. Некоторые из них имеют отношение к коллагеновому синтезу и фибриллогенезу. Полученные к настоящему времени данные о роли коллагена в формировании фетального раневого матрикса противоречивы. Так, Th.M. Krummel et al. (1987), имплантируя ПВА-губку плодам кролика, не смогли установить отло­ жение коллагена. В то же время при иммуногистохимическом исследовании с ис­ пользованием антител к коллагену типа I, III и IV было показано его наличие, причем образцы коллагена, полученные у 75- и 100-суточных плодов ягнят через 2недели после нанесения ран, не отличались от образцов неповрежденной кожи. У плодов более позднего срока гестации (120 сут) наблюдалось уже некоторое сходство с заживлением ран у взрослого с образованием рубца.

A.R. Burd et al. (1990) имплантировали ПВА-губку взрослым животным и плодам ягнят на 75 и 100 сут гестации, с извлечением губки на 5, 10, 15 и 20 сут после имплантации. Авторы установили значительное отложение коллагена в фетальных имплантантах, причем у плодов содержание было выше, чем у взрослых животных во все дни исследования. Во всех группах исследования наблюдалось постепенное возрастание прочности ран. Противоречивые результаты, полученные разными ав­ торами, вероятно, обусловлены особенностями используемых методик.

Исследования in vitro позволяют считать, что фетальные фибробласты более ак­ тивно синтезируют коллаген, чем фибробласты у взрослых. Используя пассируе­ мые кожные фибробласты человеческого плода и взрослого, можно показать, что активность фермента пролилгидроксилазы, играющего важную роль в регуляции синтеза коллагена, у фетальных фибробластов до 20-й недели гестации значитель­ но выше, чем у фибробластов взрослого. После 20-й недели активность данного фермента уменьшается и постепенно достигает уровня взрослого. Пролилгидроксилаза в фетальных клетках, в отличие от клеток взрослого, контролируется поли- ADP-рибозосинтетазой — энзимом, участвующим в регуляции опухолевого роста и клеточной репарации. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что фетальный механизм коллагенового синтеза подвержен более тонкой регуляции по сравнению с взрослым организмом.

Так как коллаген является главным компонентом рубцовой ткани в постнатальном периоде у человека и животных, возникает вопрос: почему у плода от­ кладывается богатый коллагеном матрикс и в то же время раневое заживление происходит без образования рубца? Вероятно, безрубцовое заживление обуслов­ лено особенностями организации раневого матрикса плода. Матрикс, богатый ГК, обеспечивает создание среды, способствующей упорядоченному отложению коллагеновых фибрилл в фетальных ранах, тогда как коллагеновые фибриллы в ране­ вом матриксе взрослых выстраиваются менее организованно, что влечет за собой образование рубца.

Различия, наблюдающиеся в раневом заживлении плода и взрослого организма, могут быть обусловлены и другими компонентам ЭЦМ, помимо ГК и коллагена, а именно — адгезионными гликопротеинами, и в первую очередь их рецепторами,

известными как интегрины. В течение эмбриогенеза, так же как и процесса ранево­ го заживления, имеют место специфические взаимодействия между мигрирующими клетками и ЭЦМ. ЭЦМ обеспечивает создание каркаса для прикрепления клеток, их адгезии и миграции. В ЭЦМ обнаружены различные гликопротеины, обеспечиваю­ щие адгезию клеток — фибронектин, тромбоспондин, тенасцин. Фибронектин со­ держится в значительно больших количествах в коже у плода, чем у новорожденно­ го и взрослого. Известно, что при местном применении фибронектин ускоряет ра­ невое заживление экспериментальных ран. Возможно, именно повышенное отложе­ ние фибронектина в течение эмбриогенеза и морфогенеза, обеспечивает благопри­ ятную среду для пролиферации и миграции клеток.

М.Т. Longaker et al. установили (1989), что фибронектин откладывается в кож­ ных ранах у плодов кролика раньше, чем у взрослых животных. АЖ содержит фиб­ ронектин и может быть важным источником данного гликопротеина. Тенасцин при­ нимает участие в эпителиально-мезенхимальных взаимодействиях в процессе раз­ вития плода и способствует клеточной миграции. Иммуногистохимически обнару­ жено,, что в ранах у плодов мышей и овец тенасцин откладывается раньше, чем у взрослых животных. Таким образом, более раннее отложение фибронектина и тенасцина в фетальном раневом матриксе может способствовать быстрой эпителизации и заживлению фетальных ран.

Заживление ран вторичным натяжением у взрослых сопровождается контрак­ цией. Th.M. Krummel et al. (1987), изучая заживление открытых ран плодов кроли­ ка, не наблюдали уменьшения их размеров. Клеточным элементом, обеспечиваю­ щим феномен раневой контракции, являются миофибробласты. При использовании иммунологических и электронно-микроскопических методов в ранах у плодов не было обнаружено присутствия миофибробластов. Следует, однако, отметить, что контракция ран не всегда требует присутствия миофибробластов. Фибробласты кожи плодов кролика также обладают контрактильной способностью, причем в большей степени, чем фибробласты у взрослого. Отсутствие заживления открытых ран у плодов кролика, вероятно, происходит не в результате дефекта контрактиль­ ной способности фетальных фибробластов.

Установлено, что АЖ ингибирует контракцию фетальных фибробластов, а также фибробластов у взрослого. Эти данные, полученные in vitro, могут объяснить за­ живление открытых ран у плодов кролика после изоляции их от АЖ силиконовым покрытием. В других исследованиях, у плодов ягнят установлено заживление от­ крытых ран при наличии раневой контракции. При этом иммунологическими и электронно-микроскопическими методами установлено присутствие миофибробла­ стов в ранах в присутствий матрикса, богатого ГК.

Быстрый рост плода позволяет предположить влияние факторов роста на про­ цесс раневого заживления в фетальном периоде. Факторы роста, в противополож­ ность гормонам, действуют на близлежащие клетки (паракриновый эффект), или на клетки, которые их секретируют (аутокриновый эффект). Например, трансформи­ рующий фактор роста бета (TGF-J3) продуцируется многими клетками раны и может

стимулировать пролиферацию клеток, особенно в соединительной ткани, но может ингибировать пролиферацию, например, эпителиальных клеток. TGF-3 может также стимулировать синтез таких компонентов ЭЦМ, как фибронектин, протеогликаны и коллаген. Фетальные фибробласты способны реагировать на экзогенный TGF-|3 про­ лиферацией и синтезом коллагена.

Локальное применение TGF-J3 ускоряет раневое заживление и увеличивает прочность ран у крыс. В процессе внутриутробного роста плода и в послеродовом периоде у фибробластов наблюдается прогрессивное снижение количества клеточ­ ных рецепторов TGF-(3. Дальнейшие исследования должны прояснить роль факто­ ров роста в клеточном взаимодействии, пролиферации и дифференциации в про­ цессе фетального раневого заживления.

Сложность исследования раневого заживления у плодов in vivo облегчена раз­ работкой модели in vitro. A.R. Burd et al. (1990) разработали модель эксплантата (ткани, культивируемой вне организма) кожи плодов ягнят. Кожа плода среднего срока гестации помещается в питательную среду, после чего на нее наносилась ре­ заная рана. К 7 сут кожный дефект уменьшается в размере и наблюдается его эпителизация. Такая модель позволяет исследовать in vitro влияние различных факторов на фетальное заживление ран.

Таким образом, за последние два десятилетия в области фетальной хирургии достигнуты большие успехи. Плод начинает рассматриваться как пациент. Ряд по­ роков развития, которые ранее диагностировались только после рождения ребенка, в настоящее время могут быть антенатально не только выявлены, но и подвергнуты хирургической коррекции. Прогресс в данной области хирургии невозможен без изучения особенностей раневого заживления в фетальном периоде. Данные иссле­ дования позволят установить механизмы, приводящие к безрубцовому заживлению ран у плода. Понимание биологических особенностей регенерации в фетальном пе­ риоде будет способствовать уменьшению патологических изменений, наблюдаю­ щихся при заживлении ран у детей и взрослых, а также более эффективно осуще­ ствлять их лечение. /

РАНЕВОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ У НОВОРОЖДЕННОГО

Воснове процесса раневого заживления у новорожденного ребенка лежат те же фундаментальные биологические процессы, что и у взрослых, однако имеются особенности, которые могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение репарации.

Впроцессе раневого заживления выделяют фазы воспаления, пролиферации и ремоделирования, которые не могут быть резко разграничены и частично перекры­ ваются по времени. Фаза воспаления включает остановку кровотечения и очище­ ние раны. В физиологических условиях данная фаза продолжается около 3 сут. При ранении из поврежденных клеток высвобождаются вазоактивные вещества, кото-

рые сужают сосуды. В ходе агрегации тромбоцитов активируется свертывающая си­ стема крови, в результате чего образуется сгусток, который останавливает кровоте­ чение, покрывает рану и защищает ее от бактериальной контаминации и потери жидкости. В последующем происходит расширение сосудов под действием вазоактивных веществ, таких как гистамин, серотонин и кинины. Это приводит к усиле­ нию кровотока и повышению локального обмена веществ, необходимого для устра­ нения повреждающих факторов. Клинически данный процесс проявляется в локаль­ ном, покраснении и повышении температуры.

Одновременно за счет вазодилятации происходит усиление проницаемости со­ судов с выпотом плазмы в межклеточное пространство. Вследствие замедления кро­ вотока в области раны развивается отек. Смещение кислотно-основного состояния в кислую сторону усиливает катаболические процессы, а увеличение объема ткане­ вой жидкости позволяет разбавить токсические продукты распада тканей и жизне­ деятельности бактерий* Боль в области раны развивается вследствие травмы не­ рвных окончаний и отека, а также под действием продуктов воспалительного про­ цесса, таких как брадикинин.

Первичные продукты распада при активации комплемента СЗА и С5А являются наиболее сильными хемоаттрактантами, продуцируемыми после нанесения раны. Спустя 2-4 ч после ранения начинается миграция PMN, которые продуцируют раз­ личные соединения, способствующие воспалению, так называемые цитокины (TNF-a, интерлейкины), фагоцитируют бактерии, а также выделяют в рану протеазы, которые разрушают поврежденные компоненты клеточного матрикса. Кроме того, из PMN высвобождаются метаболиты токсичного кислорода. Каждый из этих молекулярных соединений образуется в результате последовательного электрон­ ного обмена (перекись —» перекись водорода —» гидроксильные радикалы и синглетный кислород) и участвует в активации этих токсичных реакций. Наиболее полно изученная из этих реакций — реакция перекиси водорода с миелопероксидазой и хлором: СГ + Н202 «иелопероксидаза _^ дСГ + Н20. Образующиеся гипохлориты формируют комплексы, такие как потенциально токсичный аминокислотный таурин (хлорамин).

Клеточное повреждение, вызываемое радикалами кислорода, проявляется дег­ радацией гиалуроновой кислоты и коллагена, деструкцией клеточных мембран в результате перекисного окисления жирных кислот в фосфолипидной мембране, по­ вреждением мембран органелл — лизосом и митохондрий. Главным результатом пе­ рекисного окисления клеточных мембран является продукция эйкосаноидов, по­ средством циклооксигеназного и липооксигеназного путей. Вследствие потери липидов клеточными мембранами изменяются рецепторные функции и секреторная способность клеток.

Миграция PMN прекращается в течение 3 сут, когда рана очищается, и фаза вос­ паления завершается. Если же в ране развивается инфекционный процесс, мигра­ ция PMN продолжается и фагоцитоз активизируется. Это ведет к пролонгированию фазы воспаления и, тем самым, к увеличению сроков заживления раны. Уничтоже-

ние бактерий внутри фагоцитов может происходить только при помощи кислоро­ да — именно поэтому достаточное снабжение кислородом области раны, имеет столь большое значение для защиты от инфекции. Присутствие бактерий в ране, их концентрация и вирулентность являются важными факторами, влияющими на ране­ вое заживление. Активность цитокинового ответа в значительной степени обуслов­ лена бактериальными эндотоксинами, которые стимулируют продукцию фактора некроза опухолей (TNF-a), а также экзотоксинами и протеиназами.

Заживление раны невозможно без участия макрофагов. Привлекаемые химичес­ кими раздражителями в виде бактериальных токсинов, а также активируемые PMN, моноциты мигрируют из циркулирующей крови в рану, где происходит их диффе­ ренциация до макрофагов. В рамках фагоцитарной деятельности, связанной с мак­ симальной степенью активации клеток, макрофаги не ограничиваются прямой ата­ кой на микроорганизмы, они помогают также в передаче антигенов лимфоцитам. Захваченные макрофагами и частично разрушенные антигены передаются в легко распознаваемой форме. Кроме того, макрофаги выделяют провоспалительные цитокины (IL-1, TNF-a) и различные факторы роста (EGF, PDGF, TGF-a и TGF-P). Факторы роста представляют собой полипептиды, которые привлекают клетки и усиливают их миграцию в область раны, а также стимулируют клеточную трансформацию и пролиферацию.

Фаза пролиферации процесса раневого заживления охватывает период раз­ множения клеток, направленных на восстановление сосудистой системы и запол­ нение раны грануляционной тканью. Термин «грануляционная ткань» введен в

1865 г. Т. Бильротом и связан с тем, что при заживлении раны на ее поверхности видны светло-красные стекловидно-прозрачные зерна (лат. — granula). Фаза про­ лиферации начинается примерно на 4-е сутки после возникновения раны. Цитокины и факторы роста стимулируют и регулируют пролиферацию клеток, ответствен­ ных за новообразование сосудов и тканей. Клетки эпителиального слоя, выстилаю­ щие кровеносные сосуды (эндотелий), приобретают способность разрушать базальную мембрану и мигрировать в ткани, окружающие рану. В ходе дальнейших кле­ точных делений они образуют трубчатые структуры, которые имеют вид почек, рас­ тущих по направлению друг к другу. В последующем они соединяются, образуя капиллярные сосудистые петли, которые в свою очередь продолжают ветвиться до тех пор, пока не наткнутся на более крупный сосуд, в который могли бы впадать. Проницаемость вновь образованных капилляров очень высокая, благодаря чему поддерживается повышенный обмен веществ в ране.

При благоприятном течении процесса раневого заживления образуются оран­ жево-красные влажные блестящие грануляции. Наоборот, наличие грануляций, по­ крытых серым налетом и имеющих бледно-синеватую окраску свидетельствует о патологическом и затяжном течении процесса раневого заживления. Грануляцион­ ную ткань можно рассматривать как временную примитивную ткань, которая зак­ рывает рану и служит «ложем» для последующей эпителизации. После выполнения этих функций она постепенно превращается в рубцовую ткань.

В построении грануляционной ткани решающую роль играют фибробласты, продуцирующие коллаген, который формирует волокна и придает тканм проч­ ность, а также синтезирует протеогликаны, образующие основное вещество экстрацеллюлярного матрикса. Фибробласты мигрируют в рану, когда там появляются аминокислоты, образующиеся при разрушении кровяного сгустка макрофагами. Одновременно фибробласты используют возникшую при свертывании крови фибриновую сеть как матрицу для строительства коллагена. По мере роста коллагеновых структур фибриновая сеть разрушается. Если в ране присутствуют гематомы, некротические ткани, инородные тела и бактерии, миграция фибробластов задер­ живается.

Фаза ремоделирования включает эпителизацию, образование и созревание руб­ ца. Примерно между 6 и 10 сут после нанесения раны начинается созревание коллагеновых волокон. Происходит контракция краев раны, и грануляционная ткань по­ степенно преобразуется в рубец. За стягивание краев раны ответственны фибро­ бласты грануляционной ткани, которые после завершения секреторной функции превращаются в фиброциты (неактивная форма фибробластов), а частично — в м'иофибробласты. Миофибробласт напоминает клетку гладкой мускулатуры и содержит сократительный белок актомиозин. При сокращении миофибробластов одновремен­ но сокращаются и коллагеновые волокна. В результате рубцовая ткань сморщивает­ ся и стягивает края раны.

Эпителизация завершает раневое заживление и тесным образом связана с гра­ нулированием раны. В основе эпителизации лежит усиление митозов в базальном слое эпидермиса и миграция молодых эпителиальных клеток от края раны. Деление клеток базального слоя в нормальных условиях подавляется специфическими инги­ биторами — кейлонами. После нанесения раны уровень кейлонов резко падает, что стимулирует высокую митотическую активность клеток базального слоя. Миграция клеток имеет свои особенности. В то время как при физиологическом созревании эпидермиса клетки мигрируют из базального слоя к поверхности кожи, репаративное замещение клеток происходит путем перемещения клеток в горизонтальном на­ правлении в сторону противоположного края раны. Эпителиальные клетки за счет активных амебоидных движений ползут навстречу друг другу, стремясь закрыть тканевой дефект. Однако это удается только при наличии поверхностной раны. При глубоких ранениях кожи миграция эпителия возможна только после заполнения тканевого дефекта грануляционной тканью.

Процесс раневого заживления в значительной степени зависит от доставки энергетических, пластических соединений, кислорода и состояния микроцирку­ ляции тканей раны. Новорожденный^ ребенок имеет ряд особенностей, которые могут оказать влияние на процесс раневого заживления. Так, развитие гипоксии, ацидоза, гиперкарбии и интерстициального отека легких приводит к увеличению сопротивления в малом круге кровообращения и может вызвать у младенца воз­ врат к фетальному типу кровообращения посредством право-левого шунтирова­ ния через артериальный проток. Стимуляция п. vagus, индуцированная назогаст-

ральной интубацией или аспирацией, увеличивает внутричерепное давление, спо­ собствует развитию брадикардии и уменьшению сердечного выброса. У младен­ цев, лежащих ничком, могут происходить нарушения ритма дыхания, обусловлен­ ные незрелостью центральной нервной системы. У недоношенных детей возмож­ но развитие транзиторных апноэ. Наличие узкой трахеи в периоде новорожденности является предпосылкой к развитию обструктивного синдрома. Слабая вы­ раженность базальных мембран слизистых оболочек способствует инвазии возбу­ дителей и развитию инфекции. Данные особенности новорожденных детей оказывают большое влияние на оксигенацию и тканевую перфузию, что может способствовать развитию гипоксии и гипоксемии и осложнить течение процесса раневого заживления.

В дерме новорожденного существуют слабые межклеточные связи по сравне­ нию с детьми старшего возраста и взрослыми. Минимальная травма эпидермиса мо­ жет способствовать образованию экскориаций. Тем не менее, кожа доношенного но­ ворожденного является эффективным барьером, препятствующим потере жидкости и всасыванию лекарств. Напротив, барьерные свойства кожи у недоношенных детей несовершенны, особенно при сроке гестации менее 33 недель. Особенности кожи новорожденного, вероятно, оказывают влияние на раневое заживление, однако точ­ ное значение этих особенностей пока не установлено.

Важным фактором, обеспечивающим выживание новорожденного и создающим оптимальную среду для раневого заживления, является терморегуляция. Относи­ тельно большая поверхность тела, тонкий слой подкожного жира и несовершенный механизм теплопродукции предрасполагают новорожденного к чрезмерной потере тепла. Персистирующая гипотермия способствует развитию гипоксии и тяжелого ацидоза, которые негативно отражаются на раневом заживлении, в частности, обус­ ловливают снижение прочности ран. Кроме того, небольшие размеры новорожден­ ного ребенка способствуют распространению естественных выделений и контами­ нации раны.

Ведущим звеном иммунной защиты в периоде новорожденности является нейтрофильное, которому принадлежит большое значение в обеспечении реакций быст­ рой адаптации на ранних этапах раневого процесса. В момент рождения фагоциты и сыворотка крови новорожденных обладают определенной бактерицидной актив­ ностью против ряда микробных штаммов. Хемотаксис и функциональная активность макрофагов снижены. Частично это компенсируется увеличением содержания гранулоцитов. Поглотительная способность нейтрофилов новорожденных нормальная, однако переваривающая активность снижена, что приводит к незавершенному фа­ гоцитозу. Тем не менее, состояние иммунной системы здорового доношенного ре­ бенка нельзя отнести к иммунодефициткым. Наряду со снижением некоторых пара­ метров — уровня продукции у-интерферона, экспрессии молекул II класса главного комплекса гистосовместимости на моноцитарно-макрофагальных клетках, целый ряд важнейших показателей иммунитета доношенных новорожденных — способ­ ность моноцитов и макрофагов вырабатывать IL-1, TNF-a, уровень продукции IL-2

лимфоцитами и др., сопоставим с таковыми у взрослых. Некоторые характеристики иммунитета новорожденного достоверно превышают аналогичные показатели взрослых людей — уровень спонтанной пролиферации лимфоцитов в реакции бласттрансформации, цитотоксическая активность лимфокин-активированных киллеров и др.

Доношенный новорожденный ребенок имеет особое, отличное от взрослых, био­ логически целесообразное состояние иммунной системы, которое препятствует раз­ витию избыточных реакций системного воспаления, аутоиммунных процессов и де­ струкции собственных тканей. Иммунная система в течение периода новорожден­ ное™ помогает ребенку выжить в условиях интенсивной колонизации кожи и сли­ зистых оболочек микрофлорой. Она настроена на постепенное приобретение ин­ формации об окружающем мире в раннем детском возрасте и последовательное формирование нормергического иммунного ответа.

В постнатальной адаптации иммунной системы новорожденных одним из веду­ щих механизмов является активация системы цитокинов, которые играют важную роль в защите от микроорганизмов, колонизирующих слизистые оболочки и кожу ребенка, активируя фагоцитоз и запуская иммунные процессы с участием Т-лимфо­ цитов. В раннем периоде адаптации у здоровых новорожденных на фоне высокой антигенной нагрузки отмечаются лабораторные признаки системной воспали­ тельной реакции (увеличение сывороточных уровней IL-1|3, TNF-a, белков острой фазы). В физиологических условиях это не сопровождается развитием клиничес­ ких признаков системного воспаления, инфекционного токсикоза и полиорган­ ной недостаточности.

Физиологическое течение процесса раневого заживления в значительной сте­ пени зависит от сбалансированного поступления нутриентов. Белки необходимы для обеспечения фагоцитоза, неоангиогенеза, образования лимфоцитов, синтеза протеогликанов, пролиферации фибробластов, коллагенового синтеза и раневого ремоделирования. При недостаточном поступлении белка раневое заживление за­ медляется.

Недоношенный новорожденный старше 28 недель гестации может усваивать белок при энтеральном его поступлении, однако этот процесс является малоэф- . фективным. Индикаторами недостатка белка у новорожденного могут служить концентрация азота мочевины, а также уровни альбумина и трансферрина в сыво­ ротке крови. Особенно большое значение для процесса раневого заживления име­ ют серосодержащие аминокислоты — метионин и цистеин, которые ускоряют фибробластическую пролиферацию и образование коллагена. Белковая недоста­ точность может оказывать и непрямой эффект на процесс раневого заживления. Так, некоторые иммунные реакции и фагоцитоз ингибируются при наличии бел­ кового дефицита.

Без адекватного поступления углеводов не может быть достаточного энергети­ ческого обеспечения PMN, макрофагов и фибробластов. Нарушение обмена углево-